胰岛素使用 PPT课件.ppt

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1、胰岛素的使用胰岛素的使用糖糖 尿尿 病病 的的 定定 义义 糖尿病糖尿病(Diabetes Mellitus)是胰岛素分泌缺陷是胰岛素分泌缺陷或或和胰岛素作用障碍，导致的一组以慢性高和胰岛素作用障碍，导致的一组以慢性高血糖为特征的血糖为特征的代谢性疾病。慢性高血糖可导致。慢性高血糖可导致多种组织，特别是眼、肾脏、神经、心血管的多种组织，特别是眼、肾脏、神经、心血管的长期损伤、功能缺陷和衰竭。显著高血糖的症长期损伤、功能缺陷和衰竭。显著高血糖的症状有多尿、烦渴、多食及体重减轻。状有多尿、烦渴、多食及体重减轻。American Diabetes Accosiation,2003糖尿病诊断标准糖尿病

2、诊断标准l有糖尿病症状并且随机血浆葡萄糖浓度有糖尿病症状并且随机血浆葡萄糖浓度200mg/dl(11.1mmol/L)200mg/dl(11.1mmol/L)或或 者者l空腹血浆葡萄糖浓度空腹血浆葡萄糖浓度 126mg/dl126mg/dl（7.0mmol/L)7.0mmol/L)或或 者者lOGTT2OGTT2小时血浆葡萄糖浓度小时血浆葡萄糖浓度200mg/dl(11.1mmol/L)200mg/dl(11.1mmol/L)需要在另一天对上述结果进行核实需要在另一天对上述结果进行核实 ADA Recommandation,2003诊诊 断断 时时 应应 注注 意意除非有显著高血糖伴急性代谢失

3、代偿或明显症状，除非有显著高血糖伴急性代谢失代偿或明显症状，否则应在另否则应在另1 1日重复试验以确认符合诊断标准日重复试验以确认符合诊断标准血糖为静脉血浆葡萄糖血糖为静脉血浆葡萄糖随机是指任何时候，无须考虑与进餐的关系随机是指任何时候，无须考虑与进餐的关系空腹指无能量摄入至少空腹指无能量摄入至少8 8小时小时随机血糖不能用于诊断随机血糖不能用于诊断 IGT IGT 和和 IFGIFG诊断标准应在非应激状态（感染、创伤、手术等）诊断标准应在非应激状态（感染、创伤、手术等）下进行下进行尿糖测定不能用于诊断尿糖测定不能用于诊断糖尿病分型分型 1 1型糖尿病型糖尿病 A.A.免疫性免疫性 B.B.特

4、发性特发性 2 2型型糖尿病糖尿病 3 3其他特异型其他特异型 A.A.细胞功能基因缺陷细胞功能基因缺陷 B.B.胰岛素作用的基因异常胰岛素作用的基因异常 C.C.胰腺外分泌疾病胰腺外分泌疾病 D.D.内分泌疾病内分泌疾病 E.E.药物或化学制剂所致的糖尿病药物或化学制剂所致的糖尿病 F.F.感染感染 G.G.非常见的免疫介导的糖尿病非常见的免疫介导的糖尿病 H.H.并有糖尿病的其他遗传综合征并有糖尿病的其他遗传综合征 4 4妊娠糖尿病妊娠糖尿病2 2型糖尿病型糖尿病（95%95%）1 1型糖尿病型糖尿病其他类型糖尿病其他类型糖尿病妊娠糖尿病妊娠糖尿病糖尿病的分型糖尿病的分型 全球糖尿病流行趋

5、势：全球糖尿病流行趋势：20072025（百万（百万）Sicree,Shaw,Zimmet.Diabetes Atlas.IDF 2006 2007年糖尿病流行情况 糖尿病患病人数（百万）印度中国美国俄罗斯德国40.939.819.29.67.4http:/www.idf.org/home/index.cfm?node=37 截至2007年，215个国家或地区共约有2亿4千6百万糖尿病患者2型糖尿病的危害主要在于并发症糖尿病视网膜糖尿病视网膜病变病变在适合工作年龄人群中导致失明的首要原因1糖尿病肾病糖尿病肾病终末期肾病的首要原因2心血管疾病心血管疾病心血管死亡率和中风危险性增加2到4倍3糖尿病

6、神经病变糖尿病神经病变导致非创伤性下肢截肢手术的首要原因5糖尿病患者中每10人有8人死于心血管事件41 Fong DS,et al.Diabetes Care 2003;26(Suppl.1):S99S102.2Molitch ME,et al.Diabetes Care 2003;26(Suppl.1):S94S98.3 Kannel WB,et al.Am Heart J 1990;120:672676.4Gray RP&Yudkin JS.In Textbook of Diabetes 1997.5Mayfield JA,et al.Diabetes Care 2003;26(Suppl

7、.1):S78S79.与与型相型相糖关糖关尿的尿的病人病人体体成成分分饥饿的肌肉饥饿的肌肉 异常肾脏异常肾脏胃满不适胃满不适HDLHDL降低降低肝脏过劳肝脏过劳耗竭的胰腺耗竭的胰腺过多的甘油三酯过多的甘油三酯浑浊的眼睛浑浊的眼睛残破的血管残破的血管胰岛细胞的种类细胞种类细胞种类(主要类型主要类型)约占胰岛细约占胰岛细胞胞总数的总数的%分泌物分泌物A A细胞细胞()20%20%胰高血糖素胰高血糖素B B细胞细胞()75%75%胰岛素、胰岛素、C C肽及肽及胰岛素原胰岛素原D D细胞细胞()3-5%3-5%生长抑素及小量生长抑素及小量胃泌素胃泌素F F细胞细胞(PP)(PP)2%2%胰多肽胰多肽胰

8、岛素的代谢与分解半衰期半衰期:4-54-5分钟分钟清除清除主要在肝脏和主要在肝脏和肾脏肾脏清除清除流经肝脏的胰岛素约流经肝脏的胰岛素约40%40%被提取并被代谢被提取并被代谢分解。分解。肝脏、肾脏和周围组织对胰岛素的代谢清肝脏、肾脏和周围组织对胰岛素的代谢清除率比约为除率比约为6:3:26:3:2降糖激素降糖激素 胰岛素胰岛素 升糖激素升糖激素 皮质醇皮质醇 甲状腺素甲状腺素 生长激素生长激素 肾上腺素肾上腺素 胰高糖素胰高糖素 胰岛素体内唯一的降糖激素What is she doing?What is inside the syringe?What disease does she has?

9、InjectionInjectionInsulinInsulinDiabetesDiabetes?胰岛素的主要代谢作用 一、碳水化一、碳水化合合物代谢物代谢 增加葡萄糖利用增加葡萄糖利用 减低糖异生减低糖异生 增加糖原合成增加糖原合成二、脂肪代谢二、脂肪代谢 增加脂肪合成增加脂肪合成 减少脂肪分解减少脂肪分解 降低酮体生成降低酮体生成三、蛋白代谢三、蛋白代谢 增加蛋白合成增加蛋白合成 降低蛋白分解降低蛋白分解胰岛素的合成与分泌 细胞最初生成胰岛素原，后经分泌小泡运送到细胞膜，由胞吐作用经细胞膜释放入血。释放过程中脱去一段C肽，形成A、B链结构的胰岛素。血液中内生胰岛素和C肽的比例是对等的。胰岛

10、素原C肽 B链A链C肽 B链胰岛素的分泌时相第一时相：第一时相：快速分泌相快速分泌相 细胞接受葡萄细胞接受葡萄糖刺激糖刺激,在在0.5-1.00.5-1.0分钟的潜伏期后分钟的潜伏期后,出现快速分泌峰出现快速分泌峰,持续持续5-105-10分钟后分钟后减弱减弱第二时相：延迟分泌相第二时相：延迟分泌相 快速分泌相后出快速分泌相后出现的缓慢但持久现的缓慢但持久的分泌峰的分泌峰,其峰值其峰值位于刺激后位于刺激后3030分分钟左右钟左右0 020204040606080801001000 0303060609090Time(Time(minsmins)第一时相第一时相第二时相第二时相时间时间(分钟分钟

11、)血浆胰岛素血浆胰岛素 mUmU/L/L静脉注射葡萄糖后胰岛素的分泌静脉注射葡萄糖后胰岛素的分泌预混型胰岛素类似物预混型胰岛素类似物 :1/2日剂量日剂量 早餐前早餐前010分钟分钟注射注射 1/2日日剂量剂量 晚餐前晚餐前010分钟分钟注射注射预混型人胰岛素预混型人胰岛素:2/3日剂量日剂量 早餐前早餐前30分分 1/3日剂量日剂量 晚餐前晚餐前30分分1 1型型糖尿病胰岛素糖尿病胰岛素治疗治疗方案方案(二二)1 1型型糖尿病胰岛素治疗糖尿病胰岛素治疗高度个体高度个体化化开始时胰岛素开始时胰岛素剂量剂量为为0.5-1U/0.5-1U/公斤公斤(体重体重)/)/天天每每3-43-4天调整天调整

12、2-42-4单位单位,直到直到血糖控制滿意血糖控制滿意2型糖尿病何时要用胰岛素型糖尿病何时要用胰岛素?1）有急性并发症如：酮症酸中毒等。）有急性并发症如：酮症酸中毒等。2）有严重慢性并发症。）有严重慢性并发症。3）创伤、大手术。）创伤、大手术。4）肝、肾功能不全。）肝、肾功能不全。5）妊娠期及哺乳期；）妊娠期及哺乳期；6）口服磺脲类降糖药继发失效。）口服磺脲类降糖药继发失效。7）经饮食、运动、口服药物治疗后血糖仍不能达标）经饮食、运动、口服药物治疗后血糖仍不能达标者。者。8）显著消瘦的病人。）显著消瘦的病人。9）空服血糖高于）空服血糖高于13.9mmol/L时。时。胰岛素制剂作用胰岛素制剂作用

13、类型作用时间起效时间高峰时间持续时间速效1020分钟40分钟35小时短效30分钟13小时8小时中效1.5小时412小时24小时长效46小时1420小时2436小时胰岛素治疗要点胰岛素治疗要点补充补充基础基础胰岛素还是餐时餐时胰岛素？基础胰岛素NPH，长效胰岛素或长效胰岛素类似物餐时胰岛素短效胰岛素（R）或速效胰岛素类似物胰岛素的高峰高峰时间应与血糖的高峰一致当患者不能接受多次胰岛素注射的时候，可采用预混胰岛素减少注射次数2型糖尿病型糖尿病胰岛素胰岛素替代替代治疗治疗(一一)替代治疗适应症：内生胰岛功能极差状态替代治疗适应症：内生胰岛功能极差状态 或口服药治疗禁忌症或口服药治疗禁忌症(二二)替代

14、治疗要求：内生胰岛功能极差时：替代治疗要求：内生胰岛功能极差时：符合生理模型符合生理模型 40 40 单位单位 /日日 基础餐前大剂量基础餐前大剂量 基础：基础：1u1u/h,/h,约约24u/day 24u/day (无无IR IR 状态状态)餐前大剂量：餐前大剂量：6 68u/8u/餐餐 (进餐合理及进餐合理及INSINS敏感性好）敏感性好）（三）（三）替代治疗方案的选择替代治疗方案的选择 1 1、方法方法:1 1）两次两次注射注射/日日:两次预混或自己混合两次预混或自己混合R+R+中长效中长效 早餐前早餐前2/32/3、晚餐前、晚餐前1/31/3 30R 30R或或50R50R 适应症适

15、应症:1:1型型DM-DM-尚存部分内生胰岛功能尚存部分内生胰岛功能 2 2型型DM-DM-自我监测及知识性好自我监测及知识性好 禁忌症禁忌症:内生胰岛功能差的内生胰岛功能差的DMDM 优点优点:简单简单.减少午餐前注射的不便利减少午餐前注射的不便利 每日两次注射胰岛速的每日两次注射胰岛速的缺点缺点及克服办法及克服办法 缺点缺点克服办法克服办法早餐后早餐后2H2H血糖满意血糖满意11AM11AM左右低血糖左右低血糖10AM10AM左右小量加餐左右小量加餐午餐后血糖很难控制午餐后血糖很难控制(NPH(NPH不能覆盖不能覆盖)午餐时口服午餐时口服 糖苷酶抑制剂或二糖苷酶抑制剂或二甲双胍甲双胍晚餐前

16、易出现低血糖晚餐前易出现低血糖及时进晚餐或中餐后活动不宜及时进晚餐或中餐后活动不宜过多过多 2 2）三次注射）三次注射 R R R R R+NPHR+NPH 接近生理状态接近生理状态 NPHNPH晚餐前晚餐前 缺点：缺点：量大时：量大时：12Pm-3Am12Pm-3Am低血糖低血糖 量小时：量小时：FBGFBG控制不好控制不好3 3）四次注射）四次注射 R R R R R R NPH NPH 睡前睡前 目前临床上常使用的方案目前临床上常使用的方案 符合大部分替代治疗符合大部分替代治疗 不足：基础胰岛素缺乏者不足：基础胰岛素缺乏者 (NPH1NPH14-4-16h16h)4 4）五次注射）五次注

17、射 R R R R R R 三餐前三餐前 NPH 8AmNPH 8Am左右左右 NPHNPH睡前睡前 两次两次NPHNPH占占30305050日剂量，三次日剂量，三次R R占其余部分占其余部分皮下注射给药方式中皮下注射给药方式中最最符合生理模式的给药方式符合生理模式的给药方式一天胰岛素总量分配和剂量调整1.总量分配:早餐前：30%（短效）中、晚餐前：各22.5%（短效）晚睡前（9-10pm）：25%（中效）2.剂量调整 每隔 2天根据 FBSFBS，调整中效胰岛素剂量 临时调整餐前短效胰岛素用量 并根据前一天餐后血糖餐后血糖调整餐前短效胰岛素口服降糖药联合睡前口服降糖药联合睡前NPH (1)口

18、服降糖药联合睡前口服降糖药联合睡前NPH 起始剂量NPH 68单位 每34天 增加 12 单位 FPG控制在4.57.0mmol/L2型型 糖糖 尿尿 病病 胰胰 岛岛 素素 补补 充充 治治 疗疗 指指 南（一）南（一）2 2型型 糖糖 尿尿 病病 胰胰 岛岛 素素 补补 充充 治治 疗疗 指指 南（二）南（二）-继继 续续 口口 服服 降降 糖糖 药药 物物 治治 疗疗 ，原原 口口 服服 药药 剂剂 量量 不不 变变 -从从 早早 餐餐 前前 或或 晚晚 餐餐 前前 0.1-0.2 0.1-0.2 单单 位位 /公公 斤斤 体体 重重 中中 效胰效胰 岛岛 素素 NPH NPH 开开 始

19、始 2 2 型型 糖糖 尿尿 病病 胰胰 岛岛 素素 补补 充充 治治 疗疗 指指 南（三）南（三）-继继 续续 口口 服服 降降 糖糖 药药 物物 治治 疗疗 ，原原 口口 服服 药药 剂剂 量量 不不 变变 -从从 早早 餐餐 前前 或或 晚晚 餐餐 前前 0.1-0.2 0.1-0.2 单单 位位 /公公 斤斤 体体 重重 预混预混 胰胰 岛岛 素素 开开 始始 2 2 型型 糖糖 尿尿 病病 胰胰 岛岛 素素 补补 充充 治治 疗疗 指指 南南 （四）（四）如果必要的话如果必要的话,每每3-43-4天增加剂量天增加剂量2-42-4单位单位如果为了维持良好的血糖控制，即空腹血糖小于如果为

20、了维持良好的血糖控制，即空腹血糖小于 6.1mmol/L6.1mmol/L，餐后餐后2 2小时血糖小于小时血糖小于 8.0mmol/L8.0mmol/L所所 需要的胰需要的胰岛素日剂量大于岛素日剂量大于30-3630-36单位，单位，考虑考虑停止停止使用口服降糖使用口服降糖药物治疗，采用胰岛素药物治疗，采用胰岛素替代替代治疗治疗 胰岛素初始剂量的确定与分配胰岛素初始剂量的确定与分配一般从每日一般从每日18241824 单位开始单位开始三餐前剂量分配三餐前剂量分配 早餐前早餐前 晚餐前晚餐前 午餐前午餐前睡前睡前NPHNPH起始剂量起始剂量4848单位或空腹血糖数单位或空腹血糖数（mmolmmo

21、l/L/L）或体重（或体重（kgkg）1010睡前剂量占全日总剂量睡前剂量占全日总剂量20%20%以内，一般不超过以内，一般不超过2020单单位位开始胰岛素治疗时宜用短效胰岛素，初始剂量宜小开始胰岛素治疗时宜用短效胰岛素，初始剂量宜小根据具体病情估计，做到个体化根据具体病情估计，做到个体化胰岛素治疗方案的胰岛素治疗方案的调整调整（一）（一）主要依据血糖监测主要依据血糖监测 一般为一般为空腹空腹及三餐后及三餐后2 2小时血糖，必要时监测其他时间点小时血糖，必要时监测其他时间点监测频率：监测频率：1/1/日日2/2/周周1/1/周周1/21/2周周1/1/月月调整频率：酌情调整频率：酌情2/2/周

22、周1/1/周周1/21/2周周1/1/月月调整幅度：调整幅度：每次调整每次调整2626单位，全日调整单位，全日调整2020单位单位减量幅度减量幅度 PZIPZI剂量剂量餐后餐后2 2小时血糖较高而下次餐前又有低血糖时，小时血糖较高而下次餐前又有低血糖时，餐前胰岛素注射时间餐前胰岛素注射时间提前提前 两餐之间加餐两餐之间加餐住院时住院时 /出院后方案的调整出院后方案的调整胰岛素治疗的不良反应常见常见低血糖反应低血糖反应胰岛素性水肿（胰岛素性水肿（4646周）周）眼屈光不正2 2型肥胖病人体重增加型肥胖病人体重增加罕见罕见皮下脂肪萎缩或肥大皮下脂肪萎缩或肥大胰岛素过敏胰岛素过敏胰岛素耐药胰岛素耐药低血糖的防治低血糖的防治胰岛素的剂量调整（饮食及运动变化时）胰岛素的注射方法（部位、与进餐的关系）低血糖的识别与自我处理无症状低血糖的监测为什么应当使用胰岛素而未使用?医生原因:加拿大50%社区或家庭医生不敢或不会用胰岛素(Dr.Thomson2001年4月)病人原因:认识误区 一曰:胰岛素是激素,激素有副作用 二曰:注射胰岛素会使“非胰岛素依赖型糖尿病”变成“依赖型 三曰:使用胰岛素会上瘾 四曰.用上胰岛素就再也撤不掉 五曰.使用胰岛素需要注射,太麻烦 结论:糖尿病教育的双重任务:对基层医生和 对病人 大胆使用胰岛素大胆使用胰岛素 注意个体化注意个体化 谢谢谢谢!