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1、南京医科大学第一附院心内科李新立教授中国心力衰竭（急慢性）指南诊治要点主要内容2014中国心力衰竭指南包括下列4大主题心衰诊断和检查慢性心衰治疗急性心衰治疗心衰综合治疗和随访管理首次将急、慢性心衰的内容并入心衰指南3心力衰竭定义心脏结构或功能的异常心室充盈或射血能力受损症状:呼吸困难乏力体征:肺部湿罗音颈静脉压力升高水肿引起心衰的原发病：冠心病 心肌病 风湿性心瓣膜 高血压病 4心衰的分类依据LVEF分类EF（）描 述1.射血分数降低性心衰（HF-REF）40收缩性HF。随机的临床试验主要纳入HF-REF的患者，有效的治疗已得到证实。2.射血分数保留性心衰（HF-PEF）45舒张性HF。有效的
2、治疗尚未明确。a.HF-PEF,临界41-49 他们的特征、治疗方式和预后似乎与HF-PEF相似。b.HF-PEF,已改善40HFpEF患者亚组过去曾有HF-REF。这些EF改善或恢复的患者临床上与持续保留或EF降低的患者是不同的。心衰患者需要完善的检查超声心动图心电图血常规，生化，甲功等胸片BNP，NT-proBNP心脏核磁冠脉造影心肌核素,PET负荷超声、食道超声心肌活检常规检查必做特殊检查选择8BNP和NT-pro BNP的新运用诊断和鉴别诊断：评价严重程度和预后动态监测可作为评估心衰疗效评估的辅助手段BNP/NT-proBNP水平降幅30%治疗有效的标准8急性心衰的排除标准：BNP10
3、0 pg/ml NT-proBNP300pg/ml慢性心衰的排除标准：BNP35 pg/ml NT-proBNP125pg/ml9慢性心衰的治疗目标和推荐药物治疗目标 改善症状:防止和延缓心室重构减少住院改善生存率 *以前关注点都在生存率方面,现在认识到改善症状、提高生活质量，减少住院率对于患者和医疗系统都是非常重要的推荐药物治疗 ACEI/ARB受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂心衰治疗的金三角针对心肌重构机制（RAAS和交感兴奋）10慢性HF-REF（NYHA-IV级）处理流程有充血症状/体征无充血症状/体征利尿剂+ACEI(或ARB)+受体阻滞剂ACEI(或ARB)+受体阻滞剂仍NYHA-级，L
4、VEF35%加MRA仍NYHA-级LVEF35%窦律且HR70次/分加伊伐布雷定仍NYHA-级LVEF45%地高辛11实施慢性HF-REF新流程的具体建议ACEI和受体阻滞剂开始应用的时间ACEI与受体阻断剂谁先谁后的问题尽早形成“金三角”避免发生低血压、高血钾症、肾功能损害11两药孰先孰后并不重要，关键是尽早合用过去强调必须应用利尿剂使液体潴留消除后才开始加用。新指南去掉这要求。对轻中度水肿，尤其住院患者，可与利尿剂同时使用。12慢性心力衰竭的治疗新进展限钠，限水的观念更新 u限钠：u稳定期限制钠摄入不一定获益，正常饮食可改善预后u心功能III-IV级患者有益。u心衰急性发作伴有容量负荷过重
5、的患者，通常要限制钠摄入2g/d。u限水：u严重低钠血症（血钠130mmol/L)，液体摄入量应2Ld。u轻中度症状的患者常规限制液体可能没有益处。一、改善预后的三种药物“金三角”（类)1、ACEI/ARB（I类，A级）2、-受体阻滞剂（I类，A/B级）3、醛固酮受体拮抗剂（I类，A/B级）二、改善症状的药物1、利尿剂（新型利尿剂-托伐普坦）（I类，C级）2、地高辛(a/b类，B级)3、伊伐布雷定(IIa/b类，B/C级)4、其他药物心衰常用药物 HF-REF的药物治疗降低SCD14适应证1.所有EF值下降的心衰患者，必须且终身使用，除非有禁忌证(类，A级)。2.阶段A，即心衰高发危险人群,应
6、该考虑用ACEI来预防心衰（a类，A级）3.不能耐受ACEI的患者使用ARB(类，A级)14HF-REF的药物治疗 ACEI/ARB适应证（从III/IV及扩大到II级心功能）所有EF35%,已用ACEI/ARB和受体阻滞剂，仍持续有症状(NYHA-级)（I类，A级）。AMI后、LVEF 40%，有心衰症状或既往有糖尿病史，也推荐使用（I类，B级）。15HF-REF的治疗新进展醛固酮受体拮抗剂16HF-REF的药物治疗利尿剂首选袢利尿剂如呋塞米、托拉塞米适用于有明显液体潴留或伴有肾功能受损噻嗪类适用于有轻度液体潴留、伴有高血压袢利尿剂及噻嗪类常见不良反应：水电解质紊乱保钾利尿剂17新型利尿剂托
7、伐普坦作用机制血管加压素V2受体拮抗剂特点：排水不排钠适应症常规利尿剂抵抗低钠血症患者顽固性水肿有肾功能损害倾向长期随访：安全性佳Berl T et al.J Am Soc Nephrol.2010;21:705-712.苏麦卡可持续四年提升并维持血钠在正常范围，耐受性良好19EVEREST 长期:改善心衰伴低钠血症患者的生存率Subjects with Baseline Sodium 130 mEq/L(ITT Population)Overall CV Mortality/Morbidity(ITT)HR 1.04;95%CI(.95-1.14)TLVPLCp0.05Hazard Rati
8、o:0.60395%CI Limits:0.372,0.979Months in Study03691215182124 38 23 14 12 10 7 5 3 1 54 19 13 9 8 4 2 2 2安慰剂托伐普坦Subjects with Baseline Sodium 130 mEq/L(ITT Population)Hazard Ratio:1.065 95%CI Limits:0.973,1.165)TLVPLC03691215182124 2034 1784 1424 1095 844 580 398 235 95 2007 1748 1415 1090 824 569 39
9、4 228 921.00.90.80.70.60.50.40.30.20.10.0Months in StudyProportion Remaining in Study适应证（a类，B级）已用利尿剂、ACEI（或ARB）、受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，而仍持续有症状LVEF45%伴有快速心室率的房颤患者尤为适合应用方法0.1250.25mg/d，老年或肾功能受损者剂量减半已应用不宜轻易停用。NYHA级不应用20HF-REF的药物治疗地高辛21慢性心力衰竭的治疗新进展窦房结受体抑制剂-伊伐布雷定的应用指征窦性心律的HF-REF患者在使用了ACEI（或ARB）、受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，且已
10、达到推荐剂量或最大耐受剂量心率仍然 70 次/分持续有症状（NYHA-级）可加用伊伐布雷定（IIa类，B级）慢性HF-REF治疗流程非药物治疗部分ICD的一级预防仍NYHA-a级且LVEF35%仍NYHA级LVEF35%ICD一级预防LVEF35%窦律，LBBB且QRS130ms窦律、非LBBB且QRS150ms窦律，LBBB且QRS130ms考虑CRT/CRT-D 终末期考虑LVAD和/或心脏移植经优化药物治疗3-6个月HF-REF治疗新进展CRT的适应证LVEF35%+(NYHA-a)LBBB且QRS150ms（I，A）。LBBB且150msQRS130ms（a，B）。非LBBB但QRS1
11、50ms（a，A）常规起搏指针，预计心室起搏40%（a，C)LVEF35%+NYHA II级LBBB且QRS150ms（I，A）。LBBB且150msQRS130ms（a，B）。23LVEF35%+房颤,需尽可能保证双室起搏（IIa），如达不到90%以上的双室起搏，可以考虑消融房室结。扩大到II级+严格的限定24植入式心脏转复除颤器（ICD）适应证：二级预防：曾有心脏停搏、心室颤动，或室性心动过速伴血流动力学不稳定(类，A级)。一级预防：缺血性心脏病：MI后至少40天，LVEF35%NYHA 或级（类，A级）非缺血性心肌病：LVEF35%，NYHA 或级（类，B级）2425射血分数保存性心衰(
12、HF-REF)的新诊断标准：1.典型的心衰症状及体征2.心脏（主要是左室）不大，LVEF 45%3.有心脏的结构性改变(如左室肥厚、左房增大)和/或舒张功能障碍。4.符合流行病学特征：老年、女性、高血压、糖尿病、肥胖、房颤。5.BNP/NTproBNP轻至中度升高，或至少在“灰区值”之间。射血分数保留性心衰主要表现其他考虑因素26 射血分数保留性心衰的治疗积极控制血压 收缩压130/80mmHg（类，A级）优选受体阻滞剂、ACEI或ARB。应用利尿剂：消除液体潴留和水肿(类，C级)治疗基础疾病和合并症：控制慢性房颤的心室率(C)改善心肌缺血：应考虑冠脉血运重建术（a类，C级）。治疗是主要针对症
13、状、并存疾病及危险因素的综合性治疗2627急性心力衰竭定义及机制心衰症状和体征迅速发生和恶化急性左心衰：心肌收缩力心脏负荷 心排量 肺循环压 周围循环阻力急性肺淤血伴组织灌注不足和心原性休克急性右心衰：右心室心肌收缩力急剧下降或右心室的前后负荷突然加重，引起右心排血量急剧减低28急性心力衰竭构成急性失代偿心衰急性失代偿心衰80%80%新发心衰20%急性心衰病种主要为冠心病、风湿性心瓣膜病和高血压病29病 因1慢性心衰急性加重2急性心肌坏死和(或)损伤急性冠状动脉综合征，急性重症心肌炎，围生期心肌病，药物致心肌损伤与坏死3急性血流动力学障碍急性瓣膜大量反流和(或)原有瓣膜反流加重，高血压危象，重
14、度主动脉瓣或二尖瓣狭窄，主动脉夹层，心包压塞，急性舒张性左心衰竭30诱因心律失常ACS肺栓塞心包填塞高血压危象感 染主动脉夹层围生期心肌病急性心力衰竭31急性心衰患者的临床表现基础心脏病的表现早期表现 进行性呼吸困难、心脏扩大、奔马律、P2亢进、肺底湿罗音急性肺水肿心源性休克 低血压、组织低灌注、低氧血症酸中毒、血流动力学障碍32急性心衰患者的临床表现基础心脏病的表现早期表现 进行性呼吸困难、心脏扩大、奔马律、P2亢进、肺底湿罗音急性肺水肿心源性休克 低血压、组织低灌注、低氧血症酸中毒、血流动力学障碍33急性心衰患者的临床评估判断容量状态判断循环灌注是否不足判断是否存在心衰的诱因和并发症临床评
15、估是治疗的前提和基础34急性心力衰竭的实验室检查常规实验室检查 血常规、血生化检查高敏C反应蛋白生物学标志物BNP NT-proBNP有助于心衰的诊断和鉴别诊、危险分层和预后评估心肌坏死标记物其它生物学标记物 MR-proANP、反映纤维化及肾损害的标记物35急性心力衰竭诊断流程36急性心力衰竭处理流程总结：慢性心衰要点1-2急行心衰或慢性心衰恶化如Pro-BNP300pg/ml 或BNP100pg/ml:可以除外心衰非急行心衰（心衰稳定期）如Pro-BNP125pg/ml 或BNP35pg/ml：可以排除心衰 2、限盐及限水：轻中度心衰及心衰稳定期不主张限盐及限水1、BNP和NT-pro B
16、NP对心衰诊断的排除标准38总结：要点 33、伴液体滞留的心衰患者首选应用利尿剂改善症状（如袢利尿剂）对于有严重低钠血症及肾功能不全者可以使用新型利尿剂托伐普坦继以ACEI或受体阻滞剂并尽快使两药联用一、改善预后的三种药物“金三角”（类)1、ACEI/ARB（I类，A级）2、-受体阻滞剂（I类，A/B级）3、醛固酮受体拮抗剂（I类，A/B级）二、改善症状的药物1、利尿剂（托伐普坦）（I类，C级）2、地高辛(a/b类，B级)3、伊伐布雷定(IIa/b类，B/C级)4、其他药物HF-REF的常用药物 总结：要点4降低SCD40总结：要点 5-7 醛固酮受体拮抗剂（MRA）适应症的扩展 心功能由原来
17、III-IV级扩大到II级 推荐窦房结阻滞剂伊伐布雷定 在使用了 ACEI、受体阻滞剂、MRA后：EF 仍35%窦性心率70bpm 仍有症状者第一次在指南描述祖国医学的RCT研究结果及其意义总结：要点 8心脏再同步治疗（CRT）适应证的扩展及限制心功能条件放宽由NYHA III-IV及扩大到 NYHA II级，EF35对QRS宽度及形态有更严格的限制，强调LBBB图形LBBB图形：QRS时限130 ms非LBBB图形：QRS150 ms42总结：急性心衰要点1初始治疗包括经鼻导管或面罩吸氧。静脉给予吗啡、襻利尿剂(如呋塞米)、毛花甙C、氨茶碱(或二羟丙茶碱)等。初始治疗仍不能缓解病情的严重患者应做进一步治疗，可根据收缩压和肺淤血状况选择应用血管活性药物包括正性肌力药、血管扩张药和缩血管药。1、确诊后即应采用规范的处理流程。先初始治疗，继以进一步治疗。43总结：要点22、病情严重或有血压持续降低(30。提示治疗有效。预后较好。45总结：要点44、及时矫正基础心血管疾病，控制和消除各种诱因。46Thank you!