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1、胆道疾病影像学诊断湖南省直中医院湖南省直中医院（湖南中医药高等专科学校附属第一医院）（湖南中医药高等专科学校附属第一医院）侯启龙侯启龙正常解剖肝内胆管 直径23mm，平扫不显示左、右肝管 常规增强，HRCT可显示总肝管 直径35mm，在肝门三结构的右前侧正常解剖胆总管 直径6mm，大于10mm为异常胆囊 位于肝右叶、方叶下方的胆囊窝内，囊壁厚度12mm，大于4cm为异常胆道系统解剖（示意图）胆系影像检查方法（一）腹部平片（一）腹部平片 胆系影像检查方法（二）口服胆囊造影（二）口服胆囊造影 胆系影像检查方法（三）静脉胆道造影（三）静脉胆道造影 胆系影像检查方法（四）经皮穿刺胆道造影（四）经皮穿刺
2、胆道造影（PTCPTC）胆系影像检查方法（四）经皮穿刺胆道造影（四）经皮穿刺胆道造影（PTCPTC）胆系影像检查方法（五）五）经内镜逆行胰胆管造影经内镜逆行胰胆管造影（ERCPERCP）在内镜下经十二指肠乳头插管注入造影剂，从而在内镜下经十二指肠乳头插管注入造影剂，从而逆行显示胰胆管的造影技术，是目前公认的诊断胰胆逆行显示胰胆管的造影技术，是目前公认的诊断胰胆管疾病的管疾病的金标准金标准 胆系影像检查方法（六）（六）“T T”管造影管造影 胆系影像检查方法（七）螺旋（七）螺旋CTCT胆道造影（胆道造影（SCTCSCTC）静脉胆道造影静脉胆道造影CTCT检查检查：患者检查前禁食10h 以上 50
3、%胆影葡胺20ml 与5%葡萄糖生理盐水注射液150ml 混合 外周静脉在20 30min 内滴注完毕,胆道显影情况下选择30 60min 延迟CT 扫描。服胆囊对比剂服胆囊对比剂CTCT检查：检查：常规口服胆囊造影剂量的1/6 功能差者1/2或全量适应症：适应症：各种原因的胆道梗阻、息肉、胆管炎及胆系先天畸形等胆道显影效果与血清总胆红素的关系：胆道显影效果与血清总胆红素的关系：含碘的对比剂由肝细胞分泌并由胆道排泄,胆红素可以与肝细胞竞争性与碘结合,所以肝功能不全及血清胆红素过高都会使胆道内对比剂浓度低而显影不佳。胆红素明显升高(51.3mol/L)时显影效果差。胆系影像检查方法血管对比剂增强
4、血管对比剂增强CTCT检查检查 胆系影像检查方法（八）（八）MRIMRI MRCPMRCPMRCPMRCP（胰胆管水成像）原理：（胰胆管水成像）原理：（胰胆管水成像）原理：（胰胆管水成像）原理：重重重重T2WIT2WIT2WIT2WI加权加权加权加权 选择性显示胆汁、胰液呈高信号选择性显示胆汁、胰液呈高信号选择性显示胆汁、胰液呈高信号选择性显示胆汁、胰液呈高信号 显示胆道全貌显示胆道全貌显示胆道全貌显示胆道全貌 实质脏器和快速流动的血液呈低信号或无信号实质脏器和快速流动的血液呈低信号或无信号实质脏器和快速流动的血液呈低信号或无信号实质脏器和快速流动的血液呈低信号或无信号检查前检查前检查前检查前
5、4-64-64-64-6小时禁饮食小时禁饮食小时禁饮食小时禁饮食高信号液体内小的充盈缺损包括结石和小肿块容易淹盖而遗漏高信号液体内小的充盈缺损包括结石和小肿块容易淹盖而遗漏 不能显示周围的软组织，因此必须同时阅读不能显示周围的软组织，因此必须同时阅读2D2D原始图像及常规原始图像及常规T1WIT1WI及及T2WIT2WI图像质量不如图像质量不如ERCPERCP、PTC PTC 胰胆管水成像缺点（九）超声检查（九）超声检查对胆系疾病诊断起重要作用。简便、安全、时实成像，对胆系疾病诊断起重要作用。简便、安全、时实成像，应作为胆系疾患的首选或初诊筛查选用应作为胆系疾患的首选或初诊筛查选用 （1 1）
6、胆囊检查的首选方法胆囊检查的首选方法 （2 2）对胆总管下段病变，尤其壶腹部附近，）对胆总管下段病变，尤其壶腹部附近，常因肠道气体干扰而观察不清常因肠道气体干扰而观察不清 （3 3）对肝门部胆管分叉处病变的敏感性也较）对肝门部胆管分叉处病变的敏感性也较差差 （4 4）对肝内二级以下肝胆管难以显示清晰）对肝内二级以下肝胆管难以显示清晰 （5 5）外科医生难以根据超声图像辨认病变的）外科医生难以根据超声图像辨认病变的空间位置，对手术定位受一定限度。空间位置，对手术定位受一定限度。胆系正常影像表现正常胆囊为卵圆形或梨形正常胆囊为卵圆形或梨形,长长7 710cm10cm，宽，宽3 35cm5cm，壁厚
7、度壁厚度1 12mm2mm，分为底部、体部、颈部和胆囊管。胆，分为底部、体部、颈部和胆囊管。胆囊轮廓光滑、锐利。胆囊壁内层为囊轮廓光滑、锐利。胆囊壁内层为粘膜层粘膜层。正常胆管显影密度正常胆管显影密度/信号均匀，边缘光滑，肝内胆管信号均匀，边缘光滑，肝内胆管表现树枝状分布，走向自然，表现树枝状分布，走向自然，与门脉伴行，常规与门脉伴行，常规CTCT除除近肝门区部分肝内胆管可以显示外肝内胆管难以显示近肝门区部分肝内胆管可以显示外肝内胆管难以显示。肝总管长约肝总管长约3 34cm4cm，内径约，内径约0.40.40.6cm0.6cm，呈圆形呈圆形向下向下与胆囊管延续为胆总管与胆囊管延续为胆总管。胆
8、总管长约。胆总管长约4 48cm8cm，内径，内径0.60.60.8cm0.8cm，壁厚壁厚1.5mm1.5mm，与门静脉关系与门静脉关系恒定，由上恒定，由上至下，分别位于门脉的至下，分别位于门脉的前外侧、外侧及后外侧前外侧、外侧及后外侧胆系异常影像表现胆囊横断面直径超过胆囊横断面直径超过4cm4cm可诊断为胆囊增大可诊断为胆囊增大胆囊壁厚度超过胆囊壁厚度超过3mm3mm则认为胆囊壁增厚，可为环形或局限则认为胆囊壁增厚，可为环形或局限性增厚性增厚胆管扩张可见肝内胆管呈圆形或管状低密度区，直径超过胆管扩张可见肝内胆管呈圆形或管状低密度区，直径超过5 5mmmm胆总管梗阻扩张：胆总管梗阻扩张：轻度
9、：肝外胆管扩张轻度：肝外胆管扩张 中度：胆总管大于中度：胆总管大于10mm10mm、肝内胆管扩张小于、肝内胆管扩张小于2/32/3 重度：胆总管大于重度：胆总管大于13mm13mm、肝内胆管扩张大于、肝内胆管扩张大于2/32/3胆总管扩张判断标准：胆总管扩张判断标准：有胆囊、年龄小于有胆囊、年龄小于6060岁，胆总管大于等于岁，胆总管大于等于7mm7mm 有胆囊、年龄大于有胆囊、年龄大于6060岁，胆总管大于等于岁，胆总管大于等于9mm9mm 无胆囊无胆囊 胆总管大于等于胆总管大于等于10mm10mm肝内肝内级胆管直径级胆管直径 为轻度扩张为轻度扩张 为中度扩张为中度扩张 为重度扩张为重度扩张
10、肝内肝内级及以上胆管直径级及以上胆管直径 为轻度扩张为轻度扩张 为中度扩张为中度扩张 为重度扩张为重度扩张胆系异常影像表现形态异常：形态异常：胆管扩张的形态异常常表现为胆管扩张的形态异常常表现为枯枝枯枝样样扩张和扩张和软藤样软藤样扩张。扩张。胆道病变范围较广，病胆道病变范围较广，病变区胆管呈粗细相间的变区胆管呈粗细相间的节段性跳跃性节段性跳跃性分布，常分布，常见于原发性胆管炎。见于原发性胆管炎。密度异常：密度异常：胆道结石的胆道结石的CTCT密度与胆红素、钙盐密度与胆红素、钙盐呈正相关于脂类呈负相关。呈正相关于脂类呈负相关。增强扫描：增强扫描：各种密度结石均无强化；肝内外胆各种密度结石均无强化
11、；肝内外胆管扩张显示为无强化的低密度影，管壁强化；管扩张显示为无强化的低密度影，管壁强化；胆囊癌、胆管癌表现为轻、中度强化、延时强胆囊癌、胆管癌表现为轻、中度强化、延时强化化肝内胆管扩张的形态肝内胆管扩张的形态 枯枯枝枝状状：仅于肝门附近见少数胆管显影呈细条状，由近及远逐渐变细 残根状残根状：肝内胆管近端扩张较显著，而远端突然变细 软藤状软藤状：肝内胆管从肝门向肝脏周围扩张，走行迂曲胆系异常影像表现胆道狭窄或显影中断：胆道狭窄或显影中断：良性狭窄病变：病变部位以上胆管扩张，呈良性狭窄病变：病变部位以上胆管扩张，呈杯口状、杯口状、圆形、由粗变细的移行改变、轻圆形、由粗变细的移行改变、轻-中度中度
12、扩张、胆管枯枝呈枯枝样扩张、胆管枯枝呈枯枝样形态多见。形态多见。良性狭窄见于良性狭窄见于:80%80%发生于胆囊切除术后引起的肝外胆管的损伤发生于胆囊切除术后引起的肝外胆管的损伤感染、感染、慢性胰腺炎慢性胰腺炎、可通过的结石、外伤、原发、可通过的结石、外伤、原发硬化性胆管炎、化疗、获得性免疫缺乏综合症硬化性胆管炎、化疗、获得性免疫缺乏综合症 恶性狭窄病变：截断、恶性狭窄病变：截断、偏心性狭窄、中偏心性狭窄、中-重度扩张、胆管扩张呈软藤样形态重度扩张、胆管扩张呈软藤样形态多多见；见；恶性狭窄见于:胰腺恶性肿物是引起胆管恶性梗阻最常见的原因，以胰头腺癌多见胆管癌、转移和淋巴结肿大较少见胆道系统常见
13、疾病胆道先天异常胆道先天异常-先天性胆管囊状扩张，先先天性胆管囊状扩张，先天胆囊缺如，双胆囊，折叠胆囊，分叶性胆囊，天胆囊缺如，双胆囊，折叠胆囊，分叶性胆囊，胆囊异位，胆管闭锁等胆囊异位，胆管闭锁等胆系结石胆系结石胆囊炎胆囊炎胆囊增生性疾病胆囊增生性疾病胆系肿瘤胆系肿瘤-胆囊息肉和腺瘤，胆囊癌，胆管胆囊息肉和腺瘤，胆囊癌，胆管癌癌胆道梗阻胆道梗阻先天性胆管囊状扩张分型：分型：型：胆总管囊肿，占型：胆总管囊肿，占85%85%左右左右型：胆总管憩室，占型：胆总管憩室，占2%2%左右左右型：十二指肠壁内段胆总管囊状膨出型：十二指肠壁内段胆总管囊状膨出型：多发性肝内、外胆管囊肿，占型：多发性肝内、外胆
14、管囊肿，占10%10%型：肝内胆管多发囊肿，型：肝内胆管多发囊肿，CaroliCaroli病病 临床常分为：肝外胆管囊状扩张（临床常分为：肝外胆管囊状扩张（）、）、肝内胆管囊状扩张（肝内胆管囊状扩张（）、和肝内外胆管囊状）、和肝内外胆管囊状扩张（扩张（）先天性胆管囊状扩张先天性胆管囊状扩张肝外胆管囊状扩张特点：肝外胆管囊状扩张特点：肝外胆管类肝外胆管类圆形或梭形扩张圆形或梭形扩张，管壁增厚，管壁增厚扩张可延伸至肝门区肝管，但肝内胆管远端不扩张可延伸至肝门区肝管，但肝内胆管远端不扩张，提示为扩张，提示为非梗阻性病变，非梗阻性病变，是诊断本病的关是诊断本病的关键键MRCPMRCP是目前诊断胆管囊状
15、扩张的最佳方法，并是目前诊断胆管囊状扩张的最佳方法，并能作出分型诊断，能作出分型诊断，SCTCSCTC意义大。意义大。本病易并发胆管结石，本病易并发胆管结石，发生胆管癌的可能性明发生胆管癌的可能性明显显增加增加,且随且随年龄年龄增加恶变几率增加。增加恶变几率增加。先天性胆管囊状扩张胆总管囊肿（胆总管囊肿（型）型）先天性胆管囊状扩张多发性肝内外胆管囊肿（多发性肝内外胆管囊肿（型）型）先天性胆总管囊状扩张先天性胆管囊状扩张多发性肝内外胆管囊肿（多发性肝内外胆管囊肿（型）型）先天性胆管囊状扩张肝内胆管多发囊肿（肝内胆管多发囊肿（型）型）先天性胆管囊状扩张肝内胆管多发囊肿（肝内胆管多发囊肿（型）型）先
16、天性胆管囊状扩张肝内胆管囊状扩张（肝内胆管囊状扩张（CaroliCaroli病）特点：病）特点：肝内囊与囊之间可见小的胆管相连，胆系造影肝内囊与囊之间可见小的胆管相连，胆系造影CTCT检查可见囊肿与胆管同时显影检查可见囊肿与胆管同时显影中心点征中心点征：囊肿包绕伴行门静脉小分支，：囊肿包绕伴行门静脉小分支，CTCT增增强扫描可见囊内强化的小圆点影强扫描可见囊内强化的小圆点影可分两型：可分两型：I I型型肝内胆管囊状扩张，多伴胆管肝内胆管囊状扩张，多伴胆管炎及结石，无肝硬化或门脉高压；炎及结石，无肝硬化或门脉高压；IIII型型以肝以肝内末端小胆管扩张为主，不伴胆管炎或结石，内末端小胆管扩张为主，
17、不伴胆管炎或结石，伴有肝硬化或门脉高压伴有肝硬化或门脉高压在排除了梗阻性胆管扩张后，影像学上表现有肝内胆管囊性扩张且囊性病灶与正常或轻度扩张的胆道相通则应诊断本病先天性胆管囊状扩张肝内胆管多发囊肿（肝内胆管多发囊肿（型）型）-中心点征中心点征先天性胆管囊状扩张胆总管囊肿（胆总管囊肿（型）型）胆总管囊肿癌变胆囊炎（一）急性胆囊炎（一）急性胆囊炎主要病因：结石嵌顿、梗阻 临床表现：多见于45岁以下女性、右上腹痛向右肩部放射，高热，黄疸；右上腹压痛，MurphyMurphy征征(+)(+)；WBC 病理分型：单纯性黏膜层充血水肿 化脓性炎症累及胆囊全部、囊内充满脓液、浆膜纤维素渗出，可伴胆囊周围粘连
18、或脓肿 坏疽性-囊内充满脓液，囊壁缺血，坏死，出血，甚至穿孔，引起胆汁性腹膜炎 气肿性急性胆囊炎气肿性急性胆囊炎-产气菌感染，胆囊产气菌感染，胆囊坏疽的同时，伴囊内和囊壁积气坏疽的同时，伴囊内和囊壁积气 影像学检查：影像学检查：以超声为首选，CT、MRI不作为常规检查 胆囊炎CTCT表现表现胆囊增大，前后径胆囊增大，前后径5cm 5cm 胆囊壁弥漫性增厚，胆囊壁弥漫性增厚，3mm,3mm,壁内可见低密度带；壁内可见低密度带；胆囊壁增强扫描壁呈胆囊壁增强扫描壁呈分层状强化分层状强化，内层强化明显且持续时间较长，内层强化明显且持续时间较长，外层为无强化的组织水肿层外层为无强化的组织水肿层 急性炎症
19、时由于大网膜包裹胆囊导致胆囊壁不均匀增厚 炎症导致的胆囊壁增厚往往位于胆囊的内侧壁 胆囊床积液，周围脂肪密度增高80-90%合并胆囊结石胆囊坏死、穿孔囊壁连续性中断，胆囊窝见含有液平面的脓肿气肿性胆囊炎胆囊内、囊壁内积气胆囊周围的肝区增强动脉早期可见一过性强化胆囊炎急性胆囊炎急性胆囊炎胆囊炎急性胆囊炎（气肿性）急性胆囊炎（气肿性）出血性胆囊炎胆囊炎（二）慢性胆囊炎（二）慢性胆囊炎临床及病理：急性胆囊炎治疗不彻底、反复发作即可发展成慢性胆囊炎；常与胆结石伴发非结石性慢性胆囊炎常有先天发育异常右上腹局部压痛，MurphyMurphy征征(+)(+)胆囊萎缩；囊壁增厚，钙化；常有结石并存影像学表现：
20、影像学表现：CT：胆囊缩小/增大；胆囊壁均匀或不均匀增厚，可有钙化；增强扫描示增厚的囊壁均匀强化MRI：与CT表现相仿慢性胆囊炎 黄色肉芽肿性胆囊炎少见的弥漫性少见的弥漫性/局限性带有侵袭性的慢性炎性病变局限性带有侵袭性的慢性炎性病变胆汁经胆汁经R-A窦和胆囊粘膜小溃疡进入胆囊壁层引起肉芽肿反窦和胆囊粘膜小溃疡进入胆囊壁层引起肉芽肿反应应CT表现：表现：1、胆囊壁局限（占胆囊壁局限（占50%）/弥漫弥漫/对称性增厚对称性增厚；动态延时强化。；动态延时强化。2、增厚胆囊壁内低密度结节改变，代表黄色肉芽肿、脓肿、坏、增厚胆囊壁内低密度结节改变，代表黄色肉芽肿、脓肿、坏死、腺肌症、产生粘蛋白的腺瘤。
21、死、腺肌症、产生粘蛋白的腺瘤。大于大于60%周长周长低密度诊断低密度诊断特异性高。特异性高。3、粘膜线粘膜线连续和裸露增强显影。连续和裸露增强显影。4、邻近肝的一过性强化邻近肝的一过性强化。5、一般肝内胆管不扩张。除非、一般肝内胆管不扩张。除非minizzi综合症、胆石迁移。综合症、胆石迁移。6、合并症：大多合并结石、腹膜炎、腹腔积液。、合并症：大多合并结石、腹膜炎、腹腔积液。黄色肉芽肿性胆囊炎胆囊壁明显增厚，合并壁内多发结节，增厚的胆囊壁以稍低密度为主，粘膜持续强化。胆管炎急性胆管炎：急性胆管炎：胆管扩张：肝内、外胆管明显扩张，其内充满脓性胆管扩张：肝内、外胆管明显扩张，其内充满脓性胆汁，胆
22、汁，CTCT值较正常胆汁高值较正常胆汁高胆管壁弥漫性增厚，增厚可见明显强化胆管壁弥漫性增厚，增厚可见明显强化胆管胆管内积气内积气肝内多发小脓肿肝内多发小脓肿胆管内结石胆管内结石慢性胆管炎：慢性胆管炎：肝内外胆管明显扩张，内有多发结石。肝内外胆管明显扩张，内有多发结石。肝内胆管结肝内胆管结石为慢性胆管炎的特征性所见石为慢性胆管炎的特征性所见肝外胆管呈广泛性不规则壁增厚肝外胆管呈广泛性不规则壁增厚胆管炎MRCP显示胆总管末端炎性狭窄 硬化性胆管炎病理和临床表现病理和临床表现 原发原发硬化性胆管炎又名狭窄性胆管炎，以肝内外硬化性胆管炎又名狭窄性胆管炎，以肝内外胆管的胆管的慢性纤维化狭窄和闭塞慢性纤维
23、化狭窄和闭塞为特征，原因不明，为特征，原因不明，可合并溃疡性结肠炎，腹膜后纤维化、干燥综合可合并溃疡性结肠炎，腹膜后纤维化、干燥综合症、银屑病等自身免疫性疾病症、银屑病等自身免疫性疾病。80%病变累及包病变累及包括胆囊在内的整个胆道，括胆囊在内的整个胆道，20%仅局限于肝外胆道仅局限于肝外胆道。继发性继发性硬化性胆管炎往往是胆道损伤的结果。硬化性胆管炎往往是胆道损伤的结果。以无痛慢性进行性梗阻性黄疸为主要临床表现以无痛慢性进行性梗阻性黄疸为主要临床表现 硬化性胆管炎CT/MR表现：1、受累的、受累的胆管外径变化不大胆管外径变化不大，胆管壁增厚，胆管壁增厚，管腔狭管腔狭小小。2、局限肝外胆管者呈
24、现典型的、局限肝外胆管者呈现典型的低位低位胆管梗阻，狭窄胆管梗阻，狭窄处远端胆总管仍可见，增厚管壁明显强化处远端胆总管仍可见，增厚管壁明显强化3、病变广泛者，病变呈不连续、病变广泛者，病变呈不连续跳跃式、节段性跳跃式、节段性散在散在分布，分布，剪枝状、串珠状剪枝状、串珠状或不规则状或不规则状4、本病引起的肝内、本病引起的肝内胆管扩张程度较轻胆管扩张程度较轻5、少数病例可表现为胆管改变不明显，、少数病例可表现为胆管改变不明显，腹膜后炎性腹膜后炎性反应增生性淋巴结明显肿大反应增生性淋巴结明显肿大硬化性胆管炎硬化性胆管炎胆系结石临床与病理反复、突发持续性右反复、突发持续性右上腹绞痛上腹绞痛继发胆囊、
25、胆道梗阻继发胆囊、胆道梗阻和感染和感染胆固醇结石、胆色素结石、混合性结石胆系结石影像学表现胆囊结石检查以超声为首选；胆管结石的显示CT优 于超声；MR检查有优势CTCT：平扫表现为高密度：平扫表现为高密度/等密度等密度/低密度结石；环低密度结石；环 状结石。状结石。CTCT值低的结石多为胆固醇结石、高的多值低的结石多为胆固醇结石、高的多 为色素性结石；胆管结石多为高密度，常表现为色素性结石；胆管结石多为高密度，常表现 “环靶征或半月征环靶征或半月征”MRI MRI：在：在T2WIT2WI上，结石在高信号胆汁的衬托下表现上，结石在高信号胆汁的衬托下表现 为低信号充盈缺损，为低信号充盈缺损，MRC
26、PMRCP显示显示“杯口状杯口状”充盈缺充盈缺损损胆系结石 肝内胆管枯枝样扩张仅于肝门附近见少数胆管显影呈细条状，由近及远逐渐变细 胆系结石胆系结石胆系结石Mirizzi综合征解剖学基础解剖学基础胆囊管与肝总管相邻且平行胆囊管与肝总管相邻且平行相邻的两管壁有时缺如，仅间隔一层覆有胆管上皮的薄纤维相邻的两管壁有时缺如，仅间隔一层覆有胆管上皮的薄纤维膜膜 如果结石嵌顿在胆囊管就使肝总管受压、变窄甚至形如果结石嵌顿在胆囊管就使肝总管受压、变窄甚至形 成瘘，临床出现梗阻性黄疸成瘘，临床出现梗阻性黄疸病因：结石嵌顿胆囊颈或胆囊管病因：结石嵌顿胆囊颈或胆囊管 同时并发炎症同时并发炎症 胆总管受压阻塞而发生
27、胆道梗阻胆总管受压阻塞而发生胆道梗阻 临床上出现胆管炎、肝门水平以上胆道扩张、梗阻临床上出现胆管炎、肝门水平以上胆道扩张、梗阻 性黄疸和肝功能损害为特征的综合征。性黄疸和肝功能损害为特征的综合征。Mirizzi综合征的分型综合征的分型I型：型：Mirizzi综合征原型，即胆囊管或胆囊颈结石压综合征原型，即胆囊管或胆囊颈结石压迫胆总管迫胆总管II型：胆囊胆管瘘形成，瘘口小于胆总管周径的型：胆囊胆管瘘形成，瘘口小于胆总管周径的1/3III型：瘘口超过胆总管周径的型：瘘口超过胆总管周径的2/3IV型：胆囊胆囊瘘完全破坏了胆总管壁型：胆囊胆囊瘘完全破坏了胆总管壁Mirizzi综合征型胆囊增生性疾病胆囊
28、腺肌增生症胆囊腺肌增生症别名：腺肌瘤病、胆囊壁憩室症 病理改变：粘膜上皮过度增生并直接突入增厚的固有基层内，甚至深达 浆膜下，形成囊壁内憩室样变，即罗-阿氏窦增大和增深胆囊缩小、变形、壁增厚等。可累及胆囊全部/节段性。少数憩室内并发小结石 CT表现：胆囊缩小，壁不均匀增厚，可达2cm以上，对比增强有强化 囊壁内小结石 胆囊造影CT囊腔内对比剂进入囊壁罗-阿氏窦内，形成壁内多发小点状高密度影MRIMRI表现：表现：T2WI对显示罗-阿氏窦较有价值，囊壁强化，罗-阿氏窦无强化 胆囊增生性疾病胆囊腺肌增生症胆囊腺肌增生症胆囊粘膜和肌层增厚伴罗阿氏窦扩大胆囊粘膜和肌层增厚伴罗阿氏窦扩大胆囊粘膜和肌层增
29、厚伴罗阿氏窦扩大胆囊粘膜和肌层增厚伴罗阿氏窦扩大胆囊增生性疾病胆囊腺肌增生症胆囊腺肌增生症胆囊腺肌增生症胆囊腺肌增生症胆囊息肉和腺瘤病理改变：腺瘤腺瘤常单发，表面光滑或菜花状，好发于胆囊体部，多常单发，表面光滑或菜花状，好发于胆囊体部，多较息肉大较息肉大息肉息肉单发或多发，多不规则，可带蒂，好发于胆囊底部单发或多发，多不规则，可带蒂，好发于胆囊底部CT表现：两者表现基本相同，常需薄层扫描两者表现基本相同，常需薄层扫描 胆囊壁小结节状隆起性病变，突向腔内，增强扫描可见结节胆囊壁小结节状隆起性病变，突向腔内，增强扫描可见结节明显强化，明显强化，胆囊壁无浸润增厚胆囊壁无浸润增厚，为与结节性胆囊癌鉴别
30、点，为与结节性胆囊癌鉴别点 CTCT值介于胆固醇结石与胆色素性结石之间值介于胆固醇结石与胆色素性结石之间 胆囊造影胆囊造影CTCT胆囊腔内充盈缺损征，不随体位移动，可与胆囊腔内充盈缺损征，不随体位移动，可与阴性结石鉴别阴性结石鉴别直径直径1cm1cm，超声检出率优于，超声检出率优于CTCT；直径直径1cm1cm，或位于胆囊颈，或位于胆囊颈部，并有邻近囊壁增厚者，应考虑恶变可能；位于胆囊颈部部，并有邻近囊壁增厚者，应考虑恶变可能；位于胆囊颈部1cm1cm的单发病变应高度怀疑恶性。的单发病变应高度怀疑恶性。胆固醇沉着症平扫与之鉴别困难胆固醇沉着症平扫与之鉴别困难 胆囊息肉和腺瘤胆囊息肉和腺瘤胆囊癌
31、临床与病理：好发于好发于50Y50Y以上女性以上女性可能可能与胆囊结石和慢性胆囊炎的长期刺激有关与胆囊结石和慢性胆囊炎的长期刺激有关好发于胆囊底部或颈部，可伴有胆囊结石好发于胆囊底部或颈部，可伴有胆囊结石70-90%70-90%为腺癌，少数为鳞癌为腺癌，少数为鳞癌80%80%浸润性生长，环壁增厚；浸润性生长，环壁增厚；20%20%呈乳头状生长，突呈乳头状生长，突入囊腔入囊腔易易直接侵犯直接侵犯邻近组织，向周围组织邻近组织，向周围组织扩散扩散，主要是肝，主要是肝脏，其次是邻近胃肠道，还可经门静脉、肝动脉向脏，其次是邻近胃肠道，还可经门静脉、肝动脉向肝内肝内转移转移，以及淋巴结转移等，以及淋巴结转
32、移等胆囊癌CT/MR分型及表现：厚壁型：囊壁不规则或结节状增厚厚壁型：囊壁不规则或结节状增厚 腔内型：囊腔内单发或多发乳头状肿块，基底部腔内型：囊腔内单发或多发乳头状肿块，基底部囊壁增厚囊壁增厚 肿块型：囊腔几全部被肿瘤所占据，形成软组织肿块型：囊腔几全部被肿瘤所占据，形成软组织肿块，可累及周围肝实质，分界不清肿块，可累及周围肝实质，分界不清增强扫描增强扫描肿瘤及局部囊壁肿瘤及局部囊壁明显强化明显强化；间接征象：间接征象：1 1）肝脏直接侵犯征象；）肝脏直接侵犯征象；2 2）肝内转移灶肝内转移灶；3 3）淋巴结转移淋巴结转移-肝门部、十二指肠韧带及胰头部肝门部、十二指肠韧带及胰头部淋巴结肿大；
33、淋巴结肿大；4 4）胆道梗阻胆道梗阻胆囊管受侵或肝总管胆囊管受侵或肝总管受压；受压；5 5）门脉浸润；）门脉浸润；6 6）合并胆囊结石及慢性胆囊）合并胆囊结石及慢性胆囊炎征象炎征象胆囊癌厚壁型厚壁型胆囊癌腔内型腔内型胆囊癌肿块型肿块型胆囊癌胆囊癌胆囊癌胆囊癌与胆囊炎的鉴别诊断不能因为发现胆囊炎和胆囊结石而忽视胆不能因为发现胆囊炎和胆囊结石而忽视胆囊癌同时存在的可能性囊癌同时存在的可能性胆囊壁均匀增厚主要见于胆囊炎，也可见胆囊壁均匀增厚主要见于胆囊炎，也可见于于浸润型的胆囊癌浸润型的胆囊癌胆囊壁的界限性增厚或一侧性壁增厚，特胆囊壁的界限性增厚或一侧性壁增厚，特别是别是外侧壁外侧壁不规则增厚多支持
34、胆囊癌的诊不规则增厚多支持胆囊癌的诊断断胆囊癌与胆囊炎的鉴别诊断胆囊壁增厚且内壁光滑者倾向于胆囊炎；胆囊壁增厚且内壁光滑者倾向于胆囊炎；内壁高低不平或结节状突出内壁高低不平或结节状突出的高度提示胆的高度提示胆囊癌囊癌胆囊壁胆囊壁普遍增厚的基础上发现局部囊壁不普遍增厚的基础上发现局部囊壁不规则增厚伴明显强化规则增厚伴明显强化提示胆囊炎合并胆囊提示胆囊炎合并胆囊癌的可能癌的可能胆管癌临床与病理：胆系恶性肿瘤第二位，胆系恶性肿瘤第二位，50Y50Y以上以上男性男性多见，进行性黄疸多见，进行性黄疸主要指位于左右肝管及其以下的肝外胆管癌，好发于肝门区主要指位于左右肝管及其以下的肝外胆管癌，好发于肝门区左
35、右肝管汇合部，左右肝管汇合部，80%80%为腺癌，少数为鳞癌为腺癌，少数为鳞癌按部位分类：按部位分类：上段（肝门部）胆管癌上段（肝门部）胆管癌左右肝管、汇合部、肝总管左右肝管、汇合部、肝总管中段胆管癌中段胆管癌肝总管与胆囊管汇合部以下至胆总管中段肝总管与胆囊管汇合部以下至胆总管中段下段胆管癌下段胆管癌胆总管下段、胰腺段及十二指肠壁内段胆总管下段、胰腺段及十二指肠壁内段按生长方式分类：按生长方式分类：浸润型浸润型最常见，致胆管局限性狭窄，无肿块形成最常见，致胆管局限性狭窄，无肿块形成结节型结节型 胆管内生长，形成肿块胆管内生长，形成肿块乳头型乳头型胆管癌CTCT表现：表现：扩张胆管的远端突然扩张
36、胆管的远端突然中断中断、不规则狭窄不规则狭窄，或管内，或管内 软组织软组织肿块，管壁增厚肿块，管壁增厚肝门是胆管癌的好发部位，肝门是胆管癌的好发部位，扩张的左右肝管多不扩张的左右肝管多不 发生汇合发生汇合 增强扫描增强扫描早期均匀强化少见，峰值在早期均匀强化少见，峰值在90-12090-120秒，延秒，延迟强化迟强化间接征象：间接征象：肝叶萎缩合并门静脉分支的闭塞肝叶萎缩合并门静脉分支的闭塞 肝门、腹膜后等处淋巴结转移，肝转移肝门、腹膜后等处淋巴结转移，肝转移MRIMRI表现：表现：MRCPMRCP显示胆总管、肝内外胆管扩张和梗阻端形态显示胆总管、肝内外胆管扩张和梗阻端形态末端肿瘤呈末端肿瘤呈
37、T1WIT1WI稍低信号，稍低信号，T2WIT2WI上稍高信号上稍高信号胆管癌 肝内胆管软藤样扩张肝内胆管从肝门向肝脏周围扩张，走行迂曲胆管癌肝门部胆管癌肝门部胆管癌胆管癌胆总管腔内结节胆总管腔内结节胆管癌肝门部胆管癌肝门部胆管癌延迟扫描延迟扫描胆管癌 肝门部肝门部(高位高位)胆管癌胆管癌-左右肝管汇合处呈分离状，其上左右肝管汇合处呈分离状，其上肝内胆管扩张肝内胆管扩张胆管癌下段胆管癌下段胆管癌胆管癌胆管癌胆管癌胆管癌壶腹癌壶腹癌-发生于发生于VaterVater壶腹和十二指肠乳头部的恶性肿瘤壶腹和十二指肠乳头部的恶性肿瘤胆道梗阻定义：由于胆管狭窄或阻塞所致的胆汁通过障碍，临床出由于胆管狭窄或
38、阻塞所致的胆汁通过障碍，临床出现以梗阻性黄疸为主要临床表现的胆汁代谢障碍综合征现以梗阻性黄疸为主要临床表现的胆汁代谢障碍综合征病因：胆管或胰头肿瘤、胆道结石和炎性狭窄胆管或胰头肿瘤、胆道结石和炎性狭窄临床与病理：进行性黄疸伴消瘦贫血进行性黄疸伴消瘦贫血恶性肿瘤恶性肿瘤黄疸、腹痛、发热黄疸、腹痛、发热胆管结石胆管结石身目黄染，胆囊增大，右上腹肿块，血胆红素身目黄染，胆囊增大，右上腹肿块，血胆红素影像学检查发现胆管扩张，梗阻时间至少影像学检查发现胆管扩张，梗阻时间至少1w胆道梗阻胆道梗阻梗阻病因的诊断梗阻病因的诊断常见病因：胆管肿瘤、结石和炎症常见病因：胆管肿瘤、结石和炎症胆管扩张的形态和程度胆管
39、扩张的形态和程度梗阻部位梗阻部位梗阻末断的胆管形态梗阻末断的胆管形态肿瘤转移征象肿瘤转移征象胆道梗阻影像学诊断：（一）胆道梗阻诊断的确定（一）胆道梗阻诊断的确定 肝内胆管扩张：实质内呈肝内胆管扩张：实质内呈枯枝状、残根状枯枝状、残根状或或软藤状软藤状的条状无强化水样低密度（信号）区的条状无强化水样低密度（信号）区肝总管和胆总管直径大于肝总管和胆总管直径大于10mm10mm诊断扩张诊断扩张肝门至胰头间层面圆形或类圆形水样低密度（信号）肝门至胰头间层面圆形或类圆形水样低密度（信号）自上而下连续不断，其消失层面为梗阻部位自上而下连续不断，其消失层面为梗阻部位胆道梗阻影像学诊断：（二）胆道梗阻部位的诊
40、断（二）胆道梗阻部位的诊断u将胆管分为四段将胆管分为四段肝门段肝门段左右肝管和肝总管段左右肝管和肝总管段胰上段胰上段进入胰腺之前的胆总管段进入胰腺之前的胆总管段胰腺段胰腺段穿过胰腺组织的胆总管段穿过胰腺组织的胆总管段壶腹段壶腹段胰腺以下的胆总管段胰腺以下的胆总管段胆道梗阻影像学诊断：（三）胆道梗阻病因的诊断（三）胆道梗阻病因的诊断常见病因：胆管肿瘤、结石和炎症常见病因：胆管肿瘤、结石和炎症胆管扩张的胆管扩张的形态和程度形态和程度梗阻部位梗阻部位-梗阻部位越高，如肝门部，恶性肿瘤梗阻部位越高，如肝门部，恶性肿瘤的可能性增加的可能性增加梗阻末端的胆管形态梗阻末端的胆管形态肿瘤肿瘤转移转移征象征象-
41、肝、胆等部位有恶性肿瘤存在，肝、胆等部位有恶性肿瘤存在，胆道梗阻应考虑转移所致胆道梗阻应考虑转移所致 良恶性胆道梗阻的鉴别良恶性胆道梗阻的鉴别良性梗阻良性梗阻恶性梗阻恶性梗阻病因病因炎症、结石、疤痕炎症、结石、疤痕胆管癌、胰腺癌等胆管癌、胰腺癌等梗阻部位梗阻部位 低位梗阻或中位低位梗阻或中位高位和中位梗阻高位和中位梗阻扩张程度扩张程度 轻度轻度中度中度中度中度重度重度扩张形态扩张形态 枯枝状枯枝状或残根征或残根征软藤状软藤状扩张比例扩张比例 肝外扩张比肝内明显肝外扩张比肝内明显 肝内外程度一致肝内外程度一致阻塞程度阻塞程度 多不完全多不完全多较完全多较完全狭窄形态狭窄形态 杯口状充缺或杯口状充
42、缺或逐渐逐渐变变细的狭窄细的狭窄 不规则、偏心充缺或不规则、偏心充缺或鸟鸟嘴嘴狭窄狭窄胆管梗阻值得注意的几种改变胆管梗阻值得注意的几种改变肝外胆总管梗阻时，胆管扩张总是先于黄疸出现，故肝外胆总管梗阻时，胆管扩张总是先于黄疸出现，故梗阻的早期常常无黄疸却有胆管扩张梗阻的早期常常无黄疸却有胆管扩张。胆管梗阻有部分梗阻和间歇梗阻，故可出现有胆管梗阻有部分梗阻和间歇梗阻，故可出现有梗阻性梗阻性病变却未必一定有胆管扩张病变却未必一定有胆管扩张。胆管结石排出后，肝内胆管受肝实质影响迅速回缩，胆管结石排出后，肝内胆管受肝实质影响迅速回缩，扩张的胆外管没能及时回缩，或由于肝外胆管弹力回扩张的胆外管没能及时回缩，或由于肝外胆管弹力回缩力减低（年迈或感染因素），导致扩张的肝外胆管缩力减低（年迈或感染因素），导致扩张的肝外胆管仍显示扩张状态仍显示扩张状态。胆总管下端括约肌痉挛收缩造成胆总管下端突然狭窄胆总管下端括约肌痉挛收缩造成胆总管下端突然狭窄的的假肿瘤假结石假肿瘤假结石改变改变 胆总管末端炎性狭窄胆总管术后炎性狭窄胆总管术后炎性狭窄胆道梗阻胆总管下端结石胆总管下端结石胆道梗阻肝门部胆管癌肝门部胆管癌胆道梗阻早期胰头癌早期胰头癌111