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1、重庆医科大学附属第一医院重庆医科大学附属第一医院 何永宏何永宏 Tel：89012708、89012708(O)13206010899Email：HeYongHQQ:846011236手术操作分类概述ICD-9-CM-3ICD-9-CM-3u一、手术操作分类概述u二、ICD-9-CM-3基础知识u三、ICD-9-CM-3各章的指导手术操作分类概述一、手术的定义 早期定义：早期定义：1 1）手术室内进行）手术室内进行 2 2）采用麻醉方式）采用麻醉方式 3 3）用手术刀进行的外科操作。）用手术刀进行的外科操作。手术操作分类概述 现代定义：现代定义：指对患者直接实施的指对患者直接实施的诊断性和治疗
2、性操作诊断性和治疗性操作 包括：包括：1 1）传统意义的外科手术）传统意义的外科手术 2 2）内科非手术性诊断和治疗操作）内科非手术性诊断和治疗操作 3 3）实验室检查）实验室检查 4 4）部分对标本的诊断性操作）部分对标本的诊断性操作 手术操作分类手术操作分类 手术手术 +医疗操作医疗操作手术操作分类概述医生填写病案首页的误区1 1、狭义理解手术的概念、狭义理解手术的概念2 2、手术分类含义的发展和变化不了解、手术分类含义的发展和变化不了解3 3、只填写在手术室内进行的外科手术、只填写在手术室内进行的外科手术4 4、内科的诊断性和治疗性操作则不填写、内科的诊断性和治疗性操作则不填写5 5、各
3、种诊断性和治疗性操作直接影响医疗付费、各种诊断性和治疗性操作直接影响医疗付费多少？多少？手术操作分类概述 在同一次医疗事件中进行的各种在同一次医疗事件中进行的各种手术和操作手术和操作是是反映患者住院过程中的反映患者住院过程中的重要治疗信息重要治疗信息，是反映医疗，是反映医疗资源投入状况的资源投入状况的重要指标重要指标。手术操作分类对于医疗、教学、科研和医院管手术操作分类对于医疗、教学、科研和医院管理、医疗付费等方面都很重要。理、医疗付费等方面都很重要。手术操作编码是病案管理人员必须进行的一项手术操作编码是病案管理人员必须进行的一项重要工作重要工作。手术操作分类概述二、手术操作分类的发展史二、手
4、术操作分类的发展史 手术分类的历史最早可追溯到手术分类的历史最早可追溯到18691869年年 当时，美国病案学会组织一个委员会，制定当时，美国病案学会组织一个委员会，制定1 1个个疾病命名表疾病命名表，其中包含了，其中包含了12821282个疾病名称，同时个疾病名称，同时附加了附加了1 1个个手术名称列表手术名称列表，这就是最早的手术分类。，这就是最早的手术分类。由于未取得共识，因而暂时中断。由于未取得共识，因而暂时中断。18741874年年：皇家医学院制定了：皇家医学院制定了疾病命名表疾病命名表，包括：，包括：11471147个疾病名称个疾病名称和一个附加的和一个附加的手术名称表手术名称表，
5、并正式，并正式出版出版手术操作分类概述当前操作术语当前操作术语（简称（简称“CPTCPT”）“CPTCPT”在手术分类发展历史上影响较大，至今仍在手术分类发展历史上影响较大，至今仍在使用的有美国等少数国家在使用的有美国等少数国家现在使用的是现在使用的是CPTCPT第第4 4版，每年修订，手术和操作名版，每年修订，手术和操作名称得以不断更新。称得以不断更新。“CPT”是一个综合性的医学术语列表，它有统一的是一个综合性的医学术语列表，它有统一的内、外科诊断和治疗操作编码内、外科诊断和治疗操作编码主要为第三方付费提供一个标准的术语和编码方案主要为第三方付费提供一个标准的术语和编码方案手术操作分类概述
6、我国早期的手术分类我国早期的手术分类19211921年：北京协和医院病案室的手术操作编目，年：北京协和医院病案室的手术操作编目，它以它以解剖系统部位和术式解剖系统部位和术式为轴心进行分类为轴心进行分类19271927年：北京协和医院编印年：北京协和医院编印疾病、病理情况和疾病、病理情况和手术标准名称手术标准名称，指导医生填写疾病和手术名称指导医生填写疾病和手术名称19351935年后：采用美国医学会编著的年后：采用美国医学会编著的疾病和手术疾病和手术分类标准名称，分类标准名称，SNDOSNDO作为我国手术名称和编目依据作为我国手术名称和编目依据19501950年：卫生部印发了年：卫生部印发了S
7、NDOSNDO，上世纪，上世纪6060年代，我年代，我国大多数医院使用国大多数医院使用SNDOSNDO进行疾病和手术分类编目进行疾病和手术分类编目手术操作分类概述我国早期的手术分类我国早期的手术分类19801980年：北京协和医院编写了年：北京协和医院编写了疾病分类与手术疾病分类与手术分类名称分类名称，由人民卫生出版社出版。，由人民卫生出版社出版。随着改革开放，大量新的、先进的医疗器械、设随着改革开放，大量新的、先进的医疗器械、设备的购进和应用，手术及操作方式不断更新，备的购进和应用，手术及操作方式不断更新，SNDOSNDO不不能适应手术操作分类。能适应手术操作分类。19891989年年，经过
8、考察分析，卫生部决定采用美国国，经过考察分析，卫生部决定采用美国国际疾病分类临床修订本第三卷即际疾病分类临床修订本第三卷即ICD-9-CM-3ICD-9-CM-3，作为我，作为我国统一使用的手术操作分类方案。国统一使用的手术操作分类方案。手术操作分类概述三、手术操作分类三、手术操作分类ICD-9-CM-3ICD-9-CM-3（一）美国国际疾病分类第（一）美国国际疾病分类第9 9版的临床修订本第三卷版的临床修订本第三卷 早期的早期的ICDICD中并没有手术分类，中并没有手术分类，19591959年美国编辑年美国编辑了手术操作分类作为了手术操作分类作为ICDICD的补充的补充 19711971年，
9、考虑到各国对对医疗操作分类的需求，年，考虑到各国对对医疗操作分类的需求，世界卫生组织在研究比较各国手术分类的基础上，世界卫生组织在研究比较各国手术分类的基础上，编写了编写了国际医学操作分类国际医学操作分类（ICPMICPM）手术操作分类概述ICDICD历次修订情况及年份历次修订情况及年份ICD1893年年1900年年第第1次修订次修订71910年年第第2次修订次修订101920年年第第3次修订次修订101929年年第第4次修订次修订91938年年第第5次修订次修订91946年年第第6次修订次修订81955年年第第7次修订次修订91965年年第第8次修订次修订101975年年第第9次修订次修订1
10、01994年年第第10次修订次修订19增加了疾病分类增加了疾病分类19591959年增加了手术年增加了手术年增加了手术年增加了手术操作分类作为操作分类作为操作分类作为操作分类作为ICDICD的补充的补充的补充的补充手术操作分类（ICD-9-CM-3ICD-9-CM-3）19731973年起，美国全面使用年起，美国全面使用ICD-8ICD-8临床修订本，但临床修订本，但仍保持并扩展了仍保持并扩展了ICDICD的统计、管理和医院索引功能的统计、管理和医院索引功能 19781978年组织修订并出版了国际疾病分类第年组织修订并出版了国际疾病分类第9 9版的版的临床修订本临床修订本 “临床临床”：更强调
11、了修订的内容更加适用于临更强调了修订的内容更加适用于临床疾病数据的报告、报表的编制和资料的比较床疾病数据的报告、报表的编制和资料的比较 手术操作分类概述第一、二卷与第一、二卷与ICD-9ICD-9完全兼容完全兼容手术操作分类概述ICD-9-CMICD-9-CM共三卷共三卷第三卷第三卷是对是对ICPMICPM的改编的改编ICD-9-CM第二卷第二卷ICD-9-CM第一卷第一卷ICD-9-CM第三卷第三卷三、手术操作分类三、手术操作分类ICD-9-CM-3ICD-9-CM-3（二）其他主要的手术操作分类方案（二）其他主要的手术操作分类方案1 1、国际医学操作分类（、国际医学操作分类（ICPMICP
12、M）2 2、最新操作术语（、最新操作术语（CPTCPT）3 3、德国医疗操作分类编码（、德国医疗操作分类编码（OPSOPS）4 4、英国外科和手术操作分类（、英国外科和手术操作分类（OPSC-4OPSC-4）5 5、澳大利亚国际疾病分类第九版修订本第四卷、澳大利亚国际疾病分类第九版修订本第四卷（ICD-9-AM-3&4ICD-9-AM-3&4卷卷)手术操作分类概述1 1、国际医学操作分类（、国际医学操作分类（ICPMICPM）19781978年，世界卫生组织年，世界卫生组织首次出版了国际医疗操作首次出版了国际医疗操作分类分类ICPMICPM 它是国际疾病分类的一个补充分类，同时也是疾它是国际疾
13、病分类的一个补充分类，同时也是疾病分类家族的一个重要组成部分病分类家族的一个重要组成部分 与国际疾病分类相同，主要用于统计、医院管理、与国际疾病分类相同，主要用于统计、医院管理、病案资料的存储与检索病案资料的存储与检索手术操作分类概述ICPMICPM的设计有下列三个方面的特点：的设计有下列三个方面的特点：1 1、可扩充性：允许希望详细分类手术操作的人扩、可扩充性：允许希望详细分类手术操作的人扩展该分类系统，编码尾部是开放性的，可根据需要自展该分类系统，编码尾部是开放性的，可根据需要自行增补。行增补。2 2、适用于门诊患者和住院患者的分类。、适用于门诊患者和住院患者的分类。3 3、包括了统计、管
14、理和临床研究目的的各类操作，、包括了统计、管理和临床研究目的的各类操作，如探查、放射学、手术和其他诊断性、预防性、治疗如探查、放射学、手术和其他诊断性、预防性、治疗性操作在内。性操作在内。手术操作分类概述手术操作分类概述ICPM介绍介绍 第一卷第一卷第一章第一章 医疗诊断医疗诊断操作操作 第五章第五章 手手术术操作操作第二章第二章 实验实验室操作室操作 第八章第八章 其他治其他治疗疗性操作性操作第四章第四章 预预防性操作防性操作 第九章第九章 辅辅助操作助操作 第二卷第二卷第三章第三章 医用放射学和藉此用于医学的物理学医用放射学和藉此用于医学的物理学第六、七章第六、七章 药物、药剂和生物制品药
15、物、药剂和生物制品 ICD-9-CM-3对第五章细分，并对第五章细分，并得到世界卫生组织的承认，并以自成得到世界卫生组织的承认，并以自成一卷的方式出版一卷的方式出版 ICPM是国际疾病分类的一是国际疾病分类的一个重要组成部分个重要组成部分ICPMICPM的特点：的特点：1 1）第一卷：包含一个类目表和一个独立索引）第一卷：包含一个类目表和一个独立索引 第二卷：包含一个类目表和两个独立索引第二卷：包含一个类目表和两个独立索引2 2）编码特点是在各章编码前加章号，如：）编码特点是在各章编码前加章号，如：5-5105-510，表示胆囊切除术，表示胆囊切除术手术操作分类概述ICD-9-CM-3ICD-
16、9-CM-3的特点（与的特点（与ICPMICPM比较）比较）每年每年修订和补充，保持与临床和现代医学科研同步修订和补充，保持与临床和现代医学科研同步保留保留ICPMICPM第五章中的所有从第五章中的所有从01-8601-86的三位数编码的三位数编码增加增加了操作与介入（第一章）了操作与介入（第一章）0000编码编码将非手术性操作从手术操作中将非手术性操作从手术操作中分离分离，归入，归入87-9987-99分类分类结构结构以解剖部位为主，各类操作归入解剖系统中以解剖部位为主，各类操作归入解剖系统中类目以两位类目以两位数字开关数字开关，不需加章号，增加了细目编码，不需加章号，增加了细目编码对对IC
17、PMICPM中中分类轴心分类轴心不利于临床使用的部分作了不利于临床使用的部分作了调整调整手术操作分类概述2 2、最新操作术语（、最新操作术语（CPTCPT）CPTCPT在手术发展史上影响较大，至今美国仍在继在手术发展史上影响较大，至今美国仍在继续使用，目前使用的是续使用，目前使用的是第四卷第四卷。CPTCPT是一个综合性的医学术语列表，包括统一的是一个综合性的医学术语列表，包括统一的内、外科诊断性和治疗性操作编码。内、外科诊断性和治疗性操作编码。目的是为第三方付款提供一个标准的术语，一致目的是为第三方付款提供一个标准的术语，一致的、可比较的编码方案。的、可比较的编码方案。手术操作分类概述 最新
18、操作术语（最新操作术语（CPTCPT）的特点）的特点 1 1、CPTCPT是一个编码体系，用于对病例的医疗操作是一个编码体系，用于对病例的医疗操作和医疗服务的描述。和医疗服务的描述。2 2、美国医学会、美国医学会19661966年编制，以年每年修订一次。年编制，以年每年修订一次。3 3、使用统一语言，实现全国范围内医师、患者、使用统一语言，实现全国范围内医师、患者、付款方之间的信息交流。付款方之间的信息交流。4 4、CPTCPT编码体系复杂，对于医学知识要求较高。编码体系复杂，对于医学知识要求较高。5 5、采用、采用5 5位数编码，有近位数编码，有近9 9万条术语。万条术语。手术操作分类概述C
19、PTCPT术语包括以下六个方面内容：术语包括以下六个方面内容：1 1、评估与处置、评估与处置 2 2、麻醉、麻醉 3 3、外科学、外科学 4 4、放射学（包括核医学和超声诊断学）、放射学（包括核医学和超声诊断学）5 5、病理学和实验室检查、病理学和实验室检查 6 6、内科学、内科学手术操作分类概述3 3、德国医学操作分类编码（、德国医学操作分类编码（OPSOPS）德国（德国（G-DRGsG-DRGs）的疾病编码采用）的疾病编码采用ICD-10ICD-10第第2 2版，版，手术采用手术采用OPS-301OPS-301。OPSOPS包括包括6 6个部分的内容：个部分的内容：1 1）诊断措施）诊断措
20、施 4 4）药物措施）药物措施 2 2）影像诊断）影像诊断 5 5）非药物措施）非药物措施 3 3）手术治疗）手术治疗 6 6）附加（补充）措施）附加（补充）措施手术操作分类概述4 4、英国外科和手术操作分类（、英国外科和手术操作分类（OPCS-4OPCS-4）OPCS-4 是英国人口普查和手术与操作分类调查是英国人口普查和手术与操作分类调查办公室的缩略语，最新版是办公室的缩略语，最新版是OPCS-4.5版版 OPCS-4的构成：的构成：1 1）共）共2424章，如章，如A-A-神经系统神经系统 B-B-内分泌系统内分泌系统 2 2）编码形式：一个字母）编码形式：一个字母 +三位数字三位数字
21、3 3）编码条目有）编码条目有60006000余条，如肝撕裂伤修复术余条，如肝撕裂伤修复术（J04.2J04.2）手术操作分类概述5 5、澳大利亚（、澳大利亚（ICD-9-AM-3&4ICD-9-AM-3&4）澳大利亚国际疾病分类第九版修订本第四卷是澳大利亚国际疾病分类第九版修订本第四卷是手手术操作分类，术操作分类，它是在它是在ICPMICPM基础上改编的。基础上改编的。编码结构：编码结构：喉镜检查喉镜检查 41849-52041849-520 520 520喉的检查性操作喉的检查性操作 41846-00 41846-00 没有麻醉的喉检查没有麻醉的喉检查 41849-00 41849-00
22、喉镜检查（有麻醉）喉镜检查（有麻醉）41764-03 41764-03 纤维喉镜检查纤维喉镜检查 41855-00 41855-00 微型喉镜检查（不包括切除病灶）微型喉镜检查（不包括切除病灶）手术操作分类概述（三）（三）ICD-9-CM-3ICD-9-CM-3与与ICPMICPM比较比较1 1、每年修订一次，保持与临床和当代科学同步发展每年修订一次，保持与临床和当代科学同步发展2 2、保留了保留了ICPMICPM第五章中所有从第五章中所有从01-8601-86的三位数编码的三位数编码3 3、非手术性操作中建立了操作与介入分类一章，编码为非手术性操作中建立了操作与介入分类一章，编码为004 4
23、、非手术性操作从手术中分离，归入、非手术性操作从手术中分离，归入87-9987-99类类5 5、分类结构以解剖部位为主，各类操作归入解剖系统中、分类结构以解剖部位为主，各类操作归入解剖系统中6 6、类目以两位数字为基础，而、类目以两位数字为基础，而ICPMICPM要加上章号（三位数字）要加上章号（三位数字）7 7、对、对ICPMICPM中分类轴心不利于临床使用的部分作了调整。中分类轴心不利于临床使用的部分作了调整。8 8、去除了章号，增加了、去除了章号，增加了4 4位数细目编码位数细目编码手术操作分类概述ICPMICPMICPMICPM的不足在于：的不足在于：的不足在于：的不足在于：更新更新不
24、及时不及时，与疾病分类比，新的手术操作方，与疾病分类比，新的手术操作方法日新月异，新的手术方式不断增加。法日新月异，新的手术方式不断增加。19781978年后，年后，ICPMICPM至今未做任何修订至今未做任何修订ICPMICPM除手术，其余各章以除手术，其余各章以手术操作方式为轴心手术操作方式为轴心，其结果将同一部位的各种操作分散到各章中，不能其结果将同一部位的各种操作分散到各章中，不能归类于一处归类于一处手术操作分类概述ICD-9-CM-3ICD-9-CM-3基础知识国际疾病分类国际疾病分类第九版临床修订本第九版临床修订本第九版临床修订本第九版临床修订本手术与操作手术与操作ICD-9-CM
25、-320082008版版版版刘爱民刘爱民刘爱民刘爱民 主编译主编译主编译主编译 人民军医出版社人民军医出版社人民军医出版社人民军医出版社 PEOPLES MILITARY MEDICAL PRESSPEOPLES MILITARY MEDICAL PRESS手术操作分类基础知识手术操作分类基础知识ICD-9-CM-3结构结构类类目表目表P3-P352索引表索引表P353-P849索引表是索引表是类类目表的目表的重要重要补补充充1、ICD-9-CM-3的结构类目表的结构和排列手术操作分类基础知识章章名称名称编码范围编码范围第一章第一章操作和介入操作和介入0000第二章第二章神经系统手术神经系统手
26、术01010505第三章第三章内分泌系统手术内分泌系统手术06060707第四章第四章眼部手术眼部手术08081616第五章第五章耳部手术耳部手术18182020第六章第六章鼻口咽部手术鼻口咽部手术21212929第七章第七章呼吸系统手术呼吸系统手术30303434第八章第八章心血管系统手术心血管系统手术35353939第九章第九章造血和淋巴系统手术造血和淋巴系统手术40404141第十章第十章消化系统手术消化系统手术42425454手术操作分类基础知识章章名称名称编码范围编码范围第十一章第十一章泌尿系统手术泌尿系统手术55555959第十二章第十二章男性生殖器官手术男性生殖器官手术60606
27、464第十三章第十三章女性生殖器官手术女性生殖器官手术65657171第十四章第十四章产科操作产科操作72727575第十五章第十五章肌肉骨骼系统手术肌肉骨骼系统手术76768484第十六章第十六章体被系统手术体被系统手术85858686第十七章第十七章其他诊断性和治疗性操作其他诊断性和治疗性操作87879999第第1 1章（操作和介入）、第章（操作和介入）、第1717章（其他诊断性和治疗章（其他诊断性和治疗性操作）外性操作）外，第，第2-162-16章按解剖系统分类，并按编码的章按解剖系统分类，并按编码的大小顺序排列大小顺序排列手术操作分类基础知识索引的排列索引的排列u排列方法排列方法（索引
28、中主导词用黑体字表示）（索引中主导词用黑体字表示）先按主导词的汉语拼音顺序排列先按主导词的汉语拼音顺序排列l 首字拼音相同时，比较第二个字，以此类推首字拼音相同时，比较第二个字，以此类推l 如果同音，则按四声的先后排列如果同音，则按四声的先后排列l 同音同调，按汉字笔画多少排列同音同调，按汉字笔画多少排列l 笔画相同，则随意排列笔画相同，则随意排列手术操作分类基础知识去去脏术脏术鼻甲切除鼻甲切除术术淋巴管造造影淋巴管造造影术术电电凝凝术术手术操作分类基础知识鼻甲切除术鼻甲切除术 bi jia qie chu shu 电凝术电凝术 dian ning shu淋巴管造造影术淋巴管造造影术 lin
29、ba guan zao ying shu去脏术去脏术 qu zang shu索引的排列索引的排列u排列方法排列方法（索引中主导词用黑体字表示）（索引中主导词用黑体字表示）先按主导词的汉语拼音顺序排列先按主导词的汉语拼音顺序排列 主导词下先按主导词下先按“一级一级”修饰词的汉语拼音顺序排列修饰词的汉语拼音顺序排列 一级下属的各级及更细次级的排列顺序只能在同一级内一级下属的各级及更细次级的排列顺序只能在同一级内进行进行手术操作分类基础知识切除术切除术巴多林腺 71.24扁桃腺 28.2伴增殖腺切除术 28.3残余 28.4舌 28.5病损（局部的）鼻 21.3鼻内的 21.31皮肤 21.32特指
30、部位NEC 21.32息肉 21.31手术操作分类基础知识索引编排的其他特点索引编排的其他特点以人名命名的手术有交叉索引，其编码放在以人名命名的手术有交叉索引，其编码放在英英文条目下文条目下,且放在且放在字母顺序索引字母顺序索引最前面。最前面。索引按汉语拼音英文字母顺序排列，索引按汉语拼音英文字母顺序排列，书眉书眉标有标有汉语拼音及其包含的汉字，以方便编码人员快速查汉语拼音及其包含的汉字，以方便编码人员快速查找。找。手术操作分类基础知识Gan-gao 感肛钢高睾 索引 2、ICD9CM3的术语、短语及缩略语 手术操作分类基础知识规则规则1 1：除少数没有细目的条目可编码至亚目外，其余条：除少数
31、没有细目的条目可编码至亚目外，其余条目应编码至目应编码至细目细目类目类目亚目亚目细目细目指两位数编码，如：29 咽部手术指四位数编码，如：指四位数编码，如：29.41 咽裂伤缝合术咽裂伤缝合术指三位数编码，如：指三位数编码，如：29.4 咽整形术咽整形术u 另编码另编码（Code alsoCode also）即也要编码）即也要编码l l 在类目表中经常出现“另编码任何同时进行的操作”或“另编手术”的指示。l 如果某一手术同时做了其他手术，则应再编一个手术码。例如：食管部分切除术伴胸内结肠间置术，要编码：食管部分切除术 42.41（主）胸内食管吻合术伴结肠间置术 42.55（次）大肠段部分分离术
32、 45.52（次）手术操作分类基础知识规则规则2：另编码时，应以治疗疾病本身所做的手术为主要：另编码时，应以治疗疾病本身所做的手术为主要编码，其他同时进行的手术为次要编码编码，其他同时进行的手术为次要编码u 省略编码（省略编码（Omit alsoOmit also）当某一手术只是其他手术的一个先行步骤时，可以省略编码。例如：剖腹探查+阑尾切除术 剖腹目的只是为了切除阑尾，因此，剖腹探查术就可以省略编码。查类目表可得到如下指示：54.11 剖腹探查术 不包括：附属于腹内手术的探查术省略编码手术操作分类基础知识u 索引表中索引表中“见见”和和“另见另见”“见”：表示主导词错误，需要无条件重新确定主
33、导词。“另见”：先在该主导词下查找有无适合的编码，若有则得到编码，若没有你所需要的编码，则按提示的主导词重新查找。手术操作分类基础知识u 类目表中类目表中“和和”的含义的含义 “和”应理解为“或”的意思例如：00.8 膝关节和髋关节的其他操作 应理解为：膝关节的其他操作或者髋关节的其他操作 而不应理解为：同时对膝关节和髋关节进行的其他操作手术操作分类基础知识手术操作分类基础知识 编码查找方法编码查找方法手术操作分类基础知识第一步第一步第二步第二步第三步第三步确定主导词确定主导词通过索引查找编码核对编码u 第一步：确定主导词 主导词：通常指出所进行操作的类型，不涉及解剖部位，主导词主要有以下三种
34、形式：基本手术方式类型，如切除术 手术部位+基本术式，如胆囊切除术 英文专有名词（人名）或音译名命名的手术，如巴尔（Barr）手术 手术操作分类基础知识 （1 1）以手术方式或操作方法作为主导词以手术方式或操作方法作为主导词 通常主导词位于手术名称或操作名称的尾部 例如：胆囊切除术 乳突切开术 腔静脉肺动脉吻合术 颅骨修补术手术操作分类基础知识 （2 2）切开术、切除术、造影术、成形术、缝合）切开术、切除术、造影术、成形术、缝合术以及术以及镜检查等镜检查等 通常可以按全名称直接查找通常可以按全名称直接查找 例如：例如：胃切除术胃切除术 胃切开术胃切开术 膀胱尿道成形术膀胱尿道成形术 膀胱尿道造
35、影术膀胱尿道造影术 膀胱缝合术膀胱缝合术手术操作分类基础知识 （3）以人名命名的手术）以人名命名的手术 可直接查人名，也可按手术方式查找，部分还可直接以手术为主导词查找 例如：Davis手术（插管输尿管切开术）56.2 输尿管切开术 56.2 手术戴维斯氏（Davis）（插管输尿管切开术）56.2手术操作分类基础知识主导词的选择是手术编码的关键，编码人员应不断积累经验，对手术方式有所了解，尽量掌握一定程度的医学英语，对于主导词的选择有所帮助。充分利用互联网，查阅手术方式，再利用所掌握的手术操作分类编码知识，准确编码。手术操作分类基础知识u 第二步：通过索引查找编码 （1）充分利用书眉标注的汉语
36、拼音和所列汉语，快速定位，找到你所确定的主导词 （2）再在主导词下查找所需要的修饰词 如：胆囊切除术 查找方法如下：在书眉查找汉语拼音dan（P418）胆囊切除术胆囊切除术 51.22（P419）部分 51.21 腹腔镜的 51.24 腹腔镜的 51.23手术操作分类基础知识u 第三步：在类目表中核对编码 核对编码时要注意章、节、类目或亚目中的“注释”、“包括”、“不包括”的解释，它有可能提示编码需要改变 例如：直肠修补术（产科）查：修补术 直肠造口术 48.79 核对类目表编码时提示：48.79 其他直肠修补术 不包括近期产科裂伤修补术（75.62）手术操作分类基础知识手术操作分类基础知识分
37、析手术操作名称分析手术操作名称分析手术操作名称分析手术操作名称确定主导词确定主导词确定主导词确定主导词通过索引查找编码通过索引查找编码通过索引查找编码通过索引查找编码在类目表中核对编码在类目表中核对编码在类目表中核对编码在类目表中核对编码见见见见另见另见另见另见重新确定主导词重新确定主导词重新确定主导词重新确定主导词索引中没有所需内容索引中没有所需内容索引中没有所需内容索引中没有所需内容索引中有所需内容索引中有所需内容索引中有所需内容索引中有所需内容手术操作名称对编码的影响手术操作分类基础知识构成手术名称的主要成分：（范围）部位+术式+入路+疾病性质核心成分：部位和术式手术操作分类基础知识阑尾
38、切除术 部位+术式 肛门瘘关闭术 部位+术式+疾病性质垂体腺瘤切除术，经额 部位+术式+入路+疾病性质胃大部切除术 部位（范围）+术式针刺 式术（例外）手术操作分类基础知识 部位和术式 是手术分类的核心轴心，是手术操作名称的基本成份。但不是每个成份都必须出现在操作术语中 如：针刺、针炙 它们只是一种操作方式，但可以独立存在，有编码，它实际上也缺少的部位。手术操作分类基础知识 相同手术操作在不同医院间、医生间有多种不同的描述，因此医师在书写时应尽量采用标准名称。手术操作分类不仅有外科手术，还包括了一些实验室操作及检查，如活组织检查、穿刺、造影术等等。医生在书写手术操作名称和填写病案首页时应注意详
39、细、准确、完整。手术操作分类基础知识1、解剖部位对编码的影响 解剖部位是手术操作术语核心部分之一，在手术操作名称中必须指出，否则难以分类或被笼统分类 例如：切骨术 77.30 若不指出部位，只能笼统分类到77.30 77 类目下各亚目共用一个四位数细目表 手术操作分类基础知识77 77 其他骨的切开术、切除术和切断术其他骨的切开术、切除术和切断术有共用的四位数细目表有共用的四位数细目表0-未特指部位 1-肩胛骨、锁骨、肋骨、胸骨 2-肱骨 3-桡骨、尺骨 4-腕骨、掌骨 5-股骨 6-髌骨 7-胫骨、腓骨8-跗骨和跖骨 9-其他（盆骨、椎骨、指骨、趾骨）手术操作分类基础知识 例1：穿刺术（因缺
40、少解剖部位则不能编码）查索引表（主导词：穿刺术）穿刺（P468）-鼻窦 22.01 -垂体腺 07.72 -动脉 NEC 38.98 -窦（鼻的）（双侧）（单侧）22.01 -胸膜腔 34.91 -腰的（诊断性）（去除染色）03.31 手术操作分类基础知识 肺癌切除术 这是一个典型不规范的手术名称，它没有指出具体手术切除的范围。手术操作分类基础知识规则3：在手术分类中，若不指出手术范围，且又无法假设切除的情况时，按病损切除术编码。但多数与实际情况不相，此时，编码人员可查阅病历，明确切除范围，再编码。如：32.2 肺病损切除术 32.3 肺广泛切除术 32.5 全肺切除术 例：食指截断术例：食指
41、截断术例：食指截断术例：食指截断术 截断术 -手指，除拇指外 84.01（包含食指）-拇指 84.02 手术操作分类基础知识规则规则4 4：在手术分类中，：在手术分类中，相同器官左右部位的编相同器官左右部位的编码相同码相同。但当指出的部位过细，而在索引中又未。但当指出的部位过细，而在索引中又未列出这一部位时，可采用类似疾病分类的列出这一部位时，可采用类似疾病分类的“放大放大法法”进行编码。进行编码。2、术式对编码的影响 术式也是手术操作名称的核心部分，它比部位更加重要，缺少术式则无法编码 如：牙齿矫正术手术操作分类基础知识钢丝固定调整牙齿咬合 此例中未指出具体术式，无法编码。此时应结合手术记录
42、才能正确编码 牙齿矫正的术式：又如：眼睑修补术手术操作分类基础知识修补术缝合修补眼睑的修补单纯缝合修补重建 眼睑修补术眼睑修补术若未指明具体术式则无法编码。同时，眼睑若未指明具体术式则无法编码。同时，眼睑修补还需指明疾病性质，如眼睑下垂、眼睑损伤等，否则也修补还需指明疾病性质，如眼睑下垂、眼睑损伤等，否则也无法编码。无法编码。睑缘板层全层3、手术入路对编码的影响 通常情况下不需要指出手术入路，但少数情况需要对入路给予说明，如：44.1 胃的诊断性操作 44.11 经腹胃镜检查术 44.12 经人工造口的胃镜检查 44.13 其他胃镜检查 44.14 胃刷洗活组织检查 44.15 其他胃活组织检
43、查 44.19 其他胃诊断性操作手术操作分类基础知识4、疾病性质对编码的影响 通常疾病性质对编码没有影响，但有此情况必须指出疾病性质。如：肛门瘘关闭术 49.73 不可能写肛门关闭术 眼睑疤痕切除术 08.20，若不指明眼睑疤痕，则会错误编码于：眼睑切除术 08.24 视网膜冷凝术 脱离：再接术 14.52 局部病损：破坏术 14.22 撕裂：修补术 14.32手术操作分类基础知识5、手术伴随的其他情况对编码的影响 单纯性手术和复合性手术对编码影响较大，往往可以改变编码类目，不仅仅是亚目和细目的变动。例如：虹膜切除术 12.14（P541）-伴 -过滤手术（用于青光眼）NEC 12.65 -囊
44、切除术 13.65 修改说明：P541页中 虹膜切除术 12.12 改为 虹膜切开术 12.12手术操作分类基础知识6、手术目的对编码的影响 手术目的必须书写明确，否则无法准确编码 例：视网膜冷凝术（因无手术目的，无法编码）冷冻疗法-另见破坏，病损，按部位（P599）-视网膜（为了）-病损破坏 14.22（局部病损）-撕裂修补术 14.32（撕裂）-再附着 14.52（脱离）手术操作分类基础知识总之：编码人员在编码时，对于上述六个方面的描述不要轻易放过，要在索引中查找逐个查找，直到所有成分对编码都不影响时，才可不究。编码人员在查找编码前，要认真阅读病案，审核手术名称的完整性。如果发现手术操作名
45、称有不完全或遗漏之处，应及时与手术医师沟通后再进行编码。手术操作分类基础知识手术操作分类中常见的主导词转换手术操作分类基础知识1、切开术可以用“切开”做主导词的手术包括：引流术、异物取出术、探查术、减压术、穿刺术、切断术、取出术、清除术、脓肿去除术、血肿去除术等等。当通过以上主导词找不到需要的手术操作名称时，可以通过“切开”查找。主导词“切开”下所列的条目更多手术操作分类基础知识例：脑内肿瘤清除术查：主导词”清除“清除（P690）-骨盆-男性 57.71-女性 68.8-膀胱（经尿道）57.0-肾孟（经尿道）56.0-输尿管（经尿道）56.0-斜角肌前脂垫 40.21手术操作分类基础知识例：脑
46、内血肿清除术将主导词”清除术“转换为”切开术“，查索引切开（和引流）（P679）-脑的（脑膜）01.39（P684）-硬膜外的或硬膜外间隙 01.24-听清网膜下或硬膜下腔 01.31手术操作分类基础知识 2、修补术、建造术、成形术、再造术、整形术、重建术、矫正术、扩张术、裂伤缝合术、闭合术、造瘘术、松解术、移植术等是相互关联的，可以互换。如：眼睑内翻矫正术 08.49，用“矫正术”做主导词查找不到编码，则转换为主导词“修补术”。手术操作分类基础知识 查索引：矫正术-另见修补术（572）-眼睑（P573）-退缩 08.38 -下垂 另见修补术，睑下垂 08.36 修饰词中没有“眼睑内翻”，转换
47、主导词为“修补术”修补术（P821）-睑内翻 08.49（P830）（未特别指明手术方法的情况）-通过或伴 -缝合（技术）08.42 -睑再建造术 08.44 -热烙术 08.41 手术操作分类基础知识 与编码有关的其他问题手术操作分类基础知识u“见”“见”表示无条件地按提供的主导词重新查找编码。说明主导词选择错误。如：肛门瘘关闭术查：关闭 见闭合（2008版）查：闭合 另见修补术（P364）-瘘 -肛门 49.73 （P365）在2011版中，没有“关闭”这个主导词，可直接查“闭合”，见P410、P411手术操作分类基础知识u“另见”如果在确定的主导词下找到符合要求的编码则结束查找。如果在确
48、定的主导词下找不到符合要求的编码，说明主导词选择错误，应按另见后提供的主导词重新查找。查：矫正术另见修补术（P572）-眼睑（P573）-退缩08.38 -下垂-另见修补术，眼下垂 08.36手术操作分类基础知识u 内窥镜检查与治疗的编码 单 纯检查：以内镜为主导词查找，按内镜检查分类。检查+活检：以活组织检查为主导词查找，内镜检查可作为附加编码。检查+治疗：以切除术或破坏术为主导词查找，不能以内镜作主导词查找。如：内窥镜下食管息肉切除术 42.33。手术操作分类基础知识u 病损切除术 手术分类中，通常不必指出疾病性质，如胆囊切除术，不必指出胆囊结石或胆囊息肉。原因有二：1）疾病性质在疾病分类
49、中已经编码 2）手术强调的是手术的部位和术式。“病损”作为各种疾病的代名词，如果只是对疾病发生的局部位置手术，其范围较小，不累及正常组织，因此，要区分一般病变和恶性肿瘤的病损切除术。手术操作分类基础知识 如：胃溃疡切除术 43.42 查：切除术（640）病损 胃 NEC 43.42（P646）内镜的 43.41 息肉 43.41 息肉（内镜的）43.41手术操作分类基础知识 对恶性肿瘤的切除术，要在明确手术切除的范围后，再进行编码。肿瘤切除术不仅仅是病损的切除，而且可能是器官部分或全部的切除，有些恶性肿瘤的手术还包括对周围组织的切除。手术操作分类基础知识u 关于肿瘤的手术操作分类 (1)假定分
50、类：是分类学中重要的方法。它一般是根据临床上多数发生的情况而定。在可能的情况下，尽可能找出明确的结果，不使用假定分类 规则5：如果肿瘤切除方式有多种，而医生又没有指出具体方式时，可假定为“病损切除术”进行编码。规则6：如果是恶性肿瘤，而且发生的部位在手术时至少要做该器官的全切术，则分类到该器官的切除术中。如：阑尾粘液癌切除术，应按阑尾切除术编码手术操作分类基础知识 (2)肿瘤根治术：ICD-9-CM-3索引中很少出现根治术。例如：卵巢癌根治术在索引中没有，而临床上经常出现。由于根治术在各医院的切除方式并不完全一致，因而ICD-9-CM-3不承认这些手术名称。手术操作分类基础知识 肿瘤根治术的编