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1、感染性腹泻感染性腹泻案例一案例一 男性，男性，40岁，某，某单位司机，位司机，经常在外就餐。入院前常在外就餐。入院前3天无天无诱因出因出现发热，体温，体温39.0，伴寒，伴寒战，食欲下，食欲下降，左下腹痛，腹泻，降，左下腹痛，腹泻，10次次/日左右，开始日左右，开始为溏泄便，溏泄便，逐逐渐发展展为粘液粘液脓血便。自服黄血便。自服黄连素，效果不佳。素，效果不佳。化化验：血常：血常规WBC 15.5109/L，N 92%。便常。便常规：WBC 20/HP，RBC 3-4/HP。问题：该患者患者诊断首先考断首先考虑哪种疾病，如何哪种疾病，如何处理理?案例二案例二 男性，男性，24岁，进京民工，一般在
2、工地就餐，京民工，一般在工地就餐，发病前病前一天晚上曾与朋友一天晚上曾与朋友饮啤酒啤酒约5瓶。入院前瓶。入院前1天无天无诱因因出出现恶心，呕吐，呕吐物主要心，呕吐，呕吐物主要为胃内容物。腹泻，胃内容物。腹泻，次数多，次数多，难以以计数。开始大便中含有数。开始大便中含有粪质，后均，后均为水水样便。低便。低热，体温，体温37.5左右。左右。化化验：血常：血常规WBC 11.1109/L，N 75%。便常。便常规：WBC 1-2/HP，RBC 1-2/HP。大便。大便悬滴滴试验：动力力（+），制），制动（+）问题：该患者患者诊断首先考断首先考虑哪种疾病，如何哪种疾病，如何处理理?案例三案例三 女性，
3、女性，30岁，公司白，公司白领，喜冷，喜冷饮。入院前。入院前3天无天无诱因因出出现腹痛，腹泻，腹痛，腹泻，5-6/日。溏泄便，无日。溏泄便，无脓血。无血。无发热，食欲可，无食欲可，无恶心呕吐。心呕吐。化化验：血常：血常规WBC 5.1109/L，N 67%。便常。便常规：WBC 3-4/HP，RBC 1-2/HP。大便。大便悬滴滴试验：动力力（-），制），制动（-）问题：该患者患者诊断首先考断首先考虑哪种疾病，如何哪种疾病，如何处理理?5腹泻的分类腹泻的分类n按病原学分：按病原学分：感染性腹泻感染性腹泻非感染性腹泻非感染性腹泻n按按发病机理分：病机理分：渗出性腹泻渗出性腹泻渗透性腹泻渗透性腹泻
4、分泌性腹泻分泌性腹泻小小肠运运动异常异常其他原因所致腹泻其他原因所致腹泻6急性腹泻与慢性腹泻急性腹泻与慢性腹泻n急性腹泻急性腹泻n排便次数增加排便次数增加n不同程度稀便不同程度稀便n常伴有腹痛常伴有腹痛n病程在病程在2个月之内个月之内n慢性腹泻慢性腹泻n腹泻持腹泻持续或反复超或反复超过2个月个月n注意注意1：慢性腹泻的初期：慢性腹泻的初期n注意注意2：慢性腹泻的初次：慢性腹泻的初次发作作7急性腹泻的病因急性腹泻的病因n急性急性肠病病n急性急性肠道感染性疾病道感染性疾病n病毒：病毒：诺如病毒如病毒n细菌：痢疾杆菌、霍乱弧菌、空菌：痢疾杆菌、霍乱弧菌、空肠弯曲菌、侵弯曲菌、侵袭性大性大肠杆菌、耶杆
5、菌、耶尔森森肠炎菌、金葡菌炎菌、金葡菌n真菌：白色念珠菌真菌：白色念珠菌n寄生虫：阿米巴、血吸虫寄生虫：阿米巴、血吸虫n细菌性食物中毒：沙菌性食物中毒：沙门菌属（菌属（伤寒除外）、金葡菌、寒除外）、金葡菌、变形杆菌、致病性大形杆菌、致病性大肠杆菌、副溶血性弧菌杆菌、副溶血性弧菌n急性中毒急性中毒：植物：植物类毒素、毒素、动物物类毒素、毒素、药物物n全身性疾病全身性疾病：感染、：感染、过敏、敏、变态反反应、尿毒症、尿毒症8腹泻的发病部位与特点腹泻的发病部位与特点n大大肠：腹泻主要取决于大：腹泻主要取决于大肠的蠕的蠕动、分泌和吸收。、分泌和吸收。大便次数多，大便次数多，10次以上，量少，常伴有里急
6、后重，次以上，量少，常伴有里急后重，常伴有粘液和常伴有粘液和脓血血n小小肠：小：小肠病病变一般无腹泻。如果有腹泻，常次数一般无腹泻。如果有腹泻，常次数较少，少，3至至6次左右，常有腹次左右，常有腹鸣，大便呈稀糊状，量，大便呈稀糊状，量多，有多，有时因混有胆汁而呈黄因混有胆汁而呈黄绿色。色。9慢性腹泻的病因慢性腹泻的病因n消化系消化系统疾病疾病n肠源性慢性腹泻：慢性菌痢、源性慢性腹泻：慢性菌痢、溃结、肠结核、菌群失核、菌群失调、阿米、阿米巴、血吸虫、炎性巴、血吸虫、炎性肠病、病、肠肿瘤、消化吸收不良瘤、消化吸收不良n胃源性胃源性n胰源性胰源性n肝胆系肝胆系统疾病疾病n全身性疾病全身性疾病n内分泌
7、和代内分泌和代谢性疾病性疾病n尿毒症尿毒症n糙皮病糙皮病n药物性物性n肠易激易激综合征合征n神神经官能症官能症10感染性腹泻感染性腹泻n各种病原体各种病原体肠道感染引起之腹泻，均称道感染引起之腹泻，均称为感染感染性腹泻，性腹泻，这是广是广义上的感染性腹泻；上的感染性腹泻；n我我们也把除霍乱、也把除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副寒和副伤寒以外的感染性腹泻，称寒以外的感染性腹泻，称为感染性腹感染性腹泻，泻，为狭狭义上的感染性腹泻，上的感染性腹泻，为中中华人民共人民共和国和国传染病防治法染病防治法中中规定的丙定的丙类传染病染病n感染性腹泻可由病毒、感染性腹泻可由病毒、细菌、
8、真菌、原虫等多菌、真菌、原虫等多种病原体引起，其流行面广，种病原体引起，其流行面广，发病率高，是危病率高，是危害人民身体健康的重要疾病害人民身体健康的重要疾病11细菌性腹泻细菌性腹泻目前已知引起腹泻的目前已知引起腹泻的细菌有数十种之多菌有数十种之多n志志贺菌菌n肠致泻性大致泻性大肠杆菌：杆菌：n空空肠弯曲菌弯曲菌n沙沙门菌菌n弧菌弧菌12大肠杆菌性腹泻大肠杆菌性腹泻n肠致病性大致病性大肠杆菌：引起杆菌：引起婴幼儿水幼儿水样或蛋花或蛋花汤样便便n肠产毒性大毒性大肠杆菌：引起病人霍乱杆菌：引起病人霍乱样水水样便便n肠侵侵袭性大性大肠杆菌：病人杆菌：病人发生生细菌性痢疾菌性痢疾样便便n肠出血性大出血
9、性大肠杆菌：病人早期杆菌：病人早期为水水样便，后便，后为血便血便n肠集聚性粘附大集聚性粘附大肠杆菌：与小儿杆菌：与小儿顽固性腹泻有关固性腹泻有关13沙门菌沙门菌n某些菌型可致人的急性腹泻和食物中毒暴某些菌型可致人的急性腹泻和食物中毒暴发n全球已全球已发现2000多个菌型多个菌型n我国至少已我国至少已检出出255个型或个型或变异型异型n其中已知能引起人其中已知能引起人类致病的有致病的有57个型，主要在个型，主要在AF群内，所以在沙群内，所以在沙门氏菌血清学氏菌血清学鉴定定时，可先，可先用用AF多价多价O血清血清检查n鼠鼠伤寒沙寒沙门菌感染遍及全国各地，菌感染遍及全国各地，该菌在医院儿菌在医院儿科
10、、科、产科科婴儿室的交叉感染屡有儿室的交叉感染屡有报告告14其它细菌引起的腹泻其它细菌引起的腹泻n由空由空肠、结肠弯曲菌引起的弯曲菌引起的肠炎分布炎分布较广，广，可引起人以及一些家畜或家禽的腹泻，主要可引起人以及一些家畜或家禽的腹泻，主要症状有症状有发热、腹泻和腹痛，少数有呕吐，与、腹泻和腹痛，少数有呕吐，与细菌性痢疾相似，但病情菌性痢疾相似，但病情较轻n小小肠结肠炎耶炎耶尔森菌病是主要引起急性森菌病是主要引起急性肠炎炎或急性胃或急性胃肠炎炎15致泻性弧菌致泻性弧菌n重要的病原重要的病原细菌菌n在弧菌属中，把与在弧菌属中，把与O1群霍乱弧菌具有共同鞭毛抗原，生群霍乱弧菌具有共同鞭毛抗原，生化性
11、状化性状类似，似，仅菌体抗原不同的弧菌菌体抗原不同的弧菌统称称为霍乱弧菌霍乱弧菌n根据菌体抗原不同，目前已根据菌体抗原不同，目前已编排到排到200个以上血清群，除个以上血清群，除O1/O139群群为霍乱的病原体外，其余霍乱的病原体外，其余统称称为非非O1/非非O139霍乱弧菌，有些能引起散霍乱弧菌，有些能引起散发性腹泻或食物型暴性腹泻或食物型暴发n除霍乱弧菌外，除霍乱弧菌外，发现有多种致病性弧菌，其中有多种致病性弧菌，其中拟态弧菌、弧菌、河弧菌、弗尼斯弧菌、副溶血弧菌、霍利斯弧菌和少女河弧菌、弗尼斯弧菌、副溶血弧菌、霍利斯弧菌和少女鱼弧菌等可引起弧菌等可引起肠道感染道感染16病毒性腹泻病毒性腹
12、泻n在感染性腹泻中占有重要的比例在感染性腹泻中占有重要的比例n病原体包括病原体包括轮状病毒、腺病毒、星状病毒、杯状状病毒、腺病毒、星状病毒、杯状病毒等病毒等n目前在国内病毒性腹泻中目前在国内病毒性腹泻中检出的主要病原体是出的主要病原体是轮状病毒状病毒17其他病原体引起的腹泻其他病原体引起的腹泻n贾第虫病是由第虫病是由蓝氏氏贾第鞭毛虫所致，以儿童多第鞭毛虫所致，以儿童多见，多在夏秋季多在夏秋季发病。病。该虫寄生于虫寄生于肠道，可引起腹泻、道，可引起腹泻、腹痛、吸收不良和粘液性大便腹痛、吸收不良和粘液性大便n隐孢子虫能引起子虫能引起隐孢子虫病，子虫病，该病是人病是人兽共患疾病，共患疾病，呈世界性分
13、布呈世界性分布18临床表现临床表现n 分泌性腹泻分泌性腹泻n炎症性腹泻炎症性腹泻19分泌性腹泻分泌性腹泻n指病原体或其指病原体或其产物作用于物作用于肠上皮上皮细胞，引起胞，引起肠液液分泌增多和分泌增多和/或吸收障碍而或吸收障碍而导致的腹泻致的腹泻n病人多不伴有病人多不伴有发热，粪便性状便性状为稀便或水稀便或水样便，便，粪便的便的显微微镜检查多无多无细胞，或可胞，或可见少少许红、白白细胞胞n属于此属于此类腹泻的除霍乱外，腹泻的除霍乱外，还有有肠产毒性大毒性大肠杆杆菌菌肠炎、致泻性弧菌炎、致泻性弧菌肠炎、非炎、非O1/非非O139霍乱霍乱弧菌弧菌肠炎、炎、轮状病毒状病毒肠炎、炎、隐孢子虫子虫肠炎，
14、以炎，以及常以食物中毒形式出及常以食物中毒形式出现的腊的腊样芽胞杆菌腹泻，芽胞杆菌腹泻，金黄色葡萄球菌腹泻等金黄色葡萄球菌腹泻等20炎症性腹泻炎症性腹泻n病原体侵病原体侵袭上皮上皮细胞，引起炎症而致的腹泻胞，引起炎症而致的腹泻n常伴有常伴有发热，粪便多便多为粘液便或粘液血便，粘液便或粘液血便，粪便的便的显微微镜检查见有有较多的多的红、白、白细胞胞n属于此属于此类感染性腹泻的除感染性腹泻的除细菌性痢疾外，菌性痢疾外，还有有侵侵袭性大性大肠杆菌杆菌肠炎、炎、肠出血性大出血性大肠杆菌杆菌肠炎、炎、弯曲菌弯曲菌肠炎、小炎、小肠结肠炎耶炎耶尔森氏菌森氏菌肠炎等炎等21诊断标准诊断标准n 流行病学流行病学
15、资料料n临床表床表现n实验室室检查n排除其他疾病排除其他疾病22流行病学资料流行病学资料n一年四季均可一年四季均可发病，一般夏秋季多病，一般夏秋季多发n有不有不洁饮食（水）和食（水）和/或与腹泻病人、腹泻或与腹泻病人、腹泻动物、物、带菌菌动物接触史，或有去不物接触史，或有去不发达地区旅游史达地区旅游史n如如为食物源性食物源性则常常为集体集体发病及有共病及有共进可疑食物史可疑食物史n某些沙某些沙门菌（如鼠菌（如鼠伤寒沙寒沙门菌等）、菌等）、肠致病性大致病性大肠杆菌（杆菌（EPEC）、）、轮状病毒和柯状病毒和柯萨奇病毒等感染可奇病毒等感染可在医院在医院产房房婴儿室、儿科病房、托幼机构儿室、儿科病房
16、、托幼机构发生暴生暴发或流行或流行23临床表现临床表现n腹泻，大便每日腹泻，大便每日 3次，次，粪便的性状异常，可便的性状异常，可为稀便、水稀便、水样便便,亦可亦可为粘液便、粘液便、脓血便血便n可伴有可伴有恶心、呕吐、食欲不振、心、呕吐、食欲不振、发热及全身及全身不适等不适等n病情病情严重者，大量重者，大量丢失水分引起脱水、失水分引起脱水、电解解质紊乱甚至休克紊乱甚至休克24实验室检查实验室检查n粪便常便常规检查：粪便可便可为稀便、水稀便、水样便、粘便、粘液便、血便、或液便、血便、或脓血便。血便。镜检可有多量可有多量红、白白细胞，也可胞，也可仅有少量或无有少量或无细胞胞n病原学病原学检查：粪便
17、中可便中可检出霍乱、痢疾、出霍乱、痢疾、伤寒、副寒、副伤寒、寒、肠致泻性大致泻性大肠杆菌、沙杆菌、沙门菌、菌、轮状病毒或状病毒或蓝氏氏贾第鞭毛虫等，或第鞭毛虫等，或检出特异出特异性抗原、核酸或从血清性抗原、核酸或从血清检出特异性抗体出特异性抗体25病原学检查病原学检查n标本的收集本的收集：标本以病人本以病人粪便便为主，水主，水样便采取便采取13mL，成形便采取指甲大小的，成形便采取指甲大小的粪量，亦可用直量，亦可用直肠棉拭或采便管由肛棉拭或采便管由肛门插入直插入直肠内内35cm处采取采取n标本的送本的送检：采得的：采得的标本本应立即接种于培养基。立即接种于培养基。不能立即不能立即检查的，要放入
18、碱性蛋白的，要放入碱性蛋白胨水或文腊二氏水或文腊二氏保存液或插入保存液或插入Cary-Blair二氏半固体保存培养基中二氏半固体保存培养基中n标本与保存液比例本与保存液比例约为1 526治疗原则治疗原则n一般及一般及对症治症治疗：继续饮食，食，积极极补液，液，对症支持，症支持，尤其注意改善中毒症状及尤其注意改善中毒症状及纠正水正水电解解质的平衡失的平衡失调n病原治病原治疗：针对引起腹泻的病原体，必要引起腹泻的病原体，必要时给予相予相应的病原治的病原治疗细菌性痢疾细菌性痢疾 28概概 念念n细菌性痢疾（菌痢）是夏秋季最常菌性痢疾（菌痢）是夏秋季最常见的的急性急性肠道道传染病，由痢疾杆菌引起，以染
19、病，由痢疾杆菌引起，以结肠化化脓性炎症性炎症为主要病主要病变。29病原学病原学 n痢疾杆菌（痢疾杆菌（dysentery bacilli）肠杆菌科、志杆菌科、志贺菌菌属，革属，革兰阴性杆菌，无鞭毛及阴性杆菌，无鞭毛及荚膜，不形成芽胞，膜，不形成芽胞，有菌毛有菌毛n在蔬菜、瓜果及被在蔬菜、瓜果及被污染物品上可存活染物品上可存活12周，在周，在阴暗、潮湿、冰阴暗、潮湿、冰冻条件下能生条件下能生长数周数周 n2030左右痢菌在主食及肉左右痢菌在主食及肉类食品中食品中4小小时可增可增殖殖100800倍，倍，12小小时超超过50000倍，在瓜果蔬倍，在瓜果蔬菜中菜中824小小时可增殖可增殖20800倍倍
20、n日照日照30分分钟、6010分分钟或或1001分分钟可可杀灭，对酸及一般消毒酸及一般消毒剂均很敏感均很敏感30志贺菌属的分型志贺菌属的分型菌名菌名群群(group)血清型和亚型血清型和亚型(serotype and subtype)痢疾志贺菌痢疾志贺菌A112福氏志贺菌福氏志贺菌B1a,1b,1c,2a,2b,3a,3b,3c,4a,4b,4c,5a,5b,6,x,y鲍氏志贺菌鲍氏志贺菌C118宋内志贺菌宋内志贺菌D131病原学病原学n痢疾杆菌死亡裂解后痢疾杆菌死亡裂解后释放内毒素放内毒素n部分部分A群、群、B群、群、D群的血清型可群的血清型可产生外毒生外毒素，有神素，有神经毒素、毒素、细胞
21、毒素与胞毒素与肠毒素作用毒素作用32流行病学流行病学 n传染源：患者和染源：患者和带菌者菌者n传播途径：播途径：粪-口途径、生活接触、口途径、生活接触、苍蝇、蟑螂等螂等间接接传播播n人群易感性：普遍易感，患同型菌痢后无人群易感性：普遍易感，患同型菌痢后无巩固免疫力，不同菌群巩固免疫力，不同菌群间以及不同血清型以及不同血清型痢疾杆菌之痢疾杆菌之间无交叉免疫无交叉免疫n流行特征：全年散流行特征：全年散发，以夏秋季多，以夏秋季多见33发病机理发病机理 n机抵抗力下降，病原菌数量多机抵抗力下降，病原菌数量多时，痢疾杆菌，痢疾杆菌贴附、附、侵入侵入结肠粘膜上皮粘膜上皮细胞，在胞，在细胞内繁殖，再侵入胞内
22、繁殖，再侵入邻近上皮近上皮细胞，通胞，通过基底膜基底膜进入固有入固有层内内继续增殖、增殖、裂解、裂解、释放内毒素、外毒素，引起局部炎症反放内毒素、外毒素，引起局部炎症反应和和全身毒血症，菌血症少全身毒血症，菌血症少见。肠粘膜固有粘膜固有层可形成浅可形成浅表性表性溃疡n中毒型菌痢是机体中毒型菌痢是机体对大量病原菌毒素大量病原菌毒素产生的生的强烈反烈反应。表。表现为急性微循急性微循环障碍和障碍和细胞代胞代谢功能紊乱。功能紊乱。表表现为感染性休克、感染性休克、DIC、脑水水肿、中枢性呼吸衰、中枢性呼吸衰竭、多竭、多脏器功能衰竭器功能衰竭34临床表现临床表现 n潜伏期：潜伏期：13天（数小天（数小时至
23、至7天）天）n急性典型菌痢：起病急，畏寒、高急性典型菌痢：起病急，畏寒、高热，伴，伴头痛、痛、恶心等全身中毒症状及腹痛、腹泻，心等全身中毒症状及腹痛、腹泻，粪便开始呈稀泥糊状或稀水便开始呈稀泥糊状或稀水样，继而呈粘液或而呈粘液或粘液粘液脓血便，每日排便十次至数十次，伴里血便，每日排便十次至数十次，伴里急后重。左下腹急后重。左下腹压痛明痛明显。极少数患者病情。极少数患者病情加重，可能加重，可能转成中毒型菌痢。成中毒型菌痢。35急性中毒型菌痢急性中毒型菌痢n多多见于于27岁健壮儿童，起病急健壮儿童，起病急骤，进展展迅速，病情危重，病死率高。按迅速，病情危重，病死率高。按临床表床表现分分为三种三种临
24、床床类型型n休克型（周休克型（周围循循环衰竭型）：以感染性休克衰竭型）：以感染性休克为主要表主要表现（1）面色）面色苍白，口唇或指甲紫白，口唇或指甲紫绀，上肢湿冷，皮肤呈花，上肢湿冷，皮肤呈花纹状（状（2）血）血压下下降，脉降，脉压差差变小（小（3）脉搏）脉搏细数（数（4）尿少）尿少（5）意）意识障碍。障碍。36中毒型痢疾中毒型痢疾n脑型（呼吸衰竭型）型（呼吸衰竭型）早期早期剧烈烈头痛、痛、频繁呕吐，面色繁呕吐，面色苍白、口唇白、口唇发灰；血灰；血压可略升高，呼吸与脉搏可略减慢；不可略升高，呼吸与脉搏可略减慢；不同程度意同程度意识障碍障碍晚期反复惊厥、血晚期反复惊厥、血压下降、脉下降、脉细速、
25、中枢性速、中枢性呼吸衰竭；瞳孔不等大、不等呼吸衰竭；瞳孔不等大、不等圆，对光反光反应迟钝或消失；肌或消失；肌张力增高，腱反射亢力增高，腱反射亢进，可出，可出现病理病理反射；意反射；意识障碍明障碍明显加深，直至昏迷。加深，直至昏迷。37中毒型痢疾中毒型痢疾n混合型：以上两型同混合型：以上两型同时或先后存在，包括或先后存在，包括循循环系系统、呼吸系、呼吸系统及中枢神及中枢神经系系统等多等多脏器功能器功能损害与衰竭害与衰竭,是最是最为严重的一种重的一种临床床类型，病死率极高（型，病死率极高（90%以上）。以上）。38慢性菌痢慢性菌痢n病情迁延不愈超病情迁延不愈超过2个月以上称作慢性菌痢，多与个月以上
26、称作慢性菌痢，多与急性期治急性期治疗不及不及时或不或不彻底、底、细菌耐菌耐药或机体抵或机体抵抗力下降有关。依据抗力下降有关。依据临床表床表现分分为三型：三型：n急性急性发作型作型n迁延型迁延型 n隐匿型：一年内有菌痢史，匿型：一年内有菌痢史，临床症状消失床症状消失2个月以个月以上，但上，但粪培养可培养可检出痢菌，乙状出痢菌，乙状结肠镜检查可可见肠粘膜病粘膜病变39诊诊 断断 n流行病学资料：夏秋季节，学龄前儿童，病前一流行病学资料：夏秋季节，学龄前儿童，病前一周内有不洁饮食或与患者接触史。周内有不洁饮食或与患者接触史。n临床表现：急性典型菌痢：发热伴腹痛、腹泻、临床表现：急性典型菌痢：发热伴腹
27、痛、腹泻、粘脓血便、里急后重、左下腹压痛等。急性中毒粘脓血便、里急后重、左下腹压痛等。急性中毒型菌痢：病情进展迅猛、高热、惊厥，于起病数型菌痢：病情进展迅猛、高热、惊厥，于起病数小时内发生意识障碍或伴循环、呼吸系统衰竭的小时内发生意识障碍或伴循环、呼吸系统衰竭的临床表现先后或同时出现者。临床表现先后或同时出现者。n实验室检查：外周血象、粪便镜检和培养、乙状实验室检查：外周血象、粪便镜检和培养、乙状结肠镜检查结肠镜检查40病例分类病例分类n疑似病例：腹泻，有疑似病例：腹泻，有脓血便、或粘液便、或血便、或粘液便、或水水样便、或稀便，伴有急后重症状，便、或稀便，伴有急后重症状，难以确以确定其他原因腹
28、泻者定其他原因腹泻者n临床床诊断病例：有流行病学史及菌痢之断病例：有流行病学史及菌痢之临床床表表现，且便常，且便常规镜检白白细胞或胞或脓细胞胞 15/HPF(400倍倍)，可，可见红细胞胞n确确诊病例：符合病例：符合临床床诊断病例要求，且便培断病例要求，且便培养志养志贺菌属阳性者菌属阳性者 41治治 疗疗 n一般治一般治疗：卧床休息、消化道隔离。易消化、高：卧床休息、消化道隔离。易消化、高热量、量、高高维生素生素饮食。口服或静脉食。口服或静脉补液液n病原治病原治疗：根据病情，可：根据病情，可选择一种或两种抗菌一种或两种抗菌药物物喹诺酮类头孢菌素菌素氨基糖氨基糖甙类磺胺磺胺类42中毒性菌痢的治疗
29、中毒性菌痢的治疗n抗感染：抗感染：选择敏感抗菌敏感抗菌药物，物，联合用合用药/静脉静脉给药n对症治症治疗退退热以物理降温以物理降温为主，酌加退主，酌加退热剂。躁躁动不安或反复惊厥者，采用冬眠不安或反复惊厥者，采用冬眠疗法，必要法，必要时使用苯巴比妥使用苯巴比妥钠，或水合，或水合氯醛、安定。、安定。n循循环衰竭的治衰竭的治疗：扩充血容量；充血容量；纠正酸中毒；正酸中毒；强心；心；解除血管解除血管痉挛；应用糖皮用糖皮质激素激素 n防治防治脑水水肿与呼吸衰竭与呼吸衰竭43预预 防防 n管理管理传染源染源 早期早期发现患者和患者和带菌者，早期隔离，菌者，早期隔离，彻底治底治疗n切断切断传播途径播途径贯
30、彻执行行“三管一三管一灭”（即管好水源、食物（即管好水源、食物和和粪便、消便、消灭苍蝇），注意个人），注意个人卫生生n保保护易感人群易感人群霍霍 乱乱45霍乱霍乱(cholera)(cholera)n霍乱弧菌引起的烈性霍乱弧菌引起的烈性肠道道传染病。染病。n由霍乱弧菌由霍乱弧菌污染水和食物而引起染水和食物而引起传播。播。n临床上主要以起病急床上主要以起病急骤，剧烈泻吐、排泄大烈泻吐、排泄大量米量米汤样肠内容物、脱水、肌内容物、脱水、肌痉挛和尿和尿闭为特征。特征。严重者可因休克、尿毒症或酸中毒而重者可因休克、尿毒症或酸中毒而死亡。死亡。46病原学病原学 n霍乱弧菌霍乱弧菌长1-3m，宽0.30.
31、6m，如逗点状，革，如逗点状，革兰染色阴染色阴性，无芽性，无芽孢，无，无荚膜，菌体末端有一根鞭毛，膜，菌体末端有一根鞭毛，为菌体的菌体的45倍。运倍。运动极极为活活泼。n培养需氧，耐碱不耐酸，在培养需氧，耐碱不耐酸，在pH 8.89.0的碱性蛋白的碱性蛋白胨水表水表层大量繁殖并形成菌膜。大量繁殖并形成菌膜。n01群霍乱弧菌含有共同的特异性抗原群霍乱弧菌含有共同的特异性抗原A和不同的特异性抗原和不同的特异性抗原B和和C，据此将其分，据此将其分为三型，即小川型（三型，即小川型（A、B）；稻叶型）；稻叶型（A、C）；彦）；彦岛型（型（A、B、C）。）。n0139群霍乱弧菌短小弯曲，革群霍乱弧菌短小弯
32、曲，革兰染色阴性，染色阴性，镜下活菌可下活菌可见穿穿梭梭样运运动，对营养条件要求不高，在普通平板上生养条件要求不高，在普通平板上生长良好。良好。在碱性在碱性胨水中迅速生水中迅速生长。474849霍乱弧菌的生存能力霍乱弧菌的生存能力n一般在未一般在未经处理的河水、塘水、井水、海水中可存理的河水、塘水、井水、海水中可存活活13周，在蔬菜、水果上存活周，在蔬菜、水果上存活1周左右周左右n对热、干燥、直射日光、一般消毒、干燥、直射日光、一般消毒剂都很敏感，加都很敏感，加热5510分分钟可可杀死，煮沸后立即被死，煮沸后立即被杀死，但死，但对低低温和碱耐受力温和碱耐受力强n0139群霍乱弧菌在水中的生存能
33、力比埃群霍乱弧菌在水中的生存能力比埃尔托生物型托生物型强50霍乱毒素霍乱毒素n型毒素：型毒素：为内毒素，耐内毒素，耐热，系脂多糖。，系脂多糖。n型毒素：型毒素：为外毒素，即霍乱外毒素，即霍乱肠毒素。不耐毒素。不耐热（56，30分分钟可可灭活）及酸。霍乱活）及酸。霍乱肠毒素是使机毒素是使机体水和体水和电解解质从从肠腺大量分泌，形成霍乱腹泻症状腺大量分泌，形成霍乱腹泻症状的重要物的重要物质。n型毒素：耐型毒素：耐热，可从菌，可从菌细胞胞扩散出来，容易透析，散出来，容易透析，在在发病作用上的意病作用上的意义不大。不大。51流行病学流行病学n传染源：病人和染源：病人和带菌者。菌者。轻型病人、型病人、隐
34、性感染性感染者和恢复期者和恢复期带菌者所起的作用更大菌者所起的作用更大n传播途径：可播途径：可经水、食物、水、食物、苍蝇以及日常生活以及日常生活接触而接触而传播。水型播。水型传播是最重要的途径播是最重要的途径n易感人群：普遍易感。病后可易感人群：普遍易感。病后可获得一定免疫力，得一定免疫力，但再感染的可能性也存在但再感染的可能性也存在52发病机理发病机理n霍乱弧菌粘附并定居于小霍乱弧菌粘附并定居于小肠，分泌外毒素（，分泌外毒素（Cholera toxin CT）。小）。小肠粘膜上皮粘膜上皮细胞刷状胞刷状缘存在存在肠毒素的受体毒素的受体-神神经节苷苷脂（脂（GM1）nCT的的亚单位位B与与GM1
35、结合，合，亚单位位A穿入穿入细胞膜。胞膜。CT作作为第第一信使，引起前列腺素一信使，引起前列腺素(PGE等，第二信使等，第二信使)合成与合成与释放增加。放增加。PGE使腺苷酸使腺苷酸环化化酶（AC）活性增高，催化）活性增高，催化ATP使之使之转化化为环腺苷酸腺苷酸(cAMP)，促使，促使细胞分泌功能增胞分泌功能增强，细胞内水及胞内水及电解解质大量分泌。大量分泌。CAMP浓度增加度增加还能抑制能抑制肠绒毛毛对钠的吸收，并的吸收，并主主动分泌分泌氯化化钠，导致水及致水及电解解质大量大量丧失失nCT一旦与一旦与GM1结合，合，则上述反上述反应不可逆不可逆转，其作用的自然持，其作用的自然持续时间在在临
36、床上可短至数小床上可短至数小时或或长达达78天天535455临床表现临床表现 n潜伏期一般潜伏期一般为13日，短者日，短者36小小时，长者可达者可达7日。日。n多数多数为隐性感染，性感染，轻型占有相当数量。典型病人多型占有相当数量。典型病人多为突突然然发病，少数病人在病前病，少数病人在病前12日有疲乏、日有疲乏、头昏、腹昏、腹胀等等前前驱症状。症状。临床床经过可分三期：可分三期：n泻吐期：多数以泻吐期：多数以剧烈腹泻开始，烈腹泻开始，继以呕吐。腹泻以呕吐。腹泻为无痛无痛性（性（139除外）。每日大便自数次至数十次或更多，除外）。每日大便自数次至数十次或更多，开始开始时为黄色稀便，尚有黄色稀便，
37、尚有粪质，后迅速成，后迅速成为米泔水米泔水样。n脱水期：由于脱水期：由于严重泻吐引起水和重泻吐引起水和电解解质丧失，可出失，可出现脱脱水和周水和周围循循环衰竭。衰竭。n恢复期：脱水恢复期：脱水纠正后，大多数病人症状消失，尿量增加，正后，大多数病人症状消失，尿量增加，体温回升，几天内逐体温回升，几天内逐渐恢复正常。恢复正常。56临床分型临床分型57实验室检查实验室检查 n血常血常规：血液出：血液出现浓缩表表现。白。白细胞增高达胞增高达1510/L4010/L甚至更高，中性粒甚至更高，中性粒细胞亦可增高；胞亦可增高；红细胞胞可增多达可增多达610/Ln尿常尿常规：可有尿蛋白，：可有尿蛋白，红、白、
38、白细胞及管型胞及管型n粪便便检查：大便稀水：大便稀水样，无，无脓血，可血，可见少少许红细胞或胞或白白细胞胞n细菌学菌学检查：（）大便：（）大便悬滴滴动力、制力、制动试验；（）；（）涂片染色：霍乱弧菌可呈革涂片染色：霍乱弧菌可呈革兰阴性且呈阴性且呈鱼网状排列。网状排列。（3）细菌培养：菌培养：细菌培养是最主要确菌培养是最主要确诊手段手段58诊诊 断断n确确诊标准准-有下列有下列3项之一者，即可之一者，即可诊断断为霍乱。霍乱。1.有腹泻、呕吐症状，有腹泻、呕吐症状，粪便培养霍乱弧菌阳性者便培养霍乱弧菌阳性者2.流行期流行期间疫区内，有典型霍乱症状，疫区内，有典型霍乱症状，虽粪便培养阴便培养阴性但血
39、清凝集抗体性但血清凝集抗体测定效价呈定效价呈4倍或倍或4倍以上升高者倍以上升高者3.在流行期在流行期间与确与确诊病人有密切接触并在病人有密切接触并在5天内出天内出现腹泻症状者，可腹泻症状者，可诊断断为轻型病人型病人n疑似疑似诊断断标准准-具有下列具有下列2项之一者之一者1.凡有典型凡有典型临床症状的首床症状的首发病例，在病原学病例，在病原学检查尚尚未肯定前，未肯定前，应做疑似患者做疑似患者处理理2.流行期流行期间有腹泻症状而无其它原因可有腹泻症状而无其它原因可查，且有明，且有明显的接触史者的接触史者 59疑似患者的处理疑似患者的处理n应填写疑似霍乱填写疑似霍乱报告、隔离、消毒，并告、隔离、消毒
40、，并每天作每天作粪便培养，如三次阴性，且血清便培养，如三次阴性，且血清学学检查两次阴性，两次阴性，则可否定可否定诊断并作更断并作更正正报告。告。60治治 疗疗 n一般治一般治疗：按甲：按甲类传染病隔离。症状消失后，隔日染病隔离。症状消失后，隔日行便培养，行便培养，连续两次便培养阴性可解除隔离。按照两次便培养阴性可解除隔离。按照病人呕吐情况病人呕吐情况给流流质饮食或禁食食或禁食n补液：早期、快速、足量，先液：早期、快速、足量，先盐后糖，先快后慢，后糖，先快后慢，纠酸酸补钙，见尿尿补钾。输液的液的总量量应包括包括纠正脱水正脱水量和量和维持量持量n抗菌抗菌药物：减少腹泻，物：减少腹泻，缩短吐泻期及排
41、菌期。短吐泻期及排菌期。疗程程为天。多西天。多西环素：素：200mg Bid；环丙沙星：丙沙星：0.5gBid；诺氟沙星：氟沙星：0.2g Bid61静脉补液静脉补液n种种类：541液液：0.9氯化化钠550ml，1.4碳酸碳酸氢钠300ml，10氯化化钾10ml，10葡萄糖葡萄糖140ml。2:1液液：生理：生理盐水水360ml，5碳酸碳酸氢钠50ml，10葡萄糖葡萄糖130mln补液量及速度：液量及速度：轻度脱水度脱水：以口服：以口服补液液为主。如呕吐不止，主。如呕吐不止，24h静脉静脉补液液30004000ml，速度，速度:35ml分分(小儿小儿100mlkg日日)中度脱水中度脱水：24
42、h输液量液量为40008000ml，速度最初，速度最初2030ml分，分，BP正常后速度减慢至正常后速度减慢至510ml分，争取分，争取36h内内纠正脱正脱水，水，然后再以然后再以35ml/分滴入。（小儿分滴入。（小儿200mlkg日）日）重度脱水重度脱水:立即静推立即静推1000-1500ml(50100ml分分)，多条静，多条静脉同脉同时输液，然后液，然后2030ml分速度分速度补液，直至休克液，直至休克纠正正为止。止。24h补液液总量量为800012000ml，如，如经补液血液血压仍不回升者，可仍不回升者，可使用血管活性使用血管活性药物及物及肾上腺皮上腺皮质激素。激素。(小儿小儿:250mlkg日日)62出院标准出院标准n症状消失后，大便症状消失后，大便细菌培养每日一次，停菌培养每日一次，停药后后连续两次阴性。两次阴性。n如无条件培养大便，自如无条件培养大便，自发病日起，住院隔病日起，住院隔离不得少于离不得少于7天。天。