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1、老年抑郁症患者的评估与干预老年抑郁症患者的评估与干预Assessment and intervention of depression in the elderly干二病区干二病区 熊焱青熊焱青2016-8-102016-8-10主要内容：主要内容：老年抑郁症的流行病学特点老年抑郁症的流行病学特点老年抑郁症的评估老年抑郁症的评估老年抑郁症的干预老年抑郁症的干预老年抑郁症的流行病学特点抑郁症抑郁症是指由各种原因引起的、以显著而持久的情绪低落改变为主要特征的一组疾病。是一种非常普遍的心理疾病，抑郁症是老年人最常见的精神障碍之一，据世界卫生组织统计，抑郁症老人占老年人口的7%-10%，患有躯体疾病的
2、老年人，其发生率可达50%。随着人均寿命的延长和老年性疾病发病率逐渐增高，老年抑郁症的患病率也相应增高，严重危害了老年人的身心健康，做好老年人抑郁症患者的护理对提高老年人的生活质量具有十分重要的意义。发病原因：发病原因：内在因素内在因素：老年人生理性变老年人生理性变化化 疾病认知疾病认知 药物及其副作用药物及其副作用 社会心理因素社会心理因素 性别因素性别因素 人格因素人格因素环境因素环境因素：经济环境经济环境-家庭经济环境家庭经济环境 家庭和社会环境家庭和社会环境遗传因素遗传因素：家族遗传倾向家族遗传倾向 易感基因易感基因可能的发病机制：可能的发病机制：抑郁症抑郁症生生物物胺胺：去去甲甲肾肾
3、 上上 腺腺 素素（NE）、五五羟羟色色胺胺（5-HT）、多巴胺（多巴胺（DA）神神经经内内分分泌泌：下下丘丘脑脑-垂垂体体-肾肾上上腺腺（HPA）轴轴、下下丘丘脑脑-垂垂体体-甲甲状状腺腺（HPT）轴等）轴等睡睡眠眠与与脑脑电电生理异常生理异常脑结构异脑结构异常常遗遗传传因因素素、易易感基因感基因心心理理社社会会因因素素：生生活活事事件件、环环境境应应激激等等心境心境情绪情绪认知功能认知功能动机动机性功能性功能食欲食欲攻击攻击焦虑焦虑易激惹易激惹精力精力兴趣兴趣强迫强迫驱动力驱动力NE5-HTDA调节情绪有关的神经递质：临床表现：临床表现：早期表现为神经衰弱症状早期表现为神经衰弱症状后期表现
4、为抑郁心境后期表现为抑郁心境“三低三低”症状：情感低落、思维迟缓、症状：情感低落、思维迟缓、意志消沉意志消沉疑病性疑病性疑病内容常涉及消化系统症状，便秘、胃肠不适是此类病人最常见也是较早出现的症状之一。激越性激越性激越性抑郁症最常见于老年人表现为焦虑恐惧，终日担心自己和家庭将遭遇不幸，大祸临头，搓手顿足，坐卧不安，惶惶不可终日；夜晚失眠隐匿性隐匿性老年抑郁症病人大多数以躯体症状作为主要表现形式常见的躯体症状有睡眠障碍、食欲下降、体重减轻、胃肠道不适、便秘、颈背部疼痛、心血管症状等，情绪低落不太明显，因此极易造成误诊隐匿性抑郁症：常见于老年人，躯体症状较突出，查不出相应的阳性体征，服用抗抑郁药可
5、缓解、消失 迟滞性迟滞性表现为行为阻滞，通常以随意运动缺乏和缓慢特点，肢体活动减少，面部表情减少，思维迟缓、内容贫乏、言语阻滞病人大部分时间处于缄默状态，行为迟缓，重则双目凝视，情感淡漠，对外界动向无动于衷自杀观念和行为自杀观念和行为自杀是抑郁症最危险的症状，抑郁症病人由于情绪低落、悲观厌世，严重时很容易产生自杀念头由于病人思维逻辑基本正常，实施自杀的成功率也较高，据研究，抑郁症病人的自杀率比一般人群高20倍 123详细的病史筛查量表（GDS,Beck,CES-D,GDS）全面的血细胞计数、尿液分析、甲状腺检查、生化检查及心电图检查*影像学检查可能对血管性抑郁的诊断有帮助老年抑郁症的评估诊断老
6、年抑郁症的评估诊断灵活应用抑郁症的评估诊断标准（灵活应用抑郁症的评估诊断标准（DSM-IV-TR）存在存在5项以下症状，并且持续时间项以下症状，并且持续时间 2周；至少存在周；至少存在1项抑项抑郁情绪或兴趣丧失郁情绪或兴趣丧失诊断标准需排除躯体疾病和认知功能障碍诊断标准需排除躯体疾病和认知功能障碍抑郁情绪（不经常即可判定）抑郁情绪（不经常即可判定）兴趣或乐趣减少（非常常见）兴趣或乐趣减少（非常常见）体重明显减轻或增加（仅有体重减轻，更多报告食欲问题）体重明显减轻或增加（仅有体重减轻，更多报告食欲问题）失眠或嗜睡（仅有失眠）失眠或嗜睡（仅有失眠）灵活应用抑郁症的诊断标准（灵活应用抑郁症的诊断标准
7、（DSM-IV）精神运动性激越或迟滞（可同时存在）精神运动性激越或迟滞（可同时存在）疲乏或缺乏精力（经常）疲乏或缺乏精力（经常）无价值感或极度无价值感或极度/不适当的自罪感（不经常）不适当的自罪感（不经常）思考能力或注意力下降（自我报告无改变，更多的是实际的损伤）思考能力或注意力下降（自我报告无改变，更多的是实际的损伤）反复思考死亡，反复出现自杀意念、自杀企图反复思考死亡，反复出现自杀意念、自杀企图（白人男性中自杀高发，自杀意念较少）（白人男性中自杀高发，自杀意念较少）注意成人抑郁症和老年抑郁症诊断的区别注意成人抑郁症和老年抑郁症诊断的区别老年人更少发生老年人更少发生老年人更容易出现老年人更容
8、易出现哭诉哭诉恐惧感恐惧感烦躁烦躁感觉生活失败感觉生活失败植物神经症状植物神经症状性欲下降性欲下降评估抑郁障碍的工具评估抑郁障碍的工具应用评估量表J SDS、SAS：自评量表，在门诊适用JHAMD、HAMA：医师评估量表，有17项、21项、24项三种版本，费时较多，但属国际通用和公认J医院焦虑抑郁量表（HADS）老年抑郁症状的识别（一）核心症状（二）心理症状群（三）躯体症状群核心症状心境或情情绪绪低低落落：患者体验到情绪低，悲伤；情绪的基调是低沉的、灰暗的，患者常感到绝望（对前途悲观失望）、无助（对现状缺乏改变的信心和决心）、无用（认为自己的生活毫无价值）。兴趣缺乏兴趣缺乏：患者对各种以前喜爱
9、的活动缺乏兴趣。乐乐趣趣丧丧失失：患者无法从生活中体验到乐趣，又称快感缺失。有的患者有时会参加一些自己单独参加的活动，如看书、看电视等，但患者无法从这些活动中获得乐趣，从事这些活动只是为了消磨时间。心理症状群焦焦虑虑：焦虑与抑郁常常伴发，并可以伴发一些躯体症状，如胸闷、心跳加快、尿频、出汗等。自自责责自自罪罪：患者对既往的一些轻微过失或错误痛加责备，认为自己的一些行为让别人感到失望；认为自己患病给家庭、社会带来巨大的负担。精神病性症状精神病性症状：妄想或幻觉。认认知知症症状状：注意力和记忆力的下降；认知扭曲，如对各种事物作出悲观解释。自自杀杀观观念念和和行行为为：抑郁患者半数会出现自杀观念，最
10、终会有10%-15%死于自杀。精精神神运运动动性性迟迟滞滞：思维的迟缓、行动的迟缓、工作能力下降，严重者达木僵状态（一种以缄默、随意运动明显减低或丧失，以及精神活动缺乏反应为特征的状态）。精神运动性激越精神运动性激越：烦躁不安，紧张激越，却又不知为何烦躁。躯体症状群躯体症状群睡眠障碍失眠、早醒、入睡困难或睡眠过多疲劳持续性易疲劳，休息也不能缓解，每天早晨自我感觉最差疼痛头痛、背痛或其它肌肉骨骼疼痛心血管症状胸闷、心悸、胸痛胃肠道症状腹部不适、腹胀、消化不良、便秘、腹泻食欲紊乱通常显著减退，也可能过度增加体重改变明显减轻或增加重视老年患者躯体疾病与抑郁的关系重视老年患者躯体疾病与抑郁的关系脑血管
11、病和抑郁存在密切关系慢性疼痛，例如癌症性疼痛，与老年抑郁症存在密切关系抑郁症常与卒中密切相关，尤其是左半球卒中尿失禁常与抑郁症也相关老年期抑郁症的治疗老年期抑郁症的治疗老年抑郁障碍患者的治疗目标降低降低死亡率死亡率改善改善相关疾病相关疾病自我管理自我管理提高提高生活生活质量质量改善改善躯体躯体功能功能改善改善社会社会功能功能改善改善情感情感功能功能治疗治疗目标目标怎么治疗？药物治疗药物治疗非药物治疗非药物治疗心理治疗心理治疗电休克治疗电休克治疗迷走神经刺激迷走神经刺激经颅磁刺激经颅磁刺激家庭治疗家庭治疗 药物治疗是最主要的治疗！急性期的治疗初始治疗形式的选择初始治疗形式的选择药物治疗SSRI、
12、SNRI、米氮平，安非他酮I其他躯体治疗ECT I，TMS，光照治疗III心理治疗认知行为治疗I，人际关系治疗I，精神动力治疗II，问题焦点治疗III心理治疗联合抗抑郁药物I评价治疗效果评价治疗效果的充分性的充分性评价时，确保足量足程的药物治疗或心理治疗I治疗无效的治疗无效的解决策略解决策略治疗4-8周，症状未改善，调整治疗计划I治疗调整策略优化初始治疗II增效和联合治疗II换用治疗方式II考虑ECTITreatment of Patients With Major Depressive Disorder,Third Edition.American Psychiatric Associati
13、on.2010急性期治疗最少急性期治疗最少6-12周，周，治疗目标为达到症状缓解，完全恢复患治疗目标为达到症状缓解，完全恢复患者基线功能水平者基线功能水平；除日常精神治疗外，还需除日常精神治疗外，还需药物治疗药物治疗、其他躯体疗法（如：电休克、其他躯体疗法（如：电休克、光疗）、侧重抑郁的心理治疗、躯体心理联合治疗；光疗）、侧重抑郁的心理治疗、躯体心理联合治疗；起始治疗方法的选择起始治疗方法的选择受许多治疗因素的影响受许多治疗因素的影响，包括症状、是否有合，包括症状、是否有合并症或社会心理压力、患者的治疗史和治疗喜好；并症或社会心理压力、患者的治疗史和治疗喜好；对于轻中度或重度抑郁患者，可选用对
14、于轻中度或重度抑郁患者，可选用抗抑郁药作为起始治疗抗抑郁药作为起始治疗；伴有精神症状的重度抑郁患者，可选用抗抑郁药和抗精神病药联合治伴有精神症状的重度抑郁患者，可选用抗抑郁药和抗精神病药联合治疗或电休克治疗疗或电休克治疗初始治疗形式的选择初始治疗形式的选择Treatment of Patients With Major Depressive Disorder,Third Edition.American Psychiatric Association.2010药物治疗为急性期推荐的治疗方式之一药物治疗为急性期推荐的治疗方式之一疾病严重程度疾病严重程度治疗措施治疗措施药物治疗药物治疗心理治疗心理
15、治疗药物联合心理治疗药物联合心理治疗ECT轻中度选择选择对存在心理社会或人际关系问题，心理冲突，或伴发人格障碍的患者可能有效对特定患者可选择重度，不伴精神症状选择不选择选择选择重度，伴精神症状选择，抗抑郁药和抗精神病药联合治疗不选择选择，抗抑郁药和抗精神病药联合治疗选择巩固期强力推荐急性期治疗有效的药物巩固期强力推荐急性期治疗有效的药物使用急性期治疗有效的抗抑郁药物，用药剂量、强度、使用急性期治疗有效的抗抑郁药物，用药剂量、强度、频率保持不变，继续治疗频率保持不变，继续治疗4-9个月个月I急性期急性期ECT治疗有效的患者，应该接受巩固期药物治疗或治疗有效的患者，应该接受巩固期药物治疗或ECT治
16、疗治疗I，预防复发，预防复发减少患者抑郁症复发危险减少患者抑郁症复发危险减少患者抑郁症复发危险减少患者抑郁症复发危险目标目标目标目标敏感患者，包括敏感患者，包括有过三次或以上发作有过三次或以上发作的患者，的患者，慢性抑郁症慢性抑郁症患患者，有者，有额外复发危险因素额外复发危险因素的患者（如的患者（如存在残留症状，持续的存在残留症状，持续的心理社会应激，发作年龄早，有心境障碍的家族史心理社会应激，发作年龄早，有心境障碍的家族史）等）等 I其他决定维持治疗时应考虑的因素有：患者的喜好，接受治其他决定维持治疗时应考虑的因素有：患者的喜好，接受治疗的类型，巩固治疗期副作用的发生，复发的可能性，之前疗的
17、类型，巩固治疗期副作用的发生，复发的可能性，之前抑郁发作的频率和严重程度（包括精神病或自杀危险性），抑郁发作的频率和严重程度（包括精神病或自杀危险性），缓解后抑郁症状是否持续存在，伴发疾病的存在等缓解后抑郁症状是否持续存在，伴发疾病的存在等 II 维持期治疗应减少患者复发风险维持期治疗应减少患者复发风险减少减少减少减少敏感患者敏感患者敏感患者敏感患者抑郁症复发风险抑郁症复发风险抑郁症复发风险抑郁症复发风险目标目标目标目标急性期和巩固期治疗有效的药物，可用于维持期治疗急性期和巩固期治疗有效的药物，可用于维持期治疗如药物治疗耐受性良好且对先前一次的抑郁发作疗效尚如药物治疗耐受性良好且对先前一次的抑
18、郁发作疗效尚可，建议处方相同剂量的药物用于维持期治疗可，建议处方相同剂量的药物用于维持期治疗 维持期治疗可选用急性期和巩固期有效的药物维持期治疗可选用急性期和巩固期有效的药物停药期应监测患者情况，确保症状稳定缓解停药期应监测患者情况，确保症状稳定缓解停药期间，应该停药期间，应该逐渐停药逐渐停药或暂时或暂时换用换用其他其他长效长效抗抑郁药物，抗抑郁药物，以降低撤断综合征的危险性以降低撤断综合征的危险性II停药期间和停药后都应停药期间和停药后都应持续监测持续监测患者几个月，一旦出现症状患者几个月，一旦出现症状复发，需要接受另一个疗程的充分治疗复发，需要接受另一个疗程的充分治疗I在停止抗抑郁治疗以后
19、复发的患者，应该看作是另外一次的在停止抗抑郁治疗以后复发的患者，应该看作是另外一次的抑郁症发作，接受急性期治疗、巩固期治疗甚至维持期治疗抑郁症发作，接受急性期治疗、巩固期治疗甚至维持期治疗什么是药物治疗？改善情绪症状/躯体症状选择性5HT再摄取抑制剂SSRIs5HT和NE再摄取抑制剂SNRIs三环类抗抑郁药单胺氧化酶抑制剂其他机制抗抑郁药选择抗抑郁药的注意事项 STEPSu Safety 安全 u Tolerance 耐受性好、依从性好 u Efficacy 有效u Payment 有支付能力（价廉）u Simplicity 简单（服用方便）什么是心理治疗？主要通过在治疗者与患者之间，或者集体
20、小组成员间建立起语言或非语言的交流或沟通。什么时候开始心理治疗？什么时候开始心理治疗？药物控制急性症状，情绪有所提升后轻至中度抑郁时有自杀观念和行为的紧急情况时心理治疗有哪些作用？心理治疗有哪些作用？提供心理支持，帮助宣泄和疏通矫正认知行为探索心理社会因素，改善心理状态促进自知力的恢复促进恢复、巩固疗效、防止复发心理治疗有哪些？心理治疗有哪些？支持性心理治疗 认知治疗人际心理治疗 集体心理（团体）治疗家庭治疗 行为治疗音乐治疗 宠物治疗心理治疗需要其它家庭成员的配合和支持。护理目标护理目标抑郁症状或情绪得到改善或消失抑郁症状或情绪得到改善或消失患者生理需求得到满足患者生理需求得到满足 患者能以
21、言语表述出对于自我、过去的成就患者能以言语表述出对于自我、过去的成就和对未来的展望持正向观点和对未来的展望持正向观点未发生自杀、自伤行为未发生自杀、自伤行为护理措施护理措施日常生活护理日常生活护理改善睡眠状态改善睡眠状态：早醒早醒减少睡前活动，睡前减少睡前活动，睡前准备准备加强营养加强营养：食欲减退：食欲减退选择老人喜爱的食物、选择老人喜爱的食物、变换饮食种类耐心、规劝老人饮食变换饮食种类耐心、规劝老人饮食督促自理督促自理：鼓励、引导老人养成良好的卫生习惯鼓励、引导老人养成良好的卫生习惯护理措施护理措施密切观察药物疗效和不良反应密切观察药物疗效和不良反应三环类和四环类抗抑郁药：多虑平、阿米替林
22、、氯丙嗪等，三环类和四环类抗抑郁药：多虑平、阿米替林、氯丙嗪等，可出现口干、便秘、视线模糊、直立性低血压、嗜睡、心动可出现口干、便秘、视线模糊、直立性低血压、嗜睡、心动过速、无力、头晕、皮疹、癫痫等过速、无力、头晕、皮疹、癫痫等选择性选择性5-5-羟色胺再摄取抑制剂羟色胺再摄取抑制剂(SSRI):(SSRI):帕罗西汀、舍曲林、帕罗西汀、舍曲林、西酞普兰等可出现头痛、影响睡眠、食欲不振、恶心等，症西酞普兰等可出现头痛、影响睡眠、食欲不振、恶心等，症状轻微状轻微坚持服药坚持服药护理措施护理措施心理护理心理护理 阻断老人的负向思考阻断老人的负向思考 护理人员应该鼓励老人倾护理人员应该鼓励老人倾诉，
23、协助老人确认负向的想法并加以取代和减少。诉，协助老人确认负向的想法并加以取代和减少。帮助老人回顾自己的优点、长处、成就的机会来帮助老人回顾自己的优点、长处、成就的机会来增加正向的看法增加正向的看法鼓励病人抒发自己的想法鼓励病人抒发自己的想法 鼓励其内心表达，认鼓励其内心表达，认真倾听，言语恰当，选择其感兴趣的话题交流真倾听，言语恰当，选择其感兴趣的话题交流学习新的应对技巧学习新的应对技巧 创造与人接触的机会，增强创造与人接触的机会，增强社交的技巧社交的技巧护理措施安全护理安全护理严格执行护理巡视制度：严格执行护理巡视制度：全天专人看护，全天专人看护，（尤其是深夜、开饭、交接班时）；凌晨是抑郁症
24、者自杀（尤其是深夜、开饭、交接班时）；凌晨是抑郁症者自杀的最危险期，早醒者劝其继续入睡，否则需严加看护的最危险期，早醒者劝其继续入睡，否则需严加看护评估自杀原因和可能的自杀方式：评估自杀原因和可能的自杀方式：护士护士要观察自杀先兆症状要观察自杀先兆症状提供安全的环境：提供安全的环境：病房设施要加强安全检查，病房设施要加强安全检查，做好药品及危险物品的保管励、引导老人养成良好的卫生做好药品及危险物品的保管励、引导老人养成良好的卫生习惯习惯护理措施健康指导健康指导不脱离社会，培养兴趣不脱离社会，培养兴趣鼓励子女与老年人同住鼓励子女与老年人同住社会重视社会重视抑郁护理措施抑郁护理措施锻炼和人际交往是避免锻炼和人际交往是避免抑郁的最好方法抑郁的最好方法 小结老年抑郁症是常见疾病，是可以治疗并且康复的预防自杀是重中之重老年抑郁症的治疗是一个综合性治疗，系统性工程积极配合医生是治疗的关键thank you for your thank you for your attention!attention!