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1、术后早期炎性肠梗阻的诊断与治疗佛山市第一人民医院黎介寿主编肠外瘘、临床肠外及肠内营养支持术后早期炎性肠梗阻(EPISBO)的定义及特点定义：系在腹部手术后早期(一般指术后2周),由于腹部手术创伤或腹腔内炎症等原因导致肠壁水肿和渗出而形成的一种机械性与动力性同时存在的粘连性肠梗阻。腹部手术创伤指广泛分离肠管粘连、长时间的肠管暴露以及其他由于手术操作所造成的肠管损伤腹腔内炎症指无菌性炎症,如腹腔内积血、积液或其他能够导致腹腔内无菌性炎症的残留。这种肠梗阻既有机械性因素,又有肠动力障碍性因素,但无绞窄的情况。EPISBO并不是一种新型肠梗阻,仅仅是为了突出其特点及更准确地进行治疗,黎介寿将其称之为“
2、术后早期炎性肠梗阻 EPISBO的特点(1)有近期腹部手术史,尤其是反复手术的历史;(2)发生在术后早期,肠蠕动曾一度恢复,部分病人已恢复饮食,此病大部分出现在术后2周左右;(3)症状以腹胀为主,腹痛相对较轻或无腹痛(4)虽有肠梗阻症状,体征典型,但很少发生绞窄(5)查体见不到肠型或蠕动波,触不到明显的肠袢或腹部包块;腹胀或膨隆不重,叩诊多为实音，腹部质地坚韧;肠鸣音减弱、稀少、甚至消失(6)腹部CT表现为病变区域肠壁水肿增厚,边界不清,没有高度扩张的肠管;(7)排除机械性肠梗阻和麻痹性肠梗阻(8)非手术治疗大多有效鉴别诊断：术后早期肠梗阻术后早期肠梗阻的定义及特点术后早期肠梗阻是指术后30d
3、内肠蠕动恢复后再次出现腹痛、呕吐及影像学存在肠梗阻的证据,其诊断应具备2个条件:(1)术后肠功能恢复后再次出现肠梗阻的症状、体征及X线影像学肠梗阻的证据;(2)经手术或X线证实为机械性肠梗阻术后早期炎性肠梗阻 发病时间发病时间:90%:90%两周内，较固定两周内，较固定体征体征:肠管扩张不明显肠管扩张不明显,亦见不到肠型或蠕动波亦见不到肠型或蠕动波,触触不到明显的肠袢或腹部包块不到明显的肠袢或腹部包块;腹胀或膨隆不重腹胀或膨隆不重,叩诊叩诊多为实音。肠鸣音减弱、稀少、甚至消失多为实音。肠鸣音减弱、稀少、甚至消失,更听不更听不到气过水声或金属音到气过水声或金属音治疗手段治疗手段:绝大多数采用非手
4、术治疗为主，手术应绝大多数采用非手术治疗为主，手术应该是其禁忌证，除非发生肠绞窄或肠坏死该是其禁忌证，除非发生肠绞窄或肠坏死应用抗生素与否应用抗生素与否:是一种非细菌性炎症是一种非细菌性炎症,并不须应用并不须应用抗生素抗生素术后早期肠梗阻 发病时间:7天-30天，不固定 体征:出现肠鸣音亢进、气过水声 治疗手段:术后早期肠梗阻90%以上为粘连性肠梗阻,而由肠扭转、内疝和脓肿压迫所致者不足10%。宜先行非手术治疗，手术仍是术后早期肠梗阻病人重要的治疗方法，50%的病人需要再次手术 应用抗生素与否:多需应用抗生素 术后早期炎性肠梗阻与术后早期肠梗阻的联系术后早期肠梗阻和术后早期炎性肠梗阻二者临床表
5、现有一定的相似性,即均发生在术后早期,肠蠕动恢复后再次出现肠梗阻的症状，术后早期炎性肠梗是术后早期肠梗阻的一种特殊表现形式 治疗禁食，胃肠减压肠外营养支持早期肠内营养生长抑素及肾上腺皮质激素的应用 对症及其它治疗 肠外营养支持TPNTPN平均使用时间为平均使用时间为178d(4 43 d)178d(4 43 d)。营养支持。营养支持方案方案:非蛋白热卡非蛋白热卡(NPC)(NPC)为为3035 kcalkg-1d-1,3035 kcalkg-1d-1,营营养不良病人的总热卡酌情增加或根据病人静息能养不良病人的总热卡酌情增加或根据病人静息能量消耗值量消耗值(REE)(REE)决定决定;NPC:N
6、=120140:1,;NPC:N=120140:1,糖脂比糖脂比=7=7 3 3或或6 6 4;4;液体及电解质需要量根据病人的个体液体及电解质需要量根据病人的个体情况进行调整。情况进行调整。并发症：最常见的是胆汁淤积及中心静脉导管感并发症：最常见的是胆汁淤积及中心静脉导管感染。胆汁淤积的高危病人染。胆汁淤积的高危病人,可通过降低总热卡、改可通过降低总热卡、改变糖脂比、改用变糖脂比、改用MCT/LCTMCT/LCT脂肪乳剂、加用腺苷蛋脂肪乳剂、加用腺苷蛋氨酸等措施来减少淤胆的发生。如胆囊张力较高氨酸等措施来减少淤胆的发生。如胆囊张力较高可行胆囊穿刺引流可行胆囊穿刺引流 早期肠内营养在肠鸣音逐渐
7、活跃、腹部明显柔软、胃液减少或消失可加用肠内营养。早期肠内营养支持应先从小剂量开始,或者先给予糖盐水鼻饲。一旦病人出现明显腹胀等症状,应及时停止 生长抑素及肾上腺皮质激素的应用 应用生长抑素病人的消化液丢失量下降应用生长抑素病人的消化液丢失量下降50%50%以上。以上。同时同时,生长抑素还可减轻肠腔内消化液大量积聚导生长抑素还可减轻肠腔内消化液大量积聚导致的肠管扩张和缺血性改变致的肠管扩张和缺血性改变,维护肠粘膜屏障的完维护肠粘膜屏障的完整性。胃液丢失较多整性。胃液丢失较多(600 ml/d)(600 ml/d)患者给予生长抑患者给予生长抑素治疗。善宁素治疗。善宁,01 mg/8 h),01
8、mg/8 h),平均平均108 d108 d，生长抑素，生长抑素1414肽肽(施他宁施他宁,3 mg/12 h),3 mg/12 h),平均平均155 d155 d，小剂量地塞，小剂量地塞米松米松(5 mg/8 h,(5 mg/8 h,（肿瘤患者除外（肿瘤患者除外)平均使用天数平均使用天数100 d100 d避免肾上腺皮质激素带来的副作用避免肾上腺皮质激素带来的副作用,采用短期、小采用短期、小剂量地塞米松治疗的策略剂量地塞米松治疗的策略,一般起始剂量为一般起始剂量为1015 1015 mg/d,56 dmg/d,56 d后逐渐撤减。后逐渐撤减。对症及其它治疗 对部分病人予洗胃、灌肠等措施以促进
9、胃肠道蠕动功能的恢复。对于治疗时间较长的部分病人予新斯的明治疗。所有病人在治疗后期(恢复排气、排便后)均予西沙比利或莫沙比利口服并维持至普通饮食。其他措施包括补充白蛋白、应用抑酸剂、补充谷氨酰胺二肽判断EPII是否缓解应遵循以下标准 由于肠梗阻的症得到缓解,因此病人的腹胀症状消失,排气排便。由于肠恢复通畅后肠道内积聚的肠液大量排出,因此绝大多数人在梗阻缓解后解水样便,这是判断肠梗阻缓解的一项重要指标。体检时可见胃液显减少、变清、不含胆汁,肠鸣音由原来的稀少转为活跃,腹部由最初的坚韧变柔软。EPII的预防措施 手术时尽量减少肠管损伤,保持浆膜面的完整性;手术结束时用大量等盐水冲洗腹腔,清除其中的细胞因子、炎性介质、异物及坏死组织;如果手术中腹腔污染严重、术中泛分离粘连等原因可能会导致更广泛肠粘连时,警惕EPII的可能性,可适当延长术后病人的禁食间,给予营养支持治疗,促进病人的康复