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1、肝癌影像诊断肝癌影像诊断叶城县人民医院放射科叶城县人民医院放射科胡永胜胡永胜2016.01一、肝癌的流行病学1.肝癌的发病率:南非60100/100,000亚洲35/100,000，最高达40/100,0002.其它流行病学特点：男女发病：38：1中青年发病率高，平均年龄43.7岁慢性肝病、肝硬化发病机理二、肝癌的发病机理肝脏外科实用解剖肝脏的分叶和分段:肝脏有三个主裂：正中裂，左叶间裂，右叶间裂 正中裂将肝脏分成左半肝和右半肝 左叶间裂将左半肝分为左外叶和左内叶 右叶间裂将右半肝分成右前叶和右后叶加上尾状叶，一共将肝脏分成五叶 以肝静脉和门静脉在肝内的解剖分布为基础，将肝脏分为8段。最常见，
2、多伴肝硬化，常为多个结节，大小不一，分布广泛，有半数以上病例波及全肝。多为单个癌结节或多个癌结节融合而成，较少肝硬化，切除机会多。n巨块型：n结节型：三、肝癌的分型及分期1.根据大体标本观察：n弥漫型：少见，为广泛分布的小结节癌灶，肉眼下难与结节性肝硬化区分。1.1.块状块状型：型：块状型块状型2.2.结节结节型：型：结节型结节型3.3.弥漫弥漫型：型：弥漫型弥漫型三、肝癌的分型及分期2.根据病理细胞学：n肝细胞型n胆管细胞型n混合型影像学检查方法影像学检查方法血管造影血管造影CT检查检查常规常规CTCT检查检查螺旋螺旋CTCT检查检查动脉早期，动脉晚期，门脉动脉早期，动脉晚期，门脉期，期，C
3、TCT血管造影：血管造影：CTA,CTAPCTA,CTAPCTCT灌注检查：灌注检查：BVBV、BFBF、MMTMMT、PSPS影像学检查方法影像学检查方法MR检查检查常规常规MRMR检查检查动态动态MRMR增强增强检查检查造影剂应用造影剂应用细胞外液非特异性造影剂：细胞外液非特异性造影剂：Gd-DTPAGd-DTPA肝细胞特异性造影剂：肝细胞特异性造影剂：Mn-DPDPMn-DPDP网状内皮细胞特异性造影剂：网状内皮细胞特异性造影剂：SPIOSPIO血池对比剂：血池对比剂：AMI-227AMI-227影像学检查方法影像学检查方法门脉系统门脉系统CTA和和MRA检查检查CTA CTA 容积扫描
4、容积扫描三维重建：三维重建：MIPMIP、MPRMPR、VRVRMRAMRA2D TOF2D TOF2D PC2D PC3D DCE MRA3D DCE MRAF平扫：平扫：实质均匀等密度，血管分布走行均匀，实质均匀等密度，血管分布走行均匀，密度略低，肝内胆管不显示密度略低，肝内胆管不显示 平扫：肝脾肾平扫：肝脾肾F 增强：增强：肝脾、肾肝脾、肾F动态增强表现：动态增强表现：动脉期：动脉期：20s 20s 腹主动脉及主要分支增强显著，腹主动脉及主要分支增强显著，肝实质轻度强化，肝实质轻度强化，CTCT强化值在强化值在10-20Hu10-20Hu门静脉期：门静脉期：60s 60s 主动脉与腔静脉
5、密度趋向一致，主动脉与腔静脉密度趋向一致，肝实质开始强化，肝实质开始强化，CTCT值达值达140-150Hu140-150Hu平衡期：平衡期：2min 2min 左右，肝实质密度与静脉相当左右，肝实质密度与静脉相当 正常正常CTCT表现表现正常正常MRIMRI表现表现肝实质肝实质 T1WI均匀等信号，略高于脾脏、均匀等信号，略高于脾脏、肾肾 T2WI均匀低信号，明显低于脾脏、肾均匀低信号，明显低于脾脏、肾肝内血管肝内血管 条状或点状无信号，分布均匀，走行条状或点状无信号，分布均匀，走行 规则规则 胆管胆管 正常不显示正常不显示胆囊胆囊 T2WI呈均匀高信号；呈均匀高信号；T1WI信号信号强度与
6、强度与 内部成分有关，可为低、等、高信号内部成分有关，可为低、等、高信号几个注意点几个注意点l肝左叶可跨越中线，达左侧腹壁，甚至可卷曲脾肝左叶可跨越中线，达左侧腹壁，甚至可卷曲脾脏；尾状叶可缺如脏；尾状叶可缺如l尾状突在横断面上可显示为孤立的与肝脏不相连尾状突在横断面上可显示为孤立的与肝脏不相连的假象，易误为肿块或肿大的淋巴结的假象，易误为肿块或肿大的淋巴结lReidel 叶：肝右叶向下扩大成球形叶：肝右叶向下扩大成球形lIvemark综合征：对称肝呈倒综合征：对称肝呈倒V型，合并右位心和型，合并右位心和脾脏缺如脾脏缺如l肝副叶肝副叶l肝动脉的变异较多肝动脉的变异较多原发性肝癌原发性肝癌（HC
7、C）CT表现表现 1、直接征象：、直接征象：平扫：边缘模糊的略低密度灶平扫：边缘模糊的略低密度灶 增强：增强：“快进快出快进快出”式强化，包膜征式强化，包膜征 2、间接征象：、间接征象：肝硬化、门脉高压、门脉主干癌栓、肝硬化、门脉高压、门脉主干癌栓、肺转移肺转移 3、代表性特点、代表性特点 增强后呈增强后呈“快进快出快进快出”的表现，的表现，即动脉期强化，延时后为低密度。即动脉期强化，延时后为低密度。如何理解肝癌的如何理解肝癌的“快进快进”？1、何谓、何谓“快进快进”？比肝脏强化幅度大。比肝脏强化幅度大。2、哪些疾病有、哪些疾病有“快进快进”特点？特点？HCC、MHC、HHE、FNH 3、哪些
8、肝癌没有、哪些肝癌没有“快进快进”？癌栓、动静脉瘘、少血供癌栓、动静脉瘘、少血供HHC快进快出快进快出典型病例分析典型病例分析典型病例分析典型病例分析HCC不典型表现不典型表现 形态形态 弥漫型、癌栓型、外生型弥漫型、癌栓型、外生型 密度密度 等密度、高密度、囊性等密度、高密度、囊性 强化特征强化特征 充填式、轻度强化充填式、轻度强化癌栓型癌栓型HCC外生型外生型HCC相对高密度相对高密度HCC脂肪密度脂肪密度HCC肝癌肝癌CT漏诊原因漏诊原因 病灶病灶 PDIT2WI T2WI信号改变信号改变|等低信号占等低信号占10%，高信号占，高信号占90%|镶嵌征（镶嵌征（mosaic pattern
9、)：癌结节被薄的隔：癌结节被薄的隔膜或坏死分隔，隔膜为纤维组织，在膜或坏死分隔，隔膜为纤维组织，在T2WI上上为低信号，整个病灶信号不均为低信号，整个病灶信号不均原发性肝癌原发性肝癌-MRIMRI诊断诊断 肝癌肝癌MRI诊断要点小结诊断要点小结|结合结合T1WI、T2WI信号特点信号特点|巨块合并卫星灶巨块合并卫星灶|假包膜征假包膜征|镶嵌征镶嵌征|病灶内脂肪变性病灶内脂肪变性|血管受侵血管受侵|合并肝硬化合并肝硬化|AFP持续增高持续增高原发性肝癌原发性肝癌-MRIMRI诊断诊断肝肝右右叶叶结结节节型型肝肝癌癌（平平扫扫）肝右叶结节型肝癌（增强）肝右叶结节型肝癌（增强）巨块型肝癌巨块型肝癌巨
10、块型肝癌巨块型肝癌巨块型肝癌巨块型肝癌 （增强）（增强）小肝癌小肝癌特殊类型肝癌特殊类型肝癌-纤维板层样纤维板层样肝癌肝癌|年轻，年轻，15-35岁岁|无肝硬化，无肝硬化，AFP多正常多正常|左叶多见左叶多见|膨胀性生长，纤维包膜完整膨胀性生长，纤维包膜完整|中心低密度纤维灶无强化中心低密度纤维灶无强化|周围有小卫星灶周围有小卫星灶|动静脉瘘和癌栓少见动静脉瘘和癌栓少见纤维板层样肝癌纤维板层样肝癌胆管细胞癌胆管细胞癌n多无肝炎肝硬化，多无肝炎肝硬化，AFP阴性阴性n好发于左叶好发于左叶n延迟强化延迟强化n侵犯血管、癌栓形成相对少见。侵犯血管、癌栓形成相对少见。鉴别诊断肝血管瘤肝血管瘤 1、直接
11、征象：、直接征象：平扫：边缘锐利的略低密度灶。平扫：边缘锐利的略低密度灶。增强：增强：“快进慢出快进慢出/慢进慢出慢进慢出”的的“充填充填”式强化。式强化。2、间接征象：、间接征象：占位征相对较轻。占位征相对较轻。肝血管瘤肝血管瘤CT诊断诊断-典型表现典型表现 Freeny标准：标准：早期边缘高密度强化早期边缘高密度强化 (3+2)强化范围进行性扩大强化范围进行性扩大 54%延迟等密度充填延迟等密度充填 平扫低密度病变平扫低密度病变 79%3分钟以后才出现等密度充填分钟以后才出现等密度充填 补补 充充 经经 验：验：a.平扫边缘清楚平扫边缘清楚 b.增强增强“外不清内清外不清内清”c.“慢进慢
12、进慢出慢出”、“快进慢出快进慢出”肝血管瘤不典型肝血管瘤不典型CT表现表现 形态不典型形态不典型 粟粒状、片状、收缩型、不规则形粟粒状、片状、收缩型、不规则形 强化不典型强化不典型（多为小病灶）：（多为小病灶）：a.早期高密度强化早期高密度强化 b.中央性或一致性强化中央性或一致性强化 c.早期强化不显著，延迟等密度早期强化不显著，延迟等密度 d.始终不强化始终不强化慢进慢出慢进慢出局灶性结节增生局灶性结节增生n 单发多见，多位于单发多见，多位于肝边缘肝边缘，无包膜，境界清，无包膜，境界清nAFP阴性，无肝炎肝硬化史阴性，无肝炎肝硬化史nT2WI中心瘢痕呈高信号中心瘢痕呈高信号局灶性结节增生局
13、灶性结节增生n增强早期明显强化，呈增强早期明显强化，呈“中心开花中心开花”即从中心即从中心向四周强化；中心瘢痕无强化或延迟强化向四周强化；中心瘢痕无强化或延迟强化n少数病灶中心或周围见增粗扭曲血管，富于少数病灶中心或周围见增粗扭曲血管，富于特征性特征性n含含Kupffer细胞，细胞，99mTc浓聚浓聚n有中心疤痕的病变：有中心疤痕的病变：FNH，纤维板层样肝癌，纤维板层样肝癌和血管瘤。后两者疤痕在和血管瘤。后两者疤痕在T2WI上是低信号，上是低信号，无延时强化，与纤维化和血栓机化有关无延时强化，与纤维化和血栓机化有关C-动脉期动脉期门脉期门脉期腺瘤腺瘤n年轻女性，与口服避孕药有关年轻女性，与口
14、服避孕药有关n右叶，单发，边界清，无肝硬化右叶，单发，边界清，无肝硬化n中心出血常见中心出血常见n增强早期明显强化，中晚期呈等信号或略低增强早期明显强化，中晚期呈等信号或略低信号信号n有包膜，出现率有包膜，出现率95%以上，以上，CT的显示率较的显示率较MR低低腺瘤腺瘤n大腺瘤与大腺瘤与HCC鉴别：前者除出血外，强化均鉴别：前者除出血外，强化均匀匀n与小血管瘤鉴别：两者强化方式可一致，但与小血管瘤鉴别：两者强化方式可一致，但延迟时，血管瘤仍为高信号而腺瘤多为等信延迟时，血管瘤仍为高信号而腺瘤多为等信号，且重号，且重T2WI上血管瘤显示灯泡征，腺瘤无上血管瘤显示灯泡征，腺瘤无n与与FNH鉴别：核
15、素扫描有助之。腺瘤内无汇鉴别：核素扫描有助之。腺瘤内无汇管和成熟的胆管，而管和成熟的胆管，而FNH富于胆管富于胆管肝囊肿肝囊肿u边界清楚、壁薄、光滑、均匀边界清楚、壁薄、光滑、均匀低密度影低密度影，T2WIT2WI极高信号极高信号u增强扫描病灶无强化增强扫描病灶无强化u囊肿内蛋白高或伴有出血时，在囊肿内蛋白高或伴有出血时，在T1WIT1WI上呈高信上呈高信号号u合并感染时，与脓肿相似合并感染时，与脓肿相似肝囊肿肝囊肿u与血管瘤鉴别：与血管瘤鉴别：PDWIPDWI上，囊肿为等信号，血上，囊肿为等信号，血管瘤为高信号；管瘤为高信号；T1WIT1WI上，囊肿信号更低；在上，囊肿信号更低；在T2WIT
16、2WI上，囊肿比血管瘤信号均匀。上，囊肿比血管瘤信号均匀。TETE为为160-160-300ms300ms的重的重T2WIT2WI两者都是明显高信号；两者都是明显高信号；TETE大于大于300ms300ms的重的重T2WIT2WI上，囊肿仍呈高信号，而血管上，囊肿仍呈高信号，而血管瘤信号下降瘤信号下降u多发性常合并多囊肾，但需与囊性转移瘤、多发性常合并多囊肾，但需与囊性转移瘤、包虫病和包虫病和CarolisCarolis病鉴别病鉴别 单纯性肝囊肿单纯性肝囊肿多囊肝、多囊肾多囊肝、多囊肾肝脓肿肝脓肿n细菌性、阿米巴性和霉菌性细菌性、阿米巴性和霉菌性n感染途径：胆道、门静脉、肝动脉、外伤和感染途径
17、：胆道、门静脉、肝动脉、外伤和邻近器官感染的蔓延邻近器官感染的蔓延n平扫平扫：边界：边界模糊，密度不均模糊，密度不均n动脉期：壁见强化，强化程度不如肝癌动脉期：壁见强化，强化程度不如肝癌n门脉期和延时期：仍见强化，分隔亦见强化门脉期和延时期：仍见强化，分隔亦见强化肝脓肿肝脓肿n环征。单环：脓肿壁；双环：脓肿壁和周围环征。单环：脓肿壁；双环：脓肿壁和周围水肿带；三环：除了水肿外，脓肿壁分两层，水肿带；三环：除了水肿外，脓肿壁分两层，内层为肉芽组织，外层为胶原增生内层为肉芽组织，外层为胶原增生n多房脓肿：分隔强化，呈多房脓肿：分隔强化，呈蜂窝状蜂窝状n周围实质因充血呈高灌注异常周围实质因充血呈高灌
18、注异常肝包虫病肝包虫病n棘球绦虫的幼虫感染。内外囊，内囊分内层棘球绦虫的幼虫感染。内外囊，内囊分内层即生发层和外层即角化层。生发层形成子囊即生发层和外层即角化层。生发层形成子囊和头节和头节n水样低密度，分界清水样低密度，分界清n无强化无强化n囊中囊囊中囊n外囊钙化，弧状或蛋壳状外囊钙化，弧状或蛋壳状n母囊破裂：浮莲征和飘带征母囊破裂：浮莲征和飘带征n合并感染：囊内密度增高，囊壁增厚，出现合并感染：囊内密度增高，囊壁增厚，出现气液平气液平炎性假瘤炎性假瘤n少见，无少见，无症状，症状，AFP阴性阴性n平扫：低密度，形态不规则平扫：低密度，形态不规则n动脉期：无强化动脉期：无强化n门脉期：轻到中度强
19、化，为环形和偏心结节门脉期：轻到中度强化，为环形和偏心结节样强化，纤维间隔形成。病灶边缘的纤维组样强化，纤维间隔形成。病灶边缘的纤维组织有强化成等信号而有病灶缩小的感觉织有强化成等信号而有病灶缩小的感觉转移瘤转移瘤n原原发肿瘤史，发肿瘤史，CEA升高，升高，AFP正常，无肝硬正常，无肝硬化化n多发小多发小病灶为主病灶为主n靠近靠近大血管、胆管或包膜下大血管、胆管或包膜下n检查目的：发现病灶，判定性质，确定肝段检查目的：发现病灶，判定性质，确定肝段受累程度，如局限在受累程度，如局限在3个肝段以下，可行切除个肝段以下，可行切除转移瘤转移瘤n多数转移瘤：多数转移瘤：T2WI为中等为中等高信号高信号n
20、T2WI明显高信号：富明显高信号：富血供者，如胃癌、结肠癌、乳血供者，如胃癌、结肠癌、乳腺癌、甲状腺癌、肾癌、黑色素瘤和肉瘤腺癌、甲状腺癌、肾癌、黑色素瘤和肉瘤nT2WI等或低信号：乏血供等或低信号：乏血供转移瘤，如转移瘤，如结肠癌和结肠癌和淋巴淋巴瘤瘤转移瘤转移瘤n牛眼征，又叫靶征：牛眼征，又叫靶征：肿瘤内出血、黑色素样物质或肿瘤内出血、黑色素样物质或高蛋白。病理基础：中央为低密度的液化坏死区，高蛋白。病理基础：中央为低密度的液化坏死区，中间高密度为肿瘤组织，外层低密度为正常肝组织中间高密度为肿瘤组织，外层低密度为正常肝组织和血管的受压改变和血管的受压改变胰腺癌肝转移胰腺癌肝转移胃癌肝转移胃癌肝转移（环形强化）（环形强化）少血供少血供MHC淋巴瘤淋巴瘤继发多见，多数为继发多见，多数为NHL结节型：单发或多发的结节影，无包膜。边缘较结节型：单发或多发的结节影，无包膜。边缘较清，密度较均。轻度清，密度较均。轻度强化。强化。弥漫型：肝体积大。整个肝脏信号不均，弥漫型：肝体积大。整个肝脏信号不均，T1WI呈呈低信号，低信号，T2WI呈略高信号，边界模糊呈略高信号，边界模糊需结合其它征象，如脾大，腹腔及后腹腔淋巴结需结合其它征象，如脾大，腹腔及后腹腔淋巴结肿大以及临床资料肿大以及临床资料THANKSTHANKS FOR YOUR FOR YOUR ATTENTIONATTENTION