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1、 骨 折 概 论第一节第一节 骨折的定义成因分类骨折段的移位 定义定义 骨折(fracture)即骨的完整性和连续性中断。成因成因 1创伤2骨骼疾病（骨髓炎、骨肿瘤所致骨质破坏，微外力即发生的骨折，称为病理性骨折）。创伤性骨折：1直接暴力 2间接暴力 3积累性劳损1.直接暴力 暴力直接作用使受伤部位发生骨折。2.间接暴力 暴力通过传导、杠杆、旋转和肌收缩使肢体远处发生骨折。3.积累性劳损 长期、反复、轻微的直接或间接损伤可致使肢体某一特定部位骨折-称为疲劳性骨折。分类(一)根据骨折处皮肤、粘膜的完整性 1闭合性骨折(closed fracture)2开放性骨折(open fracture)1闭
2、合性骨折(closed fracture)骨折处皮肤或粘膜完整骨折端不与外界相通 2开放性骨折(open fracture)骨折处皮肤或粘膜破裂，骨折端与外界相通。骨折处的创口可由由外向内形成，亦可由骨折端刺破皮肤或粘膜从内向外。(二)根据骨折的程度和形态1.不完全骨折：骨完整性和连续性部分中断。2完全骨折：骨完整性和连续性全部中断。1不完全骨折不完全骨折 (1)裂缝骨折：骨质发生裂隙，无移位。(2)青枝骨折：多见于儿童，骨质和骨膜部分断裂，可有成角畸形。有时成角畸形不明显，仅表现为骨皮质劈裂，与青嫩树枝被折断时相似而得名。2完全骨折完全骨折(1)横形骨折(2)斜形骨折(3)螺旋形骨折(4)粉
3、碎性骨折(5)嵌插骨折(6)压缩性骨折(7)凹陷性骨折(8)骨骺分离(三)根据骨折端稳定程度分：1稳定性骨折 骨折端不易移位或复位后不易再发生移位者，如裂缝骨折、青枝骨折、横形骨折、压缩性骨折、嵌插骨折等。2不稳定性骨折 骨折端易移位或复位后易再移位者。如斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折等。骨折段移位 骨折段五种不同的移位1.成角移位2.侧方移位3.缩短移位 4.分离移位5.旋转移位 造成各种不同移位的影响因素 外界暴力的性质，大小和作用方向。肌肉的牵拉。不同骨折部位，肌肉起止点不同，肌肉牵拉造成不同方向移位。骨折远侧段肢体重量的牵拉，可致骨折分离移位。不恰当的搬运和治疗。第二节第二节 骨折的
4、临床表现及X线检查 临床表现 (一般只引起局部症状，严重骨折和多发性骨折可导致全身)(一)全身表现(二)局部表现(一)全身表现1休克:骨折所致的休克主要原因是出血，特别是骨盆骨折、股骨骨折和多发性骨折,严重的开放性骨折或并发重要内脏器官损伤时亦可导致休克。2发热:骨折后一般体温正常，出血量较大的骨折，如股骨骨折、骨盆骨折，血肿吸收时可出现低热，不超过38。(二)局部表现1骨折的一般表现 局部疼痛、肿胀和功能障碍。2骨折的特有体征(1)畸形：骨折段移位可使患肢外形发生改变，主要表现为缩短、成角或旋转畸。(2)异常活动：正常情况下肢体不能活动的部位，骨折后出现不正常的活动。(3)骨擦音或骨擦感：骨
5、折后，两骨折端相互摩擦时，可产生骨擦音或骨擦感。骨折的骨折的x线检查线检查 X线检查对骨折的诊断和治疗具有重要价值。凡疑为骨折者应常规进行x线拍片检查，可以显示临床上难以发现的不完全性骨折、深部的骨折、关节内骨折和小的撕脱性骨折等。骨折的X线检查一般应拍摄包括邻近一个关节在内的正、侧位片，必要时应拍摄特殊位置的x线片。第三节第三节 骨折的并发症骨折常由较严重的创伤所致。在一些复杂的损伤中，有时骨折本身并不重要，重要的是骨折伴有或所致重要组织或重要器官损伤，常引起严重的全身反应，甚至危及病人的生命。骨折治疗过程中出现的一些并发症，将严重地影响骨折的治疗效果，应特别注意加以预防并及时正确予以处理。
6、(一)早期并发症1休克2脂肪栓塞综合征 3重要内脏器官损伤4.重要周围组织损伤5.骨筋膜室综合征(osteo fascial compartment syndrome)1休克 严重创伤，骨折引起大出血或重要器官损伤所致。2脂肪栓塞综合征 发生于成人，是由于骨折处髓腔内血肿张力过大，骨髓被破坏，脂肪滴进入破裂的静脉窦内，可引起肺、脑脂肪栓塞。3重要内脏器官损伤(1)肝、脾破裂(2)肺损伤(3)膀胱和尿道损伤(4)直肠损伤 4重要周围组织损伤(1)重要血管损伤(2)周围神经损伤(3)脊髓损伤 5骨筋膜室综合征(osteofascial compartment syndrome)由骨、骨间膜、肌间隔
7、和深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血而产生的一系列早期征候群。最多见于前臂掌侧和小腿，常由创伤骨折的血肿和组织水肿使其室内内容物体积增加或外包扎过紧、局部压迫使骨筋膜室容积减小而导致骨筋膜室内压力增高所致。骨筋膜室综合征 当压力达到一定程度:前臂8.7kPa(65mmHg)，小腿7.3kPa(55mmHg)，可使供应肌肉的小动脉关闭形成缺血一水肿一缺血的恶性循环。根据其缺血的不同程度而导致濒临缺血性肌挛缩缺血早期，及时处理恢复血液供应后，可不发生或仅发生极小量肌肉坏死，可不影响肢体功能。缺血性肌挛缩较短时间或程度较重的不完全缺血，恢复血液供应后大部分肌肉坏死，形成挛缩畸形，严重影响患肢
8、功能。坏疽广泛、长时间完全缺血，大量肌肉坏疽，常需截肢。如有大量毒素进入血循环，还可致休克、心律不齐和急性肾衰竭。治疗治疗早期广泛筋膜减压已广泛坏死、全身中毒症状严重截肢(二二)晚期并发症晚期并发症 1坠积性肺炎 2褥疮 3下肢深静脉血栓形成 4感染 5损伤性骨化6创伤性关节炎 7关节僵硬 8急性骨萎缩(acute bone atrophy)9缺血性骨坏死 10缺血性肌挛缩 1坠积性肺炎 主要发生于因骨折长期卧床不起的病人，特别是老年、体弱和伴有慢性病的患者，有时可因此而危及病人生命。应鼓励病人积极进行功能锻炼，及早下床活动。2褥疮 严重创伤骨折，长期卧床不起，身体骨突起处受压，局部血循环障碍
9、，易形成褥疮。常见部位有骶骨部、髋部、足跟部。特别是截瘫病人，由于失神经支配，缺乏感觉和局部血循环更差，不仅更易发生褥疮，而且发生后难以治愈，常成为全身感染的来源。3下肢深静脉血栓形成 多见于骨盆骨折或下肢骨折，下肢长时间制动，静脉血流缓慢，加之创伤所致血液高凝状态，易发生血栓形成。应加强活动锻炼。VTE的产生和形成与以下因素有关的产生和形成与以下因素有关恶性肿瘤妊娠和围产期雌激素治疗创伤或下肢、髋部、腹部或骨盆创伤或下肢、髋部、腹部或骨盆手术手术炎性肠道疾病肾病综合征脓毒血症易栓症创伤或手术创伤或手术静脉穿刺术化学刺激心脏瓣膜疾病或瓣膜置换术动脉粥样硬化留置导管房颤左心室功能障碍活动受限或瘫
10、痪活动受限或瘫痪静脉机能不全或静脉曲静脉机能不全或静脉曲张张肿瘤、肥胖或妊娠造成的静脉闭塞高凝状态：血管壁损伤：循环淤滞：维柯氏三角维柯氏三角（Virchows triad）4感染 开放性骨折，特别是污染较重或伴有较严重的软组织损伤者，若清创不彻底，坏死组织残留或软组织覆盖不佳，可能发生感染。处理不当可致化脓性骨髓炎。5损伤性骨化 又称骨化性肌炎。由于关节扭伤、脱位或关节附近骨折，骨膜剥离形成骨膜下血肿，处理不当使血肿扩大，机化并在关节附近软组织内广泛骨化，造成严重关节活动功能障碍。特别多见于肘关节，如肱骨髁上骨折，反复暴力复位或骨折后肘关节伸屈活动受限而进行的强力反复牵拉所致。6创伤性关节炎
11、 关节内骨折，关节面遭到破坏，又未能准确复位，骨愈合后使关节面不平整，长期磨损易引起创伤性关节炎，致使关节活动时出现疼痛。7关节僵硬 即指患肢长时间固定，静脉和淋巴回流不畅，关节周围组织中浆液纤维性渗出和纤维蛋白沉积，发生纤维粘连，并伴有关节囊和周围肌挛缩，致使关节活动障碍。这是骨折和关节损伤最为常见的并发症。8急性骨萎缩(acute bone atrophy，Sudecks atrophy)损伤所致关节附近的痛性骨质疏松，亦称反射性交感神经性骨营养不良。好发于手、足骨折后，典型症状是疼痛和血管舒缩紊乱。疼痛与损伤程度不一致，随邻近关节活动而加剧，局部有烧灼感。早期皮温升高，水肿及汗毛、指甲生
12、长加快，随之皮温低、多汗、皮肤光滑，汗毛脱落。致手或足肿胀、僵硬、寒冷、略呈青紫达数月之久。9缺血性骨坏死 10缺血性肌挛缩 是骨折严重的并发症之一。是骨筋膜室综合症处理不当的严重后果，它可由骨折和软组织损伤直接所致，更常见的是骨折处理不当所造成，特别是外固定过紧。提高对骨筋膜室综合征的认识并及时予以正确处理是防止缺血性肌挛缩发生的关键。典型的畸形是爪形手和足。第四节第四节 骨折愈合过程一、间接骨折愈合过程 spontaneous(indirect,secondary)bony healing 骨折愈合是一个复杂的过程，是连续进行的。从组织学和生物学的变化，可将其分为三个阶段，三者之间不可截然
13、分开，而是相互交织演进。1血肿机化演进期血肿机化演进期(1)骨折后血肿形成。(2)血肿逐渐机化；骨内外膜处开始形成骨样组织。这一过程约在骨折后2周完成。2原始骨痂形成期原始骨痂形成期 骨内膜和骨外膜的成骨细胞增生在骨折端内、外形成的骨样组织逐渐骨化，形成新骨，称为膜内化骨。随新骨的不断增多，紧贴骨皮质内、外面逐渐向骨折端生长，彼此会合形成梭形，称为内骨痂和外骨痂。骨折断端间及髓腔内的纤维组织亦逐渐转化为软骨组织。并随软骨细胞的增生、钙化而骨化，称为软骨内化骨，而在骨折处形成环状骨痂和髓腔内骨痂。骨折已达到临床愈合:一般约需48周。3骨痂改造塑型期骨痂改造塑型期 原始骨痂中新生骨小梁逐渐增加，且
14、排列逐渐规则和致密，骨折断端的坏死骨经死骨清除和新骨形成的爬行替代而复活，骨折部位形成骨性连接。一般约需812周。随着肢体活动和负重，应力轴线上的骨痂不断得到加强，应力轴线以外的骨痂，逐渐被清除。并且骨髓腔重新沟通，恢复骨的正常结构。二、直接骨折愈合过程 direct(primary)bony healing骨折临床愈合标准 局部无压痛及纵向叩击痛；局部无异常活动；X线片显示骨折处有连续性骨痂，骨折线已模糊；拆除外固定后，如为上肢能向前平举1kg重物持续达1分钟；如为下肢不扶拐能在平地连续步行3分钟，不少于30步：连续观察2周骨折处不变形。第五节第五节 影响骨折愈合的因素骨折愈合是受多种因素影
15、响的复杂过程，其中有有利因素，也有不利因素。对于这些因素应有充分的认识，以便利用和发挥有利因素，避免和克服其不利因素，促进骨折愈合，缩短治疗时间。(一)全身因素(二)局部因素(三)治疗方法的影响 影响骨折愈合的因素(一)全身因素 1年龄:不同年龄骨折愈合差异很大，如新生儿股骨骨折2周可达坚固愈合，成人股骨骨折一般需3个月左右。儿童骨折愈合较快，老年人则所需时间更长。2健康状况:健康状况欠佳，特别是患有慢性消耗性疾病者，如糖尿病、营养不良症、恶性肿瘤以及钙磷代谢紊乱，骨折愈合时间明显延长。(二)局部因素1骨折的类型和数量螺旋形和斜形骨折，骨折断面接触面大，愈合较快。横形骨折断面接触面小，愈合较慢
16、。多发性骨折或一骨多段骨折，愈合较慢。2骨折部位的血液供应 这是影响骨折愈合的重要因素，骨折的部位不同，骨折段的血液供应状况也不同。2骨折部位的血液供应(1)两骨折段血液供应均良好(2)一骨折段血液供应较差(3)两骨折段血液供应均差(4)骨折段完全丧失血液供应骨折部位的血液供应 (1)两骨折段血液供应均良好，多见于干骺端骨折。许多小血管从关节囊、韧带和肌腱附着处进入骨内，血液供应丰富，骨折愈合快。骨折部位的血液供应(2)一骨折段血液供应较差，如胫骨干中、下l3骨折，由于胫骨干主要靠从其中、上13交界处后侧面进入髓腔内的滋养动脉由上而下来的血液供应骨折后，滋养动脉断裂，远侧骨折段仅靠骨膜下学血管
17、维持，血液供应明显减少，骨折愈合较慢。骨折部位的血液供应（3）两骨折段血液供应均差，如胫骨中、上段和中、下段两处同时发生骨折，上段骨折段仅一骨折段血液供应较差，下段骨折处则两骨折段血液供应均差，因此上段骨折较下段骨折愈合快。骨折部位的血液供应 (4)骨折段完全丧失血液供应。如股骨颈囊内骨折，股骨头血液供应几乎完全中断，容易发生缺血性坏死。3软组织损伤程度 严重的软组织损伤，特别是开放性损伤，可直接损伤骨折段附近的肌肉、血管和骨膜，破坏从其而来的血液供应，影响骨折的愈合。4软组织嵌入 若有肌、肌腱等组织嵌人两骨折端之间，不仅影响骨折的复位，而且阻碍两骨折端的对合及接触，骨折难以愈合甚至不愈合。5
18、感染 开放性骨折，局部感染可导致化脓性骨髓炎，出现软组织坏死和死骨形成，严重影响骨折愈合。(三)治疗方法的影响1反复多次的手法复位可损伤局部软组织和骨外膜，不利于骨折愈合，应予避免。2切开复位时，软组织和骨膜剥离过多影响骨折段血供，可能导致骨折延迟愈合或不愈合。3开放性骨折清创时，过多地摘除碎骨片，造成骨质缺损，影响骨折愈合。4骨折行持续骨牵引治疗时，牵引力过大，可造成骨折段分离，并可因血管痉挛而致局部血液供应不足，导致骨折延迟愈合或不愈合。5骨折固定不牢固，骨折处仍可受到剪力和旋转力的影响，干扰骨痴生长，不利于骨折愈合。6过早和不恰当的功能锻炼，可能妨碍骨折部位的固定，影响骨折愈合。第六节第
19、六节 骨折的急救现场急救不仅要注意骨折的处理，更重要的要注意全身情况的处理。骨折急救的目的是用最为简单而有效的方法抢救生命、保护患肢、迅速转运，以便尽快得到妥善处理。骨折的急救1抢救休克:尽量减少搬动，有条件时应立即输液、输血。2包扎伤口:开放性骨折，伤口出血绝大多数可用加压包扎止血。大血管出血，加压包扎不能止血时，可采用止血带止血。3妥善固定:固定是骨折急救的重要措施。凡疑有骨折者，均应按骨折处理。4迅速转运:病人经初步处理，妥善固定后，应尽快地转运至就近的医院进行治疗。骨折急救固定的目的 避免骨折端在搬运过程中对周围重要组织，如血管、神经、内脏的损伤。减少骨折端的活动，减轻病人疼痛。便于运
20、送。固定可用特制的夹板，或就地取材用木板、木棍、树枝等。若无任何可利用的材料时，上肢骨折可将患肢固定于胸部，下肢骨折可将患肢与对侧健肢捆绑固定。第七节第七节 治疗骨折的原则治疗骨折有三大原则:即复位、固定和功能锻炼1复位:是将移位的骨折段恢复正常或近乎正常的解剖关系，重建骨的支架作用。2固定:将骨折维持在复位后的位置，使其在良好对位情况下达到牢固愈合。3功能锻炼:是在不影响固定的情况下，尽快地恢复患肢肌、肌腱、韧带、关节囊等软组织的舒缩活动。一、骨折的复位 复位标准复位标准:1解剖复位 骨折段通过复位，恢复了正常的解剖关系；对位(两骨折端的接触面)和对线(两骨折段在纵轴上的关系)完全良好时，称
21、解剖复位。2功能复位 经复位后，两骨折段虽末恢复至正常的解剖关系，但在骨折愈合后对肢体功能无明显影响者，称功能复位。每一部位功能复位的要求均不一样。功能复位的标准 骨折部位的旋转移位、分离移位必须完全矫正。缩短移位在成人下肢骨折不超过1cm；儿童若无骨骺损伤，下肢缩短在2cm以内，在生长发育过程中可自行矫正。成角移位：下肢骨折轻微的向前或向后成角，与关节活动方向一致，日后可在骨痂改造期内自行矫正。向侧方成角移位，与关节活动方向垂直，日后不能矫正，必须完全复位。否则关节内外负重不平衡，易引起创伤性关节炎。上肢骨折要求也不一致，肱骨干稍有畸形，对功能影响不大；前臂双骨折则要求对位、对线均好，否影响
22、前臂旋转功能。长骨干横形骨折，骨折端对位至少达13左右，干能骺端骨折至少应对位34左右。(二)复位方法 1手法复位 2切开复位 1手法复位 应用手法使骨折复位，称为手法复位。大多数骨折均可采用手法复位的方法矫正其移位，获得满意效果。手法复位方法 2切开复位 即手术切开骨折部位的软组织，暴露骨折段，在直视下将骨折复位称为切开复位。切开复位的指征1.骨折端之间有肌或肌腱等软组织嵌入，手法复位失败者；2.关节内骨折，手法复位后对位不良，将影响关节功能者；3.手法复位未能达到功能复位的标准，将严重影响患肢功能者；4.骨折并发主要血管、神经损伤，修复血管、神经的同时，宜行骨折切开复位；5.多处骨折，为便
23、于护理和治疗，防止并发症，可选择适当的部位行切开复位。二、骨折的固定外固定用于身体外部的固定 内固定用于身体内部的固定(一)外固定 外固定(external fixation)主要用于骨折经手法复位后的患者，也有些骨折经切开复位内固定术后需加用外固定者。目前常用的外固定方法:小夹板、石膏绷带、外展架、持续牵引和外固定器等。1小夹板固定小夹板固定 小夹板固定的指征：(1)四肢闭合性管状骨骨折，但股骨骨折因大腿肌牵拉力强大，需结合持续骨牵引；(2)四肢开放性骨折，创口小，经处理创口已愈合者；(3)四肢陈旧性骨折仍适合于手法复位者。2石膏绷带及支具固定石膏绷带及支具固定 石膏绷带固定的指征：(1)开
24、放性骨折清创缝合术后，创口愈合之前不宜使用小夹板固定者。(2)某些部位的骨折，小夹板难以固定者，如脊柱骨折。(3)某些骨折切开复位内固定术后，如股骨骨折髓内钉或钢板螺丝钉固定术后,作为辅助性外固定。(4)畸形矫正后矫形位置的维持和骨关节手术后的固定，如腕关节融合术后。(5)化脓性关节炎和骨髓炎患肢的固定。3外展架固定外展架固定 外展架固定的指征：(1)肱骨骨折合并挠神经损伤或肱骨干骨折手法复位，小夹板固定后。(2)肿胀严重的上肢闭合性骨折和严重的上臂或前臂开放性损伤。(3)臂丛神经牵拉伤。(4)肩胛骨骨折。(5)肩、肘关节化脓性关节炎或关节结核。4持续牵引持续牵引 牵引既有复位作用，也是外固定
25、。持续牵引分为皮肤牵引和骨牵引。(1)颈椎骨折脱位枕颁布托牵引或颅骨牵引(2)股骨骨折大腿皮肤牵引或胫骨结节骨牵引(3)胫骨开放性骨折跟骨牵引(4)开放性骨折合并感染(5)复位困难的肱骨髁上骨折尺骨鹰咀骨牵引5外固定器外固定器 适应证适应证开放性骨折。闭合性骨折伴广泛软组织损伤。骨折合并感染和骨折不愈合。截骨矫形或关节融合术后。Pinless external fixator(二)内固定 内固定主要用于切开复位后，采用金属内固定物，如接骨板、螺丝钉。Medial buttress plateMedial buttress plate动力加压钢板动力加压钢板DCP重建钢板重建钢板桥接钢板桥接钢板
26、Bridging plate波形钢板波形钢板Wave plates肱骨骨折外固定器固定术后肱骨骨折外固定器固定术后不愈不愈,再次手术植骨加钢板内固定再次手术植骨加钢板内固定髓内钉内固定髓内钉内固定 功能锻炼功能锻炼1早期阶段 骨折后l2周内，此期功能锻炼的目的是促进患肢血液循环，消除肿胀，防止肌萎缩。2中期阶段 即骨折2周以后，患肢肿胀已消退，局部疼痛减轻，骨折处已有纤维连接，日趋稳定。此时应开始进行骨折上、下关节活动，根据骨折的稳定程度，其活动强度和范围逐渐缓慢增加。3晚期阶段 骨折已达临床愈合标准，外固定已拆除。此时是功能锻炼的关键时期，特别是早、中期功能锻炼不足的病人，肢体部分肿胀和关节
27、僵硬应通过锻炼，尽早使之消除。Continuous passive motion第八节 开放性骨折的处理（1）定义：骨折部位皮肤和黏膜破裂，骨折与外 界相通。分度：度：皮肤由骨折端自内向外刺破，软组织 损伤轻。一般伤口1cm度：皮肤割裂或压碎，皮下组织与肌组织 中度损伤度：广泛的皮肤，皮下组织与肌肉严重损 伤，常合并血管、神经损伤开放性骨折的处理（2）处理原则：及时正确的处理伤口，尽可能地 防止感染，力争将开放骨折转化 为闭合性骨折（一）术前检查与准备1.病史、受伤情况、处理情况等2.检查全身情况3.肢体情况 运动、感觉、血循环情况4.伤口情况5.X线 骨折的情况开放性骨折的处理（3）（二）清
28、创的时间：越早越好（三）清创的要点：清创、骨折复位、软组织修复和闭合伤口。1.清创：麻醉、止血带的应用 清洗、皮肤、皮下组织、筋膜、肌肉、关节囊、神经、血管、骨组织的处理2.组织修复：骨折的固定、组织修复、伤口引流3.闭合伤口：直接缝合、减张缝合、延迟闭合、皮瓣移植第九节 开放性关节损伤处理原则（1）原则：同开放性骨折目的：防止关节感染和恢复关节功能第十节 骨折延迟愈合、不愈合和畸形愈合的处理概念骨折延迟愈合:骨折经治疗，超过一般愈合时间，骨折端仍未出现骨折连接。X线片：骨痂少，脱钙，折线明显，无骨硬化 原因：营养不良 固定不确实 处理：针对原因处理，骨折可愈合骨折不愈合概念：骨折经过治疗，超过一般愈合时间，再延长治疗时间，仍达不到骨性愈合X线：骨痂少，骨端分离，两断端萎缩光滑，髓腔闭塞，临床表现：假关节原因：软组织嵌入；骨缺损 多次手术处理：手术骨折畸形愈合概念：骨折愈合的位置未达到功能复位的要求，存在成角、旋转、重叠畸形。原因：复位不佳，固定不牢靠 过早去处固定处理：较轻不处理 矫形END结结 束束