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1、有机磷农药中毒案例分析案例女性，35岁，昏迷1小时。患者1个小时前因与家人不和，自服药水1小瓶，把药瓶打碎扔掉，家人发现后5分钟病人腹痛、恶心，并呕吐次，吐出物有大蒜味，逐渐神志不清，急送来诊，病后大小便失禁，出汗多。既往体健，无肝、肾、糖尿病史，无药物 过敏史，月经史、个人史及家族史无特殊。查体:T 36.5*C,P60次1分，R30次/分，Bp 110/80mmHg，平卧位，神志不清，呼之不应，压眶上有反应，皮肤湿冷，肌肉颤动，巩膜不黄，瞳孔针尖样，对光反射弱，口腔流涎，肺叩清，两肺较多哮鸣音和散在湿罗音，心界不大，心率60次1分，律齐，无杂音，腹平软，肝脾末触及，下肢不肿。验:血Hb 1
2、25g/L,WBC 7.4x10%/L,N68%,L 30%，M 2%，PLT 156x109/L西医诊断:有机磷农药中毒递质要素乙酰胆碱定义1.什么是递质，如何判定递质，或者鉴定递质的有什么要素?乙酰胆碱符合递质的什么要素？递质：在突触传递中是担当“信使”的特定化学物质。递质的要素：.在突触前神经元内具有合成递质的前体物质和合成酶系，能够合成这一递质；递质贮存于突触小泡中，以防止被胞浆内其它酶系所破坏，当兴奋冲动抵达神经末梢时，小泡内递质能释放入突触间隙；递质通过突触间隙作用于突触后膜的特殊受体，发挥其生理作用，用电生理微电泳方法将递质离子施加到神经元或效应细胞旁，以模拟递质释放过程能引致相
3、同的生理效应；存在使这一递质失活的酶或其他环节（摄取回收）；用递质拟似剂或受体阻断剂能加强或阻断这一递质的突触传递作用。在神经系统内存在许多化学物质，但不一定都是神经递质，只有符合或基本上符合以上条件的化学物质才能认为它是神经递质。乙酰胆碱符合的递质要素：1.在神经细胞中，乙酰胆碱是由胆碱和乙酰辅酶A在胆碱乙酰移位酶（胆碱乙酰化酶）的催化作用下合成的（有合成乙酰胆碱的前体物质和合成酶系）。由于该酶存在于胞浆中，因此乙酰胆碱在胞浆中合成，合成后由小泡摄取并贮存起来（递质储存于突触小泡中）。2.进入突触间隙的乙酰胆碱作用于突触后膜发挥生理作用后（乙酰胆碱可引起受体膜产生动作电位）【小泡内递质能释放
4、入突触间隙】，就被胆碱酯酶水解成胆碱和乙酸，这样乙酰胆碱就被破坏而失去作用（迅速分解是为了避免受体细胞膜持续去极化而造成的传导阻滞），这一过程称为失活【存在使这一递质失活的酶或其他环节】乙酰胆碱受体分布特点M受体N受体2.乙酰胆碱有哪些受体?主要分布特点?毒蕈碱型受体（M受体-G蛋白偶联型受体）烟碱型受体（N受体-离子通道型受体）毒蕈碱型受体（M受体-G蛋白偶联型受体）：分布：在外周，M受体分布于大多数副交感节后纤维（除少数释放肽类或嘌呤类递质的纤维外）支配的效应细胞、交感节后纤维支配的汗腺和骨骼肌血管的平滑肌细胞膜上。作用：产生副交感神经兴奋效应，即心脏活动抑制，支气管胃肠平滑肌和膀胱逼尿肌
5、收缩，消化腺分泌增加，瞳孔缩小等。阻断剂：阿托品为毒蕈碱受体阻断剂。烟碱型受体（N受体-离子通道型受体）：分布：N受体可分为N1和N2受体两种亚型，前者分布于中枢神经系统和自主神经节后神经元上，因而又称为神经元型烟碱受体；后者位于骨骼肌神经-肌接头处的终板膜中，所以也称肌肉型烟碱受体。作用：N1位于神经节突触后膜，可引起自主神经节的节后神经元兴奋；N2受体位于骨骼肌终板膜，可引起运动终板电位，导致骨骼肌兴奋。两种N受体都是促离子型受体，具有递质门控特点，也称N型Ach受体阳离子通道。阻断剂：六烃季胺主要阻断N1受体功能，十烃季胺阻断N2受体功能，筒箭毒碱可同时阻断N1，N2受体功能。胆碱能神经
6、纤维肾上腺素能神经纤维支配情况3.什么是胆碱能神经纤维?什么是肾上腺素能神经纤维?他们的支配情况如何?胆碱能神经纤维：定义：指自末梢释放乙酰胆碱作为化学传递物质的神经纤维。支配情况：其主要包括支配汗腺的分泌神经和骨骼肌的血管舒张神经、全部副交感神经的节前纤维和节后纤维、全部交感神经的节前纤维、极少数交感神经的节后纤维、运动神经、躯体神经属胆碱能神经。肾上腺素能神经纤维：定义：在周围神经系统，以去甲肾上腺素为递质的神经纤维。支配情况：以E为递质的神经元称为肾上腺素能神经元，其胞体主要分布在延髓，其纤维投射也有上行和下行部分。在外周，NE是多数交感节后纤维（除支配汗腺和骨骼肌血管的交感胆碱能纤维外
7、）释放的递质。平滑肌1.瞳孔针尖状：瞳孔括约肌的收缩，深度昏迷，瞳孔对光反射迟钝或消失2.消化道平滑肌：呕吐数次3.气道平滑肌：R30次/分心肌P60次/分：骨骼肌肌肉颤动：农药与胆碱酯酶结合，阻碍胆碱酯酶水解乙酰胆碱，乙酰胆碱堆积引起的症状4.骨骼肌，心肌，平滑肌在本案出现在什么地方?中枢神经系统运动神经骨骼肌收缩交感神经肾上腺汗腺分泌增加心，血管，平滑肌副交感神经心血管活动抑制平滑肌收缩腺体分泌增加睫状肌收缩瞳孔括约肌收缩有机磷农药急性中毒临床表现均与神经递质乙酰胆碱的作用机制有关乙酰胆碱受体的分布情况:1、M受体;主在分布在心肌、平滑肌及外分泌腺等副交感节后纤维及部分交感神经支配的效应器
8、细胞膜2、N受体:N1型:植物神经结突触后膜上。使突触后神经元兴奋N2型:终板膜上，骨骼肌收缩。3、在中枢神经系统中，M、N型受体也分布广泛。周围胆碱能系统则主要涉及自主神经系统和骨骼肌活动的调节。M样作用(毒蕈碱样作用):M受体激活时的效应包括心脏活动抑制，支气管平滑肌胃肠平滑肌膀胱逼尿肌、虹膜环行肌收缩，消化腺、汗腺分泌增加和骨骼肌血管舒张等。可被M受体拮抗剂阿托品阻断。N样作用(烟碱样作用)在自主神经节,小剂量ACh能激活N受体,而兴奋节后神经元，也能激活N2,受体而使骨骼肌收缩，但大剂量ACh则可阻断自主神经节的突触传递。如何理解神经递质和兴奋收缩藕联的关系，描述乙酰胆碱如何起兴奋收缩
9、耦联贮存及作用部位标题文字存于小泡；进入突触间隙的乙酰胆碱作用于突触后膜发挥生理作用后迅速失活被分解合成乙酰胆碱由胆碱和乙酰辅酶A在胆碱乙酰移位酶（胆碱乙酰化酶）的催化在胞浆中合成乙酰胆碱再进一步作用于肌细胞导致肌细胞收缩释放关键因素神经末梢去极化引起的Ca2+内流神经递质是兴奋收缩藕联的指令和前提描述描述M样作用作用AChACh激激动MM胆碱受体胆碱受体M受体激活时引起心脏活动抑制，支气管平滑肌、胃肠平滑肌、膀胱逼尿肌、虹膜环行肌收缩，消化腺、汗腺分泌增加和骨骼肌血管舒张等效应统称为M样作用M样作用 具体表现平滑肌收缩，包括支气管、胃肠道及膀胱等平滑肌收缩，增加其收缩频率、收缩幅度和张力。瞳
10、孔括约肌和睫状肌收缩，瞳孔缩小，调节于近视。促进唾液腺、汗腺、泪腺和消化道等腺体的分泌。心血管功能抑制。小剂量ACh 静脉注射可扩张全身血管使血压暂时性下降，伴有反射性心率加快。其舒张血管作用机制主要是通过激动血管内皮细胞M3 受体，导致内皮依赖性舒张因子，即一氧化氮（NO）水平升高并促进其释放，从而使邻近血管平滑肌扩张，骨骼肌血管舒张。ACh 抑制心脏，产生负性肌力作用、负性频率作用和负性传导作用。描述N样作用 N样作用激动激动N 胆碱受体，产生与自胆碱受体，产生与自主神经节主神经节和运动和运动神经兴奋相似的作用神经兴奋相似的作用还可激动还可激动肾上腺髓质嗜铬细胞的肾上腺髓质嗜铬细胞的N1
11、受体，促使肾上受体，促使肾上腺素释放腺素释放大剂量大剂量ACh 主要激动运动神经终板上的主要激动运动神经终板上的N2 受体，可阻断自主神经节的突触传递，表现受体，可阻断自主神经节的突触传递，表现为骨骼肌收缩，并可导致肌肉麻痹，严重时为骨骼肌收缩，并可导致肌肉麻痹，严重时可引起呼吸肌麻痹可引起呼吸肌麻痹8.请描述自主神描述自主神经系系统如何如何调节心肌、平滑肌、腺体的活心肌、平滑肌、腺体的活动。是指支配着各个内是指支配着各个内脏器官活器官活动的神的神经系系统，但一般指，但一般指支配内支配内脏器官的器官的传出神出神经，包括交感神，包括交感神经和副交感神和副交感神经两大两大类。自主神。自主神经由由节
12、前和前和节后两个神后两个神经元元组成。成。节前神前神经元的胞体位于中枢，元的胞体位于中枢，节前前纤维进入外周神入外周神经节内交内交换神神经元元;节后神后神经元的元的轴突突组成成节后后纤维，支，支配效配效应器官。器官。交交感和副交感神感和副交感神经的主要体的主要体质是乙是乙酰胆碱和去甲胆碱和去甲肾上上腺素。自主神腺素。自主神经分布在心肌、全身各内分布在心肌、全身各内脏器官（包括器官（包括血管）的平滑肌和腺体等血管）的平滑肌和腺体等处，调节机体的机体的营养、呼吸、养、呼吸、分泌、生分泌、生长和生殖等生理功能和生殖等生理功能。自主神自主神经系系统:中枢神经系统运动神经骨骼肌收缩交感神经肾上腺汗腺分泌
13、增加心，血管，平滑肌副交感神经心血管活动抑制平滑肌收缩腺体分泌增加睫状肌收缩瞳孔括约肌收缩自主神经调节均与神经递质乙酰胆碱的作用机制有关3自主神经对内脏的活动的调节，要受到中枢神经系统中各级神经中枢的控制。自主神经调节的低级中枢在脊髓和脑干，可以完成一些调节内脏功能的基本反射活动；比较高级的中枢在下丘脑，主要是在情绪反映中调节内脏与躯体的活动；高级中枢在大脑皮层，可以协调整体行为中的内脏活动。1、下丘脑核发出的下行传导束到达脑干和脊髓的自主神经中枢，再通过自主神经（副神经和交感神经）传导冲动调节内脏活动2、下丘脑分泌多种多肽类神经激素对腺垂体的分泌起特异性刺激作用或抑制作用，称为释放激素或抑制
14、释放激素。下丘脑也可以通过上述途径，调节人体的体温、摄食、水平衡、血压、内分泌和情绪反应等重要生理过程。9.根据临床检查结果腹痛、恶心，并呕吐一次，分析原因。因病人服用有机磷农药后引起胆碱能神经兴奋和毒蕈碱样症状，其中副交感神经末梢兴奋导致胃肠平滑肌兴奋进而引起痉挛，胃肠痉挛导致内脏痛，内脏痛伴有恶心、呕吐的症状。10.根据根据临床床检查结果心律降低，大小便失禁，出汗多分析原因果心律降低，大小便失禁，出汗多分析原因 大小便失禁心率降低出汗多有机磷酸酯的结构类似于乙酰胆碱，进入人体后与乙酰胆碱酯酶结合形成磷酰化胆碱酯酶，失去其分解乙酰胆碱的能力，造成胆碱能神经的化学递质乙酰胆碱储蓄过多，临床出现
15、以毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统症状为主要表现的一系列的胆碱能神经兴奋症状11.11.根据临床检查结果分析瞳孔缩小，口腔流涎，皮肤湿冷原因。根据临床检查结果分析瞳孔缩小，口腔流涎，皮肤湿冷原因。有机磷在体内可抑制许多酶的活性，但主要作用机制是抑制胆碱酯酶的活性。乙酰胆碱 胆碱+乙酸 （这样乙酰胆碱就被破坏而失去了作用）（这样乙酰胆碱就被破坏而失去了作用）正常情况下，乙酰胆碱发挥作用后：胆碱酯酶 当发生有机磷农药中毒时，有机磷农药进入体内后迅速与体内的胆碱酯酶结合，生成磷酰化胆碱酯酶，使胆碱酯酶丧失了水解乙酰胆碱的功能，导致神经纤维末梢释放的递质乙酰胆碱不能及时降解失活，造成乙酰胆碱堆积过多而出
16、现胆碱能神经过度兴奋。乙酰胆碱受体的分布情况:1、M受体:主在分布在心肌、平滑肌及外分泌腺等副交感节副交感节后纤维后纤维及部分交感神经支配的效应器细胞膜2、N受体:分布于所有自主神经元的突触后膜和神经-肌肉接头的终板上。3、在中枢神经系统中，M、N型受体也分布广泛。瞳孔缩小，口腔流涎，皮肤湿冷原因瞳孔缩小，口腔流涎，皮肤湿冷原因:乙酰胆碱与M受体受体结合后产生的症状（又称M样症状）分布于副交感神经节后纤维持续兴奋瞳孔括约肌收缩、虹膜环形肌收缩瞳孔缩小，口腔流涎；刺激唾液腺、汗腺腺体分泌功能亢进，大汗淋漓（进而导致皮肤湿冷）12.12.根据临床检查结果分析患者肌肉颤抖的原因根据临床检查结果分析患
17、者肌肉颤抖的原因乙酰胆碱与骨骼肌细胞膜上的N受体受体结合后不能及时被灭活，使骨骼肌兴奋性增加，导致全身肌肉颤抖而产生的症状（又称N样症状）中枢神经系统运动神经骨骼肌收缩有机磷农药中毒处理要点：有机磷农药中毒处理要点：(1)清除毒物和防止毒物继续吸收:立即使患者脱离中毒现场，脱去污染衣服，用肥皂水彻底清洗。经口服中毒者立即行催吐、洗胃、导泻、注人活性炭以吸附毒物。(2)应用特效解毒剂:阿托品;胆碱酯酶复能剂。(3)血浆置换、血液灌流。(4)对症支持;呼吸肌麻痹者应立即行气管插管或气管切开，给子机械通气，维持呼吸功能，并防治呼吸道感染，积极防治脑水肿等并发症。13.T36.5C,P60 次1分，R
18、30次1分,Bp 110/80mmHg，给我什么提示?体温Temperature脉搏Pulse呼吸频率Respiratoryrate血压bloodpressure人体腋窝温度的正常值为36.037.4健康成人在安静状态下脉率为60100次/min女性稍快正常成年人每分钟呼吸大约16-20次正常114/74mmHg正常数值范围：案例中：T36.5C,P60次1分，R30次1分,Bp110/80mmHg正常正常偏快脉压偏低病人呼吸急促、血压降低提示我们：提示我们：有机磷农药中毒磷酰化胆碱酯生成胆碱酯酶失活胆碱能神经递质大量积聚肺水肿、呼吸肌麻痹、呼吸中枢麻痹呼吸衰竭死亡导致严重时会2大量积累的乙酰
19、胆碱与N1受体结合直接阻断自主神经的突触传递，以及对呼吸肌（主要是膈肌和肋间外肌）的神经-肌肉接头的麻痹作用，阻断了其正常的信息传递，造成呼吸肌麻痹。3多数有机磷毒物脂溶性较强，容易通过血脑屏障。重度中毒时脑内乙酰胆碱蓄积，直接影响中枢神经系统细胞突触间冲动传导，引起呼吸中枢抑制或麻痹，也可继发于肺水肿、呼吸肌麻痹、脑缺氧、脑水肿、心律失常、休克、水电解质平衡紊乱。患者可因呼吸衰竭和缺氧死亡1由于副交感神经兴奋造成的M样作用使患者呼吸道大量腺体分泌，支气管痉挛，大量分泌物堵塞支气管、肺泡，引起通气功能障碍和换气功能障碍，缺氧，肺毛细血管通透性增加 大量液体进入肺间质和肺泡，造成严重的肺水肿，加
20、重了缺氧。轻度标题文字有头晕、头痛、恶心、呕吐、出汗较多、胸闷、视力模糊、无力等症状。瞳孔可能有缩小。全血胆碱酯酶活性一般在 70%50%除轻度中毒症状外，有肌束震颤、瞳孔缩小、轻度呼吸困难、大汗、流涎、腹痛、腹泻、行路蹒跚、神志清楚或模糊，血压升高或下降。全血胆碱酯酶活性一般在50%30%。重度除上述症状外，瞳孔小如针尖，呼吸极度困难，发绀，肺水肿，肌束震颤更明显，大小便失禁，昏迷，惊厥或呼吸麻痹，少数病人可出现脑水肿。全血胆碱酯酶活性一般在30%以下。有机磷农药中毒的诊断中度急性中毒可为诊断为有机磷农药中毒提供一项依据！14.为什么严重会造成呼吸衰竭死亡，与什么有关？有机磷毒物进入体内后迅
21、速与体内的胆碱酯酶结合，生成磷酰化胆碱酯酶，使胆碱酯酶丧失了水解乙酰胆碱的功能，导致胆碱能神经递质大量积聚，作用于胆碱受体，产生严重的神经功能紊乱，特别是呼吸功能障碍，从而影响生命活动。有机磷农药中毒磷酰化胆碱酯生成胆碱酯酶失活胆碱能神经递质大量积聚肺水肿、呼吸肌麻痹、呼吸中枢麻痹呼吸衰竭死亡导致严重时会2大量积累的乙酰胆碱与N1受体结合直接阻断自主神经的突触传递，以及对呼吸肌（主要是膈肌和肋间外肌）的神经-肌肉接头的麻痹作用，阻断了其正常的信息传递，造成呼吸肌麻痹。3多数有机磷毒物脂溶性较强，容易通过血脑屏障。重度中毒时脑内乙酰胆碱蓄积，直接影响中枢神经系统细胞突触间冲动传导，引起呼吸中枢抑
22、制或麻痹，也可继发于肺水肿、呼吸肌麻痹、脑缺氧、脑水肿、心律失常、休克、水电解质平衡紊乱。患者可因呼吸衰竭和缺氧死亡1由于副交感神经兴奋造成的M样作用使患者呼吸道大量腺体分泌，支气管痉挛，大量分泌物堵塞支气管、肺泡，引起通气功能障碍和换气功能障碍，缺氧，肺毛细血管通透性增加 大量液体进入肺间质和肺泡，造成严重的肺水肿，加重了缺氧。15.根据所学知识分可以从那几个方面治疗?用生理知识解释理由?根据有机磷中毒的机制：有机磷磷酰化胆碱酯酶失去活性胆碱酯酶乙酰胆碱乙酰胆碱堆积引起一系列毒蕈碱、烟碱样和中枢神经系统症状，导致胆碱能神经传导功能障碍由于中毒导致积聚乙酰胆碱过多，从使突触传递作用加强。治疗从两个方面考虑，第一，减少递质的量，恢复胆碱脂酶的功能。第二，减少递质的作用，利用胆碱受体的阻断剂，不论是M型受体还是N型受体，拮抗乙酰胆碱作用。恢复正常的突触传递功能。药物治疗:联合应用抗胆碱能药与胆碱酯酶复能药1.胆碱酯酶复能药包括:氯解磷定(pyraloximemethyIchloride,PAM-CI,氯磷定)，碘解磷定(pralidoximeiodide,PAM-I，解磷定)，双复磷(obidoxime,DMO4);2.胆碱受体阻断药包括M胆碱受体阻断阿托品和山莨菪碱。N胆碱受体阻断药东莨菪碱、苯那辛、苯扎托品、丙环定等，对中枢M和N受体作用强，对外周M受体作用弱。