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1、糖尿病患者胰岛素治疗方案的应用糖尿病患者胰岛素治疗方案的应用湘雅医院湘雅医院 廖岚廖岚胰岛素分泌和代谢胰岛素分泌和代谢基础状态基础状态:血糖血糖70-110mg/dl,70-110mg/dl,分泌分泌1u/1h1u/1h高血糖时高血糖时:分泌分泌5u/1h5u/1h低血糖时低血糖时(30mg/dl):30mg/dl):停止分泌停止分泌内源胰岛素先进入肝脏内源胰岛素先进入肝脏,50%-60%,50%-60%在肝脏代谢在肝脏代谢;门门脉脉血血胰胰岛岛素素是是外外周周动动脉脉的的2-32-3倍倍,静静脉脉的的3-43-4倍倍半寿期半寿期:内源胰岛素内源胰岛素5min,5min,静脉注射外源胰岛素静脉
2、注射外源胰岛素20min20minC-P:5%C-P:5%在肝脏代谢在肝脏代谢;C-PC-P半寿期半寿期:11.1 min;:11.1 min;C-PC-P外周血浓度是胰岛素的外周血浓度是胰岛素的5 5倍倍胰岛素治疗胰岛素治疗（1 1）、适应症：）、适应症：、T1DMT1DM、DMDM酮症酸中毒、高渗性非酮症酮症酸中毒、高渗性非酮症DMDM昏迷昏迷、口服降糖药失效、过敏及有禁忌症者、口服降糖药失效、过敏及有禁忌症者、出现了急性并发症或严重慢性并发症、出现了急性并发症或严重慢性并发症、外伤、手术、急性心肌梗死等应激状态、外伤、手术、急性心肌梗死等应激状态、妊娠、分娩、妊娠、分娩、全胰切除的继发性
3、、全胰切除的继发性DM DM 、T2DMT2DM使用五年以上口服降糖药者短期（使用五年以上口服降糖药者短期（3 36 6个月）使用个月）使用INSINS后再改回口服降糖药后再改回口服降糖药2 2型糖尿病胰岛素治疗适应证型糖尿病胰岛素治疗适应证空腹血糖空腹血糖13.3mmol/L13.3mmol/L急性并发症急性并发症急性应激应激（严重感染、手术、外伤等）急性应激应激（严重感染、手术、外伤等）妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病存在中重慢性并发症存在中重慢性并发症心肝肺肾功能不全、慢性消耗性疾病等心肝肺肾功能不全、慢性消耗性疾病等明显消瘦难以分型者明显消瘦难以分型者提倡初发的提倡初发的2 2型糖尿病先胰岛素
4、强化型糖尿病先胰岛素强化胰岛素的种类胰岛素的种类人胰岛素的特点人胰岛素的特点 与人体自身分泌的胰岛素结构完全一致与人体自身分泌的胰岛素结构完全一致 以酵母细胞为宿主基因合成以酵母细胞为宿主基因合成 免疫原性最低免疫原性最低 副反应最低副反应最低 使用剂量少：由动物胰岛素转换为诺和灵使用剂量少：由动物胰岛素转换为诺和灵 人胰岛素，平均剂量减少人胰岛素，平均剂量减少15153030 安全，不具有动物传媒感染的危险性安全，不具有动物传媒感染的危险性胰岛素类似物胰岛素类似物n n超短效胰岛素类似物超短效胰岛素类似物超短效胰岛素类似物超短效胰岛素类似物1.1.1.1.赖脯胰岛素赖脯胰岛素赖脯胰岛素赖脯胰
5、岛素 将将将将B B B B链链链链28282828、29292929位脯氨酸、赖氨酸次序位脯氨酸、赖氨酸次序位脯氨酸、赖氨酸次序位脯氨酸、赖氨酸次序颠倒颠倒颠倒颠倒2.Aspart2.Aspart2.Aspart2.Aspart将将将将28282828位脯氨酸置换为天门冬氨酸位脯氨酸置换为天门冬氨酸位脯氨酸置换为天门冬氨酸位脯氨酸置换为天门冬氨酸 15min 15min 15min 15min起效，起效，起效，起效，3030303070min70min70min70min达高峰，维持达高峰，维持达高峰，维持达高峰，维持2 2 2 25h5h5h5hn n超长效胰岛素类似物超长效胰岛素类似物超
6、长效胰岛素类似物超长效胰岛素类似物 甘精胰岛素甘精胰岛素甘精胰岛素甘精胰岛素B B B B链增加个精氨酸链增加个精氨酸链增加个精氨酸链增加个精氨酸,A,A,A,A链链链链21212121位位位位 天冬氨酸置换为甘氨酸天冬氨酸置换为甘氨酸天冬氨酸置换为甘氨酸天冬氨酸置换为甘氨酸 1.5 1.5 1.5 1.52h2h2h2h起效，维持起效，维持起效，维持起效，维持24h24h24h24h，无峰值，无峰值，无峰值，无峰值ProThrglyTyrPhePheGlyArgGluGlyValLeuTyrLeuAlaGluValLeuHisSerGlyCysLeuHisGlnAsnValPheB1A21B
7、28B30A1AsnTyrAsnGluLeuGlnTyrLeuSerLieSerThrCysGlnGluValLieCysCysCysCysThrLysPro-Asp诺和锐诺和锐胰岛素自我交联胰岛素自我交联:单体单体-二聚体二聚体-六聚体六聚体Whittingham JL et al.Biochemistry 1998;37:11516速速效胰岛素类似物的优点效胰岛素类似物的优点l l 可获得可获得可获得可获得较低的餐后较低的餐后较低的餐后较低的餐后1 1 1 1小时和小时和小时和小时和2 2 2 2小时血糖小时血糖小时血糖小时血糖，更好降更好降更好降更好降 低低低低HbA1c HbA1c H
8、bA1c HbA1c l l 低血糖发生较少低血糖发生较少低血糖发生较少低血糖发生较少l l 更灵活的生活方式更灵活的生活方式更灵活的生活方式更灵活的生活方式l l 胰岛素泵中使用，较普通胰岛素对血糖控制更胰岛素泵中使用，较普通胰岛素对血糖控制更胰岛素泵中使用，较普通胰岛素对血糖控制更胰岛素泵中使用，较普通胰岛素对血糖控制更有效有效有效有效胰岛素 Glargine(HOE 901)作用机制Clear Solution pH 4.0pH 7.4PrecipitationDissolutionCapillary MembraneInsulin in BloodHexamersDimersMonom
9、ers10-3 M10-5M10-8 M 注射液为酸性(pH 4.0)Glargine在皮下组织中沉淀(pH 7.4)从沉淀的Glargine(稳定的聚合物)中缓慢释放 Glargine六聚体 延长作用时间胰岛素胰岛素 glargine glargine 有以下优点有以下优点:由于其长效、平缓、无峰值的特点，由于其长效、平缓、无峰值的特点，可每日可每日1 1次给药次给药血糖（空腹）控制与血糖（空腹）控制与NPHNPH相当或优于相当或优于NPHNPH与与NPHNPH比较减少严重低血糖的危险比较减少严重低血糖的危险安全性与安全性与NPHNPH相似相似生理性胰岛素分泌模式生理性胰岛素分泌模式决定了外
10、源提供的胰岛素形式决定了外源提供的胰岛素形式4:0025507516:0020:00 24:004:00午餐晚餐胰岛素水平 U/ml 8:0012:008:00Time基础胰岛素餐时胰岛素早餐生理性的胰岛素分泌胰岛素分类小结胰岛素分类小结速效胰岛素类似物速效胰岛素类似物 如：门冬胰岛素如：门冬胰岛素,赖脯胰岛素赖脯胰岛素 短效人胰岛素短效人胰岛素 如：诺和灵如：诺和灵 R R餐时胰岛素基础胰岛素长效胰岛素类似物长效胰岛素类似物 如：地特胰岛素如：地特胰岛素,甘精胰岛素甘精胰岛素中效人胰岛素中效人胰岛素 如：诺和灵如：诺和灵 N N预混胰岛素胰岛素类似物胰岛素类似物 如：诺和锐如：诺和锐 303
11、0预混人胰岛素预混人胰岛素 如：诺和灵如：诺和灵 30R30R 诺和灵诺和灵 50R50R与人胰岛素相比类似物更加模拟生理（小时）（小时）胰岛素治疗方案的调整胰岛素治疗方案的调整胰岛素剂量胰岛素剂量调整的依据是血糖监测调整的依据是血糖监测需综合考虑需综合考虑T2DM患者状况制定血糖控制目标患者状况制定血糖控制目标患者的态度和期望患者的态度和期望的治疗结果的治疗结果低血糖和其他不良低血糖和其他不良事件的潜在风险事件的潜在风险糖尿病病程糖尿病病程预期寿命预期寿命重要的合并症重要的合并症确诊的血管并发症确诊的血管并发症资源及支持系统资源及支持系统较严格较严格较宽松较宽松积极性高，依从性高，积极性高，
12、依从性高，自我管理能力强自我管理能力强积极性差，依从性差，积极性差，依从性差，自我管理能力差自我管理能力差低低高高新诊断新诊断长长无无无无充分充分病程长病程长短短严重严重严重严重受限受限少少/轻轻少少/轻轻既往既往2型糖尿病患型糖尿病患者的研究显示，者的研究显示，不不是所有的患者都会是所有的患者都会从严格的血糖控制从严格的血糖控制中获益中获益，所以制定，所以制定个体化的血糖控制个体化的血糖控制目标目标非常重要非常重要Inzucchi SE,et al.Diabetes Care.2012 Jun;35(6):1364-79.制定控制目标的首要原则是个体化制定控制目标的首要原则是个体化合理控制目
13、标（HbA1c7%）适合大多数非妊娠成年患者适合大多数非妊娠成年患者更严格（如6.5%）的目标病程较短、预期寿命较长、没有并发症、未合并心血病程较短、预期寿命较长、没有并发症、未合并心血管疾病，且不发生低血糖的患者管疾病，且不发生低血糖的患者更宽松的目标（如7%胰岛素起始治疗方案基础胰岛素睡前注射（中效人胰岛素/长效胰岛素类似物）预混胰岛素每日1-2次注射（预混人胰岛素/预混胰岛素类似物）胰岛素强化治疗方案基础+餐时胰岛素每日1-3次注射预混胰岛素类似物每日3次注射持续皮下胰岛素输注（CSII）或或或胰岛素治疗路径 胰岛素补充治疗胰岛素补充治疗胰岛素和口服降糖药联合应用胰岛素和口服降糖药联合应
14、用的理论基础的理论基础F口服药主要和辅助的作用仍然得到发挥口服药主要和辅助的作用仍然得到发挥F内源胰岛素仍可直接进入肝脏起作用内源胰岛素仍可直接进入肝脏起作用F节省外源性胰岛素节省外源性胰岛素F降低医源性高胰岛素血症降低医源性高胰岛素血症F减少胰岛素的副作用如体重增加、减少胰岛素的副作用如体重增加、HTHT、心血管并发症等心血管并发症等F低血糖危险性减低低血糖危险性减低胰岛素起始治疗方法基础胰岛素包括中效或长效胰岛素仅使用基础胰岛素治疗时，不必停用胰岛素促分泌剂继续口服降糖药治疗，联合中效人胰岛素或长效胰岛素类似物睡前注射。起始剂量为0.2 U/(kgd)根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通
15、常每35天调整1次，根据血糖的水平每次调整14 U，直至空腹血糖达标如3个月后空腹血糖控制理想但HbA1c不达标，应考虑调整胰岛素治疗方案胰岛素起始治疗方法预混胰岛素包括预混人胰岛素和预混胰岛素类似物根据患者的血糖水平，可选择每日12次的注射方案。当使用每日2次注射方案时，应停用胰岛素促泌剂每日1次预混胰岛素：起始的胰岛素剂量一般为0.2U/(kgd)，晚餐前注射。根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每35天调整1次，根据血糖的水平每次调整14U，直至空腹血糖达标每日2次预混胰岛素：起始的胰岛素剂量一般为0.20.4U/(kgd)，按1:1的比例分配到早餐前和晚餐前。根据空腹血糖和晚餐前血
16、糖分别调整早餐前和晚餐前的胰岛素用量，每35天调整1次，根据血糖水平每次调整的剂量为14U，直到血糖达标1型糖尿病在蜜月期阶段，可以短期使用预混胰岛素每日23次注射口服药+基础胰岛素治疗方案睡前注射基础胰岛素能够减少夜间肝糖原的产生睡前注射基础胰岛素能够减少夜间肝糖原的产生和降低空腹血糖；口服药控制餐后血糖和降低空腹血糖；口服药控制餐后血糖4:0025507516:0020:00 24:004:00午餐晚餐胰岛素水平胰岛素水平 U/ml 8:0012:008:00时间时间基础胰岛素口服药口服药口服药早餐胰岛素替代治疗胰岛素替代治疗理由理由口服药作用消失口服药作用消失使用外源胰岛素抑制对残留胰岛
17、的使用外源胰岛素抑制对残留胰岛的分泌刺激问题分泌刺激问题高胰岛素血症破坏胰岛素受体的调高胰岛素血症破坏胰岛素受体的调控并增加胰岛素抵抗控并增加胰岛素抵抗高胰岛素血症可引起大血管病变并高胰岛素血症可引起大血管病变并使血压升高使血压升高29 影响剂量的因素影响剂量的因素 1.1.胰岛素敏感性胰岛素敏感性 1 1型糖尿病，对外源性胰岛素敏感，型糖尿病，对外源性胰岛素敏感，补充生理量胰岛素即可满足需要。补充生理量胰岛素即可满足需要。有的蜜月期，所需剂量可明显减少。有的蜜月期，所需剂量可明显减少。2 2型糖尿病型糖尿病,在感染等应激情况时，在感染等应激情况时，有胰岛素抵抗，需量较多。有胰岛素抵抗，需量较
18、多。肥胖的肥胖的2 2型糖尿病者，肥大脂肪细胞受体型糖尿病者，肥大脂肪细胞受体 对胰岛素不敏感，需较多胰岛素。对胰岛素不敏感，需较多胰岛素。30 2.2.动物胰岛素可产生抗体。动物胰岛素可产生抗体。3.3.孕妇早期，早孕反应呕吐和进食少，孕妇早期，早孕反应呕吐和进食少，胰岛素需量少。胰岛素需量少。中期胎盘多种激素拮抗胰岛素，需量增加。分娩要减量或中期胎盘多种激素拮抗胰岛素，需量增加。分娩要减量或停药。停药。4.肝肾功能损坏，对胰岛素灭活下降，肝肾功能损坏，对胰岛素灭活下降，胰岛素用量减少。胰岛素用量减少。5.5.高血糖毒性，使开始胰岛素用量增高血糖毒性，使开始胰岛素用量增 加，以后减少。加，以
19、后减少。6.6.黎明现象，血皮质醇、生长激素等黎明现象，血皮质醇、生长激素等 分泌，使空腹血糖升高分泌，使空腹血糖升高。影响剂量的因素影响剂量的因素胰岛素强化治疗胰岛素强化治疗一天多次胰岛素注射，使全天血糖控制在一天多次胰岛素注射，使全天血糖控制在理想范围理想范围 每日两次预混胰岛素每日两次预混胰岛素 （特别在（特别在HbA1cHbA1c高的人高的人 群）或三次群）或三次预混胰岛素预混胰岛素 类似类似物物 每日多次胰岛素每日多次胰岛素（用其它治疗方案血（用其它治疗方案血糖控制不佳或需要餐时灵活性较强的病人）糖控制不佳或需要餐时灵活性较强的病人）（三短一长或中）（三短一长或中）胰岛素强化治疗适应
20、症胰岛素强化治疗适应症IITIIT主要适应主要适应1 1型病人型病人妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病在理解力和自觉性高的在理解力和自觉性高的2 2型型DMDM（当当用用相相对对简简单单的的胰胰岛岛素素治治疗疗方方案案不不能能达达到到目的时目的时,可考虑强化治疗）可考虑强化治疗）新诊断新诊断2型糖尿病患者短期强化胰岛素治疗路径型糖尿病患者短期强化胰岛素治疗路径胰岛素强化治疗的禁忌症胰岛素强化治疗的禁忌症1.1.有严重低血糖危险增加的病人有严重低血糖危险增加的病人 例例如如:最最近近有有严严重重低低血血糖糖史史者者、对对低低血血糖糖缺缺乏感知者、乏感知者、AddisonAddison氏氏病病、阻阻滞滞剂剂
21、治治疗疗者者、垂垂体体功功能能低下者低下者2.2.幼年和高年龄患者幼年和高年龄患者3.3.有糖尿病晚期并发症者有糖尿病晚期并发症者(已行肾移植除外已行肾移植除外)4.4.有其它缩短预期寿命的疾病或医疗情况有其它缩短预期寿命的疾病或医疗情况5.5.酒精中毒和有药物成瘾者酒精中毒和有药物成瘾者6.6.精神病或精神迟缓者精神病或精神迟缓者胰岛素强化治疗的最终目标胰岛素强化治疗的最终目标持续保持血糖水平正常或接近正常持续保持血糖水平正常或接近正常A1C 6.5%(ADA 7%)A1C 6.5%(ADA 7%)PG2h140mg/dlPG2h140mg/dl避免急性并发症避免急性并发症低血糖低血糖高血糖
22、高血糖DKADKA尽可能地避免或减少慢性并发症的出现尽可能地避免或减少慢性并发症的出现伴随慢性疾病的最佳生活质量伴随慢性疾病的最佳生活质量1 1型糖尿病人胰岛素治疗方案型糖尿病人胰岛素治疗方案高度个体化高度个体化开始胰岛素剂量为开始胰岛素剂量为0.2-0.4U/0.2-0.4U/公斤公斤(体重体重)/)/天天每每3-43-4天逐渐调整天逐渐调整2-42-4单位单位,直到血糖滿意控制直到血糖滿意控制注意注意:1.1.初始从小剂量开始，调整期间随时带含糖食品初始从小剂量开始，调整期间随时带含糖食品2.2.注意夜间低血糖，睡前加餐注意夜间低血糖，睡前加餐3.3.注意血糖高低注意血糖高低,波动大时，可
23、考虑加用口服药波动大时，可考虑加用口服药4.4.运动前进餐，饮食、运动要定时定量运动前进餐，饮食、运动要定时定量5.5.感染胰岛素要加量，有胰岛素抵抗。感染胰岛素要加量，有胰岛素抵抗。6.6.进食少，适当减胰岛素量进食少，适当减胰岛素量,避免酮症酸中毒。避免酮症酸中毒。7.7.应坚持蜜月期使用少量胰岛素。应坚持蜜月期使用少量胰岛素。胰岛素治疗对胰岛素治疗对胰岛素治疗对胰岛素治疗对2 2 2 2型糖尿病患者的积极作用型糖尿病患者的积极作用型糖尿病患者的积极作用型糖尿病患者的积极作用矫正胰岛素不足矫正胰岛素不足改善胰岛素敏感性改善胰岛素敏感性改善内源性胰岛素分泌改善内源性胰岛素分泌抑制夜间过高的肝
24、脏葡萄糖输出抑制夜间过高的肝脏葡萄糖输出降低葡萄糖对降低葡萄糖对 -细胞的毒性作用细胞的毒性作用UKPDS UKPDS 血血 糖糖 控控 制制 研研 究究 主主 要要 发发 现现 在在 2 2 型型 糖糖 尿尿 病病 被被 诊诊 断断 后后 的的 十十 年年 期期 间间 内内,强强 化化 的的 血血 糖糖 控控 制制 可可 以使以使 HbA1c HbA1c 水水 平平 维维 持持 在在 较较 低低 的的 范范 围围 内内,此此 值值 平平 均均 低低 于于 常常 规规 治治 疗疗 组组 0.9%,0.9%,并并 可可 以以 使使 如如 下下 危危 险险 性性 降降 低低:12%12%任任 何何
25、 糖糖 尿尿 病病 相相 关关 的的 临临 床床 结结 果果 p p=0.029=0.02925%25%微微 血血 管管 并并 发发 症症 的的 结结 果果 p p=0.0099=0.009916%16%心心 肌肌 梗梗 塞塞 p p=0.052=0.05224%24%白白 内内 障障 摘摘 除除 术术 p p=0.046=0.04621%21%在在 第第 十十 二二 年年 时时 的的 视视 网网 膜膜 病病 变变 p p=0.015=0.01533%33%在在 第第 十十 二二 年年 时时 的的 白白 蛋蛋 白白 尿尿 p p=0.000054=0.000054UKPDS Study Gro
26、up:Lancet,1998胰岛素治疗的不良反应胰岛素治疗的不良反应l l低血糖反应低血糖反应低血糖反应低血糖反应l l水肿（水肿（水肿（水肿（4-64-64-64-6周）周）周）周）l l眼屈光不正眼屈光不正眼屈光不正眼屈光不正l l2 2 2 2型肥胖病人体重增加型肥胖病人体重增加型肥胖病人体重增加型肥胖病人体重增加l l皮下脂肪萎缩或肥大皮下脂肪萎缩或肥大皮下脂肪萎缩或肥大皮下脂肪萎缩或肥大l l过敏过敏过敏过敏l l胰岛素耐药胰岛素耐药胰岛素耐药胰岛素耐药胰岛素泵的基本原理胰岛素泵的基本原理模模拟拟胰胰岛岛细细胞胞生生理理功功能能，2424小小时时连连续续动动态态补补充充胰胰岛岛素素，
27、输输注注方方式式分分为为基基础础量量和和餐餐前量。前量。基基础础量量：持持续续微微量量输输注注，模模拟拟人人体体正正常常的的胰胰岛岛素素基基础础分分泌泌规规律律，主主要要用用于于控控制制夜夜间间、空腹及餐前血糖。空腹及餐前血糖。大剂量大剂量：主要用于控制餐后血糖，模拟人：主要用于控制餐后血糖，模拟人体用餐后胰岛素的快速分泌。体用餐后胰岛素的快速分泌。CSIICSII外挂式胰岛素泵：外挂式胰岛素泵：Insulin pumps-externalInsulin pumps-external胰岛素 正常胰正常胰岛素分泌素分泌 泵释放放图示胰岛素泵:更为接近健康胰腺工作模式释放更为个体化、灵活、可调节更
28、为接近契合胰腺自然的释放模式24 小时12小时0 小时基础输注基础输注率率补充或校正大补充或校正大剂量剂量12 pm0 am12 am654321餐前大剂餐前大剂量量CSII:CSII:模拟生理性胰岛素作用模式模拟生理性胰岛素作用模式*中国胰岛素泵治疗指南（2009）胰岛素泵的药代动力学优点胰岛素泵的药代动力学优点CSII vs.MDI使用短效胰岛素，吸使用短效胰岛素，吸收比中效胰岛素容易收比中效胰岛素容易预测预测(吸收的差异吸收的差异3%3%比比52%*)52%*)一个固定的注射部位一个固定的注射部位,减少因注射部位不同减少因注射部位不同而造成吸收变异而造成吸收变异消除皮下胰岛素蓄积消除皮下
29、胰岛素蓄积池池个体化的胰岛素输注，个体化的胰岛素输注，更好地配合生理需要更好地配合生理需要*Lauritzen:Diabetologia 1983;24:326-9第第1天天:预期峰值预期峰值1第第2天天:提前峰举例提前峰举例 20胰岛素作用胰岛素作用(峰值峰值)作用的小时数作用的小时数6121824第第3天天:延迟峰举例延迟峰举例,胰岛素累积的结果胰岛素累积的结果 2CSII vs.MDI的区别的区别常规注射常规注射胰岛素泵胰岛素泵生活方式生活方式患者依从性患者依从性低血糖低血糖血中胰岛素浓度血中胰岛素浓度胰岛素吸收稳定性胰岛素吸收稳定性胰岛素皮下蓄积胰岛素皮下蓄积相对固定相对固定差差易发生
30、易发生高高差差(吸收差异吸收差异52%)52%)多多少少好好(吸收差异吸收差异2.8%)2.8%)低低较少发生较少发生灵活灵活好好目前国外泵治疗的适应症需要胰岛素治疗的糖尿病1型糖尿病型糖尿病LADA妊娠糖尿病妊娠糖尿病需要胰岛素治疗的需要胰岛素治疗的2型糖尿病型糖尿病妊娠妊娠胃轻瘫胃轻瘫需要使血糖恢复正常A1C 6.5%或或 A1C 7.0%血糖漂移血糖漂移频繁低血糖频繁低血糖黎明现象黎明现象需要灵活的胰岛素治疗方案紧张忙碌的生活方式紧张忙碌的生活方式换班工作换班工作运动运动青少年和儿童患者青少年和儿童患者目前国内胰岛素泵治疗的适应症所有需要安全、有效、作用稳定的胰岛素来模拟正常胰腺生理功能
31、的糖尿病患者。个人使用：个人使用：个人使用：个人使用：血糖控制不理想的血糖控制不理想的血糖控制不理想的血糖控制不理想的2 2型糖尿病型糖尿病型糖尿病型糖尿病 经常发生低血糖经常发生低血糖经常发生低血糖经常发生低血糖 1 1型糖尿病（儿童型糖尿病（儿童型糖尿病（儿童型糖尿病（儿童 ）黎明现象黎明现象黎明现象黎明现象 喜欢参加运动喜欢参加运动喜欢参加运动喜欢参加运动 糖尿病妊娠糖尿病妊娠糖尿病妊娠糖尿病妊娠 胃轻瘫胃轻瘫胃轻瘫胃轻瘫 工作、生活日程经常变化工作、生活日程经常变化工作、生活日程经常变化工作、生活日程经常变化医院使用：医院使用：医院使用：医院使用：早期早期早期早期2 2型糖尿病的强化治
32、疗！型糖尿病的强化治疗！型糖尿病的强化治疗！型糖尿病的强化治疗！需要进行较严格的血糖控制需要进行较严格的血糖控制需要进行较严格的血糖控制需要进行较严格的血糖控制:HbA1c=6.5%:HbA1c=6.5%血糖不稳定血糖不稳定血糖不稳定血糖不稳定 并发心脑肺疾病，并发急慢并发心脑肺疾病，并发急慢并发心脑肺疾病，并发急慢并发心脑肺疾病，并发急慢性感染，并发消化系统疾病，性感染，并发消化系统疾病，性感染，并发消化系统疾病，性感染，并发消化系统疾病，发热，发热，发热，发热，DKADKA，高渗昏迷。，高渗昏迷。，高渗昏迷。，高渗昏迷。其他急性并发症，择期手术其他急性并发症，择期手术其他急性并发症，择期手
33、术其他急性并发症，择期手术或应激状态时的血糖控制或应激状态时的血糖控制或应激状态时的血糖控制或应激状态时的血糖控制个性化的血糖控制目标成年病人的控制目标：成年病人的控制目标：空腹：空腹：4.4-6.1mmol/L 4.4-6.1mmol/L 老年人老年人7mmol/L7mmol/L 餐前：餐前：4.4-7.8mmol/L4.4-7.8mmol/L 餐后餐后2 2小时：小时：4.4-8mmol/L 4.4-8mmol/L 老年人老年人10mmol/L10mmol/L 入睡前：入睡前：5.6-7.8mmol/L5.6-7.8mmol/L 夜间夜间3 3点：点：5mmol/L5mmol/L合并低血糖
34、反复发作或无感知性低血糖：合并低血糖反复发作或无感知性低血糖：餐前：餐前：5.6-8.9mmol/L 5.6-8.9mmol/L 怀孕时：怀孕时：餐前：餐前：5.6mmol/L 5.6mmol/L 餐后餐后2 2小时：小时：6.7mmol/L6.7mmol/L胰岛素泵使用的胰岛素类型v类型选择：类型选择：可选短效人胰岛素或速效人胰岛素类似物可选短效人胰岛素或速效人胰岛素类似物中效、长效、预混胰岛素不能用于胰岛素泵治中效、长效、预混胰岛素不能用于胰岛素泵治疗疗v常规浓度：常规浓度：U-100U-100（100U/mL100U/mL）特殊情况可使用浓度为特殊情况可使用浓度为U-40U-40（40U
35、/mL40U/mL）的低）的低浓度胰岛素，但要注意换算和核实胰岛素泵有无浓度胰岛素，但要注意换算和核实胰岛素泵有无与低浓度胰岛素相关的功能。与低浓度胰岛素相关的功能。v选用胰岛素时，应遵循胰岛素说明书选用胰岛素时，应遵循胰岛素说明书。*中国胰岛素泵治疗指南（2009）胰岛素泵剂量设置方法51 v用泵前已接受胰岛素治疗的患者用泵前已接受胰岛素治疗的患者 可根据用泵前胰岛素用量和血糖控制情况来设定用泵时初始总量：可根据用泵前胰岛素用量和血糖控制情况来设定用泵时初始总量：一日总量（一日总量（U）用泵前胰岛素用量（用泵前胰岛素用量（U）(70%100%)胰岛素泵初始剂量的设定胰岛素泵初始剂量的设定 v
36、 用泵前未接受过胰岛素治疗的患者用泵前未接受过胰岛素治疗的患者 可根据不同的糖尿病类型和体重情况来设定用泵时初始胰岛素总量：可根据不同的糖尿病类型和体重情况来设定用泵时初始胰岛素总量：1DM：一日总量（：一日总量（U）体重（体重（kg）（0.40.5）2DM：一日总量（：一日总量（U）体重（体重（kg）（0.50.8）应根据患者应根据患者DMDM分型、血糖水平及体重情况来确定初始推荐剂量！分型、血糖水平及体重情况来确定初始推荐剂量！使用泵以前血糖控制情况使用泵以前血糖控制情况开始胰岛素泵治疗时推荐剂量（开始胰岛素泵治疗时推荐剂量（U/dU/d）血糖控制良好、无低血糖用泵前的胰岛素总量（75%8
37、5%）经常发生低血糖用泵前的胰岛素总量（70%）高血糖、极少或无低血糖用泵前的胰岛素总量 100%*中国胰岛素泵治疗指南（2009）胰岛素泵初始剂量的设定和分配（示意图）注：青春期儿童因生长发育需摄入更多热量，故注：青春期儿童因生长发育需摄入更多热量，故60%用于餐前量，用于餐前量，40%用于基础率。用于基础率。基础输注量基础输注量餐前大剂量餐前大剂量基础输注率基础输注率早早中中晚晚体重体重 x 0.40.8用泵总量用泵总量 50%50%20%40%40%用泵前总量用泵前总量 x 70%100%基础率总量基础率总量/24*中国胰岛素泵治疗指南（2009）基础胰岛素的需要量并非一成不变基基础胰胰
38、岛素需要量的年素需要量的年龄特征揭示特征揭示24h24h期期间的的显著著变异异Scheiner,Gary;Boyer,Bret A.Diabetes Research and Clinical Practice,69(2005)pg.14-21.n=322322 T1DM餐前大剂量（Bolus）总餐前大剂量一日总量50分配：方法A：再根据每餐的进餐量进行分配，早餐前大剂量一日总量早餐前大剂量一日总量2020中餐前大剂量一日总量中餐前大剂量一日总量1515晚餐前大剂量一日总量晚餐前大剂量一日总量1515方法B：根据碳水化合物计算由于个体的胰岛素敏感性不同，大约每由于个体的胰岛素敏感性不同，大约每
39、12-1512-15克碳克碳水化合物需要水化合物需要1 1单位胰岛素，体重大的人需要量大。单位胰岛素，体重大的人需要量大。55 三种餐前大剂量波形的灵活应用三种餐前大剂量波形的灵活应用双波餐前大剂量方波餐前大剂量常规餐前大剂量可采用三种方式中的任何一种输注餐前大剂量，使之符合各种情况。*中国胰岛素泵治疗指南（2009）56 MiniMed胰岛素泵的餐前大剂量波形注射时间 方波a+b=双波基础率不同食物对餐后血糖的不同改变根据不同食物成分转化为血糖速度的特点，根据不同食物成分转化为血糖速度的特点，选择不同餐前大剂量的输注波形选择不同餐前大剂量的输注波形常波碳水化合物蛋白质脂肪吸收的百分比进餐时间
40、（小时）餐前大剂量57 胃轻瘫患者（消化缓慢），常波胃轻瘫患者（消化缓慢），常波的胰岛素作用曲线峰值较的胰岛素作用曲线峰值较CHOCHO吸收吸收提前，导致餐后高血糖。提前，导致餐后高血糖。根据胃轻瘫患者的血糖变化特点，根据胃轻瘫患者的血糖变化特点，设计方波餐前大剂量输注设计方波餐前大剂量输注使用方波，胰岛素作用曲线使用方波，胰岛素作用曲线和胃轻瘫患者的和胃轻瘫患者的CHOCHO吸收相吻吸收相吻合，更好地控制餐后血糖。合，更好地控制餐后血糖。58 双波餐前大剂量双波餐前大剂量 定义：定义：餐前大剂量总量不变，分割成一个常规餐前大剂量餐前大剂量总量不变，分割成一个常规餐前大剂量 和随后的一个方波餐
41、前大剂量。和随后的一个方波餐前大剂量。用途：用途：当摄入同时含有容易消化部分当摄入同时含有容易消化部分 和需要长时间才能吸收的混合和需要长时间才能吸收的混合 食物时，食物时，如西式快餐、宴会等如西式快餐、宴会等TimeTimeInsulinInsulinDual Wave*中国胰岛素泵治疗指南（2009）59 双波：餐前量的双波：餐前量的2/32/3常规波（常规波（normalnormal）餐前量的餐前量的1/31/3方波（方波（squaresquare）方波的时间分配：方波的时间分配：短效胰岛素短效胰岛素速效胰岛素速效胰岛素高蛋白饮食高蛋白饮食1h1h2h2h高脂肪饮食高脂肪饮食2h2h3-
42、4h3-4h双波双波/方波餐前大剂量的设定方波餐前大剂量的设定60 餐前大剂量设定时，需考虑的要点餐前大剂量设定时，需考虑的要点1.1.餐前血糖餐前血糖2.2.进餐的食物进餐的食物:-成分：成分：CHOCHO、蛋白质、脂肪与纤维素、蛋白质、脂肪与纤维素-胰岛素胰岛素/碳水化合物比例碳水化合物比例-胰岛素敏感系数胰岛素敏感系数3.3.进餐的时间进餐的时间:快餐或宴会快餐或宴会61 胰岛素泵血糖精细调整原则胰岛素泵血糖精细调整原则先调基础输注率，再调餐前大剂量先调基础输注率，再调餐前大剂量 为减少血糖波动，可按照以下标准衡量是否应调整泵剂量：为减少血糖波动，可按照以下标准衡量是否应调整泵剂量：v基
43、础输注率调整原则：基础输注率调整原则：3030原则原则 每餐前每餐前/睡前血糖与前一餐餐后睡前血糖与前一餐餐后2 2小时血糖相比小时血糖相比(也适用于空腹也适用于空腹 血糖与血糖与3 3点血糖、点血糖、3 3点血糖与睡前血糖相比）改变应点血糖与睡前血糖相比）改变应30mg/dl30mg/dl（1.7 mmol/L1.7 mmol/L），否则需调整基础输注率。），否则需调整基础输注率。v餐前大剂量调整原则：餐前大剂量调整原则：5050原则原则 每餐后每餐后2 2小时血糖与同一餐前血糖相比较，改变应小时血糖与同一餐前血糖相比较，改变应50mg/dl2.8mmol/L2.8mmol/L）需增加午餐前
44、大剂量餐前大剂量调整（餐前大剂量调整（5050原则）举例原则）举例66 补充大剂量的应用补充大剂量的应用v定义：定义：在临时加餐时所追加的一次性快速输注的胰岛素量。在临时加餐时所追加的一次性快速输注的胰岛素量。食物碳水化合物含量（食物碳水化合物含量（g g）补充大剂量（补充大剂量（U U）=碳水化合物系数（碳水化合物系数（g/Ug/U）v碳水化合物系数碳水化合物系数即患者每即患者每1U1U胰岛素所能平衡的碳水化合物克数。胰岛素所能平衡的碳水化合物克数。500 500或或450450（g g）碳水化合物系数（碳水化合物系数（g/Ug/U胰岛素）胰岛素）=每日胰岛素总量（每日胰岛素总量（U U）注
45、意注意:（短效胰岛素用（短效胰岛素用450450，速效胰岛素用，速效胰岛素用500500）此种计算方法适用于用胰岛素泵治疗且血糖已达标者以基础输注率用量正确为前提*中国胰岛素泵治疗指南（2009）67 体 重（kg）每日胰岛素总量（U/d）基础输注率（U/h）1单位胰岛素可平衡的碳水化合物重量（g）454525250.30.30.50.51818505028280.40.40.60.6161654.554.530300.50.50.60.61515595933330.50.50.60.61414646435350.60.60.70.71313686838380.60.60.80.8121273
46、7340400.60.60.80.81111777743430.70.70.90.910.510.5828245450.80.81.01.01010868648480.80.81.11.19 9919152520.90.91.21.28.78.710010058581.01.01.31.38 810910966661.11.11.41.47 7根据体重及每日胰岛素总量估算开始泵治疗时的基础输注量与每注射1单位胰岛素追加量能平衡的碳水化合物重量*中国胰岛素泵治疗指南（2009）68 校正大剂量的应用校正大剂量的应用Skyler JS et，Diabetes Care 1982v定义：定义：纠正当
47、前高于目标值的血糖时所补充的胰岛素量，纠正当前高于目标值的血糖时所补充的胰岛素量，来加强血糖的控制。来加强血糖的控制。（实测血糖（实测血糖 目标血糖）目标血糖）校正大剂量（校正大剂量（U U）=胰岛素敏感系数（胰岛素敏感系数（ISFISF）v 胰岛素敏感系数（胰岛素敏感系数（ISF)ISF)根据全天胰岛素用量计算，表示每根据全天胰岛素用量计算，表示每1U1U 胰岛素能降低的血糖值。胰岛素能降低的血糖值。18001800或或15001500 胰岛素敏感系数（胰岛素敏感系数（mmol/Lmmol/L）=每日胰岛素总量（每日胰岛素总量（U U）18 18备注：短效胰岛素用备注：短效胰岛素用15001
48、500，速效胰岛素用，速效胰岛素用18001800*中国胰岛素泵治疗指南（2009）69 胰岛素敏感系数（ISF）1800/1500法则每日胰岛素总量TDD1800 法则（速效胰岛素）mmol/L1500 法则（常规胰岛素）mmol/L20205.05.04.24.225254.04.03.33.330303.33.32.82.835352.92.92.42.440402.52.52.12.150502.02.01.71.760601.71.71.41.475751.31.31.11.11001001.01.00.80.8Adapted from Insulin Pump Therapy Ha
49、ndbook,Copyright c 1992 John Walsh,P.A.,C.D.E.and Ruth Roberts,M.A.患者每1U胰岛素能降低的血糖值，因人而异，根据全天胰岛素用量计算。70 应用校正大剂量时要注意应用校正大剂量时要注意经验的方法：经验的方法：餐前餐前测得高血糖测得高血糖 可将该纠正剂量可将该纠正剂量100%100%加入餐前量加入餐前量餐后餐后测得高血糖测得高血糖 可可80%80%给予给予扣除扣除“活性胰岛素活性胰岛素”睡前睡前测得高血糖测得高血糖 可可50%-80%50%-80%给予给予扣除扣除“活性胰岛素活性胰岛素”71 从胰岛素泵治疗调回两次注射胰岛素治疗从
50、胰岛素泵治疗调回两次注射胰岛素治疗早晚餐前预混胰岛素方案早晚餐前预混胰岛素方案改为多次皮下注射需加改为多次皮下注射需加10%10%20%20%的剂量的剂量v早餐前注射量早餐前注射量:用泵时早餐前量用泵时早餐前量+(6am-6pm+(6am-6pm基础量总和基础量总和)+)+用泵时中餐前量用泵时中餐前量 （短效）（短效）（中效）（中效）（中效）（中效）v晚餐前注射量晚餐前注射量：用泵时晚餐前量用泵时晚餐前量+(6pm-6am+(6pm-6am基础量总和基础量总和)（短效）（短效）（中效）（中效）注：看一看短效与中效的比例，注：看一看短效与中效的比例，1:21:2为为30R30R、1:1 1:1为