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1、髋部骨质疏松性骨折诊治策略PP-CAL-CHN-0498 2018-7-11 病例分享老年女性，85岁跌倒伤致左股骨骨折，行半髋置换术后约1个半月后，在下蹲往凳子上坐时发生骨折患者有骨质疏松病史，既往及手术前后均未抗骨质疏松治疗分析该患者再次骨折的原因：1.是否存在骨质疏松的问题？2.是否术中存在隐匿骨折？3.柄对股骨干的应力太过于集中？4.其他原因目录CONTENTS髋部骨质疏松性骨折手术相关并发症2髋部骨质疏松性骨折的外科治疗1髋部骨质疏松性骨折术后并发症的应对策略3髋部骨质疏松性骨折再发骨折风险高，危害大3秒全世界每3秒就发生一次骨质疏松性骨折165岁以上老人中，髋部骨折占全身骨折的23
2、.79%22.5倍发生一次髋部骨折后再发髋部骨折的风险增加2.5倍120%的髋部骨折患者将在1年内再次骨折37.6倍据预测，2000-2050年亚洲老年人群中髋部骨折发生率将增加7.6倍114%-36%50%的髋部骨折妇女自理能力下降，其中20%需长期护理4髋部骨折后14%-36%的患者在1年内因各种并发症死亡51.骨质疏松性骨折患者抗骨质疏松治疗与管理专家共识.中华骨质疏松症和有机盐疾病杂志 2015;8(3):189-195.2.Zhang YZ.Chin J Surg 2015;53(1):57-62.3.邱贵兴,等.中国骨质疏松性骨折诊疗指南.中华骨与关节外科杂志 2015;8(5):
3、371-374.4.Rossini M,et al.Reumatismo 2016;68(1):1-39.5.Varacallo M,Fox ejEJ.Med Clin N Am 2014;98:817831.中国：髋部骨质疏松性骨折给患者和社会造成巨大的经济负担1.Zhang YZ.Chin J Surg 2015;53(1):57-62.2.骨质疏松性骨折患者抗骨质疏松治疗与管理专家共识.中华骨质疏松症和有机盐疾病杂志 2015;8(3):189-195.01治疗效果不理想仅30%的患者能恢复到伤前的生活状态102个人经济负担重2女性髋部骨折患者平均住院时间为35天，男性为34天髋部骨折总
4、体花费平均为15737元03社会经济负担重1到2020年我国用于髋部骨折的医疗费用达600亿美元到2040年我国用于髋部骨折的医疗费用约为2400亿美元髋部骨质疏松性骨折术后再发髋外骨折率随时间延长而增加严重髋外骨折任何髋外骨折0%5%10%15%20%25%30%35%2.7%8.4%14.7%32.5%1年5年髋外骨折发生率Gibson-Smith D,et al.Osteoporos Int 2014;25:2555-2563.本研究评估了英国2000-2010年间髋部骨质后再发髋外脆性骨折的风险。治疗原则：髋部骨质疏松性骨折一般需要外科治疗1.邱贵兴,等.中华骨与关节外科杂志 2015
5、;8(5):371-374.2.Zhang YZ.Chin J Surg 2015;53(1):57-62.01手术治疗1,2p尽量采用微创手术，缩短手术时间，减少损伤及术后并发症202非手术治疗1p卧床、牵引、支具固定p营养支持p抗骨质疏松治疗p康复及运动根据骨折部位与关节囊的关系选择合适的术式囊内骨折股骨颈头下骨折经颈型骨折囊外骨折股骨颈基底骨折转子间骨折转子下骨折Zhang YZ.Chin J Surg 2015;53(1):57-62.囊内骨折无移位的囊内骨折内固定/空心螺钉内固定允许患者术后早期锻炼并预防骨折移位移位的囊内骨折关节置换半髋关节置换：适合活动能力下降、预期寿命短的患者；
6、创伤大，但术后假体固定失败率及再手术率低全髋关节置换：适合预期寿命较长的患者内固定功能状态好的患者Zhang YZ.Chin J Surg 2015;53(1):57-62.股骨转之间骨折手术方式的选择1-2髓内固定适用于稳定型和不稳定型转子间骨折髓外固定适用于稳定型骨折人工髋关节置换适用于特殊病例：严重骨质疏松、股骨转子间粉碎性骨折、骨折同时伴有髋关节疾病、陈旧性骨折患者1.邱贵兴,等.中华骨与关节外科杂志 2015;8(5):371-374.2.Zhang YZ.Chin J Surg 2015;53(1):57-62.股骨颈骨折手术方式的选择01空心加压螺钉内固适用于没有移位或低移位倾向
7、的稳定型骨折02动力髋螺钉适用于骨折线近乎垂直、移位倾向大者03髋关节置换用于移位或不稳定型骨折高龄、活动量不大、身体条件差、合并症多，髋臼无明显退变的患者推荐半髋置换其他患者选择全髋置换邱贵兴,等.中华骨与关节外科杂志 2015;8(5):371-374.目录CONTENTS髋部骨质疏松性骨折手术相关并发症2髋部骨质疏松性骨折的外科治疗1髋部骨质疏松性骨折术后并发症的应对策略3髋部骨折手术失败率高术式再手术率内固定17%-36%半髋关节置换术5%-18%动力髋螺钉(术后1年/3年)2.4%/4.5%髓内钉(术后1年/3年)4.2%/7.1%Zhang YZ.Chin J Surg 2015;
8、53(1):57-62.髋部骨质疏松性骨折术后易发生固定物/植入物脱出或再发骨折1-5长期卧床及疼痛制动加重骨质疏松1,5骨骼处于无负重刺激状态，破骨细胞活跃，导致废用性骨质疏松尿钙增加：2周内每24h尿钙排出量增加40%皮肤合成活性维生素D3的能力明显下降手术治疗加重骨质疏松5骨折手术使用接板和螺钉固定局部“应力遮挡”效应及内外骨膜血管的损伤接板下局部骨质疏松局部快速骨丢失骨质疏松影响手术预后5加大手术复位的难度内固定物的稳定性差内固定物及植入物易松动或脱出手术治疗未改变骨质疏松本质11.Zhang WT,et al.Chin J Exp Surg 2013;30(3):633-635.2.
9、Shi LN,et al.J Intervent Radiol 2011;20(11):872-876.3.朱汉民.药品评价 2012;9(7):21-27.4.Fang Y,et al.Chin J Osteoporos 2011;17(8):723-727.5.骨质疏松性骨折患者抗骨质疏松治疗与管理专家共识.中华骨质疏松症和有机盐疾病杂志 2015;8(3):189-195.因此术后补充钙剂和维生素D显得尤为重要1单用维生素D对降低骨折风险无效3-4内固定方法的选择对预后的影响吴连国.老年髋部骨折的手术治疗策略及围手术期处理.2015年浙江省骨质疏松与骨矿盐疾病学术年会暨骨质疏松症和骨质疏
10、松性骨折诊治进展专题研讨会论文汇编.骨质疏松的患者内固定失败几率高01第一代股骨近端髓内钉(CammaI、II、III型)针尾应力集中较高内置物周围骨折的发生率高股骨头切割发生率高02倒打LISS一旦钢板发生断裂，骨不能连接03锁定解剖钢板无滑动加压功能无MIPO植入，无桥接远离钢板螺钉松动断裂髋部骨折植入物的选择可影响手术并发症的发生空心加压螺钉修复股骨颈骨折的并发症Wang X.Chinese Journal of Tissue Engineering Research 2015;19(48):7811-7818.41穿破股骨头钉子向外下方退出髋内翻2断钉3并发症动力髋部螺钉及动力髁部螺钉
11、修复股骨转子间骨折的并发症Wang X.Chinese Journal of Tissue Engineering Research 2015;19(48):7811-7818.加压螺钉穿出股骨头及位置不佳髋内翻骨延迟愈合下肢深静脉血栓切口感染12345并发症股骨近端抗旋髓内钉内固定治疗转子间骨折的并发症Wang X.Chinese Journal of Tissue Engineering Research 2015;19(48):7811-7818.大转子周围骨折/股骨颈骨折髋内翻畸形股骨头栓钉未入锁孔股骨头栓钉退出或切割股骨头股骨转子劈裂骨折12345并发症人工股骨头置换及全髋置换的并发
12、症Wang X.Chinese Journal of Tissue Engineering Research 2015;19(48):7811-7818.关节周围异位骨化疼痛假体松动切口感染髋关节脱位假体柄穿出骨皮质人工股骨头下沉1234567髋部骨质疏松性骨折术后抗骨质疏松治疗逐年受到重视Klop C,et al.Osteoporos Int 2015;26:1919-1928.本研究评估了英国2000-2010年间髋部骨质后抗骨质疏松药物的处方情况。伴随着抗骨质疏松药物处方的增加，维生素D/钙使用量也相应增加良好的抗骨质疏松治疗依从性可使骨折风险降低24%Meta分析：良好的抗骨质疏松治疗
13、依从性显著降低骨折风险Tang BM,et al.Lancet 2007;370(9588):657-666.本Meta分析收集了共29个RCT的63897例骨质疏松患者，分析补充钙剂或钙+维生素D对预防骨折、骨量降低及治疗依从性的影响。对8个研究的4508例治疗依从性良好的患者进行分析。P0.0001中国：抗骨质疏松治疗依从性差1-21.廖二元,等.原发性骨质疏松症干预的疗效监测与评估专家意见.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志 2015;8(1):1-6.2.骨质疏松性骨折患者抗骨质疏松治疗与管理专家共识.中华骨质疏松症和有机盐疾病杂志 2015;8(3):189-195.良好的依从性是保证抗骨
14、质疏松药物疗效的前提漏服一半剂量的抗骨质疏松药物，会减少90以上的骨保护效果但临床实践中，患者的抗骨质疏松治疗依从性不容乐观研究显示：美国：1年内骨质疏松症患者终止治疗率达45.2%上海：患者1年内累积停药率高达35%广东：药物依从性差的比例高达68.6%第6、12 和24个月的依从性分别为70、59和4目录CONTENTS髋部骨质疏松性骨折手术相关并发症2髋部骨质疏松性骨折的外科治疗1髋部骨质疏松性骨折术后并发症的应对策略3手术治疗的技术改进可减少手术并发症1.Zhang YZ.Chin J Surg 2015;53(1):57-62.2.黄立新,郭炯炯.中国医学前沿杂志(电子版)2012;
15、4(11):66-69.不建议使用AustinMoore或Thompson柄假体转子下骨折建议髓内内固定全髋置换代替半髋置换痴呆患者不建议全髋置换采用骨水泥灌洗新技术半髋置换建议前侧入路有关节疾病、活动度中等偏上或预期寿命长的患者首选全髋置换转子间骨折，建议使用髓外内固定系统51234678降低并发症根据患者病情选择合适的植入物可减少手术并发症的发生空心加压螺钉的选择可降低术后并发症特点：滑动加压原理螺钉远侧端螺纹全部进入股骨头旋紧螺钉，骨折面对合紧密术后骨折端吸收会产生间隙从而使无螺纹部分向外滑动，间隙消失，骨折端会保持接触，产生加压作用，防止股骨头旋转及下沉，加速骨折愈合Wang X.Ch
16、inese Journal of Tissue Engineering Research 2015;19(48):7811-7818.图A：股骨颈骨折治疗前X 射线片图B：空心加压螺钉固定后X 射线片髋部螺钉及动力髁螺钉常用于股骨转子间骨折髋部螺钉有骨折端加压作用，抗弯强度好，有利于治疗效果和术后功能恢复动力髁螺钉优点同髋部螺钉，且较其使股骨颈内固定更牢固图A：股骨转子间骨折治疗前X 射线片图B：髋部螺钉固定后X 射线片Wang X.Chinese Journal of Tissue Engineering Research 2015;19(48):7811-7818.股骨近端抗旋髓内钉内固定
17、可用于严重骨缺乏的转子间骨折抗旋髓内钉内固定符合生物力学原理：使股骨干、股骨头和股骨颈在髓内成为一体，使内固定更坚固优点主副螺钉控制股骨颈的旋转防止上端螺钉穿出股骨头远端可屈性减压滑槽，防止应力集中抗弯和抗旋转能力更强图A：股骨转子间骨折治疗前X 射线片图B：股骨近端抗旋髓内钉固定后X 射线片Wang X.Chinese Journal of Tissue Engineering Research 2015;19(48):7811-7818.长头髓钉 vs 短头髓钉显著降低股骨大转子骨折假体周围骨折发生率Frisch NB,et al.Orthopedics.2016 Nov 22:1-6.短
18、头髓钉长头髓钉0%3%6%9%8.3%0.0%假体周围股骨骨折发生率本研究比较AO/OTA 31-A2或A3股骨转子间骨折患者接受短(n=72)或长(n=97)InterTAN头髓钉内固定对手术预后的影响。P=0.013髋部骨质疏松性骨折：手术联合钙剂+维生素D显著降低再发骨折Zhao YR,et al.China J Orthop Trauma 2-14;27(7):570-574.本研究旨在对比老年髋部骨折手术+含钙剂和维生素D在内的综合治疗的临床疗效。共入选300例患者，按1:1随机分为2组，综合治疗组术后第3天开始服用钙剂+维生素D，并进行功能锻炼，传统治疗组单纯手术+功能锻炼。观察比
19、较患者术前下地活动时间、住院时间、术后12 周Singh 指数级的发生率及DPD/Cr 值、术后12 个月的Harris 评分及再骨折的发生率。Tang BM,et al.Lancet 2007;370(9588):657-666.本Meta分析收集了共29个RCT的63897例骨质疏松患者，分析补充钙剂或钙+维生素D对预防骨折、骨量降低及治疗依从性的影响。OR=0.54(95%CI 0.35-0.73)P0.0001补充钙剂或钙+维生素D可显著减少髋部骨骼骨丢失(仅为0.54)Meta分析：补充钙剂或钙+维生素D显著减少髋部骨骼骨丢失OR=0.88(95%CI 0.83-0.95)P=0.0
20、004补充钙剂或钙+维生素D可使骨折风险降低12%Meta分析：补充钙剂或钙+维生素D显著降低骨折风险Tang BM,et al.Lancet 2007;370(9588):657-666.本Meta分析收集了共29个RCT的63897例骨质疏松患者，分析补充钙剂或钙+维生素D对预防骨折、骨量降低及治疗依从性的影响。上述关于骨折风险的数据来自17个研究的52625例患者。钙尔奇：每日一片，维持骨密度显著改善骨质疏松症患者骨代谢指标Guo CY,et al.Chinese Journal of Clinical Nutrition 2000;8(3):205-207.本研究旨在了解钙+维生素D对预防和治疗骨质疏松症的临床价值。入组31例原发性骨质疏松症及骨量减少的老年患者，给予钙尔奇D(每片含元素钙600mg，含维生素D 125IU)，每天一次，每次一片，连服6个月。比较治疗前后腰椎骨密度(BMD)、骨矿含量(BMC)及各项骨代谢生化指标的变化。钙尔奇显著改善男性BMC绝经后妇女因雌激素下降，骨量丢失增加。总结01010101髋部手术术后再次骨折风险高，危害大02020202髋部骨折多需外科治疗，易发生术后并发症03030303根据患者病情选择恰当的手术及合适的植入物可减少并发症的发生04040404钙剂及维生素D的补充有助于改善髋部骨折患者的预后感 谢 关 注！