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1、腹腔镜手术的基本技术腹腔镜手术的基本技术佛山市第一人民医院佛山市第一人民医院佛山市第一人民医院佛山市第一人民医院钟广益钟广益人工气腹一、目的：增大腹内空间一、目的：增大腹内空间 戳入安全、显露清楚、便于操作戳入安全、显露清楚、便于操作二、方法二、方法 脐下选点，避开疤痕。脐下选点，避开疤痕。提起腹壁提起腹壁 用腕力用腕力 穿过腹膜有突破感穿过腹膜有突破感 生理盐水试验生理盐水试验 注入注入COCO2 1升升/分分 3-5升升/分，进气顺利？皮下气肿？维分，进气顺利？皮下气肿？维持持2KPa2KPa腹压。腹压。置入套管1主套管（内镜套管）主套管（内镜套管）穿刺置管法：气腹足，选点避疤，提腹壁，用
2、腕力，穿刺置管法：气腹足，选点避疤，提腹壁，用腕力，垂直旋入，突破感，拔针蕊有气溢。垂直旋入，突破感，拔针蕊有气溢。开放置管法：逐层切开，手指入腹腔推粘连，荷包开放置管法：逐层切开，手指入腹腔推粘连，荷包缝合，防漏气。缝合，防漏气。2工作套管（辅助套管）工作套管（辅助套管）大小、数目、选点：视手术而定。大小、数目、选点：视手术而定。荧屏监视下戳入。荧屏监视下戳入。术野显露1气腹足，空间宽，内脏间隔清楚。气腹足，空间宽，内脏间隔清楚。2合适体位：上腹手术合适体位：上腹手术头高足低；盆腔头高足低；盆腔头低足高；肝头低足高；肝左侧斜位；脾左侧斜位；脾右侧右侧3用斜面镜：用斜面镜：3030、4545，
3、旋转镜面，可增大，旋转镜面，可增大视野，减少盲区。视野，减少盲区。4用牵引器：推、挡、扒用牵引器：推、挡、扒5胃、肠、膀胱的排空胃、肠、膀胱的排空组织分离1电分离：高频电刀，切割组织电分离：高频电刀，切割组织 原理：高频电发生器原理：高频电发生器（密集的高频电子束）（密集的高频电子束）输出电缆输出电缆 作用电极作用电极（切割组织（切割组织 分散电子束）分散电子束）电极板电极板 输入输入电缆电缆 发生器。完成回路。发生器。完成回路。作用电极：钩、铲、钳、剪作用电极：钩、铲、钳、剪 注意点：看准、通电时间、防传导损伤、特殊部位注意点：看准、通电时间、防传导损伤、特殊部位2钝性分离钝性分离3剪刀分离
4、剪刀分离4超声刀：精确、安全、烟少、无传导损伤超声刀：精确、安全、烟少、无传导损伤止血1电凝电凝 原理：高频电、高温、组织变性、干涸。原理：高频电、高温、组织变性、干涸。适用：渗血，小血管出血。适用：渗血，小血管出血。2钛夹夹闭：胆囊动脉钛夹夹闭：胆囊动脉3圈套器结扎：阑尾根部圈套器结扎：阑尾根部4缝合切开器（缝合切开器（Endo-GIAEndo-GIA）：脾蒂、肾蒂、）：脾蒂、肾蒂、肠系膜肠系膜5超声刀超声刀缝合1手工缝合：用连线针，同传统法，要多练。手工缝合：用连线针，同传统法，要多练。2单针线器械缝合：夹头有弹簧，装上连线针，单针线器械缝合：夹头有弹簧，装上连线针，可来回穿梭，作连续缝合
5、。可来回穿梭，作连续缝合。3缝合器（缝合器（StaplerStapler）单发缝合器：如疝修补缝合器。单发缝合器：如疝修补缝合器。内镜胃肠吻合器（内镜胃肠吻合器（Endo-GIAEndo-GIA），又称线形吻合器、），又称线形吻合器、缝合切开器。缝合切开器。内镜端端吻合器（内镜端端吻合器（Endo-EEAEndo-EEA），又称环形吻合器。），又称环形吻合器。打结1体外打结体外打结 路德结：现成的圈套器路德结：现成的圈套器 传统结体外打法：在体外打外科结，用推杆推入。传统结体外打法：在体外打外科结，用推杆推入。2体内打结体内打结 传统结：用双钳打结，要多练，熟能生巧。传统结：用双钳打结，要多练
6、，熟能生巧。方便结：用线摆圈，钳钻圈套。方便结：用线摆圈，钳钻圈套。吻合1吻合器吻合器 线形吻合器（线形吻合器（Endo-GIAEndo-GIA）：侧侧吻合）：侧侧吻合 环形吻合器（环形吻合器（Endo-EEAEndo-EEA）：端端吻合）：端端吻合2注意事项注意事项 视吻合组织厚度，选钉长短型号。视吻合组织厚度，选钉长短型号。线形吻合器的夹头长度，要比吻合口长。线形吻合器的夹头长度，要比吻合口长。吻合组织要对合良好，吻合器咬合要紧密。吻合组织要对合良好，吻合器咬合要紧密。击发时，响声清脆。击发时，响声清脆。吻合后，仔细检查，无缺漏。吻合后，仔细检查，无缺漏。标本取出1要求：要求：无菌无瘤污染
7、无菌无瘤污染 顺利、时间短顺利、时间短2方法：方法：直接经套管鞘取出：活检直接经套管鞘取出：活检 将标本拉入套管鞘一起取出：阑尾将标本拉入套管鞘一起取出：阑尾 扩大戳孔取出：较大的胆囊扩大戳孔取出：较大的胆囊 用标本袋取出：脾、肝用标本袋取出：脾、肝 用搅碎器取出：子宫用搅碎器取出：子宫冲洗吸引1意义：及时冲吸积液、积血可意义：及时冲吸积液、积血可 保持术野清晰保持术野清晰 防止腹腔内感染防止腹腔内感染2方法方法 有效有力的电动冲吸有效有力的电动冲吸 少量多次少量多次 尽量减少吸出尽量减少吸出CoCo2 2 调整体位调整体位 监视下冲吸干净监视下冲吸干净置管引流1指征指征 污染严重污染严重 可
8、能会漏可能会漏 渗血较多渗血较多2管的要求管的要求 韧性质软韧性质软硅胶管、胶管硅胶管、胶管 粗细粗细视需要而定视需要而定3方法：在荧屏监视下进行方法：在荧屏监视下进行 通过套管鞘置入：由引流口拖出通过套管鞘置入：由引流口拖出 通过戳孔置入：用钳扩大戳孔插入通过戳孔置入：用钳扩大戳孔插入腹腔镜探查1术前探查术前探查 穿刺有无误伤：血管、内脏穿刺有无误伤：血管、内脏 顺序全面探视：左上腹始，顺时针查顺序全面探视：左上腹始，顺时针查 重点检查病变部位：确定术前诊断重点检查病变部位：确定术前诊断 估计手术难度，决定手术方式。估计手术难度，决定手术方式。确定其他套管的穿刺位置。确定其他套管的穿刺位置。腹腔镜探查2术毕检查术毕检查 有无出血、误伤有无出血、误伤 有无残留物、积液、积血有无残留物、积液、积血 内脏排列要正常内脏排列要正常 引流管放置要满意引流管放置要满意 戳孔有无出血，有无疝入戳孔。戳孔有无出血，有无疝入戳孔。拔除套管1先拔工作套管，最后拔主套管先拔工作套管，最后拔主套管2监视下拔除工作套管监视下拔除工作套管3缓缓放气缓缓放气4最后拔主套管时，提起腹膜最后拔主套管时，提起腹膜5切忌快速放气，防大网膜或内脏疝入戳孔切忌快速放气，防大网膜或内脏疝入戳孔戳孔处理10mm10mm以上戳孔：逐层缝合。以上戳孔：逐层缝合。5mm5mm以下戳孔：胶布拉合。以下戳孔：胶布拉合。