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1、Beijing Tiantan Hospital,Capital Medical University急性卒中的处理The Emergency Care of Stroke王拥军首都医科大学附属北京天坛医院北京市脑血管病抢救治疗中心中国卒中培训中心Beijing Tiantan Hospital,Capital Medical University卒中是“脑发作（Brain Attack）”脑发作是急症“时间就是大脑”卒中就是急症!Beijing Tiantan Hospital,Capital Medical University卒中治疗6-8HOURS呼叫呼叫呼叫呼叫急诊急诊急诊急诊服务服
2、务服务服务ER ER 卒中小组卒中小组卒中小组卒中小组激活激活激活激活(15(15 分钟分钟分钟分钟)转运时的转运时的转运时的转运时的神经保护神经保护神经保护神经保护药物药物药物药物脑影像脑影像脑影像脑影像给药给药给药给药 治疗卒中治疗卒中治疗卒中治疗卒中鸡尾酒鸡尾酒鸡尾酒鸡尾酒完全康复完全康复完全康复完全康复卒中发作卒中发作卒中发作卒中发作二期预防二期预防二期预防二期预防Beijing Tiantan Hospital,Capital Medical University卒中生存链（7Ds)DetectionDispatchDeliveryDoorDataDecisionDrugBeijin
3、g Tiantan Hospital,Capital Medical University急性期治疗策略评价、诊断和接诊紧急药物治疗：静脉溶栓预防复发防止并发症可能的药物治疗:动脉溶栓GP IIb/IIIa 拮抗剂降纤治疗神经保护其他非药物方法0 0小时小时0-30-3小时小时3-8小时8-48小时Beijing Tiantan Hospital,Capital Medical UniversityEMS 反应Beijing Tiantan Hospital,Capital Medical UniversityEMS 反应:卒中综合征偏瘫/偏瘫感觉丧失(如视野缺损)复视失语共济失调头痛眼球震颤
4、、眩晕 吞咽困难、构音不良呕吐Horner氏征意识障碍Beijing Tiantan Hospital,Capital Medical University辛辛纳提院前卒中评分面部无力(让病人示齿和微笑）上肢坠落(让病人伸直上肢、掌心向下、闭眼）言语(让病人说一句话）发现异常发现异常.Beijing Tiantan Hospital,Capital Medical University面部无力4321Beijing Tiantan Hospital,Capital Medical University上肢平举Beijing Tiantan Hospital,Capital Medical Un
5、iversityEMS 反应:生命体征气道气道-下列情况插管:昏迷通气不足 吸入危险呼吸呼吸-氧饱和度-使通气保持正常循环循环-开放静脉通道,Ringer氏液或生理盐水，不 输葡萄糖-ECG-BP查血糖除外低血糖血压不能偏低，除非极端情况治疗低血压/脱水和发热Beijing Tiantan Hospital,Capital Medical UniversityEMS 反应:神经状况*如意识障碍评价Glasgow昏迷评分上下肢无力,单侧或双侧面瘫或凝视分离言语清晰度或准确度偏盲或明显感觉障碍症状是改善还是恶化?癫痫、创伤或颈强直的证据?*这些评价最多要求2分钟Beijing Tiantan Ho
6、spital,Capital Medical UniversityEMS 反应:准备转运(1)应该应该:卒中症状发生文件(时间,进展,先驱因素)立即转运的固定通知卒中单元/ER的接诊小组Beijing Tiantan Hospital,Capital Medical UniversityEMS 反应:准备转运(2)不应该做不应该做:对可疑病例不优先不必要的镇静降低血压延误转移到卒中中心输入葡萄糖(除非有低血糖)允许低氧和通气不足允许有低血压给大量液体忽略家庭成员 卒中单元/ER需要他们Beijing Tiantan Hospital,Capital Medical University急诊卒中
7、评价目的1.证实病人的损害是缺血性卒中，而不是其他神经系统疾病，尤其是脑出血。2.确定是否采用溶栓治疗。3.识别急性内科和神经科并发症。4.确定血管分布和病因线索。Beijing Tiantan Hospital,Capital Medical UniversityCerebrovasc DisCerebrovasc Dis 1996;6:315-24 1996;6:315-24诊断诊断伴发病伴发病 如糖尿病、癫痫、高血压如糖尿病、癫痫、高血压实验室检查实验室检查 病人评价病人评价CT 扫描扫描Doppler 超声超声观察有无并发症观察有无并发症如如.栓塞栓塞,肺炎肺炎治疗治疗监测神经和监测神
8、经和心血管情况心血管情况ER 处理:方法(1)诊断诊断实验室检查实验室检查 监测神经监测神经和和心血管心血管情况情况病人评价病人评价观察观察 呼吸 肺炎水 喂养/吞咽 栓塞 深静脉血栓 尿路感染 褥疮 败血病 治疗治疗 补液(不含糖),1.5-2 I/day 胰岛素(如葡萄糖）12 mmol/I 抗高血压药(除外)肝素(如有高 DVT危险)氧饱和度低时吸氧 体温升高降温 有感染时抗感染 合适的病人 rt-PA溶栓 有严重并发症的人转到重症监护伴发病伴发病 糖尿病 高血压 癫痫 抗利尿激素分泌不当综合征心衰ER 处理:方法(2)CT扫描扫描Doppler 超声超声Beijing Tiantan
9、Hospital,Capital Medical University即刻评价即刻评价:到达到达10分钟内分钟内评价 ABCs,生命体征通过鼻导管给氧开放静脉通道，取血(CBC,电解质,凝血相)查血糖，必要时治疗做12导心电图，查有无心律失常做一般神经科检查通知卒中团队即刻神经科评价即刻神经科评价 到达医院到达医院25分钟内分钟内复习病史确定发病时间(溶栓在3小时内)体格检查神经科检查:意识水平(Glasgow昏迷评分)确定组中严重程度(NIH卒中评分或Hunt和Hess评分)急诊非强化CT(门到CT扫描时间 25分钟l)读CT报告(门到CT报告 37.5C降温)监测血气/pH:(保持 pCO
10、2 12 mmol/l):胰岛素极高 BP(收缩压 220,舒张压 130 mm Hg):使用短效降压药激越:短效镇静药 Beijing Tiantan Hospital,Capital Medical University影像多模式CT：梗死大小、损害进展 CT血管造影(CTA)灌注CT（PCT)多模式MRI：梗死大小、损害进展、病理生理 弥散加权像(DWI)灌注加权像(PWI)梯度回波像(GRE)数字减影血管造影（DSA)：再通分级双功能超声经颅多普勒(TCD)：动脉血流量单光子发射计算机断层(SPECT)：残留CSFBeijing Tiantan Hospital,Capital Med
11、ical University影像检查：4P脑实质脑实质半暗带半暗带灌注灌注血管血管Beijing Tiantan Hospital,Capital Medical UniversityER 措施:超声波检查熟练技术可以发现:颈动脉狭窄及闭塞MCA比塞及闭塞椎基底动脉闭塞颅外加层Beijing Tiantan Hospital,Capital Medical UniversityER 措施:CT 检查(1)寻找:出血证据高密度(=MCA闭塞)早期梗死征象Beijing Tiantan Hospital,Capital Medical UniversityER 措施:CT 检查(2)早期梗死征象
12、:灰白质低密度阴影脑沟模糊底节模糊岛带消失Beijing Tiantan Hospital,Capital Medical UniversityCTBeijing Tiantan Hospital,Capital Medical University Does This Scan Show?Scan ABeijing Tiantan Hospital,Capital Medical UniversityScan AWhat Pathology Does This Scan Show?Hypodense area:Ischemic area with edema,swellingIndicate
13、s 3 hours oldNo fibrinolytics!LeftRightBeijing Tiantan Hospital,Capital Medical UniversityWhat Pathology Does This Scan Show?Scan BBeijing Tiantan Hospital,Capital Medical UniversityWhat Pathology Does This Scan Show?Scan B(White areas indicate hyperdensity=blood)Large left frontal intracerebral hem
14、orrhage.Intraventricular bleeding is also presentNo fibrinolytics!LeftRightBeijing Tiantan Hospital,Capital Medical UniversityWhat Pathology Does This Scan Show?Scan CBeijing Tiantan Hospital,Capital Medical UniversityWhat Pathology Does This Scan Show?Scan CAcute subarachnoid hemorrhage Diffuse are
15、as of white(hyperdense)imagesBlood visible in ventriclesand multiple areas on surface of brain Beijing Tiantan Hospital,Capital Medical UniversityfMRIBeijing Tiantan Hospital,Capital Medical UniversityER 措施:急诊血管造影指征下列情况DSA,MRA or CT血管造影:怀疑SAH 怀疑动脉夹层或脑静脉血栓严重/进行性基底动脉症状Beijing Tiantan Hospital,Capital
16、Medical University无有24791112Min北京天坛医院卒中急诊策略北京天坛医院卒中急诊策略常规平扫CT影像检查结束 脑内出血CT灌注成像检查CT灌注图像处理分析 CTA检查 CTA图像重建CTA图像分析初步影像诊断意见进一步意见 打印胶片和报告Beijing Tiantan Hospital,Capital Medical UniversityER 措施:抗凝进行性非出血性卒中心源性栓塞频繁 TIA史高度症状性颈动脉狭窄脑静脉血栓 主动脉夹层NB.This list describes current clinical practice,not evidence-based
17、 medicineBeijing Tiantan Hospital,Capital Medical University 治疗前治疗前 治疗后治疗后Reperfusion Beijing Tiantan Hospital,Capital Medical UniversityER P措施:溶栓适应征*急性缺血性卒中年龄 80,以前生活自理发病 3 hCT 正常或梗死证据，无出血SSS评分 12-50/58知情同意*Pending European health authorities approvalBeijing Tiantan Hospital,Capital Medical Univers
18、ity使用rtPA病人的特点诊断引起神经系统缺损的缺血性卒中神经系统征象不会自然消退神经系统征象不应轻微、孤立治疗严重残障缺损的患者应谨慎卒中症状未提示蛛网膜下腔出血开始治疗时，距症状初始3小时既往3个月内，无头部创伤和卒中既往3个月内，无心梗既往21天内，无胃肠道出血和泌尿道出血既往14天内，无重大手术既往7天内，在非压迫部位，无动脉穿刺既往无颅内出血病史血压无升高（收缩压185mmHg且舒张压110mmHg体检时，未发现活动性出血和急性创伤（骨折）未服用口服抗凝药；或若使用抗凝剂，INR1.5若在既往48小时内接受肝素治疗，aPTT必须在正常范围血小板计数100000mm3血糖50mg/d
19、L（2.7mmol/L）癫痫发作后，未遗留神经系统功能缺损CT未显示多脑叶性梗塞（低密度区域1/3大脑半球）患者及其家属了解治疗的潜在危险性和效益Beijing Tiantan Hospital,Capital Medical University静脉溶栓（IVT）0.9mg/kg（最大90mg）输注60分钟以上，其中10的剂量在1分钟一次性给完收住ICU或卒中单元进行监测神经系统检查评估：r-tPA输液期间 q15min；随后6小时 q30min；直到治疗后24小时 q4hr若患者出现剧烈头痛、急性高血压、恶心、呕吐，暂停输液，急诊CT扫描测量血压 q15min 2小时；q30min 6小时
20、；q1hr 到治疗后24小时若收缩压180mmHg或舒张压105mmHg，增加血压测量频率。给予抗高血压药物控制血压不超过此水平若舒张压105120mmHg或收缩压180230mmHg，12分钟内静脉拉贝洛尔10mg。可重复或加倍用药 q1020min，直到最大剂量为300mg。或者拉贝洛尔 首剂一次性给予，随后以28mg/min持续点滴。若血压仍未控制，考虑输注硝普钠若舒张压140mmHg，开始输注硝普钠 0.5mg/kg/min延迟给予鼻饲胃管、尿管、动脉内测压管 Beijing Tiantan Hospital,Capital Medical University急性缺血性卒中TTPCB
21、V“Penumbragram”Beijing Tiantan Hospital,Capital Medical University3Reperfusion&NeuroprotectionBeijing Tiantan Hospital,Capital Medical University 治疗前治疗前 治疗后治疗后Reperfusion Beijing Tiantan Hospital,Capital Medical University急性卒中静脉溶栓的发展第一个非对照、无CT诊断的研究在1960s链激酶（Streptokinase）上世纪90年代初期日本进行小规模RCTsASK,MAST
22、-E,MAST-I 3 hours有些效果由于出血并发症和死亡率增加撤出SK上世纪80年代发明rt-PA，并开始寻找剂量研究上世纪90年代开始大规模RCTs研究rt-PA:ECASS I,NINDS(1995),ECASS II(1998),ATLANTIS(1999)Meyer et al.Neurology 1963;13:927937.Zeumer H,Hacke W.Fortschr Neurol Psychiat 1982;50(11):366367.Mori et al.Neurology 1992;42(5):976982.Yamaguchi et al.Cerebrovasc
23、Dis 1993;3:269272.Donnan et al.JAMA 1996;276(12):961966.MAST-E Investigators.N Engl J Med 1996;335(3):145150.MAST-I Investigators.Lancet 1995;346(8989):15091514.Beijing Tiantan Hospital,Capital Medical University爱爱通立（通立（Actilyse）批准情况USA(1995):批准i.v.rt-PA 治疗急性缺血性卒中3-hour时间窗除外脑出血(Non-contrast CT)0.9 m
24、g/kg体重(bw),10%静推,1-hour静点南美和南非批准2000年德国有条件批准2002/2003欧洲有条件批准2004年中国批准Boehringer Ingelheim 2005.Data on file.Beijing Tiantan Hospital,Capital Medical University静脉溶栓的证据Beijing Tiantan Hospital,Capital Medical UniversityIV studies overview(publication date)NINDS rt-PA(1995)ECASS(1995)MAST-I(1995)MAST-E
25、(1996)ASK(1996)ECASS II(1998)ATLANTIS(1999-2001)Beijing Tiantan Hospital,Capital Medical Universityrt-PArt-PA治疗脑梗临床研究治疗脑梗临床研究 -NINDSNINDS研究标准研究标准随机双盲、安慰剂对照研究，随机双盲、安慰剂对照研究，n n624624例例rtrt-PA 0.9mg/kg-PA 0.9mg/kg 先静脉推注后静脉点滴给药先静脉推注后静脉点滴给药1/21/2患者治疗时间患者治疗时间9090分钟，分钟，1/21/2患者患者9018090180分钟分钟包含所有缺血性卒中亚型，排
26、除微小卒中包含所有缺血性卒中亚型，排除微小卒中平均平均NIHSSNIHSS评分为评分为1414分分Beijing Tiantan Hospital,Capital Medical Universityrt rt-PA-PA：增加获得早期神经功能改善的患者比例增加获得早期神经功能改善的患者比例NINDS rt-PA 研究：研究：治疗治疗24小时时获得临床改善的患者比例小时时获得临床改善的患者比例1注：临床改善:NIHSS评分较基线期进步4分或功能缺失完全恢复50454047%39%0获得临床改善的患者比例(%)爱通立(n=312)安慰剂(n=312)P=0.06rt-PArt-PA治疗脑梗临床研
27、究治疗脑梗临床研究 -NINDSNINDS研究结果研究结果Beijing Tiantan Hospital,Capital Medical University爱通立爱通立：改善早期神经功能：改善早期神经功能NINDS rt-PA 研究：研究：治疗治疗24小时时的小时时的NIHSS评分中位数评分中位数11210860NIHSS评分中位数812P0.02爱通立(n=312)安慰剂(n=312)rt-PArt-PA治疗脑梗临床研究治疗脑梗临床研究 -NINDSNINDS研究结果研究结果Beijing Tiantan Hospital,Capital Medical University显著改善显著
28、改善3 3个月时的神经功能个月时的神经功能爱通立安慰剂NINDS rt-PA研究研究:治疗治疗3个月时个月时NIHSS评分良好转归的患者比例评分良好转归的患者比例150403020100NINDS(Part1)n=144 n=147NINDS(Part2)n=168 n=165NIHSS评分良好转归的患者比例(%)38%21%31%20%P=0.002P=0.033（NIHSS评分良好转归：评分良好转归：11分）分）rt-PArt-PA治疗脑梗临床研究治疗脑梗临床研究 -NINDSNINDS研究结果研究结果Beijing Tiantan Hospital,Capital Medical Uni
29、versityNINDS rt-PA研究：发病后研究：发病后3小时内注射爱通立小时内注射爱通立的患者在各时间段的生存率的患者在各时间段的生存率1随机分组后的天数随机分组后的天数生存率(%)爱通立爱通立（n=312)安慰剂安慰剂(n=312)爱通立爱通立：降低降低3个月内的患者死亡率个月内的患者死亡率rt-PArt-PA治疗脑梗临床研究治疗脑梗临床研究 -NINDSNINDS研究结果研究结果Beijing Tiantan Hospital,Capital Medical UniversityNINDS rt-PA研究：研究：发病后发病后3小时内注射爱通立小时内注射爱通立的患者在的患者在3个月内的
30、死亡率个月内的死亡率21%17%爱通立(n=312)安慰剂(n=312)死亡率(%)2520151050P=0.30rt-PArt-PA治疗脑梗临床研究治疗脑梗临床研究 -NINDSNINDS研究结果研究结果rt rt-PA-PA：降低脑梗塞死亡率降低脑梗塞死亡率Beijing Tiantan Hospital,Capital Medical UniversityNINDS NINDS rtrt-PA Part 1-PA Part 1研究：研究：治疗治疗3636小时内的颅内出血发生率小时内的颅内出血发生率1 15040302010 00%6%2%3%症状性颅内出血无症状性颅内出血安慰剂(n=1
31、47)爱通立(n=144)颅内出血发生率(%)rt-PArt-PA治疗脑梗临床研究治疗脑梗临床研究 -NINDSNINDS研究结果研究结果Beijing Tiantan Hospital,Capital Medical UniversityNINDS rt-PA STROKE TRIAL:RESULTS-PART 23-Month Outcome on Four Stroke Scales3-Month Outcome on Four Stroke ScalesNIHSSrt-PAPlaceboBarthel Indexrt-PAPlaceboModified Rankinrt-PAPlace
32、boGlasgow Outcomert-PAPlacebo31 30 22 1720 32 27 21 50 16 17 17 38 23 19 21 39 21 23 1726 25 27 2144 17 22 17 32 22 26 21%of patients%of patients%of patients%of patientsMinimal/No Disability Moderate Disability Severe Disability DeathBeijing Tiantan Hospital,Capital Medical University爱通立爱通立：增加获得早期神经
33、功能改善患者的增加获得早期神经功能改善患者的比例比例爱通立爱通立：改善患者早期的神经功能：改善患者早期的神经功能爱通立爱通立：显著改善患者：显著改善患者3 3个月时的神经功能个月时的神经功能爱通立爱通立：提高患者的生存率，降低脑梗塞的：提高患者的生存率，降低脑梗塞的死亡率死亡率rt-PArt-PA治疗脑梗临床研究治疗脑梗临床研究 -NINDSNINDS研究结果小结研究结果小结Beijing Tiantan Hospital,Capital Medical UniversityECASS I 和II Design Hacke et al.JAMA 1995;274(13):10171025.Ha
34、cke et al.Neurology 1999;53(Suppl 7):S3S14.Hacke et al.Lancet 1998;352(9136):12451251.ECASS IECASS IECASS IIECASS II6-hour time window病人620800剂量1.1 mg/kg(max.100 mg)0.9 mg/kg(max.90 mg)入选 临床症状 CT:无出血、无严重早期梗死征象主要终点mRS and BI*dichot.mRS(01 vs 26)分析 Intention to Treat(ITT)Target Population(TP)Intention
35、 to Treat(ITT)Alternative dichotomi-sation(mRS 02 vs 36)*BI=Barthel IndexBeijing Tiantan Hospital,Capital Medical UniversityECASS I结果11%方案违背ITT无效TP 分析mRS阳性ITT分析NINDS主要终点阳性症状性脑出血增加死亡率不增加方案违背与7天死亡率增加有关Beijing Tiantan Hospital,Capital Medical University发病后发病后6 6小时内注射爱通立小时内注射爱通立 的患者在的患者在3 3个月时的功能缺失率个月时的
36、功能缺失率2 2安慰剂,第90天0 1 2 3 4 5 6rt-PA,第90天修订后的Rankin分级修改后的Rankin 0-1差别=3.7%P=0.277165个患者（40.3%）vs143个患者（36.6%）修改后的Rankin 0，1，2差别=8.3%P=0.024222个患者（54.3%）vs180个患者（46.0%）rt-PArt-PA治疗脑梗临床研究治疗脑梗临床研究 -ECASS ECASS 研究结果研究结果Beijing Tiantan Hospital,Capital Medical University患者接受治疗后，神经功能改善明显。患者接受治疗后，神经功能改善明显。急性
37、缺血性脑卒中发生急性缺血性脑卒中发生6 6小时内应用小时内应用rtrt-PA-PA溶溶栓治疗对改善患者的神经功能仍然有利，溶栓治疗对改善患者的神经功能仍然有利，溶栓治疗时间窗可以视情况拓宽到栓治疗时间窗可以视情况拓宽到6 6小时。小时。rt-PArt-PA治疗脑梗临床研究治疗脑梗临床研究 -ECASSECASS研究结果小结研究结果小结Beijing Tiantan Hospital,Capital Medical University设计时间窗06 hours,随后因03被批准，随后变为36 hours,之后因5-6小时的安全性改为35 hours，两个亚研究(A,B)入组缓慢，总例数547症
38、状和CT基础,ECASS标准剂量0.9 mg/kg(max.dose 90 mg)结果中性结果，联合分析无效 增加症状性出血的危险死亡率无显著性差异rt-PA 研究:ATLANTISClark et al.JAMA 1999;288(21):20192026.Clark et al.Stroke 2000;31(4):811816.Beijing Tiantan Hospital,Capital Medical UniversityStudyStudyLocationLocationDrugDrugDoseDoseTimeTimeExclusion Exclusion criteriacrit
39、eriaAtlantis Atlantis A(1991-A(1991-93)93)USUSrtrt-PA-PA0.9 0.9 mg/kg mg/kg (max:90(max:90 mg)mg)0-60-6Blood pressure Blood pressure(BP)(BP)NINDS NINDS(1991-94)(1991-94)USUSrtrt-PA-PA0.9 0.9 mg/kg mg/kg (max:90(max:90 mg)mg)0-3 0-3 (1:59)*(1:59)*Blood pressure Blood pressure MAST-I MAST-I(1991-95)(1
40、991-95)Italy,UK,Italy,UK,PortugalPortugalstreptokinasestreptokinase1.5 1.5 million umillion u0-6 0-6 hourshoursECASS 1 ECASS 1(1992-94)(1992-94)EuropeEuropertrt-PA-PA1.11.1mg/kg mg/kg(max:(max:100mg)100mg)0-6 0-6 (4:24)*(4:24)*CT evidence of CT evidence of early infarct;ageearly infarct;ageMAST-E MA
41、ST-E(1992-94)(1992-94)France,UKFrance,UKstreptokinasestreptokinase1.5 1.5 million umillion u0-6 0-6 h h (4:36)*(4:36)*Mild strokeMild strokeASK Trial ASK Trial(1992-94)(1992-94)AustraliaAustraliastreptokinasestreptokinase1.5 1.5 million umillion u0-4 0-4 (3:28)(3:28)Age;minor strokeAge;minor strokeA
42、tlantis Atlantis B(1993-B(1993-98)98)USUSrtrt-PA-PA0.9 0.9 mg/kg mg/kg(max:90(max:90 mg)mg)3-5 3-5 (4:36)*(4:36)*Blood pressure;Blood pressure;ageageECASS 2 ECASS 2(1996-98)(1996-98)Europe Europe ANZ*ANZ*rtrt-PA-PA0.9 0.9 mg/kg mg/kg (max:90(max:90 mg)mg)0-6 0-6 BP;CT evidence of BP;CT evidence of e
43、arly infarct;ageearly infarct;age*mean;*median time onset-to-treatment;Beijing Tiantan Hospital,Capital Medical UniversityHacke et al.Neurology 1999;53(7 Suppl 4):S3S14.Meta-Analysis:6小时时间窗内mRS 02 vs 36 0.1 0.21510rt-PA betterPlacebo betterOR(95%CI Fixed)OR(95%CI Fixed)0.68(0.49,0.95)0.72(0.55,0.95)
44、0.49(0.35,0.69)0.63(0.53,0.76)Placebon/Nrt-PA*n/N*StudyECASS IECASS IININDSSubtotal(95%CI)chi-square 3.22(df=2)z=4.99198/313187/409179/312564/1034220/307211/391229/312660/1010*rt-PA=recombinant tissue plasminogen activator*n/N=number of patients with beneficial outcome/number of patients per armBeij
45、ing Tiantan Hospital,Capital Medical UniversityECASS I,II,NINDS:3 Hours分析Ford G,Freemantle N.Lancet 1999;353(9146):65;author reply 6768.Lees KR.Lancet 1999;353(9146):6566;author reply 6768.Wardlaw et al.Cochrane Database Syst Rev 2002;2:CD000213.Hacke et al.Neurology 1999;53(7):S3S14.0.10.20.512Odds
46、 ratioECASS IECASS IININDSPooled fixed effectsThe size of the black lozenge indicates weight contributed by each study to analyseBeijing Tiantan Hospital,Capital Medical UniversityGlobal outcome(mRS 01,Barthel Index 95100,NIHSS 01)day 90,adjusted odds ratio with 95%confidence interval,n=2775Hacke et
47、 al.Lancet 2004;363(9411):768774.联合分析:NINDS,ECASS I+II,ATLANTISTime Interval(OTT)minAdjusted odds ratio1.5hOR 2.8*3hOR 1.5*4.5hOR 1.4*6hOR“1.2”0.00.51.01.52.02.53.03.54.060120180240300360Beijing Tiantan Hospital,Capital Medical University几种治疗的NNTFord G,Freemantle N.Lancet 1999;353(9146):65;author re
48、ply 6768.Lees KR.Lancet 1999;353(9146):6566;author reply 6768.Wardlaw et al.Cochrane Database Syst Rev 2002;2:CD000213.Hacke et al.Neurology 1999;53(7):S3S14.心肌梗死 6 hours溶栓，预防1个死亡NNT=33(绝对危险降低3%)NINDS研究 rt-PA 3 hours，预防不良预后NNT(mRS 26)=8.4NINDS,ECASS I+II联合分析rt-PA 60%NNT 48Beijing Tiantan Hospital,Ca
49、pital Medical University2007 AHA/ASA2007 AHA/ASA结论与建议结论与建议I I类建议类建议建议给能在缺血性卒中发病建议给能在缺血性卒中发病3h 3h 内给予治疗的内给予治疗的入选患者应用静脉入选患者应用静脉rtPArtPA 治疗（治疗（0.9mg/kg0.9mg/kg，最大剂量最大剂量90mg90mg），），入选标准遵照入选标准遵照NINDSNINDS标标准（准（I I类，证据水平类，证据水平A A）。）。本项建议与以前的指南相同。本项建议与以前的指南相同。除了出血并发症，医师应意识到其他潜在的除了出血并发症，医师应意识到其他潜在的副作用，血管源性水
50、肿可导致部分气道梗阻副作用，血管源性水肿可导致部分气道梗阻（I I类，证据水平类，证据水平C C）。）。本项建议是新加的。本项建议是新加的。Beijing Tiantan Hospital,Capital Medical University2007 AHA/ASA2007 AHA/ASA结论和建议结论和建议II II 类建议类建议1.1.如果使用降压药后可以安全降低血压，患者可能仍适于治疗。如果使用降压药后可以安全降低血压，患者可能仍适于治疗。在开始在开始rtPArtPA 治疗前，医生应当评价血压的稳定性（治疗前，医生应当评价血压的稳定性（IIaIIa 类，类，证据水平证据水平B B）。）。