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1、神经外科重症患者的监护神经外科重症患者的监护 一、一、特点特点1、急、危、重，病情恶化快，康复缓慢。2、意识不清，无自知力。3、烦躁不安，不配合治疗oICU医护人员除具有扎实的危重病急救知识和抢救技术外,还必须有较扎实的神经外科基础知识和技能,熟练地应用多种监护仪器。oICU的护士除能胜任一般病房护理工作外，还应熟悉神经外科护理和所有专科多种监测仪器的应用，并对一些神经系统阳性体征和检验监测结果有初步分析判断的能力。o二、神经外科重症患者的监护二、神经外科重症患者的监护*急性期死亡率高*主要死亡原因：颅内高压、脑疝、上消化道出血、感染、ARDS、急性肾功能衰竭。监护的重要性o严密监护能及时而准
2、确地掌握病情。o给予正确治疗，尽可能的减少继发性损伤（脑干损伤、脑梗塞、脑水肿）。o使患者平稳度过危险期，为疾病的恢复提供良好的治疗环境和条件。o降低危重病人的死亡率、致残率。监护的内容oP o神志、瞳孔、运动、感觉、反射、颅内压等。直接反映脑功能障碍程度。（一）血液动力学监护（一）血液动力学监护o包括心率、心律、动脉血压及中心静脉压等。o可以提供有效循环血量及身体各个部位的血流动态变化参数，为治疗提供依据。1.心率、心律监护心率、心律监护o是反映心功能状态的主要指标。(1)、中枢性病变致心率变化:心血管运动中枢位于延髓内、端脑、扣带回。脑损伤累及上述部位时，可引起心率变化。特点：心率变化突然
3、，无规律性。(2)、心血管性病变所致心率变化：主要见于原有心脏疾病；有效循环血量不足：呕吐、脱水、大剂量应用脱水剂等。2、动脉血压监护、动脉血压监护o可作为了解病人有效循环状态的主要指标（1）血压过高：一过性升高应激 颅内高压 脑血管痉挛 血压过高可导致损伤部位局部过度充血或出血（2）血压过低）血压过低o见于有效循环血量不足、脑干功能衰竭o当BP77mmHg时，脑的血流灌注量将严重不足。o当BP40mmHg时，脑组织完全缺血缺氧。o长期低血压，加重脑水肿。3、中心静脉压监测、中心静脉压监测o正常值：612mmH2OoCVP可提供有关右心充盈压力的特殊资料，这对于病人心功能和血容量的制定以及指导
4、输液很重要，特别对于颅内高压患者。o患者在脱水情况下CVP偏低，一般维持在58mmH2O（二）呼吸功能监护（二）呼吸功能监护o颅脑损伤病人常常导致中枢性呼吸障碍，易并发支气管粘膜下出血，神经源性肺水肿及肺部感染。o呼吸功能监护主要内容包括 呼吸频率、潮气量及血氧分析1、呼吸频率变化、呼吸频率变化o呼吸过快 30 bpm 脑缺氧、颅内高压。o呼吸频率过快，病人有缺氧表现，血分析出现低氧血症时，应考虑使用呼吸机。o呼吸过慢11.1mmol/l 时应使用胰岛素降糖治疗，以免加重病情。o当血糖7.8mmol/l时，可免皮下注射胰岛素 三、治疗中的注意事项三、治疗中的注意事项o保守治疗原则是脱水、止血、
5、抗炎及预防并发症等治疗。重点是脑水肿的防治，目的是尽量地减少继发性损害，使患者平稳度过危险期。1、头部体位、头部体位o应将病人头部置于正中位,并抬高15 30,避免扭曲或压迫颈部,保持颈静脉引流通畅,有利于脑脊液引流而降低颅内压。2、控制体温、控制体温o体温升高可增加脑代谢和脑血流量，加重脑水肿而使颅内压进一步升高。因此，对发热病人应尽早查明病因，采取针对性的治疗 措施，积极控制体温。o早期可以给予头部冰帽、冰枕，起到降低颅内温度，降低脑组织耗氧量作用。3、保持适当的体液循环、保持适当的体液循环 临床上应尽量避免血压过高或过低：o低血压时可导致脑灌注压下降，影响脑组织供血，加重脑水肿。o血压过
6、高可导致区域性脑血流增加，可加重脑水肿和颅内高压。o如一时出现，应积极治疗，使血压保持在相对正常范围，以保证有充足的脑血供。4、镇静、防止癫痫发作、镇静、防止癫痫发作o躁动或癫痫发作均可引起脑代谢和脑血流的增加，并进一步使颅内压升高。o对有明显躁动的病人应适当给予镇剂。o对已发作或极有可能发作癫痫的病人应及时应用抗癫痫药物，预防和控制癫痫发作。oValium控制癫痫药物 Luminal预防癫痫药物 5、限制补液量及补盐量、限制补液量及补盐量o输入水量及补盐量过多，可加重脑水肿。o脑水肿的高峰期是在伤后57天，补液量一般控制在20002500ml。o输液速度不宜过快，一般40gtt/min。o每
7、日补盐量不超过3克，补钾不超过3克。o目的：使患者保持轻度脱水状态。6、脱水剂的应用、脱水剂的应用o常用脱水剂：Mannitol、Lasx、白蛋白、甘油果糖。oMannitol 2030min内滴完，每68小时给药一次。oMannitol、Lasix交替使用，脱水效果显著。四、术后护理四、术后护理1、引流管的护理、引流管的护理o放置引流管的目的：o术后引出渗血o预防再出血o引出血性脑脊液，控制颅内压。放置引流的类型放置引流的类型o脑室内引流管o硬膜下引流管o硬膜外引流管o脑实质内引流管o对放置脑室内、硬膜下引流管的患者，引流袋应上提，比侧脑室中点（以耳廓顶点作水平线）高1015cm。o病人过床
8、时或送CT检查时，应夹闭引流管（硬膜外引流管除外），以免脑脊液过度引流，颅内压突然下降，使脑皮质塌陷，皮质通向矢状窦的桥静脉撕裂，引起硬膜下血肿。o换引流袋要严格无菌操作，以免引起颅内感染。o保持引流管通畅，避免引流袋受压或牵拉。2、骨窗的护理、骨窗的护理o术前病人有一侧瞳孔散大，中线结构移位10mm，术中常规去骨瓣减压，以缓冲术后脑组织肿胀。o病人翻身侧卧时，避免骨窗受压，引起脑挫伤或颅内压升高。o注意敷料干洁，如发现皮瓣缝合囗有较多渗血或渗液，应及时报告医师处理。以免引起颅内感染。脑脊液漏的护理脑脊液漏的护理o脑脊液经由鼻腔、耳道或开创口流出，是颅脑损伤的严重合并症，可导致颅内感染，其发生
9、率约为29%。o脑脊液漏是因为颅骨骨折的同时撕破了硬脑膜和蛛网膜，以致脑脊液由骨折缝裂口经鼻腔、外耳道或开放伤口流出，使颅腔与外界交通，形成漏孔，同时，空气也能逆行逸入造成气颅。脑脊液漏的部位和类型脑脊液漏的部位和类型o脑脊液漏好发于颅底骨折，颅前窝底骨折常致鼻漏，伤后常有血性液体从鼻腔溢出、眼眶皮下瘀血、眼结膜下出血。o脑脊液耳漏：常为颅中窝底骨折累及鼓室所致。o脑脊液伤口漏：多见于火器性脑穿通伤初期处理不当所致。处理处理o1、体位：头高30，卧向患侧，使脑组织沉落在漏口处，以利贴附愈合，有利于漏出液引流。o2、保持鼻腔、耳道清洁，避免擤鼻、咳嗽、及用力屏气，保持大便通畅。o3、限制液体入量
10、，适当投给减少脑脊液分泌的药物。五、腰穿的护理五、腰穿的护理腰穿目的：腰穿目的：o1、监测、调控ICP，指导脱水药的合理使用。o2、了解脊液性状。o3、引流血性脑脊液，减少红细胞分解产物对 脑血管的 刺激。o4、鞘膜腔内注药。o 护理要点护理要点o1、去枕平卧6小时。o2、注意腰穿后低颅压。脑脑水肿反跳现象的处理水肿反跳现象的处理o多发于广泛脑挫裂伤患者，发病后2周内，脑水肿高峰期或脱水药逐步减量或补液量过多、输液速度过快出现。o主要表现为病人病情加重，反应差，呼吸急促，心率加快，高热；瞳孔不等大或双侧瞳孔散大，对光反射消失，血压下降等。oCT检查显示：原来损伤灶密度增高，新出现水肿灶，周围水肿带加宽。侧脑室受压变小，第三脑室消失，中线结构移位。脑水肿反跳现象的处理脑水肿反跳现象的处理o脑水肿反跳现象一般预后较差，如不及时处理，迅速导致全脑功能衰竭、死亡。o要求对于广泛性脑挫裂伤患者早期紧密监测，特别是神志、瞳孔监测。如发现瞳孔改变，应及时对症处理。o立刻加强脱水治疗，20%Mannitol 250ml+Lasix 40mg ivo脱水后复查头颅CT,如中线移位10mm，应行开颅减压。治疗过程中异常反应的处理o烦躁、血压升高 管道是否通畅。o呕吐、低血压 过敏反应或降压药过量。o神志突然加深、呕吐、抽搐。癫痫大发作、药物反应。