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1、肌松药临床应用之我见肌松药临床应用之我见宁波市第二医院麻醉科宁波市第二医院麻醉科 单单 闯闯理想的肌松药理想的肌松药罗库溴铵罗库溴铵 19901990年年 美国美国 19971997年年 国内国内顺阿曲库铵顺阿曲库铵1996年年 英国英国 2006年年 国内国内 1942 筒箭毒碱筒箭毒碱 潘库溴铵潘库溴铵1967 哌库溴铵哌库溴铵 阿曲库铵阿曲库铵 1981 维库溴铵维库溴铵 1980琥珀胆碱琥珀胆碱1952 Gw280430A G-1-64 TAAC3 SZ1677米库氯铵米库氯铵1990S瑞库溴铵瑞库溴铵?2倍倍ED95量量超短效超短效短效短效中效中效长效长效作用作用时效时效68分分15
2、20分分4050分分75分分（T125%恢复）恢复）恢复时间恢复时间15分分2030分分5070分分90180分分（T195恢复）恢复）恢复指数恢复指数30分分（T125恢复恢复至至75时间）时间）代表药代表药琥珀胆碱琥珀胆碱米库氯铵米库氯铵顺式阿曲库铵顺式阿曲库铵右旋箭毒右旋箭毒Gw280430A瑞库溴铵瑞库溴铵罗库溴铵罗库溴铵潘库溴铵潘库溴铵维库溴铵维库溴铵多库氯铵多库氯铵阿曲库铵阿曲库铵哌库溴铵哌库溴铵肌松药的分类肌松药的分类-作用时间作用时间一、关于一、关于“快速快速”全麻诱导全麻诱导n尽量缩短诱导尽量缩短诱导-气管插管时间气管插管时间n目的目的 尽可能缩短尽可能缩短 麻醉药对血液动力
3、学影响的时间麻醉药对血液动力学影响的时间 诱导期无自主呼吸的时间诱导期无自主呼吸的时间 避免返流和误吸避免返流和误吸肌肉松弛药合理应用的专家共识肌肉松弛药合理应用的专家共识nl l、选用起效快的肌松药选用起效快的肌松药，缩短置入喉罩，缩短置入喉罩或气管插管时间，维护气道通畅、防止或气管插管时间，维护气道通畅、防止返流误吸是麻醉重要的安全因素。返流误吸是麻醉重要的安全因素。n2 2、起效最快是琥珀胆碱，在非去极化肌、起效最快是琥珀胆碱，在非去极化肌松药中是松药中是罗库溴铵罗库溴铵。（2014）中华医学会麻醉学分会）中华医学会麻醉学分会Hunter JM and Moore EW,Br J Ana
4、esth 2001;87:912-925.起效时间(分钟)0.6mg/kg0.15mg/kg0.4mg/kg0.1mg/kg0.08mg/kg0.05mg/kg0.1mg/kg1.0mg/kg所有药物的均采用2倍ED95剂量选择起效快的肌松药选择起效快的肌松药 罗库溴铵缩短肌松药起效时间缩短肌松药起效时间 n增加药物剂量增加药物剂量n小剂量预注法小剂量预注法n限时法（限时法（“时效序贯法时效序贯法”)n联合应用不同类型的肌松药联合应用不同类型的肌松药1.Abdulatif M J Clin Anesth.1996 Aug;8(5):376-81 2.Naguib M Can J Anaesth
5、.1994 Oct;41(10):902-7 缩短起效时间缩短起效时间-大剂量法大剂量法增加血药浓度增加血药浓度尽快占据受体尽快占据受体缩短起效时间缩短起效时间增加剂量使作用时间明显延长增加剂量使作用时间明显延长插管剂量（mg/kg）近似ED95 倍数Tmax时间(min)作用时间(min)罗库溴铵 0.6 0.9 1.22341.71.51.3 36 53 73维库溴铵 0.122.4 44阿曲库铵 0.523.2 46顺式阿曲库铵 0.1 0.2 0.42485.22.71.9 45 68 91米勒麻醉学米勒麻醉学第第6版版肌松肌松药药药药量量（mg/kg）起效起效（min）T25恢复恢复
6、（min）T95恢复恢复（min）琥珀胆碱1.54560s101215阿曲 库铵0.5245606090顺式阿曲库铵0.4（8ED95）1.82,08895115128维库溴铵0.2（4ED95）1.52608080120罗库溴铵1.2（4ED95）4575s38150表表25255 5快速气管插管的肌松药量及时效快速气管插管的肌松药量及时效现代麻醉学现代麻醉学第四版第四版限时法（限时法（“时效序贯法时效序贯法”）中效肌松药中效肌松药（2倍ED95）20-30s30s芬太尼芬太尼3-4g/kg异丙酚异丙酚2mg/kg气管插管气管插管二、特殊病人肌松药的应用二、特殊病人肌松药的应用n老年 n小儿
7、 n困难气道 老年患者药效和药代相关改变老年患者药效和药代相关改变 n全身退行性改变全身退行性改变 n体液总量和肌组织量均减少体液总量和肌组织量均减少 n脂肪组织相对增多脂肪组织相对增多 n肝和肾血流减少肝和肾血流减少 n分布容积减少分布容积减少 n作用增强作用增强 n时效延长时效延长 n消除减慢消除减慢 T1/2=0.693Vd Cl 顺式阿曲库铵顺式阿曲库铵 血浆胆碱酯酶降低约血浆胆碱酯酶降低约26%26%米库氯铵的分解米库氯铵的分解 作用时效延长约作用时效延长约202025%25%老年人肌松药老年人肌松药无显著差异无显著差异 米库氯铵米库氯铵 血浆清除率降低血浆清除率降低 表观分布容积增
8、大表观分布容积增大 肌松作用时效明显延长肌松作用时效明显延长罗库溴铵罗库溴铵小儿非去极化肌松小儿非去极化肌松药药的主要的主要药药效学特征效学特征首次剂量（mgkg）起效时间（min）临床有效时间（min）逆转是否必要常见副作用米库氯铵0.251.52.079否快速给药可引起组胺释放顺式阿曲库铵0.102.02.52535是*无维库溴铵0.101.52.52535是*无罗库溴铵0.601.01.52030是*无*如果四个成串刺激或双短强直刺激无衰减持续15min，则逆转没有必要小儿小儿非去极化肌松药的非去极化肌松药的药代学特性药代学特性罗库罗库溴溴铵铵：清除率清除率 (7ml/kg/min)(7
9、ml/kg/min)，而分布容积相对，而分布容积相对较大，较大，体内残留时间及肌松时间显著缩短。婴儿体内残留时间及肌松时间显著缩短。婴儿的血药浓度低于儿童。的血药浓度低于儿童。ED95成人，起效快成人，起效快大量，组胺释放成人（循环稳定性好大量，组胺释放成人（循环稳定性好)血浆清除率分别较成人血浆清除率分别较成人 60、90米库氯铵米库氯铵困难气管插管困难气管插管 -肌松药？肌松药？困难气管插管患者困难气管插管患者 n已预料的已预料的n未预料的未预料的n一位著名麻醉教授主张一位著名麻醉教授主张:“在在困难气管插管患者更应使用肌松困难气管插管患者更应使用肌松药药,而且应选用非而且应选用非去极化肌
10、松药去极化肌松药”肌肉松弛药合理应用专家共识肌肉松弛药合理应用专家共识 八、八、肌松药临床应用的注意事项肌松药临床应用的注意事项4 4、对不能进行面罩通气的困难气道患、对不能进行面罩通气的困难气道患者者禁止使用肌松药禁止使用肌松药，其他困难气道患，其他困难气道患者使用肌松药的原则和方法详见者使用肌松药的原则和方法详见困困难气道管理专家难气道管理专家共识共识（2014）中华医学会麻醉学分会）中华医学会麻醉学分会 困难气道管理专家意见困难气道管理专家意见 -中华医学会麻醉学分会中华医学会麻醉学分会 对已预料的困难气道患者麻醉医师应该做到：对已预料的困难气道患者麻醉医师应该做到：n5)尽尽量量选选择
11、择清清醒醒气气管管插插管管，保保留留自自主主呼呼吸吸，防止可预料的困难气道变成急症气道。防止可预料的困难气道变成急症气道。n对对已已预预料料的的困困难难气气道道患患者者，重重要要的的是是维维持持病病人人的的自自主主呼呼吸吸，预预防防发发生生急急症症气气道道，其其处处理理流流程程见图见图1 1。清醒镇静表面麻醉清醒镇静表面麻醉保留自主呼吸保留自主呼吸喉镜试显露取消手术直接插管或全麻诱导选择一种无创方法有创方法可见声门插管成功看不见声门纤维气管镜可视喉镜光棒/可视硬质管芯类经鼻盲探插管插管失败插管失败图1.已预料的困难气道流程图已预料的困难气道流程图 喉镜+探条/管芯/grxn/gg困难气道管理专
12、家意见困难气道管理专家意见中华医学会麻醉学分会专家组 田鸣（执笔）邓晓明 朱也森 左明章 李士通 吴新民喉罩/插管喉罩三、联合使用肌松药三、联合使用肌松药 n临床意义：临床意义：1.1.协同，作用明显增加，减少用量协同，作用明显增加，减少用量 2.2.降低不良反应降低不良反应3.3.加快药物起效时间加快药物起效时间 4.4.降低医疗费用降低医疗费用 Kim DW,Joshi GP,et al.Anesth Analg.1996 Oct;83(4):818-22.非去极化肌松药的相互作用非去极化肌松药的相互作用n 给予给予0.6mg/kg的罗库溴铵，的罗库溴铵，n待第一个肌颤搐恢复至基点的待第一
13、个肌颤搐恢复至基点的25%时给予时给予0.03mg/kg的顺式阿曲库铵，的顺式阿曲库铵，n顺式阿曲库铵维持时效延长顺式阿曲库铵维持时效延长 Breslin,et al.Anesth Analg 2004;98:107-10非去极化肌松药的相互作用非去极化肌松药的相互作用n肌松恢复期，肌松恢复期，给予小剂量米库溴铵给予小剂量米库溴铵 n其药效延长，不再表现出短效肌松药的特性其药效延长，不再表现出短效肌松药的特性Erkola.Anesthesiology 1996;84:562-65 我的困惑我的困惑-术中维持术中维持肌松肌松n肌松不足 意外体动 氧耗增加n 肌松药过量 术后肌松药残余 如何维持？
14、如何维持？间断注射/持续输注n“整个手术期间没有必要 保持同等深度的肌松。”n“术中维持肌松最常用的方法是间断静注肌松药，不提倡持续输注肌松药”n“通常间隔30min追加中时效肌松药”n“维持量一般为初量的1/5-1/3”肌肉松弛药合理应用专家共识肌肉松弛药合理应用专家共识（2014）中华医学会麻醉学分会）中华医学会麻醉学分会术中肌松维持：术中肌松维持：单次静脉注射单次静脉注射 作用时间短作用时间短药效不稳定药效不稳定药物易浪费药物易浪费0100 150100 时间（min）血浆药物浓度 消除相消除相分布分布-消除消除相相 坪浓度坪浓度静脉单次注射（诱导）静脉单次注射（诱导）持续静脉泵入持续静
15、脉泵入单次注射（诱导）与持续输注给药的结合单次注射（诱导）与持续输注给药的结合分布相分布相 血血浆浆生物相生物相结合部位结合部位乙酰胆碱乙酰胆碱受受体体生物相生物相解离常数解离常数乙酰胆碱乙酰胆碱生物相生物相结合理论结合理论突触裂隙突触裂隙部分受体部分受体 反复与肌松药结合反复与肌松药结合神经肌肉传导功能神经肌肉传导功能完全恢复延迟完全恢复延迟停药后停药后间断静脉注射间断静脉注射外周室回流外周室回流血血浆浆生物相生物相结合部位结合部位乙酰胆碱乙酰胆碱受受体体生物相生物相解离常数解离常数乙酰胆碱乙酰胆碱生物相生物相结合理论结合理论突触裂隙突触裂隙停药后停药后持续静脉输注持续静脉输注 药物迅速弥散
16、药物迅速弥散 神经肌肉传导功能迅速恢复而且恢复较完全药物浓度减少，乙酰胆碱与受体结合增加 长时间手术最好持续泵入肌松药长时间手术最好持续泵入肌松药 -个人倾向个人倾向 体重：50kg 静吸复合麻醉罗库溴铵罗库溴铵 912ug/kg/min（100mg+20ml）=5mg/ml10ug/kg/min=6ml/h顺式阿曲库铵顺式阿曲库铵12ug/kg/min（20mg+20ml）=1mg/ml1ug/kg/min=3ml/h适当调整适当调整 提前停药提前停药我的困惑我的困惑n残余肌松的拮抗残余肌松的拮抗n抢救性气管插管抢救性气管插管（是否应用肌松药？）（是否应用肌松药？）n困难气管插管困难气管插管
17、（是否应用肌松药？）（是否应用肌松药？）n无肌松全身麻醉如何实施？无肌松全身麻醉如何实施？“（新斯的明）须同一注射器给予阿托品（新斯的明）须同一注射器给予阿托品”？无肌松全身麻醉无肌松全身麻醉n无肌松药维持全麻无肌松药维持全麻 优势和可能存在的问题优势和可能存在的问题?n无肌松药气管插管无肌松药气管插管 优势和可能存在的问题优势和可能存在的问题?谢谢 谢！谢！人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋。”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进。