《生命体征评估及护理陈新新 PPT课件.pptx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《生命体征评估及护理陈新新 PPT课件.pptx（102页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、生命体征的评估及护理护理技能培训室护理技能培训室陈新新陈新新什么是生命体征？体温脉搏呼吸血压合称为生命体征是机体内在活动的客观反映是衡量机体状态的可靠指标T36.3-37.2P60-100次/minR16-20次/minBP90-140/60-90mmHg生命体征的正常范围？体温的评估与护理学习内容正常体温及其生理变化正常体温及其生理变化异常体温的评估及护理异常体温的评估及护理体温的测量体温的测量临床上常用什么温度来替代体温测量部位平均温度温度范围口温37.036.3-37.2腋温36.536.0-37.0肛温37.536.6-37.7直肠的温度是最接近人体内部温度体温的形成：三大营养物质在体
2、内氧化所释放的能量糖、脂肪、蛋白质氧气氧化二氧化碳、水、含氮化合物能量50%化学能50%热能ATP能量利用肌肉收缩神经兴奋消化吸收腺体分泌合成生长其他维持体温体温的调节调节机制是什么？是神经调节还是体液调节？神经调节的调节中枢在哪里？感受器是什么？分布于哪里？体温相对恒定是什么结果这种动态平衡是怎样实现的是机体产热量和散热量保持动态平衡的结果 体温的调节调节体温的主要的中枢在哪里？温度感受器的分布和种类分别是什么？1）分布：人体的皮肤、粘膜和内脏器官中2）种类：温度感受器和冷觉感受器下丘脑体温的调节寒冷刺激皮肤冷觉感受器兴奋传入神经下丘脑体温调节中枢交感神经兴奋骨骼肌不自主的颤栗甲状腺激素和肾
3、上腺激素增加炎热刺激皮肤温度感受器兴奋传入神经下丘脑体温调节中枢体温的调节昼夜年龄：儿童？青壮年？老年？性别:女男运动：其他：饮食、情绪、药物、环境：三、体温的生理变化清晨2时-6时体温最低、午后1时-6时最高又称发热，由于各种原因使又称发热，由于各种原因使下丘脑体温调节中枢的下丘脑体温调节中枢的调定点调定点上移，上移，产热增加而散热减少导致体温升高超过正常范围导致体温升高超过正常范围1.定义定义要素一：要素一：要素一：要素一：病因病因病因病因 要素二：要素二：要素二：要素二：作用部位作用部位作用部位作用部位 要素三：要素三：要素三：要素三：作用结果作用结果作用结果作用结果（一）体温过高的评估
4、体温过高的评估1.定义定义2.临床分度临床分度以口腔温度为例 低热低热中等热中等热 高热高热 超高热超高热37.338.0 38.139.0 39.141.0 41.0以上L 人体最高的耐受热为人体最高的耐受热为40.641.4L 高达高达43极少存活极少存活体温上升期特特点：点：产热产热大于大于散热，体温升高散热，体温升高上升形式：上升形式：有骤升和渐升两种形式有骤升和渐升两种形式临床表现：临床表现：疲乏、皮肤苍白无汗畏寒疲乏、皮肤苍白无汗畏寒体温过高的评估3.发热过程特特 点：点：产热和散热产热和散热趋于平衡趋于平衡 体温持续在体温持续在较高状态较高状态持续时间：持续时间：因病情和治疗效果
5、而异因病情和治疗效果而异临床表现：临床表现：面色潮红、灼热面色潮红、灼热 呼吸和心率加快呼吸和心率加快 头痛头晕甚至惊厥昏迷头痛头晕甚至惊厥昏迷体温过高的评估3.发热过程高热持续期体温上升期 体温过高的评估3.发热过程高热持续期体温下降期体温上升期 特特 点：点：散热散热大于大于产热产热 体温恢复正常体温恢复正常退热方式：退热方式：骤降和渐降骤降和渐降临床表现：临床表现：皮肤湿冷皮肤湿冷 血压可轻度血压可轻度 稽留热体温过高的评估常见于：肺炎 球菌性肺炎伤寒4.热型体温曲线的形态称为热型4.热型驰张热稽留热体温过高的评估常见于：败血症 风湿热 化脓性疾病间歇热4.热型驰张热稽留热体温过高的评估
6、常见于：疟疾不规则热间歇热4.热型驰张热稽留热体温过高的评估常见于：流行性感冒 癌性发热（1）观察病情n测量体温：n高热者：4h一次；n38.5（口温）以下时4次/d；n降至正常3d后，2次/dn伴随症状n发热的原因及影响因素n饮水饮食量，尿量等发热病人的护理 发热病人的护理（2）降温处理n物理降温局部和全身冷疗n药物降温（3）补充营养和水分：n高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质n补充水分25003000ml/d（4）增进舒适、预防并发症n休息n口腔护理n皮肤护理（5）加强心理护理 发热病人的护理由于各种原因引起的由于各种原因引起的产热减少或散热增加产热减少或散热增加导致体温低于正
7、常范围导致体温低于正常范围体温不升：体温在体温不升：体温在3535以以下体温过低的评估1.1.定义定义体温调节中枢尚未发育成熟疾病或创伤低温环境低温麻醉和药物中毒2.2.临床表现临床表现皮肤：白、紫、凉呼吸心率减慢，血压降低意识改变甚至昏迷|加盖衣被等|给予热饮|提高室温|暖箱体温过低的护理1.密切观察密切观察 测测T:q1hT:q1h2.2.保暖措施保暖措施3.3.配合抢救配合抢救4.4.心理护理心理护理（一）体温计的种类1.玻璃汞柱体温计：口表、肛表、腋表2.电子体温计3.可弃式体温计体温的测量测量体温的方法1.操作前的准备n评估患者并解释n患者的准备p体位、情绪p运动、进食、冷热饮、冷热
8、敷、洗澡、坐浴、灌肠等，应休息30min后再测量n护士准备n用物准备口腔测温法要点部位：舌系带两侧的舌下热袋 时间：35min腋下测温法要点部位：腋窝深处 时间：10min直肠测温法要点部位：肛门内34cm；时间：3min2、操作步骤注意事项注意事项检查、清点体温计，正确甩表；切忌放入热水。检查、清点体温计，正确甩表；切忌放入热水。口温测量禁忌症。注意：进食吸烟后隔口温测量禁忌症。注意：进食吸烟后隔3030分钟测量。分钟测量。腋温测量禁忌症。注意：擦干汗液，夹紧。腋温测量禁忌症。注意：擦干汗液，夹紧。直肠测温禁忌症。注意：坐浴等待直肠测温禁忌症。注意：坐浴等待30min30min后测量。后测量
9、。注意事项注意事项婴幼儿、重病人测温，守侯在旁。婴幼儿、重病人测温，守侯在旁。避免影响体温的各种因素。避免影响体温的各种因素。不慎咬碎体温计，及时处理不慎咬碎体温计，及时处理n立即清除玻璃碎屑，以免损伤口腔粘膜。立即清除玻璃碎屑，以免损伤口腔粘膜。n口服蛋清或牛奶，以保护消化道粘膜并延缓汞的口服蛋清或牛奶，以保护消化道粘膜并延缓汞的吸收吸收n病情允许者，进食粗纤维食物，以加快汞的排病情允许者，进食粗纤维食物，以加快汞的排出。体温计的消毒及检查1.消毒浸泡于消毒液内，5min后取出冲洗离心机甩下水银（35以下）放入另一消毒液容器内30min取出，冷开水冲洗消毒纱布擦干，存放在清洁盒内备用体温计的
10、消毒及检查2.2.检查检查n检查目的：保证测量的准确性检查目的：保证测量的准确性n方法：方法：n水银柱甩至水银柱甩至3535以下；以下；n在在4040以下的水中测试以下的水中测试3min3min后取出检视；后取出检视；n误差在误差在0.20.2以上不能使用。以上不能使用。二、脉搏的评估与护理 p脉搏是怎样形成的？p 评估脉搏应该评估哪些方面？p 下列病人的脉搏有什么特点？高热、甲亢、心房纤颤、大出血休克、心包积液、学习内容心脏收缩一、正常脉搏及生理变化（一）脉搏（pulse）的产生心室射血主动脉压力升高管壁扩张心脏舒张动脉管壁弹性回缩动脉管壁随着心脏的舒缩而出现周期性的起伏搏动形成动脉脉搏一、
11、正常脉搏及生理变化n速率（pulserate）：60100次/min；脉率与呼吸的比例是4：1n脉律（pulserhythm）：均匀规则，间隔时间相等n强度（pulseforce）：每搏强弱相同n动脉壁的情况（conditionofarterialwall ）：光滑、柔软，有一定的弹性（二）正常脉搏的特征影响因素？（一）脉率异常二、异常脉搏的评估及护理 速脉(tachycardia)：成人：P100次/min见于高热、甲亢、心衰、休克、贫血等缓脉(bradycardia)：成人：P 60次/min见于房室传导阻滞、药物间歇脉(intermittentpulse):在一系列正常规则的脉搏中，出现
12、一次提前而较弱的脉搏，其后有一较正常延长的间歇，亦称过早搏动或期前收缩。脉搏短绌(pulsedeficit)：单位时间内脉率少于心率；其特点为心律完全不规则，心率快慢不一，心音强弱不等。二、异常脉搏的评估与护理（二）节律异常洪脉（fullpulse）：高热、甲亢、主动脉瓣关闭不全丝脉（threadypulse）：休克、全身衰竭水冲脉（waterhammerpulse）：脉压增大交替脉（alternatingpulse）：器质性心脏病奇脉（paradoxicalpulse）：心包填塞二、异常脉搏的评估与护理（三）强度异常早期硬化仅可触知动脉壁弹性消失，呈条索状；严重时动脉壁不仅硬，且有迂曲和呈结
13、节状。（四）动脉壁的异常二、异常脉搏的评估与护理 （五）异常脉搏的护理要点休息与活动加强观察准备急救物品和急救仪器 心理护理健康教育 二、异常脉搏的评估与护理三、脉搏的测量（一）部位（一）部位（二）测量步骤核对、解释体位以示指、中指、无名指的指尖按于桡动脉计数记录n脉搏短绌者应由2名护士同时测量，一人听心率，另一人测脉率，由听心率者发出“起”或“停”口令，计时min。脉搏短绌测一分钟脉搏短绌测一分钟（三）注意要点p诊脉前病人安静，体位舒适。p不可用拇指诊脉，因拇指小动脉搏动较强，易与病人脉搏混淆。p为偏瘫病人测脉，应选择健侧肢体。三、血压的评估与护理血压(bloodpressureBP)是指血
14、是指血液在血管内流动时对血管壁的侧压力。液在血管内流动时对血管壁的侧压力。一般指动一般指动脉血压。脉血压。一、正常血压及生理变化Systolicpressure，SBpDiastolicpressure，DBpPulsepressureMeanarterialpressure，MAP一、正常血压及生理变化（一）影响血压的因素内在因素外在因素心输出量年龄性别血管壁的弹性运动循环血量精神因素外周阻力体位（站坐卧）心率部位（下肢上肢,右上左上）昼夜其他（环境、疼痛）一、正常血压及生理变化（二）正常血压值正常成人安静状态下：收缩压90140mmHg（12.018.6kPa）舒张压6090mmHg(8.
15、012.0kPa)脉压3040mmHg(4.05.3kPa)（换算公式：1kPa=7.5mmHg1mmHg=0.133kPa）一、正常血压及生理变化 未服用抗高血压药的情况下，成人收缩压 140mmHg（18.6 Kpa）和（或）舒张压 90mmHg（12 Kpa）为高血压。（1999，WHO/ISH）高血压（hypertension）二、异常血压的评估及护理血压水平的分类 分级收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）理想血压12080正常血压13085高血压 140 90I级高血压（轻度）14015990992级高血压（中度）1601791001093级高血压（重度）180 110单纯收缩期高血
16、压 14024次/分10次/分浅慢深快浅慢呼吸暂停呼吸与呼吸暂停交替频率深度 节律（一）异常呼吸的评估蝉鸣样呼吸鼾声呼吸 二、异常呼吸的评估及护理声音异常l胸式呼吸腹式呼吸l腹式呼吸胸式呼吸形态异常（一）异常呼吸的评估呼吸困难（dyspnea）p定义：指患者感到空气不足，呼吸费力，并有呼吸频率、节律和深浅度的异常及呼吸肌加强收缩的表现。p原因：气道阻塞、肺扩张受限、肺实变或肺不张、心力衰竭等p类型：吸气性呼吸困难呼气性呼吸困难混合性呼吸困难（二）异常呼吸的护理措施 n心理护理 n调节室内温湿度保持空气新鲜，禁止吸烟n调整体位根据病情安置合适的体位，以缓解呼吸困难，保证患者休息，减少耗氧量n保持
17、呼吸道通畅指导有效咳嗽，及时清除呼吸道分泌物，协助排痰，必要时给予吸痰n药物及吸氧根据病情给予氧气吸入或使用人工呼吸机，以改善呼吸困难n用物准备n病人准备n步骤：观察呼吸频率、深度、节律、音响、形态及有无呼吸困难计数正常呼吸测30s，乘以2；异常呼吸病人或婴儿应测min危重病人呼吸微弱，可用少许棉花置于病人鼻孔前，观察棉花被吹动的次数。记录三、呼吸测量1.深呼吸2.腹式呼吸3.缩唇呼吸四、促进呼吸功能的护理技术（一）呼吸训练的技术（二）清除呼吸道分泌物（三）氧气疗法1.有效咳嗽2.叩击 3.体位引流4.吸痰法1.深呼吸（deep breathing）2.腹式呼吸(diaphragmatic b
18、reathing exercise)3.缩唇呼吸(pursed-lipped breathing)四、促进呼吸功能的护理技术（一）呼吸训练的技术1.深呼吸（deep breathing）n通常用于克服肺通气不足n指导患者用鼻缓慢深吸气，然后用嘴慢慢呼气n训练的时间根据患者呼吸功能和一般情况而定，一般每次训练4次，每次510min2.腹式呼吸n可用于慢性阻塞性肺病患者，以减轻呼吸频率，增加潮气量，减少功能残气量。n训练时取放松体位，将手放于腹部，用鼻缓慢吸气时腹部尽可能扩张，然后收紧腹部肌肉，通过缩唇呼出气体。n反复训练1min，休息2min，每天数次。3.缩唇呼吸n可训练呼吸肌，延长呼气时间，
19、增加呼气时气道压力，防止呼气时小气道过早陷闭，以利肺泡气体排出，减少残余气量。n用鼻吸气，然后收紧腹肌，缓慢、均匀地通过缩窄的唇呼气，呼气时将嘴唇缩成口哨状1.有效咳嗽2.叩击(percussion)3.体位引流(postural)4.吸痰法（aspiration of sputum）四、促进呼吸功能的护理技术（二）清除呼吸道分泌物1.有效咳嗽不能有效咳嗽原因：呼吸道疾病、呼吸短促、害怕疼痛、药物抑制迷走神经兴奋性、方法不正确指导要点：坐位或半卧位，屈膝前倾，深吸气后屏气，腹肌用力作爆破性咳嗽；伤口按压 2.叩击（percussion）方法：u手握成空杯状，由下往上、有外往内叩击胸背部u时间：
20、餐后2小时或餐前30分钟进行，15-20分钟/次，每天2-3次u叩击同时鼓励患者做深呼吸、咳嗽咳痰定义：用手叩击胸背部使呼吸道分泌物松脱而易于排出体外的技术适应症：久病体弱、长期卧床、排痰无力者 3.体位引流(postural drainage)定义：置患者于特殊体位，将肺与支气管所存积的分泌物，借助重力作用使其流入大气管并咳出体外的方法。适用：支气管扩张、肺脓肿等。禁忌：高血压、心衰、衰弱、牵引、极度疼痛、意识不清者等。每日24次，1530min/次，之后漱口，记录引流痰量及性状方法引流开始时可适当变动体位，以找到最佳位置。引流时配合拍背、腹式呼吸体位引流的次数根据分泌物多少而定、引流宜在两
21、餐之间进行引流不宜时间过长引流期间鼓励患者咳嗽4.吸痰法(aspirationofsputum)定义：是指经口、鼻腔、人工气道将呼吸道的分泌物吸出，以保持呼吸道通畅，预防吸入性肺炎、肺不张等的一种方法。临床上主要用于年老体弱、危重、昏迷、麻醉未醒前等各种原因引起的不能有效咳嗽者。4.吸痰法中心负压吸引电动吸引器吸痰法n步骤：核对、解释检查、调负压（小儿300mmHg，成人300-400mmHg）吸痰观察记录整理消毒。n吸痰前检查电动吸引器性能是否良好n插管时不可使用负压。n吸痰动作轻柔，防止损伤呼吸道黏膜n痰液粘稠时，可配合叩击、蒸汽吸入、雾化吸入n每次吸痰时间15秒，以免造成缺氧n采用左右旋
22、转，向上提拉的手法。n先吸口咽部，再吸气管内分泌物。注意事项（1）n若鼻腔口腔和气管切开需要同时吸痰时，先吸气管切开处，再吸鼻腔或口腔。n注意观察患者的反应。n严格执行无菌操作，吸痰盘内用物应更换消毒1-2次/d，每根吸痰管只用1次n贮液瓶内吸出液应及时倾倒，不超过2/3注意事项（2）指通过给氧，提高动脉血氧分压和血氧饱和度，增加动脉血氧含量，纠正各种原因引起的缺氧状态，促进组织新陈代谢，维持机体生命活动的一种治疗方法。（三）氧气疗法（oxygen therapy）类型PaO2SaO2常见原因低张性吸入氧气浓度过低、外呼吸功能障碍等，COPD，先心血液性贫血、CO中毒、输入大量库存血循环性休克
23、、心功能不全组织性氰化物、硫化物、磷等引起的中毒，大量放射线照射、维生素缺乏 氧疗对低张性缺氧患者疗效最好，能迅速提高PaO2、SaO2和CaO2。氧疗对心功能不全、休克、严重贫血、CO中毒等患者也有一定的疗效。1.缺氧分类和氧疗的适应症适应症 1.肺活量减少，因呼吸系统疾患而影响肺活量2.心肺功能不全，使肺部充血而致呼吸困难者3.各种中毒引起的呼吸困难4.昏迷患者5.其他：某些外科手术前后、大出血休克、分娩时产程过长或胎儿心音不良等。缺氧程度PaO2mmHgSaO2症状措施轻度5080意识清楚、无紫绀一般不吸氧5080意识清楚、伴呼吸困难低浓度氧疗，12L/ml中度30506080正常或烦躁
24、不安，紫绀、呼吸困难需氧疗，34L/ml重度3060昏迷或半昏迷，显著紫绀、呼吸极度困难（三凹征）氧疗的绝对适应症46L/ml2.缺氧程度判断根据缺氧症状和血气分析判断缺氧程度3.吸氧装置p 中心供氧装置p 氧气筒供氧氧气筒内的氧气供应时间：可供应时间=压力表压力-5（kg/cm2)氧气筒容积（L）1kg/cm2 氧流量（L/min）60 min4、方法鼻导管法、鼻塞法面罩法、头罩法氧气枕法氧帐法气管切开（气管插管）内给氧机械通气高压氧舱氧气头罩法 将病人头部置于头罩里，罩面上有多个孔，可以保持罩内一定的氧浓度、温度和湿度。头罩与颈部之间要保持适当的空隙，防止二氧化碳潴留及重复吸入。此法主要用
25、于小儿。氧气枕法 枕的一角有一橡胶管，上有调节器可调节氧流量，氧气枕充入氧气，接上湿化瓶即可使用，此法可用于家庭氧疗、危重病人的抢救或转运途中，以枕代替氧气装置。实施：1.装表法：吹尘装表接湿化瓶接橡胶管检查是否漏气关小开关2.给氧操作：核对解释备胶布清洁鼻腔连接鼻导管调节流量湿润并检查测量插管长度插管、固定记录观察交待注意事项整理用物3.停氧操作：核对解释先拔出鼻导管关流量开关关总开关放出余气后关流量开关记录安置病人整理用物鼻导管给氧法（氧气筒法）5.氧疗注意事项严格遵守操作规程，切实做好“四防”，即防震，防火，防热，防油。供氧应先调节流量，再连接鼻导管；停氧时先拔出鼻导管再关氧气开关，中途
26、改变流量时，先分离鼻导管。常用湿化液为蒸馏水，急性肺水肿时用2030%的乙醇。氧气筒内氧气不可用尽，压力降至5kg/cm2时，不可再用。对未用和已用完的氧气筒应分别注明“空”或“满”的标志。用氧过程中加强观察。6.氧疗的监护（1）缺氧症状：意识、心率、呼吸、血压、皮肤等（2）实验室检查指标：nPaO2（正常值95100mmHg）、PaCO2（正常值3545mmHg）、SaO2（正常值98）等（2）氧气装置：有无漏气、是否通畅。（3）氧疗的副作用：当氧浓度高于60%、持续时间超过24h，可能出现氧疗副作用。1、氧中毒：表现为胸骨后疼痛，干咳和进行性呼吸困难预防:(1)避免长时间、高浓度氧疗，当浓度超过60%，吸氧必须间断，最长不超过48h(2)血气分析2、肺不张预防：烦躁、呼吸及心率增快、血压上升,呼吸困难、发绀、昏迷预防：控制吸氧浓度，鼓励多翻身、更换体位，促进排痰6、氧疗的副作用3、呼吸道分泌物干燥：预防：加强吸入气体中的湿化，定期做雾化吸入4、呼吸抑制预防：型呼衰患者（低氧血症伴二氧化碳潴留），给低浓度、低流量持续吸氧5、眼晶状体后纤维组织增生：见于新生儿，以早产儿多见症状：不可逆转的失明预防：控制暖箱中的氧浓度低于40%