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1、护理查房（慢性肺心病）护理查房（慢性肺心病）张辉张辉 李兵李兵2012017 7-0505-1-16 6基本资料基本资料床号：CCU-5床 姓名：代进堂 年龄：81岁 住院号：907122诊断：慢性肺源性心脏病 主诉：劳力性心悸、胸闷、气促6年，加重1周 现病史：患者于6年来反复出现活动后心慌、胸闷、气促，多由于肺部感染诱发加重，曾多次于我院住院治疗，并诊断为冠心病，平素坚持冠心病二级预防治疗。1周前患者于受凉感冒后再次出现心悸、胸闷、喘息，休息后不缓解，间断咳嗽，咳少量白粘痰，无夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸，无发热、头痛、头晕，无恶心，呕吐，未经特殊治疗上述症状无缓解，遂来本院就诊，门诊以“
2、冠心病 缺血性心肌病型，肺部感染”收入住院。患病以来患者精神、饮食、睡眠尚可，大、小便未见明显异常，体力体重无明显变化。既往史：有陈旧性肺结核多年，已愈，有慢性支气管炎、肺气肿病史多年，有肺心病病史多年；体格检查：T36.4，R18次/分，P68次/分，BP124/80mmHg神志清楚，轮椅推入病房，查体合作，全身皮肤，皮肤及粘膜未见黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大，头颅无畸形，口唇稍紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大，颈软，气管居中，甲状腺无肿大，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性啰音，双肺满布哮鸣音，叩诊界向左扩大，心率68次/分，律不齐，第一心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛
3、及反跳痛，肝、脾肋下未触及，肾区叩痛（-），双下肢水肿，生理反射对称存在，病理反射未引出。诊断依据：诊断依据：慢性阻塞性肺疾病急性发作合并肺源性心脏病：患者有长期慢性阻塞性肺病、肺源性心脏病的病史，此次于受凉感冒后渐出现咳嗽、咳痰加重，伴夜间喘息，查体双肺满布哮鸣音，故考虑慢阻肺急性发作。鉴别诊断：鉴别诊断：患者既往无风湿性心脏病史，听诊无心脏杂音，风湿性心脏病暂不考虑。无继发性高血压相关证据，暂不考虑。一、定义 慢性肺源性心脏病（chronic pulmonary heart disease）简称慢性肺性病，是由于肺组织、肺血管或胸廓的慢性病变引起肺组织结构和（或）功能异常，产生肺血管阻力增
4、加，肺动脉压力增高，使右心室扩张和（或）肥厚，伴或不伴右心功能衰竭的心脏病，并排除先天性心脏病和左心病变引起者。二、病因 支气管、肺疾病 胸廓运动障碍性疾病 肺血管疾病 三、发病机制1、肺动脉高压形成 肺血管阻力增高的功能性因素和解剖学因素血容量和血液黏稠度增加。2、心脏病变和心力衰竭 3、其他重要器官的损伤四、临床表现肺、心功能代偿期1.症状 咳嗽、咳痰、气促、活动后可有心悸、呼吸困难、乏力和活动耐力下降，急性感染可加重上述症状。2.体征 可有不同症状的发绀和肺气肿体征。偶有干湿啰音，心音遥远。三尖瓣区可闻及收缩期杂音和剑突下心脏搏动。部分病人因肺气肿可见颈静脉充盈。肺、心功能失代偿期 1.
5、呼吸衰竭 症状：呼吸困难加重，夜间为甚，常有头痛、失眠、食欲下降、白天嗜睡，甚至出现表情淡漠、神智恍惚，谵妄等肺性脑病的表现。体征：明显发绀、球结膜充血、水肿，严重时出现颅内高压和周围血管扩张表现2右心衰竭症状：明显气促、心悸、食欲不振、腹胀、恶心等。体征：明显发绀、颈静脉怒张，心率增快并发症 肺性脑病、酸碱失衡及电解质紊乱、心律失常、休克、消化道出血和弥散性血管内凝血等。实验室及其他检查1实验室检查血液检查血气分析：慢性肺心病代偿期可出现低氧血症。呼吸衰竭时PaO260mmHgPaCO250mmHg2.影像学检查X线检查超声心动图检查其他 分功能检测，痰细胞学检查等治疗要点急性加重期 积极控
6、制感染，保持呼吸道通畅，改善呼吸衰竭和心力衰竭。积极处理并发症。缓解期 原则上采用中西医结合的综合治疗措施，减少或避免急性加重期的发生，使心、肺功能得到部分或全部恢复。护理诊断及护理措施1.气体交换受损 与低氧血症、CO2潴留、肺血管阻力增高有关。环境与休息：提供安静舒适、空气洁净的环境，温湿度适宜。哮喘患者避免湿度过高，避免接触过敏原。危重患者置于监护病房。病情观察：动态观察患者呼吸状况，判断呼吸困难类型，监测血氧饱和度、动脉血气，遇有异常及时报告医生心理护理用药护理：遵医嘱运用支气管舒张剂、呼吸兴奋剂等，观察药物疗效和不良反应。保持呼吸道通畅深呼吸和有效咳嗽：指导患者掌握有效咳嗽的正确方法
7、，病人尽可能采用坐位，向进行深而慢的呼吸56次，后深吸气至膈肌完全下降，屏气35秒，继而缩唇，缓慢通过口腔将肺内气体呼出，再深吸一口气后屏气35秒，身体前倾，从胸腔进行23次有力的咳嗽，咳嗽时收缩腹肌，同时手按压上腹部，帮助痰液咳出。吸入疗法胸部叩击：适用于久病体弱、长期卧床、排痰无力者。禁用于未经引流的气胸、肋骨骨折，有病理性骨折史、咯血、低血压及肺水肿者等。方法：病人侧卧位或他人协助下取坐位，叩击者两手手指弯曲并拢，使掌侧呈杯状，以手腕力量，从肺底自下而上、由外向内、迅速有节律地叩击胸壁，震动气道，每个肺叶叩击13Min，每分钟120180次。体位引流适应症：肺脓肿、支气管扩张等大量痰液排
8、除不畅。禁忌症：呼吸衰竭、有明显呼吸困难和发绀者、近12周内曾有大咯血史、严重心血管疾病或年老体弱不能耐受者。三、分型三、分型抢救经过：抢救经过：患者突发意识不清,血氧饱和度下降至40%左右，吸痰后无明显改善，遂转入我科，查体：BP 153/70mmHg HR 90次/分 SPO2 43%,昏迷状态，呼之不应答，颈软，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射迟钝，双肺呼吸音稍低，双肺散在哮鸣音，心律不齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音，腹软，双下肢无水肿。急查血气分析：PH7.18PCO2 111mmHg PO2 31mmHg Lac 1.6mmol/L BE 8.3mmol/L SPO2 43%
9、；立即予以无创呼吸机辅助呼吸，静滴甲泼尼龙琥珀酸钠、多索茶碱抗炎平喘，碳酸氢钠纠酸等对症治疗，SPO2逐渐上升，06:58复查血气分析：PH 7.3PCO2 96mmHg PO2 59mmHg Lac 0.8mmol/L BE 16.1mmol/L SPO2 87%；目前心电监护SPO2在90%-95%，继观。2017-04-26 18:49 会诊记录呼吸内科会诊：1.慢性肺源性心脏病 心肺功能失代偿 慢性呼吸衰竭；2.AECOPD 3.CHD 4.DM；建议：1.同意目前治疗；2.建议及早行有创呼吸机辅助呼吸，通畅气道，继续给予抗感染，化痰，平喘抗炎等治疗；3.必要时转科治疗；4.随诊。记录
10、时间：2017-05-01 17:56 阶段小结阶段小结 入院日期：2017-04-01主诉主诉:劳力性心悸、胸闷、气促6年，加重1周。入院情况入院情况:体格检查：T36.4，R18次/分，P68次/分，BP124/80mmHg，神志清楚，全身皮肤，皮肤及粘膜未见黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大，口唇稍紫绀，咽无充血，颈软，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性啰音，双肺满布哮鸣音，叩诊界向左扩大，心率68次/分，律不齐，第一心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未触及，肾区叩痛（-），双下肢水肿，生理反射对称存在，病理反射未引出。入院诊断入院诊断:1.冠心病 缺
11、血性心肌病 全心衰 房颤 心功能级 2.高血压病3级 极高危组 3.慢性阻塞性肺疾病急性发作合并肺源性心脏病 4.2型糖尿病 5.前列腺增生诊疗经过诊疗经过:入院后查血常规：中性粒细胞百分数89.1%，中性粒细胞绝对值8.83109/L，红细胞计数3.321012/L，血红蛋白浓度98g/L。脑钠肽1748.00pg/ml。凝血功能：凝血酶原时间国际标准化比值0.99。电解质：钠122.1mmol/L，氯81.0mmol/L。肾功：尿素氮16.70mmol/L，肌酐114.8umol/L，肾小球滤过率34ml/min。随机血糖：葡萄糖17.34mmol/L。余肝功、血脂、肌钙蛋白、甲功、大便常
12、规、尿常规未见异常。给予改善循环（血塞通）、利尿（双氢克尿噻、安体舒通）、调脂（可定）、抗血小板聚集（波立维）、降压、预防心室重构(缬沙坦)、降糖、改善前列腺增生及对症治疗。于04-18凌晨患者气喘加重，端坐位呼吸，口唇青紫，急查血气分析：PH：7.29、PCO2 82mmHg、PO2 65mmHg、血钠136mmol/l、血钾4.0mmol/L、实际碳酸氢AB 39.4mmol/L、标准碳酸氢根SB 32.2mmol/L、血氧饱和度90%，给予碳酸氢钠纠酸，无创呼吸机辅助呼吸，泵入尼可刹米兴奋呼吸，并予美罗培南加强抗感染治疗、多索茶碱、甲泼尼龙琥珀酸钠抗炎平喘等对症治疗，患者气喘逐渐减轻，血
13、气分析提示CO2在50-70mmH；04-25患者坚持要求转回普通病房，04-26凌晨患者突发意识不清,血氧饱和度下降至40%左右,急查血气分析：PH7.18PCO2 111mmHg PO2 31mmHg Lac 1.6mmol/L BE 8.3mmol/L SPO2 43%；立即予以无创呼吸机辅助呼吸，静滴甲泼尼龙琥珀酸钠、多索茶碱抗炎平喘，碳酸氢钠纠酸等对症治疗，予美罗培南、万古霉素、氟康唑加强抗感染治疗，SPO2逐渐上升至90%以上,期间复查血气分析示CO2在65-85mmHg，患者家属拒绝行气管插管；期间患者复查凝血功能异常，双侧腹股沟区瘀斑，停用华法林片，予以维生素K1拮抗治疗。目前
14、情况目前情况:患者精神、食欲极差，呈嗜睡状态，呼之可应答，间断无创呼吸机辅助呼吸，轻微咳嗽，痰不易咳出，活动后即有气促，无胸闷、胸痛，24小时入量1574ml,出量2370ml；查体：P89次/分 BP132/58mmHg SPO2 95%,神清，全身见散在瘀斑，双肺呼吸音较前粗，双肺底可闻及少许湿性啰音，无明显哮鸣音，心率87次/分，律不齐，第一心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部膨隆，无压痛及反跳痛，双下肢无明显水肿，双侧腹股沟区见大片瘀斑。目前诊断目前诊断:1.冠心病 缺血性心肌病 全心衰 房颤 心功能IV级 2.高血压病3级 极高危组 3.慢性阻塞性肺疾病急性加重期 4.慢
15、性肺源性心脏病5.II型呼吸衰竭6.肺性脑病 7.2型糖尿病 8.低钠血症诊疗计划诊疗计划:1.监测生命体征，动态复查血常规、凝血功能、血气分析、肝肾功等指标。2.继续予以抗感染、平喘、化痰、营养心肌、改善循环、控制血压、抑酸护胃、营养支持及呼吸机辅助呼吸治疗 凝血酶原时间15.2S1116 凝血酶原时间比值1.240.851.15 凝血酶原时间国际标准化比值1.240.851.15 凝血酶原时间活动度59.0%70135 纤维蛋白原含量4.050g/L 1.74.5 活化部分凝血活酶时间41.6S2540 凝血酶时间17.8S1421 D二聚体2.2001.7 PT正常对照12.10SAPT
16、T正常对照30.60STT正常对照16.50SFib正常对照2.54g/L体位引流 引流前准备:向病人解释体位引流的目的、过程和注意事项，监测生命体征和肺部听诊；引流前15分钟给予支气管扩张剂。备好排痰用纸和一次性可弃容器。体位引流 引流体位：原则上抬高患部位置，引流支气管开口向下。首先引流上叶，然后引流下叶后基底段。如果病人不耐受，应及时调整姿势。头外伤、胸部创伤、咯血、严重心血管疾病和病情不稳者不宜采用头低位进行引流。4.体位引流 引流时间：根据病变部位、病情和病人情况，每天1-3次，每次15-30Min。一般于饭前一小时，饭后或鼻饲后1-3h进行。5.体位引流 引流观察;引流过程中观察患
17、者有无出汗、脉搏细弱、头晕、疲劳、面色苍白等症状。评估患者耐受程度。如果患者心率超过120次/Min、心率失常、高血压、低血压、眩晕或发绀，立即停止并通知医生。引流后评价体位引流的效果 五、机械吸痰 适用于无力咳出黏稠痰液、意识不清或排痰困难者 六、机械吸痰六、机械吸痰 注意事项:每次吸引时间少于15秒，两次抽吸间隔大于3Min；动作迅速、轻柔；吸痰前、中、后适当提高氧浓度；严格无菌操作，避免呼吸道交叉感染2.2.用药护理用药护理 遵医嘱给予抗生素、止咳、祛痰药，静滴、口遵医嘱给予抗生素、止咳、祛痰药，静滴、口服、雾化吸入，掌握药物疗效和不良反应。不滥服、雾化吸入，掌握药物疗效和不良反应。不滥
18、用药，排痰困难者勿自行服用强镇咳药。用药，排痰困难者勿自行服用强镇咳药。3.3.清理呼吸道无效清理呼吸道无效 与呼吸道感染、痰液过多而与呼吸道感染、痰液过多而黏稠有关黏稠有关 护理措施同上护理措施同上活动无耐力活动无耐力 与心、肺功能减退有关与心、肺功能减退有关 护理措施护理措施活动与休息：代偿期以量力而行、循序渐进活动与休息：代偿期以量力而行、循序渐进为原则，指导病人进行适量活动；失代偿为原则，指导病人进行适量活动；失代偿期应绝对卧床休息，协助患者取舒适体位，期应绝对卧床休息，协助患者取舒适体位，如半坐位或端坐位，定时翻身、更换姿势。如半坐位或端坐位，定时翻身、更换姿势。鼓励病人进行呼吸功能
19、锻炼。鼓励病人进行呼吸功能锻炼。七、病情观察七、病情观察 观察患者生命体征及意识状态；观察患者有无发绀和观察患者生命体征及意识状态；观察患者有无发绀和呼吸困难；观察有无胸闷、心悸、腹胀、尿量减少、下肢呼吸困难；观察有无胸闷、心悸、腹胀、尿量减少、下肢水肿等右心衰竭表现；定期监测动脉血气分析；密切观察水肿等右心衰竭表现；定期监测动脉血气分析；密切观察患者有无头痛、烦躁不安、神志改变等肺性脑病表现。患者有无头痛、烦躁不安、神志改变等肺性脑病表现。体液过多：与心输出量减少、肾血流灌注量减少有关有关体液过多：与心输出量减少、肾血流灌注量减少有关有关护理措施：1.皮肤护理：观察患者全身水肿情况；预防压疮
20、。2.饮食护理：高纤维、易消化清淡饮食；避免含糖高的食物；限制钠、水摄入少食多餐；必要时静脉补充营养用药护理：缺乏疾病相关知识用药护理：缺乏疾病相关知识1.1.CO2CO2潴留、呼吸道分泌物过多患者慎用镇静、麻醉、催眠潴留、呼吸道分泌物过多患者慎用镇静、麻醉、催眠药。药。2.2.使用排钾利尿剂者观察药物反应并遵医嘱补钾。利尿剂尽使用排钾利尿剂者观察药物反应并遵医嘱补钾。利尿剂尽可能在白天给药。可能在白天给药。3.3.使用洋地黄类药物注意观察药物毒性反应，准确给药。使用洋地黄类药物注意观察药物毒性反应，准确给药。4.4.使用血管扩张剂时注意观察患者心率、血压。使用血管扩张剂时注意观察患者心率、血
21、压。5.5.使用抗生素时注意观察感染控制效果、有无继发感染。使用抗生素时注意观察感染控制效果、有无继发感染。潜在并发症潜在并发症:肺性脑病肺性脑病休息和安全：病人绝对卧床休息，呼吸困难者取半卧位，有休息和安全：病人绝对卧床休息，呼吸困难者取半卧位，有意识障碍者予床栏及约束带进行安全保护，必要时专人看意识障碍者予床栏及约束带进行安全保护，必要时专人看护。护。病情观察定期监测动脉血气分析，出现头痛、烦躁不安、表病情观察定期监测动脉血气分析，出现头痛、烦躁不安、表情淡漠、神志恍惚、精神错乱等症状时及时通知医生并协情淡漠、神志恍惚、精神错乱等症状时及时通知医生并协助处理助处理用药护理用药护理吸氧护理：
22、持续低流量、低浓度给氧吸氧护理：持续低流量、低浓度给氧氧疗有效指标：病人呼吸困难减轻、呼吸频率减慢、发绀减氧疗有效指标：病人呼吸困难减轻、呼吸频率减慢、发绀减轻、心率减慢、活动耐力增加。轻、心率减慢、活动耐力增加。其他护理诊断其他护理诊断营养失调营养失调 与呼吸困难、疲乏等引起食欲减退有关与呼吸困难、疲乏等引起食欲减退有关有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险 与水肿、长期卧床有关与水肿、长期卧床有关潜在并发症潜在并发症:心律失常、休克、消化道出血。心律失常、休克、消化道出血。健康指导1、疾病知识指导2、增强抗病力 加强营养，适度锻炼。疾病缓解期指导患者进行适当体育锻炼及呼吸功能锻炼，如散步、气功、太极拳、腹式呼吸、缩唇呼吸。3、定期随诊。