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1、肿瘤学概论肿瘤学概论新疆维吾尔自治区中医医院陈音2015/01/14肿瘤学介绍肿瘤学介绍 n n前言n n肿瘤的发病原因及特点n n实体瘤的临床表现n n实体瘤的基本治疗策略前前 言言n n恶性肿瘤的发病呈逐年上升趋势，尤其是恶性肿瘤的发病呈逐年上升趋势，尤其是20 世纪世纪80 年代至今，其发病以年均年代至今，其发病以年均5%的速度递的速度递增。增。n n世界卫生组织预计世界卫生组织预计2007年到年到2030年全球癌症新年全球癌症新发病例数由发病例数由1130万例增至万例增至1550万例，死亡人数万例，死亡人数由由790万增至万增至1150人。人。n n我国恶性肿瘤发病率及死亡率逐年攀升，
2、我国恶性肿瘤发病率及死亡率逐年攀升，据全国肿瘤登记中心发布的据全国肿瘤登记中心发布的2012中国肿瘤中国肿瘤登记年报登记年报。中国每年新发癌症病例达到。中国每年新发癌症病例达到312万，死亡人数逾万，死亡人数逾200万，已成为居民死亡万，已成为居民死亡原因的第原因的第1位。位。居前四位的恶性肿瘤依次为居前四位的恶性肿瘤依次为肺癌、胃癌、结直肠癌及乳腺癌肺癌、胃癌、结直肠癌及乳腺癌。肿瘤的基本概念肿瘤的基本概念n n肿瘤肿瘤肿瘤肿瘤 各种致瘤因素作用下，各种致瘤因素作用下，有机体局部器官组织有机体局部器官组织的细胞异常增殖所形的细胞异常增殖所形成的赘生物。成的赘生物。n n肿瘤组织的异型性肿瘤组
3、织的异型性肿瘤组织的异型性肿瘤组织的异型性 肿瘤组织在细胞形态肿瘤组织在细胞形态和组织结构上均与其和组织结构上均与其发源正常组织有不同发源正常组织有不同程度的差异。程度的差异。肿瘤的命名肿瘤的命名肿瘤瘤：通常指良性癌：恶性，源于上皮组织肉瘤：恶性，来源于间叶组织俗称“癌症”肿瘤的命名肿瘤的命名器官形态组织良恶性器官形态组织良恶性结肠结肠 乳头状乳头状 腺腺 癌癌例：例：例外：例外：冠以人名冠以人名：霍奇金淋巴瘤按细胞形态按细胞形态：肺燕麦细胞癌习惯名称习惯名称：白血病成分复杂或沿袭成分复杂或沿袭：恶性畸胎瘤细胞周期细胞周期n nG1期：DNA合成前期n nS期：DNA合成期n nG2期：DNA
4、合成后期n nM期：有丝分裂期n nG0期：静止期细胞增殖周期细胞增殖周期子细胞经过子细胞经过G1G1期到抑制点期到抑制点,只有在特殊物质的刺激下只有在特殊物质的刺激下才能越过抑制点。一旦经才能越过抑制点。一旦经过抑制点，细胞就结束一过抑制点，细胞就结束一个周期。个周期。癌症癌症细胞周期功能细胞周期功能失常失常M期控制细胞周期的因素控制细胞周期的因素生长因子生长因子n n蛋白质、甾体类化合物（类固醇）或小分蛋白质、甾体类化合物（类固醇）或小分子肽（蛋白质亚单位）。与细胞膜上特异子肽（蛋白质亚单位）。与细胞膜上特异受体结合从而激活细胞的应答途径受体结合从而激活细胞的应答途径n n抑制性生长因子抑
5、制性生长因子:抑制细胞的分裂抑制细胞的分裂激素激素n n在刺激激素依赖性器官的细胞分裂中发挥在刺激激素依赖性器官的细胞分裂中发挥主要的作用主要的作用n n增加细胞分裂的次数增加细胞分裂的次数反复的细胞分裂反复的细胞分裂 DNADNA改变改变恶变恶变 肿瘤细胞增殖周期特点肿瘤细胞增殖周期特点n n恶性肿瘤是细胞周期性疾病n n细胞周期改变细胞周期改变n n细胞分裂、增殖加快细胞分裂、增殖加快n n细胞凋亡减缓细胞凋亡减缓肿瘤的发生肿瘤的发生基因突变基因突变n n肿瘤的生长开始于细胞肿瘤的生长开始于细胞DNADNA结构的改变结构的改变 n n肿瘤的发生可以是由于细胞分裂失去控制或生长肿瘤的发生可以
6、是由于细胞分裂失去控制或生长抑制机制的缺乏而引起的，通常是二者结合所致。抑制机制的缺乏而引起的，通常是二者结合所致。致癌基因的激活致癌基因的激活n n原癌基因激活原癌基因激活致癌基因致癌基因病理改变病理改变n n人表皮样生长因子受体人表皮样生长因子受体-2-2（HER2HER2）肿瘤的发生肿瘤的发生抑癌基因的失活抑癌基因的失活n n抑癌基因引起细胞调亡抑癌基因引起细胞调亡n n抑癌基因被抑制，功能丧失抑癌基因被抑制，功能丧失n nP53P53基因基因其他因素其他因素n n起始因子：短暂暴露、不可逆改变起始因子：短暂暴露、不可逆改变n n促进因子：刺激分裂促进因子：刺激分裂肿瘤细胞指数式生长 1
7、02030401001010.1肿瘤细胞数倍增肿瘤细胞数倍增肿肿瘤瘤直直径径肿瘤首次可见于肿瘤首次可见于X线线 108个肿瘤细胞个肿瘤细胞肿瘤首次可触及肿瘤首次可触及 109个肿瘤细胞个肿瘤细胞病人死亡病人死亡 1012个肿瘤细胞个肿瘤细胞mm可被检测的肿瘤细胞可被检测的肿瘤细胞n nX线下可见 肿瘤细胞数108以上n n钼靶片可见肿瘤细胞数109以上，直径1cmn n可触及肿瘤肿瘤细胞数109以上，直径1cmn n导致死亡肿瘤细胞数1012以上 肿瘤的局部生长肿瘤的局部生长n膨胀性生长膨胀性生长：n浸润性生长浸润性生长：n外生性生长外生性生长：1.膨胀性生长膨胀性生长(Expansive g
8、rowth)：n n大多数良性肿瘤呈膨胀性生长。常有纤维大多数良性肿瘤呈膨胀性生长。常有纤维性包膜，容易手术切除，切除后不复发。性包膜，容易手术切除，切除后不复发。但血管瘤是一个例外，不呈膨胀性生长，但血管瘤是一个例外，不呈膨胀性生长，而呈浸润性生长。而呈浸润性生长。2.浸润性生长浸润性生长(Infiltrative growth)n n 恶性肿瘤常呈浸润性生长。肿瘤无包膜恶性肿瘤常呈浸润性生长。肿瘤无包膜形成，境界不清。局部切除后，常有肿瘤形成，境界不清。局部切除后，常有肿瘤残留，容易复发。残留，容易复发。n n 浸润是恶性肿瘤的标志之一。浸润是恶性肿瘤的标志之一。良性肿瘤、恶性肿瘤都可以有
9、这种生长良性肿瘤、恶性肿瘤都可以有这种生长方式。方式。良性肿瘤基底部无浸润，而恶性肿瘤则良性肿瘤基底部无浸润，而恶性肿瘤则伴有基底浸润。伴有基底浸润。3.3.外生性生长外生性生长(Exophytic growth)：二、肿瘤的生长速度二、肿瘤的生长速度肿瘤的生长速度主要取决于：肿瘤的生长速度主要取决于：1 1、肿瘤的分化成熟程度、肿瘤的分化成熟程度一一般般说说，良良性性肿肿瘤瘤分分化化好好，生生长长缓缓慢慢；而恶性肿瘤分化差，生长较快。而恶性肿瘤分化差，生长较快。n n恶性肿瘤由于生长快，但血管形成慢，造恶性肿瘤由于生长快，但血管形成慢，造成供血不足成供血不足，常易发生坏死常易发生坏死、溃疡溃
10、疡、出血出血等继发性改变等继发性改变。肿瘤的病因学肿瘤的病因学肿瘤是一种基因病。发病过程有如下特肿瘤是一种基因病。发病过程有如下特点：点：n n长时间长时间 数年、十几年、几十年数年、十几年、几十年n n多因素多因素 多种致癌因素多种致癌因素n n多基因多基因 原癌基因、肿瘤抑制基因、凋原癌基因、肿瘤抑制基因、凋亡调控基因、亡调控基因、DNA修复基因均可受累修复基因均可受累一、物理致癌因素一、物理致癌因素3.3.长长期期吸吸入入石石棉棉纤纤维维粉粉尘尘，可可引引起起肺肺癌癌、胸胸膜膜间皮瘤。间皮瘤。1.1.电离辐射，包括电离辐射，包括 x x线、线、射线和亚原子微粒射线和亚原子微粒(粒子、粒子
11、、粒子、质子和中子粒子、质子和中子)等均能诱发等均能诱发染色体断裂、移位、基因突变而增加肿瘤发染色体断裂、移位、基因突变而增加肿瘤发病率。病率。2.2.紫外线作用于紫外线作用于DNADNA，引起嘧啶二聚体形成，长引起嘧啶二聚体形成，长期过度照射与皮肤鳞癌、基底细胞癌、黑色期过度照射与皮肤鳞癌、基底细胞癌、黑色素瘤有关。素瘤有关。二、化学致癌因素二、化学致癌因素 已已知知的的致致癌癌性性化化学学物物质质10001000多多种种。可可分分为为两两类类：直直接接致致癌癌物物和和间间接接致致癌癌物物。间间接接致致癌癌物物经经代代谢谢产产生生最最终终致致癌癌物物，通通过过亲亲电电子子基基团团与与DNAD
12、NA共价共价结合，引起基因突变。结合，引起基因突变。化学致癌的多步骤过程化学致癌的多步骤过程 部分间接致癌物需要不致癌的化部分间接致癌物需要不致癌的化学物质协同作用。学物质协同作用。大体上分为激发和促进两个阶段。大体上分为激发和促进两个阶段。1.1.激激 发发 (Initiation )即激发剂（致癌物）引起的不可逆的过即激发剂（致癌物）引起的不可逆的过程，细胞程，细胞 DNADNA受到损伤，成为潜在癌细胞。受到损伤，成为潜在癌细胞。这些细胞在促进剂的进一步作用下，逐渐这些细胞在促进剂的进一步作用下，逐渐发展为癌细胞。发展为癌细胞。2 2促促 进进 （Promotion )促进剂，如巴豆油、酚
13、、激素、药物，促进剂，如巴豆油、酚、激素、药物，本身无致癌性，并不损伤本身无致癌性，并不损伤 DNADNA，可能在细胞可能在细胞增殖分化的调控水平上发挥作用，改变了基增殖分化的调控水平上发挥作用，改变了基因的表达方式。促癌是一种缓慢的、非特异因的表达方式。促癌是一种缓慢的、非特异的、可逆的过程，因而减少环境中的促进剂，的、可逆的过程，因而减少环境中的促进剂，在癌的防预中很有意义。在癌的防预中很有意义。3.重要的化学致癌物(1)(1)多多 环环 芳芳 烃烃(Polycyclic(Polycyclic aromatic aromatic hydrocarbons)hydrocarbons)：这这类
14、类物物质质中中以以3,4-3,4-苯苯丙丙芘芘为为代代表表，具具有有致致癌癌性性强强、存存在在广广泛泛等等特特点点，与肺癌及胃癌关系密切。与肺癌及胃癌关系密切。这类物质这类物质具有较强的致癌作这类物质这类物质具有较强的致癌作用，致癌谱广，与肝癌、胃癌、食管癌有用，致癌谱广，与肝癌、胃癌、食管癌有关。亚硝胺在胃内由亚硝胺盐和二级胺合关。亚硝胺在胃内由亚硝胺盐和二级胺合成，可通过胎盘影响子代。成，可通过胎盘影响子代。(2)(2)亚硝胺类：亚硝胺类：在数十种致癌的霉菌毒素中，黄曲霉毒素在数十种致癌的霉菌毒素中，黄曲霉毒素(aflatoxinaflatoxin)最具代表性，其致癌性最强，比最具代表性，
15、其致癌性最强，比亚硝胺大亚硝胺大7070余倍，主要与肝癌的发生关系密余倍，主要与肝癌的发生关系密切。黄曲霉毒素广泛存在于霉变的花生、玉切。黄曲霉毒素广泛存在于霉变的花生、玉米及谷物中，具有化学性稳定的特点，煮熟米及谷物中，具有化学性稳定的特点，煮熟后仍有活性。后仍有活性。(3)(3)真菌毒素真菌毒素(Fungal toxins)三、生物致癌因素三、生物致癌因素1.DNA1.DNA肿瘤病毒肿瘤病毒 多瘤病毒、乳头瘤病毒、腺病毒、嗜肝多瘤病毒、乳头瘤病毒、腺病毒、嗜肝病毒、疱疹病毒等可使动物发生肿瘤。目前病毒、疱疹病毒等可使动物发生肿瘤。目前与人类恶性肿瘤关系密切的主要有人类乳头与人类恶性肿瘤关系
16、密切的主要有人类乳头瘤病、瘤病、EBEB病毒、乙型肝炎病毒。病毒、乙型肝炎病毒。HPV HPV 子宫颈和外阴鳞癌子宫颈和外阴鳞癌子宫颈和外阴鳞癌子宫颈和外阴鳞癌 E6 E6 灭活灭活灭活灭活 p53p53蛋白蛋白蛋白蛋白 E7 E7 灭活灭活灭活灭活 RbRb蛋白蛋白蛋白蛋白EBV EBV BurkittBurkitt 淋巴瘤淋巴瘤淋巴瘤淋巴瘤 体内体内体内体内 B-cell B-cell 淋巴瘤淋巴瘤淋巴瘤淋巴瘤 体外体外体外体外 Hodgkin Hodgkin 淋巴瘤淋巴瘤淋巴瘤淋巴瘤 t(8t(8，14)14)移位移位移位移位 激活激活激活激活 c-mycc-myc 基因基因基因基因 鼻
17、咽癌鼻咽癌鼻咽癌鼻咽癌 100%100%含含含含EBV DNAEBV DNAHBV HBV 肝细胞癌肝细胞癌肝细胞癌肝细胞癌 引起肝细胞增生引起肝细胞增生引起肝细胞增生引起肝细胞增生 X-protein X-protein 激活原癌基因激活原癌基因激活原癌基因激活原癌基因 灭活灭活灭活灭活P53P532.RNA肿瘤病毒人人T细胞白血病病毒细胞白血病病毒(HTLV-1):):l l嗜嗜嗜嗜CDCDCDCD4 4 4 4T T细胞的逆转录病毒细胞的逆转录病毒细胞的逆转录病毒细胞的逆转录病毒l lTaxTax基因产生基因产生基因产生基因产生TaxTax蛋白，激活蛋白，激活蛋白，激活蛋白，激活IL-2
18、,GM-CSFIL-2,GM-CSFl lT T细胞多克隆增生细胞多克隆增生细胞多克隆增生细胞多克隆增生-单克隆性肿瘤转化单克隆性肿瘤转化单克隆性肿瘤转化单克隆性肿瘤转化l l1%1%的感染者发生的感染者发生的感染者发生的感染者发生T T细胞白血病和淋巴瘤细胞白血病和淋巴瘤细胞白血病和淋巴瘤细胞白血病和淋巴瘤3.寄生虫埃及血吸虫埃及血吸虫膀胱癌膀胱癌日本血吸虫日本血吸虫结肠癌结肠癌华支睾吸虫华支睾吸虫胆管细胞癌胆管细胞癌四、遗传因素四、遗传因素遗传因素在人类肿瘤的发生中所起的作遗传因素在人类肿瘤的发生中所起的作用，有以下几种情况：用，有以下几种情况：1.遗传因素起决定作用：家家族族性性腺腺瘤瘤
19、性性息息肉肉病病、视视网网膜膜母母细细胞胞瘤瘤、神神经经纤纤维维瘤瘤病病、肾肾母母细细胞胞瘤瘤、神神经经母母细细胞胞瘤瘤等等，以以常常染染色色体体显显性性的的方方式式进进行行遗遗传传。这这些些遗遗传传性性肿肿瘤瘤多多由由肿肿瘤瘤抑抑制制基基因因的的缺缺失失引引起。起。家族性腺瘤性家族性腺瘤性 息肉病息肉病APC突变突变5q21-22神经纤维瘤病神经纤维瘤病缺失缺失视网膜母细胞瘤视网膜母细胞瘤Rb13q14肾母细胞瘤肾母细胞瘤WT11qNF117q11.2缺失缺失缺失缺失2.遗传因素决定肿瘤的易感性单单基基因因常常染染色色体体隐隐性性遗遗传传综综合合征征就就属属于于这这一一类类，患患者者常常伴伴
20、有有某某种种免免疫疫缺缺陷陷、染染色色体体畸变或畸变或DNA修复功能缺陷修复功能缺陷。BloomBloom综合征综合征综合征综合征 生长迟缓生长迟缓生长迟缓生长迟缓 皮肤癌皮肤癌皮肤癌皮肤癌 阳光过敏性皮疹阳光过敏性皮疹阳光过敏性皮疹阳光过敏性皮疹 白血病白血病白血病白血病 免疫功能紊乱免疫功能紊乱免疫功能紊乱免疫功能紊乱 着色性干皮病着色性干皮病着色性干皮病着色性干皮病 智力迟钝智力迟钝智力迟钝智力迟钝 皮肤雀斑样色素沉着皮肤雀斑样色素沉着皮肤雀斑样色素沉着皮肤雀斑样色素沉着 皮肤鳞癌皮肤鳞癌皮肤鳞癌皮肤鳞癌 毛细血管扩张毛细血管扩张毛细血管扩张毛细血管扩张 基底细胞癌基底细胞癌基底细胞癌基
21、底细胞癌FanconiFanconi综合征综合征综合征综合征 发育障碍发育障碍发育障碍发育障碍 白血病白血病白血病白血病 全血细胞减少全血细胞减少全血细胞减少全血细胞减少 骨髓瘤骨髓瘤骨髓瘤骨髓瘤毛细血管扩张毛细血管扩张毛细血管扩张毛细血管扩张 进行性小脑共济失调进行性小脑共济失调进行性小脑共济失调进行性小脑共济失调 白血病白血病白血病白血病 性共济失调性共济失调性共济失调性共济失调 皮肤毛细血管皮肤毛细血管皮肤毛细血管皮肤毛细血管扩张扩张扩张扩张 淋巴瘤淋巴瘤淋巴瘤淋巴瘤3.遗传因素和环境因素协同作用，而环境因素又起主要作用大大多多数数恶恶性性肿肿瘤瘤是是散散发发的的，无无家家族族史史，可可
22、能能患患者者的的体体质质对对致致癌癌因因子子有有易易感感性性，因因而而发生了肿瘤发生了肿瘤。Kundson二次突变说二次突变说一个细胞要发生两次突变才能变成肿瘤细一个细胞要发生两次突变才能变成肿瘤细胞胞。遗传性肿瘤的第一次突变发生在生殖细胞遗传性肿瘤的第一次突变发生在生殖细胞，体细胞体细胞只要再有一次突变只要再有一次突变，即可转变为恶性肿即可转变为恶性肿瘤细胞。瘤细胞。这种肿瘤可遗传，这种肿瘤可遗传，常有家族史常有家族史，年轻年轻发病，呈多发性或双侧性。发病，呈多发性或双侧性。散发性肿瘤，二次突变均需发生在同一个散发性肿瘤，二次突变均需发生在同一个体细胞内，因而发病率低，常单发，发病较晚。体细
23、胞内，因而发病率低，常单发，发病较晚。五、免疫因素五、免疫因素1.1.肿瘤的发生与机体的免疫状态密切相关肿瘤的发生与机体的免疫状态密切相关 临临床床观观察察和和动动物物实实验验均均说说明明，恶恶性性肿肿瘤瘤的发生发展与机体的免疫状态密切相关。的发生发展与机体的免疫状态密切相关。l l儿儿童童期期免免疫疫系系统统不不成成熟熟，老老年年人人免免疫疫功功能能 减减退退，这这两两个个年年龄龄组组肿肿瘤瘤的的发发病病率率均均高高于于其他年龄组。其他年龄组。l l胸胸腺腺摘摘除除动动物物和和胸胸腺腺先先天天发发育育不不良良患患者者,由由于细胞免疫缺陷于细胞免疫缺陷,恶性肿瘤发病率升高。恶性肿瘤发病率升高。
24、l l原原发发性性和和继继发发性性免免疫疫缺缺陷陷患患者者，淋淋巴巴造造血血系系统统恶恶性性肿肿瘤瘤发发病病率率上上升升。大大剂剂量量化化疗疗、放放疗疗、免免疫疫抑抑制制剂剂的的使使用用，可可能能降降低低了了机机体体的的免免疫疫监监视视功功能能，引引起起肿肿瘤瘤发发生生。如如艾艾滋滋病病患患者者由由于于免免疫缺陷，伴发疫缺陷，伴发KaposiKaposi肉瘤和淋巴瘤很常见。肉瘤和淋巴瘤很常见。l l机机体体免免疫疫功功能能增增强强，肿肿瘤瘤可可自自行行消消退退，如如神神经经母母细细胞胞瘤瘤、恶恶性性黑黑色色素素瘤瘤、绒绒毛毛膜膜上上皮皮癌癌等等均有少数自行消退的报告。均有少数自行消退的报告。l
25、 l癌癌组组织织内内及及周周围围有有大大量量淋淋巴巴细细胞胞浸浸润润的的患患者者和和引引流流淋淋巴巴结结内内大大量量窦窦组组织织细细胞胞增增生生患患者者，预预后较好。后较好。2.机体抗肿瘤的免疫效应l l细胞免疫和体液免疫均参与抗肿瘤细胞免疫和体液免疫均参与抗肿瘤的免疫效应，但以细胞免疫为主。的免疫效应，但以细胞免疫为主。l l体液免疫在破坏、溶解肿瘤细胞方体液免疫在破坏、溶解肿瘤细胞方面也有一定作用。面也有一定作用。l l在在肿肿瘤瘤免免疫疫中中，主主要要有有三三种种细细胞胞起起作作用用：T淋淋巴巴细细胞胞：在在肿肿瘤瘤免免疫疫中中起起主主要要作作用用，肿肿瘤瘤抗抗原原致致敏敏的的淋淋巴巴细
26、细胞胞，通通过过抗抗体体依依赖赖细细胞胞毒毒的的作作用用，杀杀伤伤肿肿瘤瘤细细胞胞。NK细细胞胞：具具有有Fc受受体体的的非非T非非B的的一一种种特特殊殊淋淋巴巴细细胞胞系系，此此类类淋淋巴巴细细胞胞无无需需预预先先致致敏敏即即可可杀杀伤伤肿肿瘤瘤细细胞胞。巨巨噬噬细细胞胞：通通过过致致敏敏T淋淋巴巴细细胞胞释释放放的的细细胞胞因因子子作作用用，运运动动到到肿肿瘤周围杀伤肿瘤细胞。瘤周围杀伤肿瘤细胞。l l运运用用IL-2在在体体外外激激活活NK细细胞胞后后，再再输输回回患患者者体体内，肿瘤可发生部分或全部消退。内，肿瘤可发生部分或全部消退。3.肿瘤的免疫机制和免疫逃避肿肿瘤瘤细细胞胞可可破破
27、坏坏宿宿主主的的免免疫疫功功能能，以以保保护护肿肿瘤瘤免免受受宿宿主主的的攻攻击击，使使肿肿瘤瘤继继续续生生长长、扩扩散散，并并发发生生致致死死性性转转移移，这这就就是是免免疫疫“逃逃避避”。肿肿瘤瘤免免疫疫“逃逃避避”的的机机制制有有：肿肿瘤瘤释释放放免免疫疫抑抑制制因因子子，使使免免疫疫活活性性细细胞胞受受到到抑抑制制。血血清清中中存存在在特特异异性性封封闭闭因因子子，以以封封闭闭肿肿瘤瘤细胞和效应细胞。细胞和效应细胞。六、激素因素六、激素因素乳腺癌、子宫内膜腺癌的发生发展乳腺癌、子宫内膜腺癌的发生发展可能与雌激素水平过高有关。切除卵巢可能与雌激素水平过高有关。切除卵巢或用雄激素治疗，可使
28、乳腺癌体积缩小，或用雄激素治疗，可使乳腺癌体积缩小，在治疗时，测定乳腺癌雌激素受体和孕在治疗时，测定乳腺癌雌激素受体和孕激素受体的水平，以鉴别肿瘤的激素依激素受体的水平，以鉴别肿瘤的激素依赖性。赖性。七、营养因素七、营养因素在西方国家，高脂肪、低纤维饮食，大在西方国家，高脂肪、低纤维饮食，大肠癌发病率高；而在我国和日本，低脂肪、肠癌发病率高；而在我国和日本，低脂肪、高纤维饮食，大肠癌发病率低。高纤维饮食，大肠癌发病率低。肿瘤的扩散转移肿瘤的扩散转移n n 直接蔓延n n 转移n n 淋巴道转移n n 血道转移n n 种植性转移或播种细胞倍增与化疗细胞倍增与化疗n n快速增殖：n n增殖比例高，
29、倍增时间短增殖比例高，倍增时间短 化疗敏感化疗敏感n n增长缓慢：n n非增殖细胞比例高（非增殖细胞比例高（G0G0）化疗不敏感化疗不敏感n n等比例杀伤规则n n标准剂量的化疗永远以固定比例杀伤肿瘤细胞标准剂量的化疗永远以固定比例杀伤肿瘤细胞癌细胞的特性癌细胞的特性自主性（自律性）自主性（自律性）持续性生长而不受周围组织细胞约束，相对周围细持续性生长而不受周围组织细胞约束，相对周围细胞的独立性胞的独立性间变（退行性变）间变（退行性变）肿瘤细胞缺乏分化状态肿瘤细胞缺乏分化状态转移性转移性从原发部位侵入淋巴管、血管或体腔被带到其它部从原发部位侵入淋巴管、血管或体腔被带到其它部位继续生长，有播散到
30、其他组织的倾向位继续生长，有播散到其他组织的倾向肿瘤细胞为什么会转移？肿瘤细胞为什么会转移？n n癌细胞之间粘附性降低，易脱落n n癌细胞缺乏正常细胞之间形成组织的亲和力n n癌细胞在转移过程中可分泌化学物质保护自身n n癌细胞有新生血管形成能力提供自身血供和营养实体肿瘤临床特点实体肿瘤临床特点恶性肿瘤的一般症状n n 压迫症状n n 破坏症状n n 消耗症状n n 神经内分泌症状：巨人症等n n转移灶症状肿瘤诊断肿瘤诊断n n注意体征，早期诊断注意体征，早期诊断n nC C大便性状的改变大便性状的改变n nA A经久不愈的咽喉疼痛经久不愈的咽喉疼痛n nU U异常的出血或分泌物增加异常的出血
31、或分泌物增加n nT T乳房或其他器官出血增厚或异常肿块乳房或其他器官出血增厚或异常肿块n nI I吞咽困难吞咽困难n nO O疣或痔的突然改变疣或痔的突然改变n nN N慢性的咳嗽或沙哑慢性的咳嗽或沙哑n nS S短期内体重减轻短期内体重减轻n n肿瘤标志肿瘤标志n n是指由特定类型的肿瘤组织产生的化学物质是指由特定类型的肿瘤组织产生的化学物质 正确处理，明确诊断正确处理，明确诊断n n患者的临床评估n n通过活检等进行组织学诊断n n明确细胞的分化程度（分级）n n肿瘤扩散的范围（分期）n n评价肿瘤对患者健康或日常生活的影响（一般状况）n n评价患者可行的治疗方案TNMTNM分期系统分期
32、系统T T：原发性肿瘤原发性肿瘤T TX X临床上无法评估的肿瘤临床上无法评估的肿瘤T T0 0原发性病灶，无恶变证据原发性病灶，无恶变证据T TISIS原位癌原位癌T T1-41-4肿瘤的大小和累及范围不断扩大肿瘤的大小和累及范围不断扩大N:N:局部淋巴结局部淋巴结NNX X局部淋巴结临床上无法评估局部淋巴结临床上无法评估NN0 0局部淋巴结未见明显异常局部淋巴结未见明显异常NN1-41-4局部淋巴结的异常状况不断加剧局部淋巴结的异常状况不断加剧MM：远处转移远处转移MMX X转移不能评估转移不能评估MM0 0未见远处转移未见远处转移MM1 1存在远处转移存在远处转移一般状态评价的意义一般状
33、态评价的意义n n治疗前 客观量化患者一般情况客观量化患者一般情况 选择治疗方案选择治疗方案vv侵袭性治疗方案侵袭性治疗方案vv姑息性治疗方案姑息性治疗方案n n临床试验中患者疗效的评价指标n nKarnofsky评分标准临床最常用的评分系统，分数0-100n nECOG评分标准分5级n nWHO评分标准分1-4级肿瘤患者活动状态评估肿瘤患者活动状态评估分级分级分级分级标准标准标准标准 (简化简化简化简化)%体能状况体能状况体能状况体能状况 0 正常正常 100 正常正常1 有症状但几乎完全自由活动有症状但几乎完全自由活动 90 轻微症状体征轻微症状体征 80一些症状体征，勉强正常活动一些症状
34、体征，勉强正常活动2 50%时间卧床时间卧床 50常需人照料常需人照料 40不能自理不能自理;需特殊照顾需特殊照顾4 卧床不起卧床不起 30严重不能自理严重不能自理 20病重病重,住院积极支持治疗住院积极支持治疗 10病危病危5 死亡死亡 0死亡死亡ECOGKARMOFSKYWHO执行标准分级分级患者状态患者状态 1正常活动不受限 2重体力劳动受限，但可进行轻体3生活仅能部分自理，卧床休息时间占非睡眠时间的一大半 4生活完全不能自理，绝对卧床治疗患者活动状态评估治疗患者活动状态评估实体肿瘤治疗策略实体肿瘤治疗策略治疗目的治疗目的n n治愈(一般用长期存活（一般用长期存活（1010年且无肿瘤复发
35、）作为临床治愈指标年且无肿瘤复发）作为临床治愈指标)n n杀灭所有肿瘤细胞杀灭所有肿瘤细胞n n恢复正常健康恢复正常健康n n尽快并尽量少的损伤下达成功能治愈尽快并尽量少的损伤下达成功能治愈n n缓解(如果不能够治愈，则仍可以通过治疗缓解症状如果不能够治愈，则仍可以通过治疗缓解症状)n n减少肿瘤的增长减少肿瘤的增长n n减轻疼痛及其他症状减轻疼痛及其他症状n n延长生命延长生命n n提高病人生活质量治愈性治疗姑息性治疗病人有治愈潜力的年轻病人患有其它需要优先治疗的疾病、预后差的老年病人治疗大剂量冲击疗法，有损伤性用药剂量小于治愈疗法治疗副作用 严重的副作用，病人有短期的风险副作用轻微治疗目标
36、杀灭所有转移癌细胞缓解症状结果病人无疾病及其症状表现。期望治愈或长期存活提高病人生存质量，但生存期可能较短。姑息治疗与根治治疗的目标姑息治疗与根治治疗的目标n nQOLQOL在肿瘤治疗中是一个很重要的问题在肿瘤治疗中是一个很重要的问题 尤其对于晚期肿瘤患者，生活质量与存活时间具有同样重要的意义。n nWHO健康定义 良好的心理、生理状态和社会适应能力而不仅仅是无疾病或感觉良好。生活质量（生活质量（QOLQOL）影响治疗的因素影响治疗的因素n n肿瘤的类型n n肿瘤的分级及分期n n患者的年龄和健康状况，通常用Karnofsky，ECOG或WHO标准评估n n对治疗反应的个体差异性n n患者的心
37、理状态和自我倾向性n n患者的个人选择全身治疗全身治疗局部治疗局部治疗杀灭扩散转移部杀灭扩散转移部位的继发肿瘤位的继发肿瘤预防原发灶复预防原发灶复发发肿瘤已经扩散肿瘤已经扩散杀灭未能临床检杀灭未能临床检测的身体其他部测的身体其他部分的肿瘤细胞分的肿瘤细胞根治原发灶根治原发灶局部肿瘤局部肿瘤实体瘤治疗策略的选择实体瘤治疗策略的选择基本治疗综合治疗综合治疗根治性根治性姑息性姑息性全身化疗全身化疗局部化疗局部化疗免疫治疗免疫治疗靶向治疗靶向治疗抗肿瘤血管抗肿瘤血管新辅助新辅助辅助辅助1、2、3线化疗线化疗化疗化疗外科手术外科手术放疗放疗生物及其他治疗生物及其他治疗l 综合治疗为主治疗方法选择的一般策
38、略治疗方法选择的一般策略Stage IStage IStage IIStage IIStage IIIStage IIIStage IVStage IV手术治疗为主手术治疗为主 手术辅助治疗手术辅助治疗全身化疗全身化疗 新辅助治疗手术新辅助治疗手术肿瘤的治疗方法肿瘤的治疗方法n n局部治疗局部治疗局部治疗局部治疗n n外科手术外科手术n n放射线治疗（放疗）放射线治疗（放疗）n n其他其他n n全身治疗全身治疗全身治疗全身治疗n n化学治疗（化疗）化学治疗（化疗）n n内分泌治疗（激素治疗）内分泌治疗（激素治疗）n n生物治疗生物治疗-HerceptinHerceptin 各种治疗方法的概念各
39、种治疗方法的概念n n一线治疗：首选接受的治疗n n二线、三线治疗：一线治疗失败后接受的第二、三次治疗n n辅助治疗：手术后化疗n n新辅助治疗：手术前化疗n n根治治疗：解决病因n n姑息治疗：解决不了病因，缓解症状肿瘤的治疗肿瘤的治疗n n外科治疗：1890y乳腺癌根治术n n放射治疗：1895y伦琴射线，1899y放疗n n内科（化学）治疗：n n传统化疗：1946y耶鲁Gilman,氮芥,淋巴瘤n n内分泌，免疫，生物，靶向n n中医治疗n n支持治疗客观指标客观指标RECIST1.1RECIST1.1标准标准目标病灶的评价n nCR：所有目标病灶消失。n nPR：基线病灶长径总和缩小
40、 30%。n nPD：基线病灶长径总和增加 20%或出现新病灶。n nSD：基线病灶长径总和有缩小但未达PR或有增加但未达PD。主观指标主观指标n n 疼痛n n 治疗的毒副作用n n 乏力n n 其他QOL指标治疗效果评估的替代指标治疗效果评估的替代指标n n肿瘤指标物n n激素水平变化n n疼痛缓解情况n n生活质量变化实验室指标实验室指标n n血常规检查n n生化检查n n肝、肾功能n n肿瘤标志物检查实体肿瘤的化疗实体肿瘤的化疗n n按照化学结构分类n n在代谢过程中的作用位点生物化学法n n按药物作用机制分类n n按照作用的细胞周期分类细胞动力学法肿瘤化疗药物的分类：肿瘤化疗药物的分
41、类：化学结构化学结构(传统分类传统分类)n n烷化剂类：CTX、IFO、BCNU等n n抗代谢类：MTX、5-Fu、GEM等n n抗生素类：ADM、EPI、BLM、MMC等n n植物碱类：VCR、Paclitaxol、CPT-11等n n酶类：ASP等n n激素类：TAM、Prednisone等n n杂类：CDDP、DTIC等在细胞代谢过程中的作用位点在细胞代谢过程中的作用位点n nDNA合成前驱物：嘌呤、嘧啶、叶酸如MTX、5-Fu、HU等n n作用于DNA：直接破坏其结构及功能如CTX、MMC、GEM等n n阻碍有丝分裂：VCR、Paclitaxel等n n抑制蛋白质合成：ASP等n n影
42、响激素平衡：TAM等化疗药物从药物作用机制分类化疗药物从药物作用机制分类一、一、烷化剂烷化剂 二、二、抗代谢物抗代谢物三、拓扑异构酶抑制剂三、拓扑异构酶抑制剂四、四、抗微管系统药物抗微管系统药物 五、五、其他药物其他药物一、烷化剂 1、氮芥类 环磷酰胺2、氮丙啶类 塞替哌3、烷基磺酸盐类 白消安4、亚硝基脲类 卡氮介5、三嗪类 氮烯咪胺6.金属盐类 顺铂二、抗代谢物 1、嘧啶类似物 5FU、希罗达2、嘌呤类似物 阿糖胞苷3、抗叶酸药 氨甲喋呤常用的化疗药物（一）常用的化疗药物（一）常用的化疗药物（二）常用的化疗药物（二）三、拓扑异构酶抑制剂三、拓扑异构酶抑制剂三、拓扑异构酶抑制剂三、拓扑异构酶
43、抑制剂拓扑异构酶抑制剂拓扑异构酶抑制剂I I：1 1、喜树碱喜树碱2 2、喜树碱类半合成的衍生物、喜树碱类半合成的衍生物开普托或伊立替康开普托或伊立替康拓扑异构酶抑制剂拓扑异构酶抑制剂IIII：1 1、蒽环类抗生素蒽环类抗生素：表柔比星，柔红霉素：表柔比星，柔红霉素2 2、鬼臼毒衍生物、鬼臼毒衍生物3 3、蒽二酮、蒽二酮4 4、蒽吡唑类、蒽吡唑类常用的化疗药物（三）常用的化疗药物（三）四、四、抗微管系统药物抗微管系统药物 1、紫杉醇2、多西紫杉酯（泰索帝）3、长春新碱、长春地辛、长春花碱4、诺维苯五、五、其他药物其他药物 细胞周期非特异性药物(浓度依赖性药)n烷化剂类n抗生素类n某些杂类CDD
44、P细胞周期特异性药物(时间依赖性药)p抗代谢药物（S期）p植物碱药物（M期）细胞毒性药物的细胞动力学分类细胞毒性药物的细胞动力学分类种类：种类：p雄激素雄激素/抗雄激素抗雄激素前列腺癌前列腺癌(FlutamideFlutamide)p雌激素雌激素 /雌激素受体阻断剂、抑制雌激素合成雌激素受体阻断剂、抑制雌激素合成p（三苯氧胺）（三苯氧胺）p皮质激素皮质激素淋巴瘤、白血病、淋巴瘤、白血病、p孕孕 激激 素素宫体癌宫体癌特点：主要抑制癌细胞特点：主要抑制癌细胞p敏感性取决于肿瘤对激素的依赖性敏感性取决于肿瘤对激素的依赖性p起效较慢起效较慢 毒性较小毒性较小激素p干扰素：毛细胞白细胞、干扰素：毛细胞
45、白细胞、KaposiKaposi肉瘤、低度恶性淋巴瘤肉瘤、低度恶性淋巴瘤p 白细胞介素：白细胞介素：IL-2 IL-2 LAKLAK细胞，对癌细胞产生杀伤作用细胞，对癌细胞产生杀伤作用;IL-11 IL-11升高血小板升高血小板p 单克隆抗体：单克隆抗体：HerceptinHerceptin(HER-2)(HER-2)p 生长因子：生长因子：GM-CSFGM-CSF、G-CSFG-CSFp 肿瘤坏死因子：局部应用，瘤内注射肿瘤坏死因子：局部应用，瘤内注射生物工程生成的抗肿瘤药物临床如何应用化疗？临床如何应用化疗？n n不适合放疗和手术患者的主要治疗方法n n手术患者的辅助治疗n n手术前的新辅
46、助化疗n n与放疗合并应用化疗在肿瘤治疗中的地位化疗在肿瘤治疗中的地位n n大约10%的播散性肿瘤可通过联合化疗治愈。实体肿瘤中仅包括睾丸肿瘤n n卵巢癌、肉瘤和神经性细胞瘤可能通过化疗治愈n n辅助化疗可以减少乳腺癌、直肠癌术后的复发n n全身化疗用于患者有其他脏器转移的情况常称之为补救性治疗实体瘤对化疗的敏感性实体瘤对化疗的敏感性 敏感性敏感性敏感性敏感性肿瘤类型肿瘤类型通常有反应通常有反应通常有反应通常有反应睾丸癌睾丸癌经常有反应经常有反应经常有反应经常有反应乳腺癌、卵巢癌、小细胞肺癌、骨乳腺癌、卵巢癌、小细胞肺癌、骨肉瘤肉瘤偶有反应偶有反应偶有反应偶有反应胃癌、胰腺癌、食管癌、子宫内膜
47、胃癌、胰腺癌、食管癌、子宫内膜癌、宫颈癌、膀胱癌、非小细胞性癌、宫颈癌、膀胱癌、非小细胞性肺癌、前列腺癌肺癌、前列腺癌通常无反应通常无反应通常无反应通常无反应肾癌、中枢神经系统癌症、结直肠肾癌、中枢神经系统癌症、结直肠癌、直肠癌、肝癌和黑色素瘤癌、直肠癌、肝癌和黑色素瘤注：肿瘤对化疗的敏感性还取决于肿瘤的分级和状态，上述内容仅为知道原则注：肿瘤对化疗的敏感性还取决于肿瘤的分级和状态，上述内容仅为知道原则注：肿瘤对化疗的敏感性还取决于肿瘤的分级和状态，上述内容仅为知道原则注：肿瘤对化疗的敏感性还取决于肿瘤的分级和状态，上述内容仅为知道原则n n肿瘤对现有的化疗药物的敏感性n n化疗药物难以在肿瘤
48、部位达到有效浓度n n肿瘤细胞的异质性不同的细胞对化疗药物的敏感性不同n n一些肿瘤细胞在治疗过程中逐渐耐药n n由于副作用的影响化疗药物不能达到有效剂量影响肿瘤化疗效果的因素影响肿瘤化疗效果的因素单药化疗单药化疗n n一种化疗药物最初进入临床时多单药使用n n要有不可接受的毒性、耐药或疾病进展时停止用药n n单药治疗常难以达到治愈效果n n目前单药化疗仅用于晚期患者的姑息治疗联合化疗联合化疗 已基本取代单药化疗应用于根治性方案已基本取代单药化疗应用于根治性方案联合化疗依据：n n对大多数肿瘤由于药物的不同机制可以起到协同作用，例如A药和B药联合用药作用，可能大于A药和B药单独应用疗效之和。n
49、 n多药副作用的不同可以避免不良反应的叠加n n多药联合应用可以减少耐药的发生机率。化疗方案化疗方案化化疗疗方方案案的的定定义义：化化疗疗药药物物通通常常以以周周期期性性给给药药，正正常常细细胞胞在在间间歇歇期期可可以以修修复复细细胞胞毒毒药药物物引引起起的的损损伤伤，联联合合化化疗疗通通常常2 21 1-2 28 8天天为为一一疗疗程程，应应 用用4 4-6 6疗疗 程程。联联合合化化疗疗按按规规定定的的方方案案应应用用则则得得到到相相应应 的的 化化 疗疗 方方 案案。化疗药物的用法化疗药物的用法n n胃肠外方式静脉注射（推注、滴注）n n鞘内给药n n注射至近瘤区卵巢癌腹腔化疗n n口服
50、给药化疗药物不良反应化疗药物不良反应n n细胞毒药物同时攻细胞毒药物同时攻击肿瘤细胞和健康击肿瘤细胞和健康细胞细胞n n快速分裂的正常细快速分裂的正常细胞对化疗较敏感胞对化疗较敏感n n内脏上皮细胞内脏上皮细胞n n毛发根部的滤泡细胞毛发根部的滤泡细胞n n骨髓骨髓恶心、呕吐恶心、呕吐胃肠道毒性反应胃肠道毒性反应脱发脱发骨髓抑制骨髓抑制(粒细胞减粒细胞减少少)化疗药物特殊反应化疗药物特殊反应粘膜炎粘膜炎恶心恶心/呕吐呕吐腹泻腹泻膀胱炎膀胱炎不育不育肌痛肌痛神经病变神经病变脱发肺纤维化心脏毒性局部反应肾功能不全骨髓抑制静脉炎化疗药物的毒性反应化疗药物的毒性反应细胞毒药物的特殊副作用细胞毒药物的特