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1、福州伽禾妇产医院福州伽禾妇产医院福建省妇幼保健院合作医院福建省妇幼保健院合作医院2018年上半年助产技术年上半年助产技术执法检查与医院评价执法检查与医院评价自查汇报自查汇报2017年年3月月29日正式开业日正式开业2018上半年助产技术执法检查自评上半年助产技术执法检查自评1行政部分行政部分u按医疗机构执业许可证母婴保按医疗机构执业许可证母婴保健技术服务执业许可证开展健技术服务执业许可证开展 诊疗科目诊疗科目1.产科依法执业及产科质量评价产科依法执业及产科质量评价许可证有效，不超范围行医许可证有效，不超范围行医u严格严格执行执行十八项核心制度并指导临床工作。十八项核心制度并指导临床工作。u依法
2、管理、出具出生医学证明依法管理、出具出生医学证明 建立各项登记本并完整记录建立各项登记本并完整记录。u认真贯彻落实省卫计委关于进一步加强出生人口性别认真贯彻落实省卫计委关于进一步加强出生人口性别比综合治理工比综合治理工 作意见的通知、市委、市政府下达的作意见的通知、市委、市政府下达的人口和计划生育工作综合治理责任书等相关规定，人口和计划生育工作综合治理责任书等相关规定，禁止禁止“两非两非”。u建立危重病人抢救制度、转诊制度、孕产建立危重病人抢救制度、转诊制度、孕产妇及围产儿死亡讨论制度、产科质量自妇及围产儿死亡讨论制度、产科质量自我评估制度。我评估制度。u有完善的产科质量评价指标。有完善的产科
3、质量评价指标。产科布局合理、设施设备合理。产科布局合理、设施设备合理。妇科检查室妇科检查室孕产期保健孕产期保健母亲喂养宣教母亲喂养宣教2.产科有完善的设施、设备产科有完善的设施、设备产科门诊产科门诊-宽敞舒适的候诊大厅宽敞舒适的候诊大厅产科病房设母婴同室产科病房设母婴同室u分娩区内设有待产室与分娩室隔离产房，每个产床配备胎心分娩区内设有待产室与分娩室隔离产房，每个产床配备胎心监护仪、动态监测胎儿情况。监护仪、动态监测胎儿情况。产科病房设置有完善的手术室、监护室、新生儿监护室。产科病房设置有完善的手术室、监护室、新生儿监护室。宇通宇通工作认真负责，有良好的医德医工作认真负责，有良好的医德医风，严
4、格执业产科工作常规及有风，严格执业产科工作常规及有关操作规程。关操作规程。助产技术人员均具有国家认可的助产技术人员均具有国家认可的中专及以上医学专业学历，医生、中专及以上医学专业学历，医生、护理人员均取得相应的执业资格、护理人员均取得相应的执业资格、执业注册证书。执业注册证书。助产技术人员（含外聘人员）均取助产技术人员（含外聘人员）均取得得母婴保健技术合格证书母婴保健技术合格证书。3.产科医护人员配备符合要求产科医护人员配备符合要求产房实行产房实行2424小时负责制；助产技小时负责制；助产技术人员配备与接生任务相适应。术人员配备与接生任务相适应。产科具有产科具有10名医师，梯队结构基本合理；护
5、士与助产士名医师，梯队结构基本合理；护士与助产士20名；名；配备配备有有3名主任医师名主任医师，2名副主任名副主任职称，负责职称，负责 产科质量把关。门诊产科质量把关。门诊至少有一名副主任以上医师。至少有一名副主任以上医师。产科医师、护士经过省妇幼专业培训，掌握危急重症抢救技能，具产科医师、护士经过省妇幼专业培训，掌握危急重症抢救技能，具备独立抢救工作能力。备独立抢救工作能力。有医师、护士培训考核机制，并落实到位。有医师、护士培训考核机制，并落实到位。定期组织各种院内业务学习，积极参加各种院外业务学习定期组织各种院内业务学习，积极参加各种院外业务学习成人、新生儿窒息成人、新生儿窒息复苏培训及演
6、练复苏培训及演练定期进行各种定期进行各种产科危重症的产科危重症的抢救转运演练抢救转运演练2017年参加福州市临床岗位技能竞赛年参加福州市临床岗位技能竞赛荣获县级专科个人技能赛三等奖荣获县级专科个人技能赛三等奖荣获县级专科团体赛赛三等奖荣获县级专科团体赛赛三等奖2保健部分保健部分保健管理保健管理做好孕做好孕产妇系系统保健管理，保健管理，动员所所有孕有孕妇住院分娩住院分娩髙危孕髙危孕妇管理管理规范管理髙危孕范管理髙危孕妇（登（登记、预约、追追访、转归），各），各种种 表卡表卡齐全。髙全。髙危由主治以上危由主治以上诊治。治。产科科门诊与与宣教宣教产科科门诊病病历由由医生医生签名名；独立的独立的产检室
7、、室、产科科妇检床、床、产科科门诊必要必要设备齐全；宣教全；宣教设备、材料、制度、材料、制度、记录齐全，宣教次全，宣教次数每周数每周2次。次。规范产前检查按要求建卡及孕情上报；建立登记本并规范填写内外卡，内卡随病例归档。1.孕产期保健管理孕产期保健管理1.孕产期保健管理孕产期保健管理围产保健服务数据与省级妇幼卫生信息平台对接，并准确完整录入信息。按省按省级卫生行政生行政部部门规定开展新生定开展新生儿疾病儿疾病筛查的血的血样采集和听力采集和听力筛查工工作。作。信息管理新生儿疾病筛查新生儿疾病筛查不推诿艾滋病、梅毒和乙肝阳性孕产妇不推诿艾滋病、梅毒和乙肝阳性孕产妇，并按规定进行传染病报告；，并按规
8、定进行传染病报告；及时追踪随访、结案。及时追踪随访、结案。2.妇幼卫生信息管理妇幼卫生信息管理及时上报三网监测、计划生育手术、妇科病普查等相关报表。及时上报三网监测、计划生育手术、妇科病普查等相关报表。3.预防艾滋预防艾滋 病、梅毒、乙病、梅毒、乙 肝母婴传播工作肝母婴传播工作孕妇孕妇学校学校课程课程孕妇学校上课孕妇学校上课孕产期健康教育与咨询孕产期健康教育与咨询3医疗部分医疗部分剖宫产率的控制，严格掌握剖剖宫产率的控制，严格掌握剖宫产适应症宫产适应症；有降低剖宫产率；有降低剖宫产率的制度。的制度。2018年年1-6月以来分娩月以来分娩125人，剖人，剖宫产宫产59例，顺产例，顺产66例（剖宫
9、产例（剖宫产率率47.2%），剖宫产主要病因为），剖宫产主要病因为疤痕子宫，胎儿宫内窘迫等；疤痕子宫，胎儿宫内窘迫等；杜绝社会因素剖宫产。杜绝社会因素剖宫产。1.剖宫产问题剖宫产问题 有有围手手术期管理期管理制度及落制度及落实情况情况（包括包括术前前讨论、术后后观察察记录、抗生素抗生素 的的应用、用、并并发症的症的处理等理等）。有有围产儿管理制儿管理制度及度及并并落落实到位到位。开展无痛分娩、开展无痛分娩、导乐分娩、家庭分娩、家庭陪陪产等降低剖等降低剖宫产率的措施并落率的措施并落实到位。到位。2.产前正确使用缩宫素产前正确使用缩宫素 有有宫缩剂使用使用及及观察察记录，用法与用量。用法与用量。能
10、能够掌握掌握宫缩剂适适应症、禁症、禁忌症。忌症。用用药效果及合效果及合理性理性评价，有价，有并并发症及相症及相应处理方式。理方式。3.高高危孕产妇诊断与处理危孕产妇诊断与处理 实行首行首诊负责制。制。严格掌握格掌握转诊指征，符合危指征，符合危重孕重孕产妇转诊流流程。程。建立并建立并执行行产科工作常科工作常规和子和子痫、产后出血、后出血、羊水栓塞羊水栓塞抢救及新生儿救及新生儿复复苏流程并上流程并上墙。有有产科急救小科急救小组，成，成员分工明分工明确相互配合，确相互配合，并并能能发挥作用。作用。设置危重症孕置危重症孕产妇监护室，室，建立建立绿色通道。色通道。产科操作流程上墙产科操作流程上墙4.产科
11、适宜技术产科适宜技术对产科疑科疑难病症：能病症：能根据根据产前前检查及胎儿及胎儿监护、B超、血生化超、血生化及羊水及羊水监测等作出正等作出正确确诊断，及断，及时筛出高出高危并能妥善危并能妥善处理。理。能能诊断并断并处理妊娠并理妊娠并发症，具有常症，具有常见重、重、危、急病人的危、急病人的抢救与救与处理的能力。理的能力。产前能正确使用前能正确使用宫缩剂（催（催产素、米索前素、米索前列醇等）。列醇等）。具有早具有早产及低体重儿及低体重儿的的处理技理技术。4.产科适宜技术产科适宜技术应用用产程程图观察察产程；程；正确正确处理全理全产程；程；进行行产科常科常见重、重、危、急病人的危、急病人的抢救救与与
12、处理理独立并熟独立并熟练进行子行子宫下段剖下段剖宫产术、臀助臀助产及臀抽及臀抽术、毁胎胎术、胎、胎头吸引吸引术、低位、低位产钳术、内倒内倒转术等等处理理4护理部分护理部分 1.产科产科安全管理及安全管理及应急预案落应急预案落实情况实情况 根据医疗机构新生儿安全管理制度建立新生根据医疗机构新生儿安全管理制度建立新生儿身份识别、出儿身份识别、出 院交接制度和流程；新生儿出院院交接制度和流程；新生儿出院时有医护人员和家属签字确认时有医护人员和家属签字确认。记录出院时间。记录出院时间。医院产科、儿科等关键区建立医院产科、儿科等关键区建立2424小时监控和管理。小时监控和管理。建立母婴安全相关管理制度。
13、查对制度、母婴手腕带建立母婴安全相关管理制度。查对制度、母婴手腕带身份识身份识 别制度、安全管理制度、院感管理制度等。别制度、安全管理制度、院感管理制度等。已建立已建立死胎、死婴管理规定，死胎、死婴管理规定，有有胎儿附属物的管理胎儿附属物的管理制度制度。安排至少一名掌握新生儿复苏技术医护人员在分娩现安排至少一名掌握新生儿复苏技术医护人员在分娩现 场；分娩室应配场；分娩室应配备复苏抢救设备和药品，并做好管理。备复苏抢救设备和药品，并做好管理。抢救车及抢救物品按规抢救车及抢救物品按规定定定期定期检查、清点并记检查、清点并记录；录；药橱、冰箱内药品标药橱、冰箱内药品标签清晰，签清晰，原盒包装按原盒包
14、装按要求存放，无混放、要求存放，无混放、过期、变质；麻精药过期、变质；麻精药品加锁管理，每班清品加锁管理，每班清点记录。点记录。药品药品种种类：宫缩剂类：宫缩剂；心血心血管系统药物、解痉降压药管系统药物、解痉降压药；镇静药镇静药；利尿剂；止血药；利尿剂；止血药；扩容剂扩容剂；纠酸药纠酸药；麻醉药麻醉药；其它其它2.药品及管理药品及管理接生室接生室整整洁、卫生；生；产房院房院感感监测记录齐全；全；无菌物无菌物品品规范范使用、使用、器械清器械清洁度符度符合要求；合要求；工作人工作人员掌握消毒掌握消毒液配置及液配置及使用情况；使用情况；隔离待隔离待产室室(床床)、隔离分娩室、隔离分娩室(床床)的隔离
15、物的隔离物品品单独使用；独使用；母母婴同室及同室及婴儿沐儿沐 浴室消毒浴室消毒隔离隔离规范；范；备有有HIV隔离防隔离防护用具；用具；医医疗垃圾管理：垃圾垃圾管理：垃圾分分类、管理；、管理；锐器器处理；胎理；胎盘处理有相关理有相关的知情的知情 同意同意书，并按，并按按照按照传染病防治法染病防治法和医和医疗废物管理物管理条例的有关条例的有关规定，定，进行消毒行消毒处理。理。3.各项消毒隔离措施落实情况各项消毒隔离措施落实情况医院建立母乳喂养医院建立母乳喂养领导小小组和技和技术指指导小小组，明确，明确职责分工，分工，有工作有工作计划和划和总结。本院有制定母乳喂养本院有制定母乳喂养的具体的具体规定，
16、并在定，并在产科、儿科、保健科科、儿科、保健科门诊、病、病 区、候区、候诊区和区和公共区域展示公共区域展示规定内定内容容（30条条）。孕孕妇学校学校场地、地、设施、施、资料等符合要求。料等符合要求。4.爱婴医院各项措施落实情况爱婴医院各项措施落实情况除医学指征外，新生儿除医学指征外，新生儿应纯母乳喂养。有医学母乳喂养。有医学指征的，使用小杯、小指征的，使用小杯、小碗或乳旁加奶器喂。碗或乳旁加奶器喂。医院有制定母乳代用品医院有制定母乳代用品和和使用管理制度，和和使用管理制度，设置配奶区，置配奶区，现配配现用。用。人工喂养的新生儿，使人工喂养的新生儿，使用奶瓶、奶嘴、奶粉由用奶瓶、奶嘴、奶粉由医院
17、提供并管理。医院提供并管理。医院医院对出院出院产妇提供母乳喂提供母乳喂养支持服养支持服务。医医务人人员定期定期接受乳喂养知接受乳喂养知识的培的培训，有，有培培训记录。母乳喂养周的母乳喂养周的工作及宣工作及宣传，与社区与社区协助出助出院后母乳喂养院后母乳喂养的指的指导。4.爱婴医院各项措施落实情况爱婴医院各项措施落实情况母乳喂养周的工母乳喂养周的工作作及宣传及宣传1、有剖、有剖宫产围手手术期期护理理细则2、有危重孕、有危重孕产妇的的护理理记录3、产后出血后出血的正确的正确测量量5.剖宫产及危重孕产妇护理记录剖宫产及危重孕产妇护理记录 6、促进自然分娩促进自然分娩措施措施改善产房分娩环境改善产房分
18、娩环境，有单间；开展陪伴分娩；开展分有单间；开展陪伴分娩；开展分娩镇痛。娩镇痛。开展营养咨询、控制体重；开展营养咨询、控制体重；高高危门诊监管；促进自然危门诊监管；促进自然分娩的健康教育（自然分娩好处、促进自然分娩产时分娩的健康教育（自然分娩好处、促进自然分娩产时配合、剖宫产的利弊等配合、剖宫产的利弊等)。对医生难产处理的评估：产钳、胎吸、臀位、肩难产、对医生难产处理的评估：产钳、胎吸、臀位、肩难产、新生儿复苏等新生儿复苏等 技能掌握。技能掌握。提提高高助产技能助产技能(助产士助产士均在省妇幼均在省妇幼进修、助产士能力评进修、助产士能力评估估)、开展非药物性分娩镇、开展非药物性分娩镇 痛痛(心
19、理疗法、陪伴分娩、心理疗法、陪伴分娩、穴位镇痛、体位管理、导乐仪等穴位镇痛、体位管理、导乐仪等)、使用导乐球、助产、使用导乐球、助产助步车、助产椅等；提高难产处理能力助步车、助产椅等；提高难产处理能力助产椅助产椅、陪伴分娩、陪伴分娩开展爸爸断脐开展爸爸断脐导乐球导乐球新生儿黄疸蓝光治疗新生儿黄疸蓝光治疗病房设立专用新生儿免疫接种室病房设立专用新生儿免疫接种室全院护士参加小儿静脉输液技巧培训全院护士参加小儿静脉输液技巧培训邀请省妇幼儿科林颖护士长培训参加了参加了5.12国际护士节护理技能竞赛颁奖会国际护士节护理技能竞赛颁奖会5依法执业与诚信服务58一、依法规范发布医疗信息、医疗广告专家学历、信息
20、真实可信；规范医疗服务项目和医疗技术名称规范开展义诊活动真实准确出具医学检查、检验报告依法刊播依法刊播医疗广告医疗广告59依法规范发布医疗信息、医疗广告依法规范发布医疗信息、医疗广告60规范发布、开展义诊信息和活动规范发布、开展义诊信息和活动61价格查询费用清单二、严格执行并公开医疗收费标准，实行明码标价收费严格执行并公开医疗收费标准，实行明码标价收费有价格管理制度、公示制度、查询制度、通过多种方式公示医疗服务价格、常用药品和主要医用耗材的价格。严格执行门诊和住院患者费用每日清单制度，患者出院时，提供详细的总费用清单。62三、尊重和维护患者的知情同意权、隐私权、选择权等权利尊重和维护患者权益的
21、相关制度和具体措施；落实知情同意制度，有明确并执行书面知情同意的项目；手术、麻醉、输血以及特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100；在医疗服务活动中有保护患者隐私的相关措施。63投诉投诉处理处理投诉电话四、建立并落实医患沟通制度，及时妥善处理患者的投诉6规范诊疗规范诊疗65有健全的有健全的适合医院适合医院实际的规实际的规章制度章制度认真执行医认真执行医疗质量和医疗质量和医疗安全核心疗安全核心制度制度未开展二未开展二类或限制类或限制临床应用临床应用医疗技术医疗技术未开展试验性临床医疗一、建立健全并认真执行各项规章制度66123更新核心制度定期核查二、严格执行18项医疗质量和医疗安全核心制度医务科护理部信息科存在的不足存在的不足由于医院开业不久，医院业务量由于医院开业不久，医院业务量有限，产科相配套的其他科室有限，产科相配套的其他科室技术力量参差不齐，还有许多技术力量参差不齐，还有许多需要完善的地方，希望各位专需要完善的地方，希望各位专家指点帮助我们改进。家指点帮助我们改进。THANK YOU!THANK YOU!