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农药经营许可证申请表（适用于首次申请，经营范围增加限制使用农药、改变营业场所或仓储场所地址）申请人：（公章）联系人：联系电话：申请日期：年 月 日、申请人基本情况申请人名称（公章）住 所营业场所仓储场所邮政编码传 真电子邮箱成立时间统一社会信用代码固定资产（万注册资金（万元）法定代表人 （负责人）电话联系人固定电话手机电子邮箱法定代表人 （负责人）签名二、申请农药经营范围经营范围分类申请经营范围（在对应的栏目中打“）农药农药（限制使用农药除外）三、分支机构序号营业场所仓储场所四、提交材料清单材料名称是否提交（在相应栏目中打“）备注1、企业营业执照复印件（加盖公章）2、申请资料真实性、合法性声明3、法定代表人（负责人）身份证明复印 件4、经营人员的学历或者培训证明复印件 （加盖公章）5、营业场所和仓储场所地址、面积、平 面图等说明材料及照片6、计算机管理系统、可追溯电子信息码 扫描设备、安全防护、仓储设施等清单及 照片7、房产证或租赁证明8、有关管理制度目录及文本9、农药经营许可证明文件复印件10、申请材料电子文档11、其他