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1、查房科室：手术室查房科室：手术室查房内容：腹腔镜下胆囊切除术查房内容：腹腔镜下胆囊切除术 鄂东医疗集团中医院手术室鄂东医疗集团中医院手术室 胡玲胡玲提出的问题：1.腹腔镜采用何种气体形成气腹？为什 么选择这种气体？2.在使用腹腔镜过程中有哪些注意事项？了解胆囊手术解剖，熟悉手术步骤，重点掌握手术配合及专科护理新知识，以提高该类手术护理配合质量。下面请洗手护士汇报病例：患者严兰英，女，46岁，诊断：慢性胆结石急性发作。以右上腹持续性疼痛，伴肩部疼痛，恶心，呕吐，食欲不振，发热一天收住院。入院查体正常，营养中等，自动体位，神志清醒，呼吸平稳，语声乏力，全身皮肤及粘膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大。外
2、科检查：被动体位，腹部平坦，腹式呼吸受限，右上腹压痛+，反跳痛+，右上腹科扪及肿大的胆囊，MURPHY氏征阳性，轻度腹肌紧张，无板状腹，肠鸣音亢进。辅助检查：正常腹部彩超提示：胆囊增大约11*5厘米，胆囊结石颈部嵌顿，胆囊壁水肿增厚，呈双边症。施行手术：全麻下行“腹腔镜下胆囊切除术”胆囊解剖：洗手护士配合：麻醉方式：全麻麻醉方式：全麻手术体位：仰卧位，双手放于手架上固定，双手术体位：仰卧位，双手放于手架上固定，双腿腘窝处放一个扁软枕，用大约束带固定。腿腘窝处放一个扁软枕，用大约束带固定。常规准备：泡瓶、大小夹巾、手术衣、剖单、常规准备：泡瓶、大小夹巾、手术衣、剖单、无菌手套。无菌手套。器械准备
3、：阑尾包器械准备：阑尾包 腹腔镜包腹腔镜包 用物准备用物准备:大小纱布、负压吸引、大小纱布、负压吸引、1%活力碘、活力碘、生理盐水器镜套生理盐水器镜套2-3个、气腹管、无菌病检袋、个、气腹管、无菌病检袋、保温杯、两枚针（胖圆针）保温杯、两枚针（胖圆针）1.4.7号板线号板线 3-0可吸收线（腔镜专用）、尖刀片、尖刀柄肽夹、可吸收线（腔镜专用）、尖刀片、尖刀柄肽夹、肽夹钳、肽夹钳、9*10敷帖三个、吸引器管（圆盘）敷帖三个、吸引器管（圆盘）电切液（备用）一次性水管（备用）胆道镜电切液（备用）一次性水管（备用）胆道镜（备用）。（备用）。器械护士器械护士:1、携带核查表，推床下去接病人；接病人时、携
4、带核查表，推床下去接病人；接病人时要做好自我介绍及核对。核对病历术腕带、床要做好自我介绍及核对。核对病历术腕带、床头卡及手术部位，以免有误。头卡及手术部位，以免有误。2、来到手术室后，与巡回护士及手术医生一、来到手术室后，与巡回护士及手术医生一起协助病人过床。起协助病人过床。3、迅速开包，将术中需用的无菌敷料包打开、迅速开包，将术中需用的无菌敷料包打开和一次性无菌物品投放入台中和一次性无菌物品投放入台中.。4、上台后，迅速将器械和敷料做好归类，通、上台后，迅速将器械和敷料做好归类，通知巡回护士一起点账。知巡回护士一起点账。手术配合手术配合:1、由于腔镜器械灭菌时，按照要求都是、由于腔镜器械灭菌
5、时，按照要求都是分解状态，因此，器械护士必须提前分解状态，因此，器械护士必须提前20min洗手上台，准备器械，并检查器洗手上台，准备器械，并检查器械的完整性，与巡回护士共同清点手术械的完整性，与巡回护士共同清点手术物品。物品。2、手术配合：插入气腹针，连接气腹管，建立气腹，、手术配合：插入气腹针，连接气腹管，建立气腹，递递10mm trocar在脐上缘处放置在脐上缘处放置30镜头探查腹腔，镜头探查腹腔，递第递第2根根10mm trocar放置左下腹，递放置左下腹，递5mm trocar置于右下腹，操作通道建立后，递置于右下腹，操作通道建立后，递U型钳通过型钳通过寻找结肠带定位阑尾，阑尾暴露后，
6、递抓钳抓住阑尾寻找结肠带定位阑尾，阑尾暴露后，递抓钳抓住阑尾头部，递超声刀分离并切断阑尾系膜直至阑尾根部，头部，递超声刀分离并切断阑尾系膜直至阑尾根部，递可吸收夹或者钛夹夹闭根部，切断阑尾后，电凝灼递可吸收夹或者钛夹夹闭根部，切断阑尾后，电凝灼烧阑尾残端，将阑尾直接取出。阑尾在取出过程中由烧阑尾残端，将阑尾直接取出。阑尾在取出过程中由于不接触皮肤及皮下组织，降低了切口的感染率，腹于不接触皮肤及皮下组织，降低了切口的感染率，腹腔内如有脓肿形成应放置腹腔引流管。术中腹腔内温腔内如有脓肿形成应放置腹腔引流管。术中腹腔内温度与镜面产生温差，如产生雾气，可用碘伏和生理盐度与镜面产生温差，如产生雾气，可用
7、碘伏和生理盐水纱布擦拭镜头。水纱布擦拭镜头。3、检查腹腔内无出血、手术结束与巡回、检查腹腔内无出血、手术结束与巡回护士清点器械，清点无误报告医生可以护士清点器械，清点无误报告医生可以撤去各操作器械和套管针，缝合皮肤切撤去各操作器械和套管针，缝合皮肤切口。口。巡回护士巡回护士:1、手术间按常规消毒，调节室温在、手术间按常规消毒，调节室温在22-24，湿度，湿度40%-60%，核对患者，了，核对患者，了解患者病情，检查手术用物准备情况，解患者病情，检查手术用物准备情况，连接好电刀、吸引、腹腔镜仪器设备，连接好电刀、吸引、腹腔镜仪器设备，证性能完好。证性能完好。为患者建立静脉通道，协助麻醉医生进为患
8、者建立静脉通道，协助麻醉医生进行全身麻醉，并为患行全身麻醉，并为患 者上约束带，防者上约束带，防坠床。坠床。摆放手术体位，利于暴露胆囊部位，方摆放手术体位，利于暴露胆囊部位，方便手术操作。便手术操作。手术开始前，与器械护士共同清点手术手术开始前，与器械护士共同清点手术器械及用品，并做好记录，准确连接腹器械及用品，并做好记录，准确连接腹腔镜摄像显示系统、冷光源、气腹管、腔镜摄像显示系统、冷光源、气腹管、电刀、等各端口插头，同时调节摄像显电刀、等各端口插头，同时调节摄像显示系统的色彩和亮度，示系统的色彩和亮度，电刀、冷光源的使用功率，调节好气腹电刀、冷光源的使用功率，调节好气腹机的使用流量和压力，
9、一般流量机的使用流量和压力，一般流量2-4L/min,压力压力10-13mmHg。术中密切观察患者的生命体征变化，发术中密切观察患者的生命体征变化，发现问题及时协助医生处理。现问题及时协助医生处理。关闭切口前、后与器械护士清点手术用关闭切口前、后与器械护士清点手术用品，手术结束，护送病人回病房。妥善品，手术结束，护送病人回病房。妥善保管仪器，整理好手术间。保管仪器，整理好手术间。按手术标本留检制度做好标本留检工按手术标本留检制度做好标本留检工作。关腹配合：关腹前，尽量放尽腹腔内余关腹配合：关腹前，尽量放尽腹腔内余气，手术床位置归零，与器械护士共同气，手术床位置归零，与器械护士共同检查器械的完整
10、性，注意腔镜器械各关检查器械的完整性，注意腔镜器械各关节处的螺丝有无松动或缺失，及时收回节处的螺丝有无松动或缺失，及时收回镜头，防止镜头滑落镜头，防止镜头滑落注意事项注意事项胆道手术中经常会出现胆道手术中经常会出现“胆心反射胆心反射”这这一并发症，由于牵扯胆囊探查胆道时左一并发症，由于牵扯胆囊探查胆道时左侧迷走神经张力增高所引起的恶心呕吐，侧迷走神经张力增高所引起的恶心呕吐，心率减慢，术中心率减慢，术中 在实施胆囊切除或牵拉在实施胆囊切除或牵拉时，严密观察患者意识面色由其是心率时，严密观察患者意识面色由其是心率的变化的变化光源关闭3分钟后方可再次打开。两台手术间隙应使光源处于待机状态，以延长灯泡使用时间。必要的话，手术台上应备热盐水，防止镜头起雾，各种连线应先用纱布捆绑，再用组织钳固定在手术台上，防止划伤光缆。术后操作结束断开各连接，关闭电源仪器归位。谢谢大家！