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1、 闭闭 经经(Amenorrhea)中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院青春期发育青春期发育l 依赖于卵泡的最终成熟，依赖于LH和FSH。新生儿：来自胎盘的雌孕激素降低，LH和FSH升高；此后：下丘脑垂体系统发育，LH和FSH下降；青春期：GnRH脉冲式分泌增多，LH和FSH升高；雌激素升高-第二性征发育正常女性生殖生理 中枢神经系统、垂体、卵巢 的协同作用女性第二性征的发育女性第二性征的发育乳房的发育；阴毛的生长；腋毛的生长；月经来潮.约需要两年.月经初潮：年龄提前（每月经初潮：年龄提前（每10年提前年提前3-4月）；月）；与营养摄入有关；与营养摄入有关；与瘦素水平、体脂百分比有关。与瘦素水
2、平、体脂百分比有关。黄体细胞：合成孕酮及黄体细胞：合成孕酮及17羟孕酮羟孕酮卵泡膜细胞：合成雄烯二酮和睾酮卵泡膜细胞：合成雄烯二酮和睾酮基质细胞：合成雄烯二酮和睾酮基质细胞：合成雄烯二酮和睾酮颗粒细胞：芳香化酶，将雄激素转化成雌激素颗粒细胞：芳香化酶，将雄激素转化成雌激素LHFSH,LH诊 断 标 准-定义原发性闭经：16岁有第二性征未初潮，14岁无第二性征亦无初潮。发生率低。往往由于遗传学原因或先天发育缺陷引起。发生率低。往往由于遗传学原因或先天发育缺陷引起。继发性闭经：月经来潮后再停经6个月或3个周期以上。发生率高。原因排列：下丘脑发生率高。原因排列：下丘脑垂体垂体卵巢卵巢子宫。子宫。生理
3、性闭经生理性闭经:青春期前青春期前 妊娠妊娠 哺乳哺乳 绝经后绝经后 病因及分类病因及分类-原发闭经原发闭经 1.第二性征存在的原发性闭经第二性征存在的原发性闭经（1）苗勒管发育不全综合征）苗勒管发育不全综合征,属副中肾管发育障碍，属副中肾管发育障碍，占青春期原发性闭经的占青春期原发性闭经的20,染色体为染色体为46,XX,卵巢功卵巢功能正常。能正常。临床表现：始基子宫或无子宫、临床表现：始基子宫或无子宫、先天性无阴道先天性无阴道先天性无阴道先天性无阴道，而，而外生殖器、输卵管、卵巢发育正常，女性第二性征外生殖器、输卵管、卵巢发育正常，女性第二性征正常，原发闭经。正常，原发闭经。30患者伴肾畸
4、形患者伴肾畸形,12患者伴骨骼畸形。患者伴骨骼畸形。还可表现：还可表现：无孔处女膜、阴道横隔、阴道闭锁、宫颈闭锁无孔处女膜、阴道横隔、阴道闭锁、宫颈闭锁无孔处女膜、阴道横隔、阴道闭锁、宫颈闭锁无孔处女膜、阴道横隔、阴道闭锁、宫颈闭锁（2 2）雄激素不敏感综合征）雄激素不敏感综合征(AndiogeninAndiogenin sensitivity syndrome)sensitivity syndrome)：睾丸女性化完全型，染色：睾丸女性化完全型，染色体核型体核型4646，XYXY，为男性假两性畸形。睾酮受体缺，为男性假两性畸形。睾酮受体缺乏，体内睾酮水平正常，睾酮可在外周组织中转化乏，体内睾
5、酮水平正常，睾酮可在外周组织中转化为雌激素。为雌激素。临床表现：女性外型，乳房发育好，但乳头不发育，临床表现：女性外型，乳房发育好，但乳头不发育，乳晕苍白，阴毛腋毛少，子宫输卵管缺如，阴道闭乳晕苍白，阴毛腋毛少，子宫输卵管缺如，阴道闭锁睾丸位于腹腔或腹股沟。锁睾丸位于腹腔或腹股沟。区别点区别点 苗勒管发育苗勒管发育 完全性雄激素完全性雄激素 不全综合征不全综合征 不敏感综合征不敏感综合征 遗传类型 散发性 X-性连锁隐性 性腺 卵巢 睾丸 染色体核型 46，XX 46,XY 血清睾酮 正常女性范围 相当于男性正常值 血清LH 正常 升高 乳腺 正常女性 有，乳头小 阴毛/腋毛 正常女性 无或少
6、 其他畸形 常有 无苗勒管发育不全综合征与完全型雄激素不敏感综合征的区别 2.2.第二性征缺乏的原发性闭经第二性征缺乏的原发性闭经低促性腺素性腺功能减退低促性腺素性腺功能减退(hypogonadotropichypogonadotropic hypogonadismhypogonadism)：下丘脑：下丘脑GnRHGnRH先天性分泌不足引先天性分泌不足引起。起。临床表现：最典型的是临床表现：最典型的是KallmannKallmanns s syndrome，表现为原发闭经，第二性征缺乏，女性内生殖器官表现为原发闭经，第二性征缺乏，女性内生殖器官分化正常，嗅觉减退或丧失分化正常，嗅觉减退或丧失.
7、肥胖生殖无能综合征：（下丘脑、垂体、及其周围组织的创伤、肿瘤或炎症引起）闭经、生殖器官和第二性征发育不良、以肥胖为特征的营养代谢障碍等一系列临床表现Kallmann综合征：（病因不明）下丘脑GnRH分泌缺乏或不足，卵巢发育不全，第二性征发育低下，中枢性嗅觉缺失Laurence-Moon-Biedl综合征：（常染色体隐性遗传性疾病），肥胖，多指（趾），性幼稚和智能低下，伴有色素性视网膜炎（2)高促性腺激素性腺功能减退高促性腺激素性腺功能减退1）Turner syndrome：先天性性腺发育不全。核：先天性性腺发育不全。核型为型为X染色体单体染色体单体(45，XO)或嵌合体或嵌合体(45，XO46
8、，XX或或45，XO47，XXX)，卵巢不发育。，卵巢不发育。临床表现：原发性闭经，第二性征发育不良。患临床表现：原发性闭经，第二性征发育不良。患者身材矮小，常有蹼颈、盾胸、后发际低、肘外者身材矮小，常有蹼颈、盾胸、后发际低、肘外翻、腭高耳低、鱼样嘴等临床特征，可伴主动脉翻、腭高耳低、鱼样嘴等临床特征，可伴主动脉缩窄及肾、骨骼畸形缩窄及肾、骨骼畸形.染色体核型为45，XO或或嵌合体嵌合体(45(45，XOXO4646，XXXX或或4545，XOXO4747，XXX)XXX)主要病变是卵巢不发育原发性闭经，第二性征不发育，子宫不发育躯体发育异常Turner综合征多X综合征至少含至少含3 3个个X
9、 X染色体染色体,以以4747，XXXXXX最常见最常见 与与TurnerTurner综合征相比，多综合征相比，多X X综合征者身高正常，综合征者身高正常，但智力障碍严重但智力障碍严重X X染色体越多，智力障碍越重。染色体越多，智力障碍越重。2）46，XX单纯性腺发育不全：卵巢呈条索状，单纯性腺发育不全：卵巢呈条索状，无功能，子宫不发育，女性第二性征发育差，外无功能，子宫不发育，女性第二性征发育差，外生殖器为女性。无躯体发育异常。生殖器为女性。无躯体发育异常。3）46，XY单纯性腺发育不全：又称单纯性腺发育不全：又称Swyer综合综合征，条索状性腺，具有女性生殖系统，女性第二征，条索状性腺，具
10、有女性生殖系统，女性第二性征发育不育性征发育不育。性腺易发生肿瘤，宜切除。无躯。性腺易发生肿瘤，宜切除。无躯体发育异常。体发育异常。先天性肾上腺皮质增生症（CAHCAH）属常染色体隐性遗传于胎儿期起病，由于肾上皮质属常染色体隐性遗传于胎儿期起病，由于肾上皮质激素生物合成过程中以激素生物合成过程中以21-21-羟化酶为主多种必需酶羟化酶为主多种必需酶缺乏所引起的一组疾病。缺乏所引起的一组疾病。女性表现生殖系统男性化（可有阴蒂增大，阴毛早女性表现生殖系统男性化（可有阴蒂增大，阴毛早现，尿道与阴道共同开口，外形如男性尿道下裂现，尿道与阴道共同开口，外形如男性尿道下裂等）；乳房不发育，原发性闭经，音调
11、粗沉，体毛等）；乳房不发育，原发性闭经，音调粗沉，体毛增多类似男性增多类似男性 ；骨骺融合过早，肌肉发达。体态多；骨骺融合过早，肌肉发达。体态多矮小强壮矮小强壮 。卵巢酶缺乏（1717羟化酶缺乏综合征；羟化酶缺乏综合征；1717、2020碳链裂解酶缺乏碳链裂解酶缺乏;芳芳香化酶缺乏；）香化酶缺乏；）雌、雄激素合成受阻；原发性闭经，雌、雄激素合成受阻；原发性闭经，第二性征不发育第二性征不发育 表1 性发育异常葛氏（1994）分类法 不完全型 雄激素功能异常（雄激素不敏感综合征）：完全型 雄激素缺乏：17羟化酶缺乏 早孕期外源性雄激素过多 雄激素过多：先天性肾上腺皮质增生性激素与功能异常性激素与功
12、能异常性激素与功能异常性激素与功能异常 睾丸退化 真两性畸形(46,XXXX或46,XYXY)XY XY单单纯性腺发育不全 XXXX单纯性腺发育不全性腺发育异常性腺发育异常性腺发育异常性腺发育异常 曲细精管发育不良(KlinefelterKlinefelter)综合征 46,XXXX/46,XYXY性腺发育不全 真两性畸形（嵌合型性染色体）多X综合征 XO/XYXO/XY性腺发育不全 特纳综合征性染色体异常性染色体异常性染色体异常性染色体异常（包括性染色体数与结构异常）病因及分类病因及分类-继发闭经发闭经 更为常见；分类为：下丘脑性闭经 55 垂体性闭经 20 卵巢性闭经 20 子宫性闭经 5
13、下丘脑性闭经 功能性下丘脑性闭经 器质性下丘脑性闭经 药物性闭经功能性下丘脑性闭经 假孕 精神性闭经 神经厌食症 运动性闭经 营养性闭经器质性下丘脑性闭经肿瘤肿瘤:可引起肥胖生殖无能综合症可引起肥胖生殖无能综合症炎症炎症浸润等浸润等药物性闭经抗精神病药物：抗精神病药物：奋乃静、氯丙嗪等奋乃静、氯丙嗪等甾体类甾体类避孕药避孕药其它药物：其它药物：利血平、灭吐灵、鸦片、安定利血平、灭吐灵、鸦片、安定垂体性闭经席汉席汉(Sheehan)(Sheehan)综合征：产后大出血引起性腺轴、甲状腺综合征：产后大出血引起性腺轴、甲状腺轴、肾上腺轴功能减退。轴、肾上腺轴功能减退。垂体肿瘤垂体肿瘤 1.PRL瘤：
14、血血PRLPRL水平升高水平升高 2.促肾上腺皮质激素(ACTH)瘤 3.促甲状腺素(TSH)腺瘤 4.生长激素(GH)肿瘤空泡蝶鞍综合征：脑脊液流向蝶鞍的空隙，压近垂体，引空泡蝶鞍综合征：脑脊液流向蝶鞍的空隙，压近垂体，引起血起血PRLPRL（催乳素）水平升高和闭经。（催乳素）水平升高和闭经。其他原因导致的垂体破坏。其他原因导致的垂体破坏。卵巢早衰 40岁前闭经；原因尚不明；卵泡膜增殖综合征 活检见卵巢间质岛状黄素化卵泡膜细胞；T升高；月经稀发至继发性闭经；男性化表现.卵巢性闭经卵巢性闭经 卵巢肿瘤破坏卵巢结构，干扰卵巢功能破坏卵巢结构，干扰卵巢功能 产生激素产生激素 手术、化疗、放疗等的破
15、坏手术、化疗、放疗等的破坏 恶性消耗状态恶性消耗状态 精神状态精神状态卵巢功能性肿瘤：卵巢门细胞瘤、睾丸母细胞卵巢功能性肿瘤：卵巢门细胞瘤、睾丸母细胞瘤、卵泡膜细胞瘤、颗粒细胞瘤瘤、卵泡膜细胞瘤、颗粒细胞瘤 多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征创伤性宫腔粘连（Asherman综合症）：过度搔刮子宫腔（人工流产或清宫手术），内膜基底层被破坏。子宫内膜炎：结核性，非特异性感染 手术：内膜切除手术、放疗 子宫性闭经其他内分泌腺疾病 甲状腺疾病：甲状腺功能减退或亢进;肾上腺皮质疾病：肾上腺皮质功能亢进、肿瘤 糖尿病 多腺体自身免疫综合征 慢性肾功能衰竭病 因 诊 断一、病史的采集：病史的采集：初潮年龄、第二性
16、征、月经周期，妊娠情况。精神因素、环境改变、体重增减、剧烈运动、各种疾病及用药史等。二、体格检查：体格二、体格检查：体格生长发育情况，第二性征发育情况，妇科检查内外生殖器官。三、功能试验：功能试验：孕激素试验，雌孕激素试验。四、内分泌检查：内分泌检查：测FSH、LH、PRL，GnRH兴奋试验）,肾上腺皮质功能检查，甲状腺功能检查，其他垂体激素。五、其它辅助检查。其它辅助检查。药物撤退试验药物撤退试验孕激素试验孕激素试验 ：黄体酮肌注，：黄体酮肌注，20mg/20mg/天，共天，共5 5天，或口服甲天，或口服甲羟孕酮（安宫黄体酮）羟孕酮（安宫黄体酮）10mg/10mg/天，共天，共5 5天，停药
17、天，停药3-73-7天撤退天撤退性出血，属阳性反应，说明子宫内膜受过体内一定量的雌性出血，属阳性反应，说明子宫内膜受过体内一定量的雌激素水平影响，属于激素水平影响，属于度闭经；如无出血，说明体内雌激；如无出血，说明体内雌激素水平过低或子宫内膜病变，应行雌、孕激素序贯试验。素水平过低或子宫内膜病变，应行雌、孕激素序贯试验。雌、孕激素序贯试验：每天口服已烯雌酚雌、孕激素序贯试验：每天口服已烯雌酚1mg1mg或倍美力或倍美力1.25mg1.25mg，共，共2020天，最后天，最后1010天加服安宫黄体酮天加服安宫黄体酮10mg/10mg/天，停天，停药药3-73-7天撤退性出血，属阳性反应，说明子宫
18、内膜反应正天撤退性出血，属阳性反应，说明子宫内膜反应正常，闭经是由于卵巢或以上环节有问题。如无反应，为阴常，闭经是由于卵巢或以上环节有问题。如无反应，为阴性，应重复试验，再度阴性，说明子宫内膜病变或缺如，性，应重复试验，再度阴性，说明子宫内膜病变或缺如，属于属于度闭经。病史与查体，除外妊娠，假性闭经阴性阳性阳性孕激素试验阴性子宫性闭经子宫性闭经血PRL测定高高PRL性闭经性闭经正常血LH,FSH,E2,T测定LH,FSH，E2 GnRH试验雌孕激素试验正常下丘脑性闭经下丘脑性闭经低下垂体性闭经垂体性闭经LH ,FSH T PCOS,CAHFSH E2 卵巢性闭经卵巢性闭经CT或MRIB超腹腔镜
19、，染色体闭经的治疗 一般处理：体质治疗 1、精神安慰和情绪疏导 2、饮食调节 3、体育锻炼对因治疗子宫性闭经和隐经无孔处女膜阴道宫颈闭锁阴道横隔先天性无阴道无子宫手术治疗：切开引流，矫形，成型手术治疗：切开引流，矫形，成型创伤性宫腔粘连分离粘连：宫腔探针或宫颈扩张器，子宫镜分离粘连：宫腔探针或宫颈扩张器，子宫镜 放置放置IUDIUD，雌孕激素序贯疗法，雌孕激素序贯疗法3 3个月个月卵巢性闭经对症治疗对症治疗对症治疗对症治疗促生长治疗促进性征发育，诱导人工月经：人工周期生育问题免疫抑制剂的应用其它：Y染色体者行性腺切除，肿瘤切除和化疗，HRT垂体、下丘脑性闭经病因治疗内分泌治疗 靶腺激素替代治疗
20、：雌、孕激素序贯治疗雌、孕激素序贯治疗 促排卵治疗高PRL血症性闭经药物治疗 溴隐亭 长效溴隐亭针 手术治疗放射治疗综合治疗高雄激素血症性闭经口服避孕药地塞米松安体舒通达英-35GnRH-a其他内分泌腺疾病甲 状 腺肾 上 腺雌孕激素激素替代疗法中常用的激素口服是临床上最常用的用药方式。药物口服后经肝肠循环进入血循环，再作用于靶器官，故血中雌激素浓度易于波动，且对肝脏的代谢有影响。非肠道使用：主要包括经皮肤（皮贴、皮埋及涂抹霜剂或胶）和经阴道使用（霜、片、栓、硅胶环）。其优点为可用天然雌、孕激素，不需肝肠循环，药物可直接进入体循环。结合雌激素 商品名：倍美力，是由怀孕的母马尿液中提取的多种雌激
21、素混合而成，含有水溶性雌酮硫酸钠、马烯雌酮硫酸钠、马萘雌酮硫酸钠等成分。倍美力可连续或周期性使用，子宫完整者，应每周期加用天孕激素，以防止子宫内膜增生（连续序贯或周期序贯法）。倍美盈栗色片每片含结合雌激素0.625mg，淡蓝色片每片含结合雌激素0.625mg和醋酸甲羟孕酮5mg。用于围绝经期、子宫无器质性病变并希望有定期月经的妇女。倍美安为复方雌孕片，每片含结合雌激素0.625mg和醋酸甲羟孕酮2.5mg。用于绝经年以上、子宫无器质性病变的妇女。爱斯妥凝胶 为天然雌二醇透皮吸收制剂。涂于皮肤透皮吸收后，暂时储存于皮下组织中缓慢释出，用药期间血浆浓度平稳，无首过效应，不经肝肠循环，避免了对肝脏的
22、损害，适用于肝功能不良者。不影响抗凝血酶因子，使血栓栓塞的危险降至最低。适用于糖尿病、肝病、心血管疾病及肥胖的患者。尼尔雌醇 商品名：维尼安，为雌三醇的衍生物，生物活性低，故对子宫内膜的增生作用也较弱，适用于围绝经期及绝经后期妇女的雌激素替代治疗。口服，一次，每月次；或，每周次。该药的雌激素活性虽较低，但仍有使子宫内膜增生的危险，故应每个月给予孕激素日以抑制雌激素的内膜增生作用。雌二醇控释贴片 商品名：更乐、伊尔、得美素、欧适可、松奇。透皮用药可使雌二醇恒定地按生理需要量直接进入血液，使雌二醇血浓度升致卵泡早期水平，作用于靶器官，从而使更年期症状减轻或消失。更乐及得美素贴片每天更换一次，伊尔及
23、松奇贴片每周更换一次。二者均可连续或周期性使用，应每周期规范地加用孕激素。戊酸雌二醇商品名：协坤、补佳乐、克龄蒙。为天然雌二醇的戊酸盐，具有雌二醇的药理作用。克龄蒙是一种高效的雌孕激素复方制剂，每板含有的戊酸雌二醇片，及含戊酸雌二醇和醋酸环丙孕酮复方片剂片，按顺序服用。雌二醇 商品名：诺坤复、诺康律、诺更宁。诺坤复，每片含雌二醇。诺康律三相片，蓝色片剂含雌二醇，白色片剂含雌二醇和醋酸炔诺酮，红色片剂含雌二醇，为连续序贯疗法。诺更宁，每片含雌二醇和醋酸炔诺酮。为连续联合疗法。雌二醇与卵巢分泌的雌二醇完全相同，完全符合人体生理。与人工雌激素及结合雌激素相比，它不影响肝脏功能。醋酸甲羟孕酮 商品名：安宫黄体酮。具有孕激素的一般作用，作用于子宫内膜，防止内膜增生。口服连续序贯疗法及连续周期疗法需每周期（天一周期）加用天，推荐剂量一日，晚睡前与雌激素一起顿服。连续联合及周期联合疗法推荐剂量每日，晚睡前与雌激素一起顿服。组织特异性药物-替勃龙由于其既不含雌激素又不含孕激素，因此它一直是被视作另一类更年期综合征治疗药物。替勃龙的组织特异性是指其在不同的组织器官内通过受体活化、酶调节和组织特异性代谢的作用，分别生成具有雌、孕、雄三种激素作用的代谢产物，为不同的组织器官提供所需要的疗效。适用于自然绝经及手术绝经所引起的各种症状。