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1、神经电生理讲座 身体的结构就像一个内部通讯系统，主要分为神经系统和内身体的结构就像一个内部通讯系统，主要分为神经系统和内分泌系统，大脑作为人体的司令部，主要对人的行为和心理发分泌系统，大脑作为人体的司令部，主要对人的行为和心理发号施令。神经电生理也就是通过神经系统的电活动研究人体的号施令。神经电生理也就是通过神经系统的电活动研究人体的内部通讯系统所处的功能状态。内部通讯系统所处的功能状态。神经心理学正是把脑当作心理活动的物质本体来研究脑和心神经心理学正是把脑当作心理活动的物质本体来研究脑和心理或脑和行为的关系。把人的感知、记忆、言语、思维、智力、理或脑和行为的关系。把人的感知、记忆、言语、思维
2、、智力、行为和脑的机能结构之间建立一种量的关系，通过解剖、生理、行为和脑的机能结构之间建立一种量的关系，通过解剖、生理、生化等术语来解释人的心理现象或行为。生化等术语来解释人的心理现象或行为。导导 论论一、总论 神经电生理是指人体的周围神经、中枢神经及肌肉的生物电位反应，它是建立在动作电位的基础上，采集人体的生物信号，进而对采集的信号波形加以分析研判，评定患者肌源性损害或神经源性损害的方法，包括脑电图、肌电图、诱发电位、脑磁图等。主要分三种方法：一是肌电图（EMG），就是将单个或多个肌细胞，在各种功能状态下的生物电活动加以采集、放大、显示与记录，通过对肌电位的单个或整体图形的分析，以诊断疾病或
3、评定功能的方法。二是神经电图（ENC），就是通过电刺激，采集动作电位，测定运动或感觉神经的传导速度，或研究各种电位出现的时间、电位的形态（时相）、宽度和幅度等参数。三是诱发电位（EP），就是对中枢神经系统(从感受器到大脑皮层)给以特定的声光电等刺激，使大脑对刺激(正性或负性)的信息进行加工，在大脑的相应部位产生与刺激相对应的生物电反应。区别：脑电图是自发电位；肌电图诱发电位是经过外界刺激，神经通路上产生的诱发电位 肌电是收缩产生的电活动。二、种类肌电图诱发电位的种类l肌电图：静息电位、运动单位电位、干扰相、同步电位、单纤维；l神经电图：运动传导、感觉传导、H反射、F反应、皮肤反应、瞬目反射、重
4、复电刺激、运动单位计数；l诱发电位：听觉诱发、视觉诱发、体感诱发、运动诱发和事件相关电位等。三、适用范围医疗机构：用于协助确定患者周围神经肌肉系统和中枢神经系统的功能状态及可疑病变，检出亚临床病灶，对病损部位精确定位。司法鉴定：可用于司法鉴定，对神经损害程度和部位进行定性和定位，是司法鉴定的重要依据。科研院所：对由于神经系统造成的疑难病症进行研究，如重症肌无力等。对认知功能进行测评，客观反映大脑高级思维活动，窥视受试者的心理活动，是脑科学研究的一种新型手段。四、EMG检查方法神经传导速度检查：感觉神经传导速度检查：1)顺向法：按照感觉传导的通路检查，远端刺激，近端接受，常见正中神经、尺神经等；
5、2)逆向法：与神经传导通路反向，远端刺激，近端接受，常见腓肠神经、胫后神经等。运动神经传导速度检查：一般是远端记录，近端多部位刺激，通过测量两个刺激点间的距离，计算出该两点间的神经传导速度，（注意潜伏期临床意义）五、神经传导速度检查方法运动传导：1、上肢常规检查正中神经（C5-T1）、尺神经（C8-T1）、桡神经（C5-T1）、肌皮神经（C5-7）、腋神经（C5-6）；2、下肢常规检查腓神经（L4-S2）、胫神经（L4-S3）、股神经（L2-4）、坐骨神经（L4-S3）。感觉传导：1、上肢常规检查正中神经、尺神经、桡神经、前臂内侧皮神经（肌皮神经延续）、前臂后侧皮神经（桡神经分支）；2、下肢常
6、规检查胫后神经、腓浅神经、腓肠神经（S1、S2）、隐神经（股神经的分支）、股外侧皮神经（L2、L3）。去极化过程可由以下刺激引起：去极化过程可由以下刺激引起：电脉冲电脉冲机械压迫机械压迫磁场变化磁场变化神经是由带髓鞘的神经纤维细胞组成，可传递电活动。神经是由带髓鞘的神经纤维细胞组成，可传递电活动。刺激：在神经的某一点引起去极化，刺激：在神经的某一点引起去极化，一但神经系统被去极化一但神经系统被去极化,电流就会沿电流就会沿着两个方向传递。着两个方向传递。+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+六、刺激六、刺激刺激刺激起始潜伏期起始潜伏期波幅波幅 负相偏转负相偏转峰到峰峰到峰波峰波峰潜伏期潜伏期
7、波宽波宽面积面积运动神经潜伏期 波幅波幅 间期间期 潜期潜期正常正常Nl Nl Nl轴突变性轴突变性 Nl+/-Nl+/-传导阻滞传导阻滞严重脱髓鞘病变严重脱髓鞘病变电活动变慢电活动变慢 Nl Nl髓鞘损伤髓鞘损伤 Nl=Normal病理表现尺神经尺神经肘上肘上尺神经尺神经肘下肘下正中神经正中神经肘肘桡神经桡神经尺神经尺神经腕腕正中正中腕腕正中正中-尺尺掌掌臂丛臂丛腋窝腋窝上肢刺激点股神经股神经腓神经腓神经腓神经腓神经坐骨神经坐骨神经胫神经胫神经胫后神经胫后神经腓肠神经腓肠神经下肢刺激点Erb PointThora-codorsalisLongThoracicCruralErb PointPh
8、renicSpinal XIAuricularPosteriorTrunkMediumLowerHigher头部和躯干刺激点黑黑 到到 黑黑注意控制刺激量注意控制刺激量注意控制刺激量注意控制刺激量,人体地线一定要放在刺激与记录点之间人体地线一定要放在刺激与记录点之间人体地线一定要放在刺激与记录点之间人体地线一定要放在刺激与记录点之间.神经神经正正 负负记录记录 参考参考刺激刺激记录记录地线地线七、刺激与记录方法腕腕肘肘潜伏期潜伏期刺激刺激.1刺激刺激2记录记录.记录记录:表面电极表面电极刺激刺激:刺激手柄刺激手柄3.5 ms8.2 ms距离距离 mm:长度长度Diff.:4.7 msC.V.:
9、51 m/s 240正中神经传导小指小指无名指无名指距离距离刺激刺激记录记录潜伏期潜伏期 ms 2.6潜伏期潜伏期 ms 3.1距离距离 mm 155速度速度 m/s 60距离距离 mm 175速度速度 m/s 56AVERAGING平均平均感觉传导检查距离距离刺激刺激.1刺激刺激.2运动运动记录记录.正中神经运动检查正中神经运动检查腕腕肘肘尺神经感觉检查尺神经感觉检查指指2指指3指指4Latency刺激手指刺激手指2.3.4 距离距离感觉感觉记录记录.尺神经尺神经正中神经正中神经3.5 ms6.2 ms2.2 ms2.4 ms1.9 ms腕管刺激刺激.记录记录.MF波波阻滞阻滞F 波潜伏期波
10、潜伏期30 至至50 msMF尺神经F波记录记录.1英寸距离英寸距离.刺激与记录刺激与记录点之间点之间刺激刺激.手掌手掌腕部腕部刺激个数刺激个数.潜伏期潜伏期潜伏期逐渐延长潜伏期逐渐延长微移测试10ms刺激间隔刺激间隔:ms通用神经传导速度通用神经传导速度：不应期：不应期 CV General刺激刺激.记录记录.4.003.002.001.801.604.003.002.001.801.60不应期不应期:1.80 ms在生物对某一刺激发生反应后，在一定时间内，在生物对某一刺激发生反应后，在一定时间内，即使再给予刺激，也不发生反应。一般称此期间即使再给予刺激，也不发生反应。一般称此期间为不应期。
11、为不应期。q 若电极的阻抗偏高，会减小传导速度波幅；若电极的阻抗偏高，会减小传导速度波幅；q 记录和参考电极的位置相反记录和参考电极的位置相反-会造成潜伏期计算错误；会造成潜伏期计算错误；q 将刺激电极的极性反置，会造成潜伏期延长；将刺激电极的极性反置，会造成潜伏期延长；q 刺激电极的正负极阻抗相差太大，造成很大的伪迹；刺激电极的正负极阻抗相差太大，造成很大的伪迹；q 刺激电量偏小无效刺激；刺激电量偏小无效刺激；q 刺激电量太大并引起疼痛造成病人移动伪迹；刺激电量太大并引起疼痛造成病人移动伪迹；q 外源性干扰病人变成了接受干扰的天线；外源性干扰病人变成了接受干扰的天线；q 错误的参数设置滤波、
12、扫描速度等。错误的参数设置滤波、扫描速度等。需要注意的问题需要注意的问题八、诱发电位1、检查方法和原理在脊髓或皮层记录由身体感觉、听觉、视刺刺激引起(诱发)的电生理信号 平均叠加器能从噪音中提取很小的信号4 诱发电位的信号约为 0.1 to 5 V4 波形和潜伏期取决于诱发电位和记录的位置2、临床意义通常从电活动中提取隐通常从电活动中提取隐藏的相关电位藏的相关电位(脑电或肌电噪音中脑电或肌电噪音中)平平均叠加均叠加1000次以上次以上.原始信号原始信号第一组叠加第一组叠加第二组叠加第二组叠加平均后信号平均后信号波形明显波形明显诱发电位诱发电位记录位置由以下两个电极确定记录位置由以下两个电极确定
13、q记录电极记录电极 如：如：Cpz (Cpz 是解剖定位名称的缩写是解剖定位名称的缩写)q参考电极参考电极 如：如：Fpz标记标记 q 波峰方向波峰方向 负向负向 N.正向正向 P.（电生理中正向波默认向下)q 正常的潜伏期正常的潜伏期P40大约在大约在40msP100约在约在100 msOz-CzP100N145N75视觉诱发视觉诱发P40Cpz-FPz体感体感胫神经胫神经诱发电位IIIIIIIVVVIIVI刺激刺激刺激刺激刺激刺激:阈值阈值70dB peSPL 大于大于120 dB peSPL 最大最大.:132 dB peSPL!I末梢听神经末梢听神经II近端听神经近端听神经III耳蜗腹
14、侧内核（桥脑）耳蜗腹侧内核（桥脑）IV投射系统投射系统V低位听中枢（中脑）低位听中枢（中脑）VI高位听中枢高位听中枢 VII大脑听觉皮层大脑听觉皮层IIIIIIIV V V IV IIABR:记录部位：记录部位：Cz（）（）A1/A2（），分别给予声刺激（），分别给予声刺激九、脑干听觉诱发电位BAERs右侧右侧A2-Cz5 10 msIIIIIIV V IA1A1A2A2CzCz左左右右刺激刺激.:Click 50 s平均平均.:2000-4000波幅精度波幅精度.:0.1 V/DRun 2AVERAGINGAVERAGINGAVERAGINGAVERAGINGIV 正常值正常值 潜伏期潜伏期
15、 波幅波幅 ms SD V SD I 1.7 0.15 0.28 0.14 II 2.8 0.17 0.23 0.12 III 3.9 0.19 0.25 0.12 IV 5.1 0.24 0.40 0.13 V 5.7 0.25 0.47 0.16 VI 7.3 0.29 0.43 0.16脑干听觉电位视神经视神经视通路视通路膝状体膝状体枕骨粗隆枕骨粗隆翻转模式翻转模式闪光眼罩闪光眼罩 闪光刺激器闪光刺激器VEP:记记录录部部位位：O1、Oz、O2（），FPz（）分别给予棋盘格翻转、闪光刺激分别给予棋盘格翻转、闪光刺激十、视觉诱发电位O1-CzOz-CzO2-CzCz-A1右眼右眼100 2
16、00 msN75N145P100N100OzOzO1O1O2O2OzOzCzCz70 cmA1A1刺激刺激:棋盘格棋盘格 大小大小:视角视角频率频率:最大最大.2 Hz暗室暗室平均平均:200-300波幅波幅:0.5 to 2 V/DAVERAGINGAVERAGING视诱发电位全视野全视野,屏幕大小屏幕大小9,棋盘格大小棋盘格大小26 平均平均 范围范围 标准差标准差P100 潜期潜期 (ms)102.389-114 5.1两眼潜伏期差两眼潜伏期差1.30-6 2.0P100 波幅波幅 (V)10.13-21 4.2波幅差波幅差1.60-5.5 1.4正常参考值通常用于下列检查通常用于下列检
17、查:4 外周感觉神经外周感觉神经4 较大直径的神经通路较大直径的神经通路丘脑皮层电位丘脑皮层电位臂丛电位臂丛电位马尾马尾脊髓下段电位脊髓下段电位PNS:外周神经系统外周神经系统CNS:中枢神经系统中枢神经系统躯体感觉电位为评价脊髓和脑干后柱、中丘脑躯体感觉电位为评价脊髓和脑干后柱、中丘脑系以及临近组织的功能提供了有效的工具系以及临近组织的功能提供了有效的工具.十一、体感诱发电位SEP:记录部位：记录部位：1)正中神经记录正中神经记录:C3/C4,C2,C7,Erb，肘部（，肘部（）在正中神经腕部电刺激在正中神经腕部电刺激 2）胫后神经记录：）胫后神经记录：Cz，T12,L4,腘窝（腘窝（）在胫
18、后神经内踝部刺激在胫后神经内踝部刺激CPi-FpzCPz-FpzFpz-C5ST12S-IC胫神经胫神经20 40 60 msLC5SICT12SStim.刺激频率刺激频率:3 Hz强度强度:阈值阈值平均平均:200-500波幅波幅.:2-5 V/DRN I5 cm2 cm7 cmFz CzCPi CPz CPcFpzP37N34P37P31LPAVERAGINGAVERAGING下肢体感诱发电位LRN I5 cm2 cm7 cmFzC3 C4CPi CPcFpzStim.EpcEpiC5SCPc-CPiCPi-EpcC5S-EpcEpi-Epc正中神经正中神经EPN19P14N18N1310
19、 20 30 ms刺激频率刺激频率.:3 Hz强度强度:阈值阈值平均平均:200-500波幅波幅:2-5 V/D上肢体感诱发电位 潜期潜期ms 波幅波幅V平均值平均值 标准差标准差 范围范围 平均值平均值 标准差标准差正中神经正中神经EP 9.6 0.7 5.4 2.5N1313.2 0.8 2.9 1.3N1918.9 1.0 2.8 1.6胫神经胫神经LP10.8 0.9 8.6-13.1N3433.5 1.5 30.3-41.3P3736.3 2.4 30.5-41.7体感诱发电位的正常值丘脑丘脑P80前皮层前皮层N100&P200顶部皮层顶部皮层P300听觉皮层听觉皮层P80P300十
20、二、事件相关电位P300的记录部位：Fz、Cz、Pz、等（）A1+A2 (+)给予靶和非靶刺激给予靶和非靶刺激P300的临床意义：的临床意义：多用于认知功能的判断多用于认知功能的判断幼幼儿儿的的智智力力、痴痴呆呆的的诊诊断断指指标标之之一一、脑脑损损伤伤后后脑功能的判断等。脑功能的判断等。电极电极:Cz-A1+A2记录记录:SS 1”LF 0.1Hz,HF 0.05KHz刺激刺激:双耳双耳-70 dB SPL标准标准:Burst(10/100/10 ms)1000Hz,80%奇数奇数.:Burst(10/100/10 ms)2000Hz,20%频率频率:0.5Hz平均平均 :20-30 epo
21、chs应用应用:认知功能认知功能N1 和和P2不受影响不受影响.N2 和和P3影响明显影响明显.6 VN1N1N2N2P2P2P3P3-100 0 500 ms肌源性营养失调肌源性营养失调正常病人正常病人Oddball TracesCz-A12Cz-A12SWSWBAEPP80P80:中潜伏期N1,P2:长潜期反应P3:P300认知反应P300q 刺激频率过高刺激频率过高AEP，VEP，SEPq 刺激强度太大刺激强度太大SEP&AEPq 电极阻抗过高电极阻抗过高q 病人未放松病人未放松(肌电干扰肌电干扰)q 动眼动眼q 光线太强光线太强VEPq 环境背景噪音太多环境背景噪音太多AEPq 声学单
22、位混淆声学单位混淆 dBSPL and dBOHL(AEP)q 其他仪器的干扰其他仪器的干扰artifact诱发电位常见的问题十三、诱发电位的临床意义ABR的临床意义：的临床意义：观察-颅神经和脑干的功能状态注意潜伏期、峰间期、波幅、相应潜伏期之差的意义：1）峰间期正常，潜伏期延长，往往是听神经功能障碍；2）峰间期异常，在那段异常提示那段的病变部位；3）双侧波幅差50%有意义；4)相应潜伏期之差0.3ms有意义,0.4ms肯定异常；5)-的关系有临床意义,必须在-间期异常的情况下成立。6）常见的临床疾病：听神经病变、脱髓鞘病变、颅后窝肿瘤（干内、干外肿瘤）、癔病、幼儿听力测试、昏迷和脑死亡的诊
23、断等。诱发电位的临床意义VEP的临床意义的临床意义视路的病变；观察P100的潜伏期和左右两侧的波幅差。常见疾病：视神经炎、视中枢病变、脱髓鞘病变、视中枢病变、不合作幼儿的视路检查（闪光）等。注意：用校正视力检查PRVEPSEP的临床意义的临床意义正中神经：N9/P9：臂丛；N11/P11：周围神经进入颈髓突触前电位；N13/P13：脊髓灰质后角，枕骨大孔之下；N14/P14：内侧丘系（下部脑干、丘脑）；N20：以后是皮层近场电位，丘脑下结构；P25、N35、P45感觉皮层。诱发电位的临床意义胫神经的SEP：N9：腘窝电位N17：马尾电位N21：腰髓电位P40、N50、P60、N75：近场电位，是下肢的感觉中枢注意SEP：感觉同路的判断，病变在哪个阶段 （神经丛、神经根、脊髓、中枢）多发性硬化：N17-P40、N21-P40的意义