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1、癌痛治疗与阿片类药物癌痛治疗与阿片类药物癌痛治疗与阿片类药物癌痛治疗与阿片类药物 内容简介内容简介内容简介内容简介疼痛相关知识简述疼痛相关知识简述疼痛相关知识简述疼痛相关知识简述 疼痛治疗不完善呈普遍现象疼痛治疗不完善呈普遍现象疼痛治疗不完善呈普遍现象疼痛治疗不完善呈普遍现象 阿片类药物用于癌痛治疗指南和世界卫生组织阿片类药物用于癌痛治疗指南和世界卫生组织阿片类药物用于癌痛治疗指南和世界卫生组织阿片类药物用于癌痛治疗指南和世界卫生组织 (WHO)(WHO)倡导的三阶梯治疗倡导的三阶梯治疗倡导的三阶梯治疗倡导的三阶梯治疗阿片类药物在疼痛治疗中的应用阿片类药物在疼痛治疗中的应用阿片类药物在疼痛治疗
2、中的应用阿片类药物在疼痛治疗中的应用 奥施康定奥施康定奥施康定奥施康定 简介简介简介简介阿片类药物相关副作用的处理阿片类药物相关副作用的处理阿片类药物相关副作用的处理阿片类药物相关副作用的处理2004200420042004年年年年“疼痛在日本疼痛在日本疼痛在日本疼痛在日本”调查显示调查显示调查显示调查显示1.1.估计全日本估计全日本估计全日本估计全日本13.4%13.4%的人口受到慢性疼痛的困扰（的人口受到慢性疼痛的困扰（的人口受到慢性疼痛的困扰（的人口受到慢性疼痛的困扰（17001700万人）万人）万人）万人）2.2.慢性疼痛患者中有慢性疼痛患者中有慢性疼痛患者中有慢性疼痛患者中有5858
3、的人一直备受疼痛折磨。的人一直备受疼痛折磨。的人一直备受疼痛折磨。的人一直备受疼痛折磨。3.3.5050的慢性疼痛患者对自己的疼痛并不了解。的慢性疼痛患者对自己的疼痛并不了解。的慢性疼痛患者对自己的疼痛并不了解。的慢性疼痛患者对自己的疼痛并不了解。4.4.大多数患者都由全科医生治疗其疼痛，而非疼痛专家大多数患者都由全科医生治疗其疼痛，而非疼痛专家大多数患者都由全科医生治疗其疼痛，而非疼痛专家大多数患者都由全科医生治疗其疼痛，而非疼痛专家5.5.疼痛本身并未充分地得以控制（疼痛本身并未充分地得以控制（疼痛本身并未充分地得以控制（疼痛本身并未充分地得以控制（7777）。）。）。）。6.6.在日本非
4、甾体抗炎药是治疗疼痛最常用的药物。在日本非甾体抗炎药是治疗疼痛最常用的药物。在日本非甾体抗炎药是治疗疼痛最常用的药物。在日本非甾体抗炎药是治疗疼痛最常用的药物。7.7.在欧洲，弱阿片类药物也用于慢性疼痛的治疗，但在在欧洲，弱阿片类药物也用于慢性疼痛的治疗，但在在欧洲，弱阿片类药物也用于慢性疼痛的治疗，但在在欧洲，弱阿片类药物也用于慢性疼痛的治疗，但在日本却不是。日本却不是。日本却不是。日本却不是。2004200420042004年年年年“疼痛在日本疼痛在日本疼痛在日本疼痛在日本”调查结论调查结论调查结论调查结论 结果显示：结果显示：结果显示：结果显示：估计全日本有估计全日本有估计全日本有估计全
5、日本有17001700万人有慢性痛，万人有慢性痛，万人有慢性痛，万人有慢性痛，只有只有只有只有2323的人对疼痛的缓解满意。的人对疼痛的缓解满意。的人对疼痛的缓解满意。的人对疼痛的缓解满意。全国上下对疼痛都缺乏一个医学上的一致意见全国上下对疼痛都缺乏一个医学上的一致意见全国上下对疼痛都缺乏一个医学上的一致意见全国上下对疼痛都缺乏一个医学上的一致意见:疼痛是疼痛是疼痛是疼痛是可治的。可治的。可治的。可治的。医生中也缺乏一致意见医生中也缺乏一致意见医生中也缺乏一致意见医生中也缺乏一致意见:疼痛必须得到治疗疼痛必须得到治疗疼痛必须得到治疗疼痛必须得到治疗得到足够镇痛治疗的病人得到足够镇痛治疗的病人得
6、到足够镇痛治疗的病人得到足够镇痛治疗的病人所有癌症病人中所有癌症病人中所有癌症病人中所有癌症病人中以原发病分类以原发病分类Cleeland et al,1994可以达到可以达到的目标的目标58%80-90%n=597n=88 65 1021891365Cleeland et al NEJM 1994;Protenoy&Lesage,Lancet,1999.AIDSAIDSAIDSAIDS和癌症病人中疼痛治疗足够与否的和癌症病人中疼痛治疗足够与否的和癌症病人中疼痛治疗足够与否的和癌症病人中疼痛治疗足够与否的调查研究调查研究调查研究调查研究16%84%58%42%AIDS病人病人(N=226)癌症
7、病人癌症病人(N=597)得到足够的疼痛治疗得到足够的疼痛治疗(PMI0)未得到足够的疼痛治疗未得到足够的疼痛治疗(PMI100100万。万。万。万。疼痛问题的关键在于：疼痛问题的关键在于：疼痛问题的关键在于：疼痛问题的关键在于：无论对症或对因，急性或慢性疼痛均尚未得到足够无论对症或对因，急性或慢性疼痛均尚未得到足够无论对症或对因，急性或慢性疼痛均尚未得到足够无论对症或对因，急性或慢性疼痛均尚未得到足够的重视和治疗的重视和治疗的重视和治疗的重视和治疗 关于疼痛的评估，缺乏神经学、生理学或化学方面关于疼痛的评估，缺乏神经学、生理学或化学方面关于疼痛的评估，缺乏神经学、生理学或化学方面关于疼痛的评
8、估，缺乏神经学、生理学或化学方面的检测方法的检测方法的检测方法的检测方法除非有足够的反对理由，临床医生应该对病人的疼除非有足够的反对理由，临床医生应该对病人的疼除非有足够的反对理由，临床医生应该对病人的疼除非有足够的反对理由，临床医生应该对病人的疼痛主诉予以重视痛主诉予以重视痛主诉予以重视痛主诉予以重视AAPM/APS.Clin J Pain.1997;13:6-8.AAPM/APS AAPM/APS 的倡仪的倡仪的倡仪的倡仪:阿片类药物治疗持续性疼痛阿片类药物治疗持续性疼痛阿片类药物治疗持续性疼痛阿片类药物治疗持续性疼痛 持续性疼痛常常未得到足够的治疗持续性疼痛常常未得到足够的治疗持续性疼痛
9、常常未得到足够的治疗持续性疼痛常常未得到足够的治疗 阿片类药物用于持续性疼痛治疗是一种合法的医疗行为阿片类药物用于持续性疼痛治疗是一种合法的医疗行为阿片类药物用于持续性疼痛治疗是一种合法的医疗行为阿片类药物用于持续性疼痛治疗是一种合法的医疗行为 出于对成瘾、呼吸抑制和其他副作用、药物耐受、不当用出于对成瘾、呼吸抑制和其他副作用、药物耐受、不当用出于对成瘾、呼吸抑制和其他副作用、药物耐受、不当用出于对成瘾、呼吸抑制和其他副作用、药物耐受、不当用药以及规范化行为方面的顾虑，导致阿片类药物未能得到药以及规范化行为方面的顾虑，导致阿片类药物未能得到药以及规范化行为方面的顾虑，导致阿片类药物未能得到药以
10、及规范化行为方面的顾虑，导致阿片类药物未能得到充分利用充分利用充分利用充分利用 合理用药应该受到良好的医疗行为规范所引导合理用药应该受到良好的医疗行为规范所引导合理用药应该受到良好的医疗行为规范所引导合理用药应该受到良好的医疗行为规范所引导 副作用通常是可以治疗的，停药后通常会消失副作用通常是可以治疗的，停药后通常会消失副作用通常是可以治疗的，停药后通常会消失副作用通常是可以治疗的，停药后通常会消失AAPM=American Academy of Pain Medicine;APS=American Pain SocietyAGS Panel on Persistent Pain in Old
11、er Persons.J Am Geriatr Soc.2002;50:S205-S224.美国老年病协会：老年人的持续性疼痛治疗美国老年病协会：老年人的持续性疼痛治疗美国老年病协会：老年人的持续性疼痛治疗美国老年病协会：老年人的持续性疼痛治疗NSAIDsNSAIDs非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药 非选择性非选择性非选择性非选择性NSAIDsNSAIDs应慎用应慎用应慎用应慎用 避免长期每天应用避免长期每天应用避免长期每天应用避免长期每天应用 伴有器官疾病的危重病人应避免应用伴有器官疾病的危重病人应避免应用伴有器官疾病的危重病人应避免应用伴有器官疾病的危重病人应避免应
12、用 有可能引起危及生命的胃肠道出血有可能引起危及生命的胃肠道出血有可能引起危及生命的胃肠道出血有可能引起危及生命的胃肠道出血美国老年病协会：老年人的持续性疼痛治疗美国老年病协会：老年人的持续性疼痛治疗美国老年病协会：老年人的持续性疼痛治疗美国老年病协会：老年人的持续性疼痛治疗阿片类镇痛药物阿片类镇痛药物阿片类镇痛药物阿片类镇痛药物 适用于中重度疼痛，尤其是伤害性疼痛适用于中重度疼痛，尤其是伤害性疼痛适用于中重度疼痛，尤其是伤害性疼痛适用于中重度疼痛，尤其是伤害性疼痛 按需给予阿片类药物以控制阵发性疼痛按需给予阿片类药物以控制阵发性疼痛按需给予阿片类药物以控制阵发性疼痛按需给予阿片类药物以控制阵
13、发性疼痛 应用长效或缓释的制剂治疗持续疼痛应用长效或缓释的制剂治疗持续疼痛应用长效或缓释的制剂治疗持续疼痛应用长效或缓释的制剂治疗持续疼痛 从小剂量开始，逐渐增加剂量从小剂量开始，逐渐增加剂量从小剂量开始，逐渐增加剂量从小剂量开始，逐渐增加剂量 可选择非阿片类镇痛药物，尤其对于神经病理性疼痛可选择非阿片类镇痛药物，尤其对于神经病理性疼痛可选择非阿片类镇痛药物，尤其对于神经病理性疼痛可选择非阿片类镇痛药物，尤其对于神经病理性疼痛AGS Panel on Persistent Pain in Older Persons.J Am Geriatr Soc.2002;50:S205-S224.美国医疗
14、委员会提出的指南美国医疗委员会提出的指南美国医疗委员会提出的指南美国医疗委员会提出的指南 认识到阿片类药物在疼痛治疗中的整体作用认识到阿片类药物在疼痛治疗中的整体作用认识到阿片类药物在疼痛治疗中的整体作用认识到阿片类药物在疼痛治疗中的整体作用 疼痛治疗作为理想医疗服务的一部分疼痛治疗作为理想医疗服务的一部分疼痛治疗作为理想医疗服务的一部分疼痛治疗作为理想医疗服务的一部分 作为义务，增加医生对疼痛治疗知识的了解作为义务，增加医生对疼痛治疗知识的了解作为义务，增加医生对疼痛治疗知识的了解作为义务，增加医生对疼痛治疗知识的了解 在合理评估和记录的基础上给予阿片类药物处方时，在合理评估和记录的基础上给
15、予阿片类药物处方时，在合理评估和记录的基础上给予阿片类药物处方时，在合理评估和记录的基础上给予阿片类药物处方时，医生无需害怕触犯规律条文医生无需害怕触犯规律条文医生无需害怕触犯规律条文医生无需害怕触犯规律条文Joranson JPSM 2002 按阶梯给药，即根据疼痛分级，选择不同治疗药物按阶梯给药，即根据疼痛分级，选择不同治疗药物按阶梯给药，即根据疼痛分级，选择不同治疗药物按阶梯给药，即根据疼痛分级，选择不同治疗药物 口服给药，强调病人长期用药的方便性口服给药，强调病人长期用药的方便性口服给药，强调病人长期用药的方便性口服给药，强调病人长期用药的方便性 按时给药，而不是按需给药按时给药，而不
16、是按需给药按时给药，而不是按需给药按时给药，而不是按需给药 个体化给药，即药量因人而异，以疼痛消失为剂量标准个体化给药，即药量因人而异，以疼痛消失为剂量标准个体化给药，即药量因人而异，以疼痛消失为剂量标准个体化给药，即药量因人而异，以疼痛消失为剂量标准 注意具体细节注意具体细节注意具体细节注意具体细节WHOWHO三阶梯止痛方案的基本原则是：三阶梯止痛方案的基本原则是：(WHO 1986,1996)WHO WHO WHO WHO 镇痛治疗三阶梯镇痛治疗三阶梯镇痛治疗三阶梯镇痛治疗三阶梯疼痛持续或增强疼痛持续或增强弱阿片类药物弱阿片类药物 非阿片类药物非阿片类药物 辅助用药辅助用药2疼痛持续或增强
17、疼痛持续或增强非阿片类药物非阿片类药物辅助用药辅助用药1疼痛疼痛World Health Organization,Cancer Pain Relief.1996.摆脱疼痛摆脱疼痛3强阿片类药物强阿片类药物 非阿片类药物非阿片类药物 辅助用药辅助用药使用阿片类止痛剂治疗疼痛的最新趋势使用阿片类止痛剂治疗疼痛的最新趋势使用阿片类止痛剂治疗疼痛的最新趋势使用阿片类止痛剂治疗疼痛的最新趋势 可从可从可从可从WHOWHO第第第第2 2阶梯开始使用强阿片类药阶梯开始使用强阿片类药阶梯开始使用强阿片类药阶梯开始使用强阿片类药 可用于慢性非癌痛的治疗可用于慢性非癌痛的治疗可用于慢性非癌痛的治疗可用于慢性非癌
18、痛的治疗 可用于神经病理性疼痛的治疗可用于神经病理性疼痛的治疗可用于神经病理性疼痛的治疗可用于神经病理性疼痛的治疗 阿片轮替阿片轮替阿片轮替阿片轮替WHOWHOWHOWHO镇痛治疗三阶梯镇痛治疗三阶梯镇痛治疗三阶梯镇痛治疗三阶梯疼痛持续或增强疼痛持续或增强弱阿片类药物弱阿片类药物 奥施康定奥施康定 非阿片类药物非阿片类药物 辅助用药辅助用药2(中中)疼痛持续或增强疼痛持续或增强非阿片类药物非阿片类药物辅助用药辅助用药1(轻轻)疼痛疼痛World Health Organization,Cancer Pain Relief.1996.摆脱疼痛摆脱疼痛3(重重)强阿片类药物强阿片类药物 奥施康定奥
19、施康定 非阿片类药物非阿片类药物 辅助用药辅助用药辅助药物和协同镇痛药物辅助药物和协同镇痛药物辅助药物和协同镇痛药物辅助药物和协同镇痛药物抗抑郁药抗抑郁药抗抑郁药抗抑郁药抗惊厥药抗惊厥药抗惊厥药抗惊厥药皮质激素皮质激素皮质激素皮质激素神经安定药物神经安定药物神经安定药物神经安定药物抗组胺药抗组胺药抗组胺药抗组胺药兴奋剂兴奋剂兴奋剂兴奋剂苯二氮卓类苯二氮卓类苯二氮卓类苯二氮卓类解痉剂解痉剂解痉剂解痉剂肌松剂肌松剂肌松剂肌松剂全身应用的局麻药全身应用的局麻药全身应用的局麻药全身应用的局麻药二磷酸盐二磷酸盐二磷酸盐二磷酸盐放射性核素放射性核素放射性核素放射性核素阿片类药物的镇痛效能阿片类药物的镇痛效
20、能阿片类药物的镇痛效能阿片类药物的镇痛效能 概述概述概述概述 并非所有类型的疼痛对阿片类药物都同样有效并非所有类型的疼痛对阿片类药物都同样有效并非所有类型的疼痛对阿片类药物都同样有效并非所有类型的疼痛对阿片类药物都同样有效 比较有效比较有效比较有效比较有效躯体痛和内脏痛躯体痛和内脏痛躯体痛和内脏痛躯体痛和内脏痛 不太有效不太有效不太有效不太有效神经病理性疼痛神经病理性疼痛神经病理性疼痛神经病理性疼痛 长期应用阿片类治疗的病人可能需要额外增加镇痛药物用长期应用阿片类治疗的病人可能需要额外增加镇痛药物用长期应用阿片类治疗的病人可能需要额外增加镇痛药物用长期应用阿片类治疗的病人可能需要额外增加镇痛药
21、物用量来控制急病量来控制急病量来控制急病量来控制急病/创伤引起的突发疼痛创伤引起的突发疼痛创伤引起的突发疼痛创伤引起的突发疼痛 有些病人对其他疼痛治疗药物或方案反应更好有些病人对其他疼痛治疗药物或方案反应更好有些病人对其他疼痛治疗药物或方案反应更好有些病人对其他疼痛治疗药物或方案反应更好 有些病人根本没有反应有些病人根本没有反应有些病人根本没有反应有些病人根本没有反应Goodman&Gilmans:The Pharmacological Basis of Therapeutics.10th ed.2001.Scimeca MM,et al.Mt Sinai J Med.2000;67:412-
22、22.Clinical Practice Guideline No.1.AHCPR Publication No.92-0032:1992.更换阿片类药物更换阿片类药物更换阿片类药物更换阿片类药物 疼痛没有得到控制，副作用已经不能耐受和治疗疼痛没有得到控制，副作用已经不能耐受和治疗疼痛没有得到控制，副作用已经不能耐受和治疗疼痛没有得到控制，副作用已经不能耐受和治疗 所有阿片类药物的毒性均相似，但不同药物和不同病所有阿片类药物的毒性均相似，但不同药物和不同病所有阿片类药物的毒性均相似，但不同药物和不同病所有阿片类药物的毒性均相似，但不同药物和不同病人之间存在差别人之间存在差别人之间存在差别人之间
23、存在差别 个体对任何一种药物的反应都是无法预测的个体对任何一种药物的反应都是无法预测的个体对任何一种药物的反应都是无法预测的个体对任何一种药物的反应都是无法预测的 基于费用、依从性、方便应用、吞服能力、疗效与剂基于费用、依从性、方便应用、吞服能力、疗效与剂基于费用、依从性、方便应用、吞服能力、疗效与剂基于费用、依从性、方便应用、吞服能力、疗效与剂量调整之间快速反应等方面的考虑量调整之间快速反应等方面的考虑量调整之间快速反应等方面的考虑量调整之间快速反应等方面的考虑阿片类治疗方案的调整阿片类治疗方案的调整阿片类治疗方案的调整阿片类治疗方案的调整 100100100100例接受疼痛治疗的病人中例接
24、受疼痛治疗的病人中例接受疼痛治疗的病人中例接受疼痛治疗的病人中 所有病人以往均在服用阿片类药物所有病人以往均在服用阿片类药物所有病人以往均在服用阿片类药物所有病人以往均在服用阿片类药物 初次就诊时即更换药物或用药途径初次就诊时即更换药物或用药途径初次就诊时即更换药物或用药途径初次就诊时即更换药物或用药途径 58 58 例人例人例人例人 后来更换药物或给药途径后来更换药物或给药途径后来更换药物或给药途径后来更换药物或给药途径 22 22 例病人例病人例病人例病人 总体需要变更治疗的例数总体需要变更治疗的例数总体需要变更治疗的例数总体需要变更治疗的例数 80 80 例病人例病人例病人例病人 总的变
25、更次数总的变更次数总的变更次数总的变更次数 182182Cherny 1995长效阿片类药物长效阿片类药物长效阿片类药物长效阿片类药物 不适用于急性疼痛的即时治疗不适用于急性疼痛的即时治疗不适用于急性疼痛的即时治疗不适用于急性疼痛的即时治疗 需要短效阿片类药物以控制突破性疼痛需要短效阿片类药物以控制突破性疼痛需要短效阿片类药物以控制突破性疼痛需要短效阿片类药物以控制突破性疼痛 一种以上的长效阿片类药物不能同时应用一种以上的长效阿片类药物不能同时应用一种以上的长效阿片类药物不能同时应用一种以上的长效阿片类药物不能同时应用 口服用药的优点，不对称用药成为可能口服用药的优点，不对称用药成为可能口服用
26、药的优点，不对称用药成为可能口服用药的优点，不对称用药成为可能 口服用药的优点口服用药的优点口服用药的优点口服用药的优点 对于病人对于病人对于病人对于病人/医务人员来说，应用便利医务人员来说，应用便利医务人员来说，应用便利医务人员来说，应用便利 用药方案的依从性好用药方案的依从性好用药方案的依从性好用药方案的依从性好 从病人的心理方面具有优势从病人的心理方面具有优势从病人的心理方面具有优势从病人的心理方面具有优势羟考酮的特点羟考酮的特点羟考酮的特点羟考酮的特点 更高的口服生物利用度更高的口服生物利用度更高的口服生物利用度更高的口服生物利用度vsvs例如吗啡例如吗啡例如吗啡例如吗啡 较短的清除半
27、衰期较短的清除半衰期较短的清除半衰期较短的清除半衰期vsvs例如美沙酮例如美沙酮例如美沙酮例如美沙酮 24243636小时达到稳态血药浓度小时达到稳态血药浓度小时达到稳态血药浓度小时达到稳态血药浓度 纯阿片受体激动剂纯阿片受体激动剂纯阿片受体激动剂纯阿片受体激动剂 止痛无封顶效应止痛无封顶效应止痛无封顶效应止痛无封顶效应 持续给药时药物无积累持续给药时药物无积累持续给药时药物无积累持续给药时药物无积累 代谢物没有临床意义的活性代谢物没有临床意义的活性代谢物没有临床意义的活性代谢物没有临床意义的活性相对药理学强度相对药理学强度相对药理学强度相对药理学强度 阿片阿片阿片阿片 给药途径给药途径给药途
28、径给药途径 等效止痛剂量（等效止痛剂量（等效止痛剂量（等效止痛剂量（mgmg）吗啡吗啡吗啡吗啡 口服口服口服口服 60 60 羟考酮羟考酮羟考酮羟考酮 口服口服口服口服 30 30奥施康定奥施康定奥施康定奥施康定的特点的特点的特点的特点 可预测的药代动力学特性可预测的药代动力学特性可预测的药代动力学特性可预测的药代动力学特性 起效快，易滴定起效快，易滴定起效快，易滴定起效快，易滴定 两天内达到稳定的疼痛控制效果两天内达到稳定的疼痛控制效果两天内达到稳定的疼痛控制效果两天内达到稳定的疼痛控制效果 若疼痛继续进展，可增加剂量，因为奥施康定若疼痛继续进展，可增加剂量，因为奥施康定若疼痛继续进展，可增
29、加剂量，因为奥施康定若疼痛继续进展，可增加剂量，因为奥施康定无剂量无剂量无剂量无剂量封顶效应封顶效应封顶效应封顶效应 有效性不因年龄，性别，种族或疾病状态而有差异有效性不因年龄，性别，种族或疾病状态而有差异有效性不因年龄，性别，种族或疾病状态而有差异有效性不因年龄，性别，种族或疾病状态而有差异 对于青年、老年患者，副作用无差异对于青年、老年患者，副作用无差异对于青年、老年患者，副作用无差异对于青年、老年患者，副作用无差异奥施康定奥施康定奥施康定奥施康定vsvsvsvs即释羟考酮即释羟考酮即释羟考酮即释羟考酮 稳定态血药浓度稳定态血药浓度稳定态血药浓度稳定态血药浓度血药浓度时间作图血药浓度时间作
30、图血药浓度时间作图血药浓度时间作图与美施康定不同的是：奥施康定与美施康定不同的是：奥施康定与美施康定不同的是：奥施康定与美施康定不同的是：奥施康定的吸收是双的吸收是双的吸收是双的吸收是双时相的时相的时相的时相的 两个独立的吸收半衰期两个独立的吸收半衰期两个独立的吸收半衰期两个独立的吸收半衰期 T1/2aT1/2a起始相（第一个）起始相（第一个）起始相（第一个）起始相（第一个）0.6 0.6h h持续相（第二个）持续相（第二个）持续相（第二个）持续相（第二个）6.2 6.2h h羟考酮羟考酮羟考酮羟考酮/羟吗啡酮羟吗啡酮羟吗啡酮羟吗啡酮 时间时间时间时间/血浆浓度和有效性血浆浓度和有效性血浆浓度
31、和有效性血浆浓度和有效性HoursMean Plasma Concentrations(ng/ml)05101520253035404505101520OxycodoneOxymorphoneDrug Effect“Not At All”“An Awful Lot”(100 mm Visual Analog Scale)Mean Drug Effect Score103020(100 mm)(0 mm)Clin Pharmacol Ther,1996;59:52-61奥施康定奥施康定奥施康定奥施康定的其它药理学特性的其它药理学特性的其它药理学特性的其它药理学特性 食物对其生物利用度无影响食物对
32、其生物利用度无影响食物对其生物利用度无影响食物对其生物利用度无影响 老年患者的血浆药物水平要高老年患者的血浆药物水平要高老年患者的血浆药物水平要高老年患者的血浆药物水平要高1515 副作用无年龄差异副作用无年龄差异副作用无年龄差异副作用无年龄差异 与吗啡相比，幻觉的发生率要低得多与吗啡相比，幻觉的发生率要低得多与吗啡相比，幻觉的发生率要低得多与吗啡相比，幻觉的发生率要低得多 与吗啡相比，在等作用强度时，造成的搔痒要轻得多与吗啡相比，在等作用强度时，造成的搔痒要轻得多与吗啡相比，在等作用强度时，造成的搔痒要轻得多与吗啡相比，在等作用强度时，造成的搔痒要轻得多奥施康定奥施康定奥施康定奥施康定的临床
33、实验的临床实验的临床实验的临床实验有超过有超过有超过有超过180180个关于奥施康定个关于奥施康定个关于奥施康定个关于奥施康定的临床实验在下列国家进行或的临床实验在下列国家进行或的临床实验在下列国家进行或的临床实验在下列国家进行或正在进行：正在进行：正在进行：正在进行：美国，加拿大美国，加拿大美国，加拿大美国，加拿大 英国，德国，奥地利，瑞典，瑞士，荷兰英国，德国，奥地利，瑞典，瑞士，荷兰英国，德国，奥地利，瑞典，瑞士，荷兰英国，德国，奥地利，瑞典，瑞士，荷兰 日本，中国，韩国日本，中国，韩国日本，中国，韩国日本，中国，韩国 澳大利亚澳大利亚澳大利亚澳大利亚 阿根廷，墨西哥，秘鲁阿根廷，墨西哥
34、，秘鲁阿根廷，墨西哥，秘鲁阿根廷，墨西哥，秘鲁 菲律宾菲律宾菲律宾菲律宾奥施康定奥施康定奥施康定奥施康定 的临床实验的临床实验的临床实验的临床实验在不同病因造成的疼痛中进行的研究都证明了奥施康定在不同病因造成的疼痛中进行的研究都证明了奥施康定在不同病因造成的疼痛中进行的研究都证明了奥施康定在不同病因造成的疼痛中进行的研究都证明了奥施康定的有效性的有效性的有效性的有效性 癌症癌症癌症癌症 骨关节炎和类风湿关节炎（骨关节炎和类风湿关节炎（骨关节炎和类风湿关节炎（骨关节炎和类风湿关节炎（OA/RAOA/RA）背部疼痛背部疼痛背部疼痛背部疼痛 泡疹后神经痛（泡疹后神经痛（泡疹后神经痛（泡疹后神经痛（P
35、HNPHN）糖尿病神经性疼痛（糖尿病神经性疼痛（糖尿病神经性疼痛（糖尿病神经性疼痛（PDNPDN）围手术期及手术后疼痛围手术期及手术后疼痛围手术期及手术后疼痛围手术期及手术后疼痛 其它（头痛，多发性硬化症）其它（头痛，多发性硬化症）其它（头痛，多发性硬化症）其它（头痛，多发性硬化症）奥施康定奥施康定奥施康定奥施康定的临床实验的临床实验的临床实验的临床实验 对特殊患者人群对特殊患者人群对特殊患者人群对特殊患者人群 儿科儿科儿科儿科 老年患者老年患者老年患者老年患者 肝肾功能受损者肝肾功能受损者肝肾功能受损者肝肾功能受损者奥施康定奥施康定奥施康定奥施康定治疗疼痛治疗疼痛治疗疼痛治疗疼痛 在拉丁美洲
36、的情况在拉丁美洲的情况在拉丁美洲的情况在拉丁美洲的情况 癌症患者癌症患者癌症患者癌症患者 墨西哥墨西哥墨西哥墨西哥N=80 N=80 秘鲁秘鲁秘鲁秘鲁N=40 N=40 方法：开放标识方法：开放标识方法：开放标识方法：开放标识 3 3周观察周观察周观察周观察 补救补救补救补救 吗啡吗啡吗啡吗啡1515mgmg和和和和3030mg mg 需要时口服需要时口服需要时口服需要时口服试验结果试验结果试验结果试验结果疼痛程度睡眠质量夜间觉醒次数 治疗的可接受度奥施康定奥施康定奥施康定奥施康定治疗慢性疼痛治疗慢性疼痛治疗慢性疼痛治疗慢性疼痛 Frank&Radbruch 2002Frank&Radbruc
37、h 2002Frank&Radbruch 2002Frank&Radbruch 2002 研究设计研究设计研究设计研究设计 上市后研究上市后研究上市后研究上市后研究 慢性癌痛和非癌痛的成年患者慢性癌痛和非癌痛的成年患者慢性癌痛和非癌痛的成年患者慢性癌痛和非癌痛的成年患者 3667/41963667/4196名患者参与实验，评估其最大效能和安全性名患者参与实验，评估其最大效能和安全性名患者参与实验，评估其最大效能和安全性名患者参与实验，评估其最大效能和安全性 最初最初最初最初3 34 4周从基线开始进行疼痛监控，周从基线开始进行疼痛监控，周从基线开始进行疼痛监控，周从基线开始进行疼痛监控，6 6
38、个月以后进行个月以后进行个月以后进行个月以后进行长期监控长期监控长期监控长期监控疼痛的病因（疼痛的病因（疼痛的病因（疼痛的病因（n=3667n=3667n=3667n=3667）背部疼痛背部疼痛背部疼痛背部疼痛12691269骨质疏松骨质疏松骨质疏松骨质疏松523523骨关节炎骨关节炎骨关节炎骨关节炎591591神经病理性疼痛神经病理性疼痛神经病理性疼痛神经病理性疼痛897897肿瘤疼痛肿瘤疼痛肿瘤疼痛肿瘤疼痛748748外伤外伤外伤外伤/术后疼痛术后疼痛术后疼痛术后疼痛106106其它其它其它其它387387平均疼痛强度平均疼痛强度整体最大效能整体最大效能/患者耐受率患者耐受率 6个月随访个
39、月随访（肌肉骨骼疼痛）（肌肉骨骼疼痛）生活质量参数生活质量参数 副作用（副作用（副作用（副作用（N N N N4196419641964196）Frank&Radbruth2002Frank&Radbruth2002Frank&Radbruth2002Frank&Radbruth2002基线基线治疗下副作用的发生率治疗下副作用的发生率N N%N N%恶心恶心2072074 49 91511513 36 6呕吐呕吐62621 15 573731 17 7便秘便秘96962 23 31191192 28 8眩晕眩晕98982 23 374741 18 8镇静镇静59591 14 463631 15
40、 5奥施康定奥施康定奥施康定奥施康定治疗慢性疼痛治疗慢性疼痛治疗慢性疼痛治疗慢性疼痛 Frank&Radbruch 2002Frank&Radbruch 2002Frank&Radbruch 2002Frank&Radbruch 2002 结论：结论：结论：结论：平均每日平均每日平均每日平均每日41/4841/48mgmg用量即可很好地缓解疼痛，无论是用量即可很好地缓解疼痛，无论是用量即可很好地缓解疼痛，无论是用量即可很好地缓解疼痛，无论是作为短期还是长期治疗。作为短期还是长期治疗。作为短期还是长期治疗。作为短期还是长期治疗。疼痛的缓解伴随着生活质量参数的显著提高疼痛的缓解伴随着生活质量参数的
41、显著提高疼痛的缓解伴随着生活质量参数的显著提高疼痛的缓解伴随着生活质量参数的显著提高 口服奥施康定口服奥施康定口服奥施康定口服奥施康定对于慢性疼痛的治疗不但有效，而且耐对于慢性疼痛的治疗不但有效，而且耐对于慢性疼痛的治疗不但有效，而且耐对于慢性疼痛的治疗不但有效，而且耐受良好受良好受良好受良好奥施康定奥施康定奥施康定奥施康定在癌痛治疗中的平均日用量在癌痛治疗中的平均日用量在癌痛治疗中的平均日用量在癌痛治疗中的平均日用量05010015020025030035032 79 29 31 17 49 16 19 12 18 36 15 18 14OxyContinMS Contin 每项研究的患者数
42、量平均日剂量(mg)癌痛患者接受不同日剂量控释羟考酮治疗12周末患者分布百分数（N=86）使用更安全使用更安全使用更安全使用更安全-幻觉少见幻觉少见幻觉少见幻觉少见与其它阿片类药物，尤其是吗啡相比较，羟考酮引起幻与其它阿片类药物，尤其是吗啡相比较，羟考酮引起幻与其它阿片类药物，尤其是吗啡相比较，羟考酮引起幻与其它阿片类药物，尤其是吗啡相比较，羟考酮引起幻觉的不良反应少见觉的不良反应少见觉的不良反应少见觉的不良反应少见幻觉发生更低幻觉发生更低幻觉发生更低幻觉发生更低 奥施康定奥施康定 美施康定美施康定 (48 Patients)(52 Patients)幻觉幻觉 0 of 48 2 of 52E
43、uropean J Pain 1998;2:239-49使用更安全使用更安全使用更安全使用更安全-搔痒少见搔痒少见搔痒少见搔痒少见0246810121416奥施康定奥施康定美施康定美施康定奥施康定奥施康定美施康定美施康定Visual Analog Scale(mm)N,37N,40N,37N,40(P,0.044)“Scratching”(P,0.011)“Itching”100Euro J Pain 1998;2:239-249奥施康定奥施康定奥施康定奥施康定总结总结总结总结 生物利用度高：口服生物利用度高，胃肠液影响小生物利用度高：口服生物利用度高，胃肠液影响小生物利用度高：口服生物利用度
44、高，胃肠液影响小生物利用度高：口服生物利用度高，胃肠液影响小 双吸收相：快速起效（双吸收相：快速起效（双吸收相：快速起效（双吸收相：快速起效（11h h），），），），作用持久（作用持久（作用持久（作用持久（1212h h）强效镇痛：镇痛作用强效镇痛：镇痛作用强效镇痛：镇痛作用强效镇痛：镇痛作用2 2倍于吗啡倍于吗啡倍于吗啡倍于吗啡 安全用药：代谢物安全用药：代谢物安全用药：代谢物安全用药：代谢物/年龄年龄年龄年龄/肾功影响小，幻觉肾功影响小，幻觉肾功影响小，幻觉肾功影响小，幻觉/瘙痒少瘙痒少瘙痒少瘙痒少阿片类药物的副反应阿片类药物的副反应阿片类药物的副反应阿片类药物的副反应 便秘便秘便秘便秘
45、 体位性低血压体位性低血压体位性低血压体位性低血压 眩晕眩晕眩晕眩晕 镇静镇静镇静镇静 皮肤瘙痒皮肤瘙痒皮肤瘙痒皮肤瘙痒 意识混乱意识混乱意识混乱意识混乱 恶心恶心恶心恶心 呕吐呕吐呕吐呕吐 出汗出汗出汗出汗 口干口干口干口干 任何任何任何任何mumu受体激动剂都可能发生这些副反应受体激动剂都可能发生这些副反应受体激动剂都可能发生这些副反应受体激动剂都可能发生这些副反应病人的个体化反应难以预测病人的个体化反应难以预测病人的个体化反应难以预测病人的个体化反应难以预测如果毒性难以控制则更换药物如果毒性难以控制则更换药物如果毒性难以控制则更换药物如果毒性难以控制则更换药物成瘾性成瘾性成瘾性成瘾性 成
46、瘾成瘾 成瘾是一种原发的慢性神经生物学疾病，其发生和表现成瘾是一种原发的慢性神经生物学疾病，其发生和表现成瘾是一种原发的慢性神经生物学疾病，其发生和表现成瘾是一种原发的慢性神经生物学疾病，其发生和表现受到遗传因素、心理社会因素以及环境因素所影响。成受到遗传因素、心理社会因素以及环境因素所影响。成受到遗传因素、心理社会因素以及环境因素所影响。成受到遗传因素、心理社会因素以及环境因素所影响。成瘾包括下面一种或一种以上的特异行为：用药方面的控瘾包括下面一种或一种以上的特异行为：用药方面的控瘾包括下面一种或一种以上的特异行为：用药方面的控瘾包括下面一种或一种以上的特异行为：用药方面的控制力失常，强迫用
47、药制力失常，强迫用药制力失常，强迫用药制力失常，强迫用药,明知有害仍然持续应用，对药物的明知有害仍然持续应用，对药物的明知有害仍然持续应用，对药物的明知有害仍然持续应用，对药物的渴求渴求渴求渴求 American Academy of Pain Medicine,American Pain Society,American Society of Addiction Medicine Consensus Document.2001.现有的流行病学数据显示，医源性的成现有的流行病学数据显示，医源性的成现有的流行病学数据显示，医源性的成现有的流行病学数据显示，医源性的成瘾风险非常低瘾风险非常低瘾风险
48、非常低瘾风险非常低 Boston Boston 联合药物调查计划中联合药物调查计划中联合药物调查计划中联合药物调查计划中:11,882:11,882 病人中只有病人中只有病人中只有病人中只有4 4例例例例 烧伤中心的调查烧伤中心的调查烧伤中心的调查烧伤中心的调查:10,000:10,000例中无一例例中无一例例中无一例例中无一例 头痛中心的调查头痛中心的调查头痛中心的调查头痛中心的调查:2,369:2,369 例病人中仅有例病人中仅有例病人中仅有例病人中仅有3 3例例例例 癌症人群中成瘾的发生很少见癌症人群中成瘾的发生很少见癌症人群中成瘾的发生很少见癌症人群中成瘾的发生很少见 以往有成瘾性的人
49、群中，再次成瘾的风险很高以往有成瘾性的人群中，再次成瘾的风险很高以往有成瘾性的人群中，再次成瘾的风险很高以往有成瘾性的人群中，再次成瘾的风险很高Porter and Jick,1980;Perry and Heldrich,1982;Medine and Diamond,1977)Dunbar SA and Katz NP.J Pain Symptom Manage 1996;11(3):163-171American Academy of Pain Medicine,American Pain Society,American Society of Addiction Medicine Co
50、nsensus Document.2001.躯体依赖躯体依赖躯体依赖躯体依赖,药物耐受药物耐受药物耐受药物耐受躯体依赖躯体依赖躯体依赖躯体依赖是一种适应状态，对于特异一类药物的突然停药、是一种适应状态，对于特异一类药物的突然停药、是一种适应状态，对于特异一类药物的突然停药、是一种适应状态，对于特异一类药物的突然停药、快速减少药量、血药浓度降低和快速减少药量、血药浓度降低和快速减少药量、血药浓度降低和快速减少药量、血药浓度降低和/或给予拮抗剂时或给予拮抗剂时或给予拮抗剂时或给予拮抗剂时会表现出相应的撤药综合征会表现出相应的撤药综合征会表现出相应的撤药综合征会表现出相应的撤药综合征药物耐受药物耐受