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1、严重创伤，失血性休克病人的严重创伤，失血性休克病人的麻醉麻醉n严重创伤病人有病情复杂、剧变的特点。对某些严重对某些严重创伤病人手术治疗是挽救病人生命的唯一有效措施创伤病人手术治疗是挽救病人生命的唯一有效措施，应尽早施行。n严重创伤病人的麻醉处理包括以下五方面内容：首先对病人病情严重程度进行正确与恰当评估，并仔细了解各系统与器官的功能状态；术前采取相应治疗措施增强生命器官功能；尽量选用病人能承受的麻醉术与麻醉药；麻醉全程进行必要监测，并随时纠正异常的生命器官活动；积极防治术后并发症。一、严重创伤病人病情严重程度的评估n（一）ASA病情评估分级n（二）闭合性颅脑损伤的伤情评分与分型n1.格拉斯哥昏
2、迷记分法（GCS）n2.伤情分型（包括睁眼、语言、运动，同GCS）n（三）创伤评分（TS）nTS=A（昏迷评分）+B（呼吸频率）+C（呼吸困难）+D（收缩压）+E（毛细血管再充盈试验）n（四）CRAMS评分nCRAMS评分包括循环、呼吸、胸腹部、运动、语言五个参数。n（五）严重创伤病人失血量评估n 失血程度和分型失血程度和分型n 项项目目分型分型呼吸抑制无轻度严重血气分析正常P aO2P aCO2P aO2P aCO2血压无变化下降测不出中心静脉压正常或脉搏正常或增快显著增快尿量正常降低无尿意识状况清醒定向障碍昏迷、躁动失血量估计10%30%50%休克指数（休克指数（shock index）休
3、克指数=脉搏/收缩压，正常值为0.58；如果休克指数=1，大约损失1000ml血，损失血量23%；休克指数=1.5，损失1500ml 血，损失量33%；休克指数=2，损失2000ml血，损失量43%。轻度休克：失血量800ml；中度休克：失血量800-1600ml；重度休克：失血量1600 ml。二、严重创伤病人的病情特点和麻醉特点n严重创伤病人的病情特点：n1.病情紧急病情紧急 没有充分时间了解病史和进行准备。n2.病情严重病情严重 常出现失血性休克，发生率可达95%。n3.病情复杂病情复杂 多为多处伤。n4.疼痛剧烈疼痛剧烈 疼痛可增加并发症率和影响康复。n5.饱胃饱胃 增加误吸可能。n严
4、重创伤病人的麻醉特点：n1.对麻醉药物耐受性差n2.难以配合麻醉n3.难以避免呕吐误吸n4.麻醉药作用时间明显延长n5.常伴有不同程度的脱水、酸中毒n6.常需支持循环功能三、麻醉前的急救及治疗1、确保气道通畅及供氧2、确保静脉通路通畅及迅速补足血容量3、纠正代谢性酸中毒4、解除病人疼痛5、监测四、麻醉处理原则n麻醉方法与麻醉药选择麻醉方法与麻醉药选择n1.部位麻醉部位麻醉 n优点：对呼吸、循环的干扰少。n缺点：在某些部位的麻醉肌肉不够松弛，不能提供满意的手术野。n麻醉药：休克病人对局麻药的耐量降低。控制用量，防止中毒。n2.2.椎管内麻醉椎管内麻醉n适用于饱胃，轻度休克病人经对症治疗血流动力学
5、稳定的病人。n缺点是可引起明显的血流动力学波动，对人体的生理影响与麻醉范围直接相关。n麻醉药：分次小剂量给药。n3.全身麻醉全身麻醉n全身麻醉可保证充分吸氧，有利于对呼吸进行控制，并能使麻醉医生有更多时间处理循环方面的问题。n在麻醉诱导插管过程中和麻醉苏醒期可能发生反流误吸。防止胃内容物返流和误吸的措施：、放置粗胃管吸引放置粗胃管吸引 、H2 受体拮抗剂受体拮抗剂 、表面麻醉清醒插管表面麻醉清醒插管 、压迫环状软骨压迫环状软骨 麻醉药：大多数全麻药对心血管有一定影响。在临床使用过程中要掌握全 麻药的适应证和禁忌证。部分创伤休克病人只需维持浅麻醉结合 肌松药即可完成手术。创伤患者区域麻醉的优点与
6、缺点创伤患者区域麻醉的优点与缺点优点：1.允许持续评价精神状态 2.增加血管流量 3.避免气道相关器材的应用 4.改善术后精神状态 5.减少失血量 6.降低深静脉血栓形成的发生率 7.改善术后镇痛 8.肺部排痰较好 9.较早活动缺点：1.难以评估外周神经功能 2.患者通常拒绝 3.需要镇静 4.麻醉操作时血流动力学不稳定 5.达到麻醉的时间较长 6.不适用于多个身体区域 7.在操作结束前作用可能减退n创伤患者全身麻醉的优点和缺点创伤患者全身麻醉的优点和缺点n优点：1.起效迅速n 2.麻醉时间：能维持所需要的时间n 3.允许对多发性损伤进行多处手术n 4.患者接受性较好n 5.允许正压通气n缺点
7、：1.妨碍对大脑神经学检查n 2.需要气道操作的相关器材n 3.血流动力学管理较复杂n 4.气压伤可能增加n麻醉过程中的监测麻醉过程中的监测1）脉率和动脉压2）尿量3）中心静脉压和肺毛细血管楔压4）体温5）血细胞比容6）动脉血乳酸盐7）动脉血气麻醉期间循环、呼吸管理麻醉期间循环、呼吸管理n循环管理n1.维持良好的血压水平：良好的血压水平表现于周围温度接近中心温度，排尿量正常，血乳酸盐含量正常。n2.控制心律失常：严重创伤患者，特别是发展到休克状态时，由于内源性儿茶酚胺增多和酸中毒的影响，极易发生心律失常。n3.支持心泵功能：引起严重创伤病人心功能障碍的因素有：酸中毒与电解质混乱；大量快速输血的
8、低体温；外周血管阻力增加所致的后负荷加大；心肌抑制因子及其他有毒物质对心肌的影响。n4.改善微循环n呼吸管理n保持呼吸道通畅与充分供氧是支持呼吸的根本措施。n应用SpO2及P ETCO2的监测检测供氧、通气与换气效果。出血性休克的治疗原则n一一.治疗目标治疗目标n治疗目标：尽早去除引起休克的原因，尽快恢复有效循环血量，纠正微循环障碍，改善组织缺氧和细胞氧代谢障碍，维护心血管功能。n二二.出血性休克的复苏出血性休克的复苏n患者的复苏应该分两个阶段考虑：n早期，活动性出血仍在进行中n后期，所有出血均已经得到控制n早期复苏的目标早期复苏的目标n维持收缩压在80100mmHgn维持血细胞比容在25%3
9、0%n维持凝血酶原时间和部分凝血活酶时间在正常范围内n维持血小板计数在每高倍视野50000以上n维护正常的血清离子钙浓度n维持中心体温高于35n维持正常的脉搏血氧饱和度n防止血清乳酸的增加n防止酸中毒的恶化n达到足够的麻醉和镇痛n（通过输液来减轻低灌注，又要防止血压异常升高造成出血）n后期复苏的目标后期复苏的目标n维持收缩压高于100mmHgn维持血细胞比容高于个体输血阈值n使凝血状态正常n使电解质平衡正常n使体温正常n恢复正常尿量n通过有创或无创测定方法使心排出量最大n逆转全身性酸中毒n证实乳酸降低到正常范围n（在足够的全身灌注恢复之前应继续进行液体输注）n三三.液体治疗液体治疗n液体的应用是复苏的基础。液体的应用是复苏的基础。n等张晶体液是用于任何创伤患者的初期复苏液体。它具有价格便宜、随时可用、无过敏原、不引起疾病传染、能有效恢复总体体液等优点。缺点是缺乏携氧能力、缺乏凝血作用、血管内半衰期有限。(大量输入生理盐水可引起高氯性酸中毒，含糖液体加重脑损伤，一般首选乳酸钠林格液。）n胶体液可弥补单纯晶体液的不足，具有扩容迅速、输液量小、作用持续时间长等优点。缺点是可能影响凝血功能，发生类过敏反应。n许多积极性血管内液体补充的风险都与循环血容量的稀释有关。所以血液制品在出血性休克运用是必要的手段。