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1、上消化道出血护理查房上消化道出血护理查房 消化内科消化内科 2017 2017年年1111月月7 7日日4/10/20244/10/2024主要内容主要内容病例学习病例学习疾病相关知识疾病相关知识疾病相关指导疾病相关指导病病例例 患者任鲜花，女，70岁 患者以“呕血、便血伴发热、胸闷、气喘3天余”为主诉于10月31日11时入院。来时生命体征T:37.3 P:90次/分 R:20次/分 BP:100/55mmhg 查体：神志清，精神差。贫血貌。双肺呼吸音粗，可闻及干湿性啰音，心尖部可闻及吹风样杂音。剑突下压痛。双下肢指凹性水肿。自发病以来，饮食睡眠不佳，入院后未在出现呕血及黑便。既往有“消化道血
2、管畸形”病史。治疗 入院后给予级护理，告病危。禁食水，心电监护监测生命体征。NS60ml+生长抑素3mg持续静脉泵入 NS44ml+多巴酚丁胺200mg静脉泵入 抑酸（奥美拉唑钠）q8h、能量、氨甲环酸等药物静滴。西地兰0.2mg静推改善心衰 上消化道大量出血的定义上消化道大量出血的定义u上消化道大量出血上消化道大量出血是指在数小时内失血量超出是指在数小时内失血量超出1000ml1000ml或循环血容量的或循环血容量的20%20%，其临床主要表现为，其临床主要表现为呕血和（或）黑便，往往伴有血容量减少引起的呕血和（或）黑便，往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭，严重者导致失血性休克而危急性
3、周围循环衰竭，严重者导致失血性休克而危及病人生命。是常见的临床急症，病死率高达及病人生命。是常见的临床急症，病死率高达8-8-13.7%13.7%。u人体血液量人体血液量为体重公斤数的为体重公斤数的7%-8%7%-8%。4/10/2024消化道出血部位的分类v屈氏韧带以近的消化道出血屈氏韧带以近的消化道出血称为上消化道出血称为上消化道出血v屈氏韧带至回盲部出血为中屈氏韧带至回盲部出血为中消化道出血消化道出血v回盲部以远的消化道出血称回盲部以远的消化道出血称下消化道出血。下消化道出血。上消化道出血上消化道出血 是指屈氏韧带以是指屈氏韧带以上的消化道，包括食上的消化道，包括食管、胃、十二指肠和管、
4、胃、十二指肠和胰、胆道病变引起的胰、胆道病变引起的出血，胃空肠吻合术出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦后的空肠病变出血亦属这一范围。属这一范围。（一）病因（一）病因 1 1、胃十二指肠溃疡（、胃十二指肠溃疡（12%+30%12%+30%）2 2、急性糜烂出血性胃炎、急性糜烂出血性胃炎 （20%20%）3 3、门脉高压症致食管胃底静脉曲、门脉高压症致食管胃底静脉曲张破裂张破裂 （10%10%）4 4、胃癌（、胃癌（8%8%）5 5、其他原因：胆道出血、贲门黏、其他原因：胆道出血、贲门黏膜撕裂综合征、食管肿瘤、食管膜撕裂综合征、食管肿瘤、食管溃疡、胰腺疾病及全身疾病如血溃疡、胰腺疾病及全身疾病如
5、血液病、血管性疾病、尿毒症引起液病、血管性疾病、尿毒症引起的消化道出血，等等。（的消化道出血，等等。（20%20%）（二）临床表现（二）临床表现1 1、呕血、黑便呕血、黑便是上消化道出血的是上消化道出血的特征性特征性表现表现。上消化道大量出血之后均有黑粪，出血部位在幽门以上者上消化道大量出血之后均有黑粪，出血部位在幽门以上者常伴有呕血。幽门以下出血如出血量大速度快，可因血反常伴有呕血。幽门以下出血如出血量大速度快，可因血反流入胃内引起恶心呕吐而表现为呕血。流入胃内引起恶心呕吐而表现为呕血。呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴血凝块呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴血凝块黑粪呈柏油
6、样便，粘稠而发亮。黑粪呈柏油样便，粘稠而发亮。2 2、失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭是上消化道大出血是上消化道大出血最重要最重要的临床表现的临床表现程度随出血量多少而异程度随出血量多少而异表现：头晕、心悸、乏力、出汗、口渴、晕表现：头晕、心悸、乏力、出汗、口渴、晕厥、脉搏细速、血压下降，收缩压在厥、脉搏细速、血压下降，收缩压在80mmHg80mmHg以下，严重者呈休克状态以下，严重者呈休克状态老年人死亡率高老年人死亡率高3 3、氮质血症氮质血症 可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症由于大量血液蛋白质的消化产物在肠道被吸收，血由于大量血液蛋白质的消化产物在肠道被
7、吸收，血中尿素氮浓度可暂时增高称为肠源性氮质血症。中尿素氮浓度可暂时增高称为肠源性氮质血症。出血后数小时血尿素氮开始上升，出血后数小时血尿素氮开始上升，24244848小时达高小时达高峰，峰，3 34 4天后恢复正常。天后恢复正常。在补足血容量的情况下，如血尿素氮持续升高，提在补足血容量的情况下，如血尿素氮持续升高，提示有继续出血或出血未停止。示有继续出血或出血未停止。4 4、发热发热大量出血后，大量出血后，2424小时内常出现低热，一般不小时内常出现低热，一般不超过超过3838，可持续，可持续3 35 5天；天；机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调
8、节中枢功能障碍；贫血、基础代谢增高；温调节中枢功能障碍；贫血、基础代谢增高；若发热超过若发热超过3939，持续，持续7 7天以上，应考虑有并天以上，应考虑有并发症存在。发症存在。5 5、血象血象急性急性大量出血均有大量出血均有失血性贫血；失血性贫血；出血出血后后组织液渗入血管内，使血液稀释，一般需经组织液渗入血管内，使血液稀释，一般需经34小时以上才出现贫血；小时以上才出现贫血；出血出血24小时内网织红细胞即升高，如持续升高，提示小时内网织红细胞即升高，如持续升高，提示出血未停止；出血未停止；出血后出血后25小时，白细胞可达小时，白细胞可达1020109/L，血止，血止后后23天恢复正常；天恢
9、复正常；（三）辅助检查（三）辅助检查1、内镜检查内镜检查是目前上消化道出血是目前上消化道出血病因诊断病因诊断的首选检查的首选检查方法，应尽早在出血后方法，应尽早在出血后24-48h内进行急诊内镜检查。内进行急诊内镜检查。这是这是因为急性糜烂出血性胃炎可在短短几天内愈合而因为急性糜烂出血性胃炎可在短短几天内愈合而不留痕迹。不留痕迹。1、实验室检查、实验室检查血象变化有助于估计出血量及动态观察血象变化有助于估计出血量及动态观察有无活动性出血，判断治疗效果。有无活动性出血，判断治疗效果。3、X线钡剂造影检查在出血停止且病情基本稳定数天线钡剂造影检查在出血停止且病情基本稳定数天后进行为宜后进行为宜。4
10、、胶囊内镜、胶囊内镜该检查在出血活动期或静止期均可进行，是该检查在出血活动期或静止期均可进行，是目前小肠出血的一线检查方法。目前小肠出血的一线检查方法。失血量的判断失血量的判断1、根据呕血或黑便量难以判断出血量。、根据呕血或黑便量难以判断出血量。2、根据临床综合指标分为：大量出血、显性出、根据临床综合指标分为：大量出血、显性出血和隐性出血。血和隐性出血。3、根据血容量减少导致周围、循环的改变来判、根据血容量减少导致周围、循环的改变来判断轻、中、重度。断轻、中、重度。失血量估计失血量估计失血量估计失血量估计出血是否停止的判断出血是否停止的判断1 1、反复呕血，甚至呕吐物由咖啡色转为鲜红色；、反复
11、呕血，甚至呕吐物由咖啡色转为鲜红色；2 2、黑便次数增多，粪质稀薄，色泽转为暗红色，伴有肠鸣音亢进；、黑便次数增多，粪质稀薄，色泽转为暗红色，伴有肠鸣音亢进；3 3、外周循环衰竭经补液及输血后未见改善，血压不稳定、外周循环衰竭经补液及输血后未见改善，血压不稳定4 4、红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降；网织红计数持续升、红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降；网织红计数持续升高；高；5 5、在补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高；、在补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高；6 6、门脉高压的病人原有脾肿大，在出血后应暂时缩小，如不见脾恢复肿大、门脉高压的病人原有脾肿大，在出血后应
12、暂时缩小，如不见脾恢复肿大亦提示出血未止。亦提示出血未止。以上均提示有继续出血或出血尚未停止以上均提示有继续出血或出血尚未停止（四）治疗要点（四）治疗要点1 1、一般急救措施、一般急救措施2 2、补充血容量、补充血容量3 3、止血、止血4 4、治疗并发症、治疗并发症5 5、治疗原发病、治疗原发病1 1、一般急救措施、一般急救措施卧位，保持呼吸道通畅，避免呕血时吸入引起窒卧位，保持呼吸道通畅，避免呕血时吸入引起窒息，必要时吸氧，活动性出血期间应禁食水。息，必要时吸氧，活动性出血期间应禁食水。严密监测患者的生命体征，如心率、血压、呼吸、严密监测患者的生命体征，如心率、血压、呼吸、尿量及神志变化。尿
13、量及神志变化。观察呕血与黑粪、血便情况。观察呕血与黑粪、血便情况。定期复查血常规与血尿素氮。定期复查血常规与血尿素氮。必要时行中心静脉压测定。必要时行中心静脉压测定。2 2、补充血容量、补充血容量放在放在一切治疗措施之首一切治疗措施之首。l立即立即查血型和查血型和配血配血，尽快建立有效的静脉输液通道补充血尽快建立有效的静脉输液通道补充血容量，配血过程中可先输平衡液或胶体扩容剂。输液量以容量，配血过程中可先输平衡液或胶体扩容剂。输液量以维持组织灌注为目标快速输液，尿量是有价值的参考指标。维持组织灌注为目标快速输液，尿量是有价值的参考指标。l输血指征：输血指征：（1）心率增快）心率增快120次次/
14、分分（2）收缩压）收缩压90mmHg（或较基础或较基础收缩收缩压压降低幅度降低幅度30mmHg）（3）Hb70g/L或血细胞比容或血细胞比容25%。3 3、止血、止血 v1、食管胃底静脉曲张破裂出血、食管胃底静脉曲张破裂出血本病常出血量大、死亡率高。本病常出血量大、死亡率高。v2、非曲张静脉上消化道出血、非曲张静脉上消化道出血上消化道大出血指除食管胃低静脉曲张破裂出血之上消化道大出血指除食管胃低静脉曲张破裂出血之外的其他病因引起的上消化道大出血，其中以消化性溃外的其他病因引起的上消化道大出血，其中以消化性溃疡最常见。疡最常见。4/10/20241、食管胃底静脉曲张破裂出血者、食管胃底静脉曲张破
15、裂出血者1）药物：）药物：v（1）血管加压素：垂体后叶素）血管加压素：垂体后叶素v（2）生长抑素：奥曲肽）生长抑素：奥曲肽v（3）抑制胃酸分泌药：）抑制胃酸分泌药：甲氰米胍甲氰米胍4/10/20242）三腔气囊管压迫止血）三腔气囊管压迫止血v在药物治疗无效的大出血时暂时使用在药物治疗无效的大出血时暂时使用1、食管胃底静脉曲张破裂出血者、食管胃底静脉曲张破裂出血者缺点缺点:痛苦痛苦 并发症多并发症多(吸入性肺炎吸入性肺炎,窒窒息息,食管粘膜坏死食管粘膜坏死,心律失心律失常等常等)早期再出血率高早期再出血率高优点优点:止血效果肯定止血效果肯定食管囊食管囊(3545mmHg)胃囊胃囊(5070mmH
16、g)三腔二囊管三腔二囊管4/10/20243）内镜直视下止血）内镜直视下止血1、食管胃底静脉曲张破裂出血者、食管胃底静脉曲张破裂出血者硬化剂注射硬化剂注射:无水乙醇、鱼肝油酸钠无水乙醇、鱼肝油酸钠食管曲张静脉套扎术食管曲张静脉套扎术(EVL)4）介入治疗介入治疗 经颈静脉肝内门体分流（经颈静脉肝内门体分流（TIPS）v食管静脉曲张食管静脉曲张TIPS治疗，其对急性治疗，其对急性大出血的止血率达到大出血的止血率达到95%。除了能。除了能有效地降低门静脉压外，还有创伤有效地降低门静脉压外，还有创伤小，分流量个体化等优点小，分流量个体化等优点4/10/2024西米替丁西米替丁200400mg雷尼替丁
17、雷尼替丁50mg法莫替丁法莫替丁20mgH2受体拮抗剂受体拮抗剂质子泵抑制剂质子泵抑制剂（1）抑制胃酸分泌药抑制胃酸分泌药（2）局部止血药）局部止血药1、非曲张静脉上消化道出血、非曲张静脉上消化道出血1）药物治疗）药物治疗奥美拉唑、兰索拉唑奥美拉唑、兰索拉唑 去甲肾上腺素去甲肾上腺素8mg+冰生理盐水冰生理盐水100ml氢氧化铝凝胶氢氧化铝凝胶20ml止血敏止血敏、立止血、立止血4/10/2024内镜下药物喷洒止血内镜下药物喷洒止血内镜下微波止血内镜下微波止血内镜下高频电凝止血内镜下高频电凝止血内镜下激光止血内镜下激光止血2）内镜治疗）内镜治疗1、非曲张静脉上消化道出血、非曲张静脉上消化道出血
18、3）介入治疗）介入治疗内镜治疗不成功时，可通过血管介入栓塞内镜治疗不成功时，可通过血管介入栓塞胃十二指肠动脉。胃十二指肠动脉。4/10/2024排便异常排便异常活动无耐力活动无耐力有体液不足的危险有体液不足的危险营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量三、三、护理诊断：护理诊断：焦虑焦虑4/10/20241.观察病人出血量2、观察粪便的量、性状、排便次数3、保持肛周皮肤卫生排便异常：与消化道大量出血、进食减少有关1.绝对卧床休息2.升高两侧床挡保护3.留陪伴，24小时专人守护4.特别是在疾病恢复期，要特别警惕病人单独下床活动，防止跌倒。活动无耐力：与失血性周围循环衰竭有关四、护理措施1
19、.遵医嘱及时补充液体、电解质、营养物质以满足病人的生理需要量，恢复和维持血容量。2.监测生命体征，尤其是血压、脉搏有体液不足的危险：与消化道出血有关补液支持治疗。能进食后予高热量、维生素丰富的和易消化的食物。营养失调：与禁食、上腹部胀痛不适有关关心体贴病人，进行心理疏导，耐心解答病人提出的问题，使病人正确对待疾病焦虑：与病情反复、应激状况出血有关上消化道出血的相关指导上消化道出血的相关指导1.饮食指导饮食指导出血停止出血停止24h后，开始进食后，开始进食先进少量温开水，再进流质碳水化合物（如面糊、米汤、先进少量温开水，再进流质碳水化合物（如面糊、米汤、果汁、菜汁）果汁、菜汁）逐渐改变为素食半流
20、质（如米糊、玉米糊、藕粉、稀饭、逐渐改变为素食半流质（如米糊、玉米糊、藕粉、稀饭、素面条）素面条）如无腹痛腹胀，开始进食低脂（如无腹痛腹胀，开始进食低脂（每天摄入每天摄入40克以下克以下）、）、低蛋白低蛋白(每日每公斤体重每日每公斤体重0.5克，总量一般限制在克，总量一般限制在20-40克克)饮食如饮食如低脂牛奶、肉末粥、鸡蛋羹，逐渐转变为软食、普食。低脂牛奶、肉末粥、鸡蛋羹，逐渐转变为软食、普食。禁烟酒禁烟酒不宜进食尖硬的、刺激性、油腻性食物及咖啡，浓茶等。不宜进食尖硬的、刺激性、油腻性食物及咖啡，浓茶等。上消化道出血的相关指导上消化道出血的相关指导2.用药指导用药指导 如果患者为消化性溃疡
21、出血应正规抗溃疡病治疗。如果患者为消化性溃疡出血应正规抗溃疡病治疗。如果患者为食管胃底曲张破裂出血应实施降低门脉如果患者为食管胃底曲张破裂出血应实施降低门脉压力治疗，如遵医嘱按时口服心得安等。在医生指压力治疗，如遵医嘱按时口服心得安等。在医生指导下用药，以免用药不当。我们护士应向病人及其导下用药，以免用药不当。我们护士应向病人及其家属家属详细介绍所用药物的名称、剂量、给药时间和详细介绍所用药物的名称、剂量、给药时间和方法方法，教会他们观察药物疗效和不良反应，教会他们观察药物疗效和不良反应。上消化道出血的相关指导上消化道出血的相关指导3、日常生活指导、日常生活指导 注意饮食卫生、合理安排作息时间
22、注意饮食卫生、合理安排作息时间保持良好的心境和乐观精神，正确对待疾病保持良好的心境和乐观精神，正确对待疾病适当的体育锻炼、增强体质适当的体育锻炼、增强体质禁烟、浓茶、咖啡等对胃有刺激的食物禁烟、浓茶、咖啡等对胃有刺激的食物对一些可诱发或加重溃疡病症状，甚至引起并发症的药物应忌用，如对一些可诱发或加重溃疡病症状，甚至引起并发症的药物应忌用，如水杨酸类、利血平、保泰松等。水杨酸类、利血平、保泰松等。上消化道出血的相关指导上消化道出血的相关指导4.心理调适心理调适嘱咐病人要十分注意情绪的调节和稳定，鼓励其树立战胜嘱咐病人要十分注意情绪的调节和稳定，鼓励其树立战胜疾病的信心，告之不良的情绪同样可诱发出
23、血，加强与其疾病的信心，告之不良的情绪同样可诱发出血，加强与其家属的沟通，提高家庭支持的有效性，争取家庭在心理上、家属的沟通，提高家庭支持的有效性，争取家庭在心理上、经济上的积极支持和配合，解除病人的后顾之忧经济上的积极支持和配合，解除病人的后顾之忧。出院指导出院指导 1、帮助病人及家属掌握上消化道出血的基本知识，有利于消、帮助病人及家属掌握上消化道出血的基本知识，有利于消除各种诱因，如疲劳、服用刺激性饮食或药物。除各种诱因，如疲劳、服用刺激性饮食或药物。2、病人及家属应学会早期识别出血征象及应急措施：出现头、病人及家属应学会早期识别出血征象及应急措施：出现头晕、心悸等不适，或呕血、黑便时，立即卧床休息，保持安晕、心悸等不适，或呕血、黑便时，立即卧床休息，保持安静，减少身体活动；呕吐时取侧卧位以免误吸；立即送医院静，减少身体活动；呕吐时取侧卧位以免误吸；立即送医院治疗。治疗。3、出院后定期随访。、出院后定期随访。