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1、羊水栓塞羊水栓塞 Amniotic Fluid Embolism1羊水栓塞是指在分娩过程中羊水突然进入母体血循环引起急性肺栓塞、过敏性休克、弥散性血管内凝血(DIC)、肾功衰竭或猝死的严重分娩并发症。羊水栓塞的发病率为46/10万发生于足月妊娠时，产妇死亡率高达80%以上也可发生于妊娠早、中期流产，病情较轻，死亡少见羊水栓塞主要是过敏反应，建议命名为“妊娠过敏反应综合征”羊水栓塞羊水栓塞（Amniotic Fluid Embolism,AFE)胎膜破裂羊膜腔内压力过高血窦开放母体宫颈管或子宫壁损伤前置胎盘、胎盘早剥、胎盘边缘血窦破裂胎盘附着处发生羊水栓塞的条件发生羊水栓塞的条件胎膜早破、人工破
2、膜或人工剥离胎膜，人工扩张宫颈宫缩过强：不恰当使用缩宫素和宫腔操作致强直性宫 缩，急产损伤：宫颈裂伤，子宫破裂，剖宫产时的子宫切口，钳刮术某些病理妊娠：双胎，多胎，巨大儿，羊水过多，滞 产，难产，胎盘早剥，前置胎盘，死胎不下或羊膜腔感染，胎儿窘迫强力按压腹部及子宫发病诱因发病诱因宫颈内静脉：进入羊水量的多少与宫缩强度 与损伤程度有关子宫胎盘床：胎盘附着处破损的小静脉 胎盘附着面的裂隙 开放的蜕膜血窦通道胎盘边缘处血管羊膜渗透羊膜腔压力羊膜强度羊水进入母血循环途径羊水进入母血循环途径病理病理生理生理肺动脉高压肺动脉高压羊水内有形物质直接形成栓子经肺羊水内有形物质直接形成栓子经肺动脉进入肺循环阻塞
3、小血管引起肺动脉进入肺循环阻塞小血管引起肺动脉高压动脉高压过敏性休克过敏性休克羊水成分为致敏原，引起羊水成分为致敏原，引起I I型变态反型变态反应，立即出现休克，心肺功能衰竭应，立即出现休克，心肺功能衰竭弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血(DIC)(DIC)羊水成分激活外源性凝血系统，在羊水成分激活外源性凝血系统，在血管内产生大量的微血栓，消耗大血管内产生大量的微血栓，消耗大量凝血因子及纤维蛋白原，致使量凝血因子及纤维蛋白原，致使DICDIC发生发生急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭(ARF)(ARF)由于休克和由于休克和DICDIC，肾急性缺血导致，肾急性缺血导致肾功能障碍和衰竭肾功能障碍和衰竭 羊
4、水栓塞起病急骤、来势凶险是其特点 典型病例三阶段按顺序出现不典型者可仅有大量阴道流血和休克临床症状的轻重与羊水中含有微粒物质多少及羊水进入母体的量和速度有关临床表现临床表现前驱症状：在羊膜破裂时先有短期烦躁不 安，寒战，咳嗽气急，紫绀，呕 吐等前驱症状轻者救治后症状消失，重者出现下列三个阶段症状呼吸循环呼吸循环衰竭和休克衰竭和休克DICDIC引起的引起的出血出血急性急性肾功能肾功能衰竭衰竭急性呼吸循环衰竭 明显紫绀 呼吸困难 咳泡沫痰，心率增快，肺部可闻及湿罗音 血压下降 昏迷，抽搐 严重者尖叫一声，呼吸、心跳骤停，死亡临床表现 阶段1凝血功能障碍 高凝低凝皮肤，粘膜，针眼，手术切口出血血尿，
5、呕血阴道大量出血-不凝典型的DIC症状 少数病人未经历呼吸循环衰竭的阶段而在阴道分娩后或剖宫产后阴道大量出血不止，不凝，甚至发生休克（与出血量不符）这就是临床上所谓的“延迟性羊水栓塞”应警惕。临床表现临床表现 阶段阶段2多脏器损伤 急性肾功能衰竭 少尿 尿量400ml/24h 或 17ml/h 无尿 100ml/24h 代谢紊乱 氮质血症 明显黄疸 腹水临床表现临床表现 阶段阶段3胎膜破裂后、胎儿娩出后或手术中产妇突然出现寒战、呛咳、气急、烦躁不安、尖叫、呼吸困难、发绀、抽搐、出血、不明原因休克,应考虑为羊水栓塞。立即进行抢救正确及时诊断羊水栓塞，采取有效的治疗措施是提高抢救存活率的关键诊断诊
6、断血涂片查找羊水有形物质床旁胸部X线摄片床旁心电图或心脏彩色多普勒超声检查右心房扩大，心肌损害与DIC有关的实验室检查为确诊做如下检查为确诊做如下检查血涂片查找羊水有形物质血涂片查找羊水有形物质经肺动脉插管采集的血样离心后涂片，用Papanicolaous法染色。左A(病例1)显示粉红色楔形的胎儿鳞状上皮，左B(病例2)为血小板环绕粉红色胎儿鳞状上皮；右A(病例1)，右B(病例2)显示支气管洗漱液中炎性细胞背景下的胎儿鳞状上皮（红箭）。引自：Pluymakersa C,Weerdta A D,Jacquemynb Y,et al.Amniotic fluid embolism after su
7、rgical trauma:Two case reports and review of the literature.Resuscitation.2007;72(2):324-32.肺小动脉有羊水有形成分栓塞肺小动脉有羊水有形成分栓塞epithelial epithelial squamessquames in a in a peripheral pulmonary arteryperipheral pulmonary artery末梢肺动脉中的鳞状上皮末梢肺动脉中的鳞状上皮胎儿角蛋白栓塞母末梢肺动脉胎儿角蛋白栓塞母末梢肺动脉床旁胸部床旁胸部X X线摄片线摄片床前X线胸部平片显示双肺肺泡弥散
8、性渗出。引自：Pluymakersa C,Weerdta A D,Jacquemynb Y,et al.Amniotic fluid embolism after surgical trauma:Two case reports and review of the literature.Resuscitation.2007;72(2):324-32.消耗性低凝血证据进行性血小板计数（3”）白陶士部分凝血活酶时间（KPTT 10”）纤维蛋白原含量 1.5/L 可用血凝块观察试验代替 凝血功能检查凝血功能检查继发性纤溶亢进证据鱼精蛋白副凝固试验(3P试验)其他继发性纤溶的检查其他继发性纤溶的检查D
9、-二聚体抗凝血酶（AT)纤维蛋白肽A（FDA）纤维蛋白降解产物（FDP）微血管溶血的证据2030%后期DIC血涂片破碎RBC大于10%抽取右心室血液作沉淀试验找羊水中有形物质尸体解剖右心显著扩大肺水肿，肺泡出血和含有羊水物质栓子在肾、心、脑、子宫或阔韧带内见到，栓子含有胎儿皮肤脱落的鳞状上皮细胞毳毛胎儿皮肤及正常羊水中的碎片胎儿肠道来的粘蛋白来自胎粪的胆汁 死亡后诊断死亡后诊断空气栓塞：见于子宫破裂，前置胎盘，宫腔内手术操作，临床表现为剧烈的胸、背部疼痛，心前区闷压感血栓性肺栓塞：有下肢静脉曲张，下肢血栓性静脉炎，常发病于产后9-14天，急性胸痛，血痰，胸部闻及摩擦音，X片肺部有栓塞子痫：有明
10、显妊高征表现，高血压，蛋白尿，休克出现晚子宫破裂：有头盆不称表现，先兆子宫破裂征象鉴别诊断鉴别诊断时刻警惕，熟知羊水栓塞的临床表现重视诱因和前驱症状拟诊羊水栓塞加强临床观察，先予处理边治疗边诊断作出初步诊断，即采取抢救措施高度重视以凝血障碍为主要表现的羊水栓塞：羊水栓塞引起产后出血多，细流不断，血不凝，出血早期的血量与休克不成比例宫缩剂应用无效诊断注意点诊断注意点合理使用催产素，掌握指征，控制剂量，专人观察防止不恰当宫腔操作及子宫、产道损伤人工破膜注意点避免在胎儿娩出过程中强力按压腹部及子宫严格掌握剖宫产指征宫缩过强时适当应用镇静剂中期妊娠钳刮术时，宜先破膜，等羊水流尽再钳刮预防预防抢救需迅速
11、而果断以纠治呼吸循环衰竭为主恰当进行产科处理抢救原则抢救原则取半卧位或抬高头肩部卧位，加压用氧、抗过敏、解除肺血管痉挛抗休克纠正DIC预防心衰、肾衰 预防感染抢救步骤抢救步骤保持呼吸道通畅，面罩给予高浓度的氧50%以上，流速为5-10L/min，气管插管人工呼吸机正压给氧抗过敏地塞米松20mg 静脉注射 必要时再静脉滴注20mg氢化考的松 1000-2000mg/d静脉滴注步骤（一）步骤（一）解除肺动脉高压罂粟碱：30-90mg溶于5%葡萄糖20ml静脉注射氨茶碱：250mg溶于5%葡萄糖20ml静脉注射阿托品：1-2mg肌肉注射或静脉注射酚妥拉明：5-10mg溶于5%葡萄糖100ml缓慢静脉
12、滴注，速度10滴/min开始，随时测血压调节抗休克补充血容量：新鲜血及平衡液，中心静脉压 测定 正常8-10cmH2O调整血管紧张度：多巴胺 10-20mg溶于5%葡萄糖250ml静脉滴注纠正酸中毒：5%NaHCO3 100-200ml静脉 滴注 以后根据血气予纠正步骤（二）步骤（二）防治DIC发病早期高凝状态肝素 0.5mg-1mg/kg（每1mg肝素相当于125国际单位）首次用25mg加于生理盐水100ml 1h内滴完 以后再用25mg加于5%葡萄糖500ml静脉滴注 试管法凝血时间监护 维持在15左右 肝素过量用1%鱼精蛋白溶液同等量解毒 准备进行剖宫产，肝素不适宜应用步骤（三）步骤（三
13、）纤溶亢进抗纤溶6-氨基乙酸（EACA）加入5%葡萄糖500ml静脉滴注Pamba 200-300mg/d 静脉滴注）补充凝血因子输注新鲜血鲜冻干血浆，冷凝沉淀物补充血小板悬液和纤维蛋白原静脉注射VitK，20-40mg促进肝脏合成凝血因子保护心肌和预防心衰：西地兰 0.4mg+5%葡萄糖液20ml缓慢静脉注射 能量合剂应用预防肾功能衰竭：少尿期：尿量 400ml/24h或17ml/h 无尿期：尿量 100ml/24h为无尿可用速尿40mg静脉注射，视病情重复预防感染：选择肾毒性小的广谱抗生素步骤（四）步骤（四）产科处理 第一产程发病行剖宫产终止妊娠第二产程发病行阴道助产结束分娩若发生产后大出血，经处理仍不能止血者应行子宫切除