南大医学院生化 PPT课件.ppt

《南大医学院生化 PPT课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《南大医学院生化 PPT课件.ppt（78页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。

1、第十章第十章 肾脏疾病实验诊断肾脏疾病实验诊断实验诊断学-临床生化检验主要内容1、肾脏疾病常用的实验检测指标2、临床常见肾脏疾病的实验诊断与鉴别诊断肾单位肾单位肾小体肾小体肾小管肾小管肾小球肾小球肾小囊肾小囊近端小管近端小管细段细段远端小管远端小管曲部曲部直部直部曲部曲部直部直部髓襻髓襻肾单位结构及功能肾单位结构及功能重吸收重吸收：2/3 2/3 水水 电介质电介质 小分子蛋白小分子蛋白 葡萄糖葡萄糖 氨基酸氨基酸排泌排泌：蛋白、尿酶：蛋白、尿酶逆流倍增：逆流倍增：尿液浓缩尿液浓缩重吸收：少量水、钠重吸收：少量水、钠调节体液和调节体液和酸碱平衡酸碱平衡集合管集合管远远端端肾肾单单位位第一节第一

2、节 概概 述述肾脏肾脏：泌尿系统主要器官：泌尿系统主要器官滤过功能滤过功能尿液形成：三个过程：尿液形成：三个过程：肾小球滤过、肾小管和集合管重吸收、肾小管和集合管排泌肾小球滤过、肾小管和集合管重吸收、肾小管和集合管排泌肾脏功能受损肾脏功能受损 排除水和废物能力下降排除水和废物能力下降 血废物蓄积血废物蓄积 患者体征：血尿、水肿、排尿改变、高血压、易疲劳的等患者体征：血尿、水肿、排尿改变、高血压、易疲劳的等p内分泌功能内分泌功能维持机体内环境稳定（分泌肾素、内皮素、促红细胞生成素等）维持机体内环境稳定（分泌肾素、内皮素、促红细胞生成素等）肾脏功能肾脏功能p排泄功能排泄功能形成尿液形成尿液排除体内

3、多余水分和废物排除体内多余水分和废物维持机体水、电解质、酸碱平衡维持机体水、电解质、酸碱平衡第二节第二节 肾脏疾病常用的实验检测肾脏疾病常用的实验检测4尿液的一般检测（略）尿液的一般检测（略）1235肾小球功能的检测：肾小球功能的检测：滤过滤过近端肾小管功能检测：近端肾小管功能检测：重吸收重吸收肾小管排秘功能检测：肾小管排秘功能检测：排泌排泌远端肾小管功能检测：远端肾小管功能检测：肾浓缩肾浓缩肾肾小管性酸中毒小管性酸中毒检测检测：酸碱平衡：酸碱平衡6p主要主要检测肾检测肾小球小球滤过滤过功能功能肾肾小球小球滤过滤过功能：血液流功能：血液流经肾经肾小球毛小球毛细细血管网血管网时时，血血浆浆中的各

4、种物中的各种物质质通通过肾过肾球囊形成原尿的球囊形成原尿的过过程。程。肾肾小球小球滤过滤过率（率（GFR）：单单位位时间时间内两内两肾肾生成原尿的量。生成原尿的量。无法直接无法直接测测定，用定，用内生肌内生肌酐酐清除率清除率和和菊粉清除率菊粉清除率 间间接接测测定定 其他指其他指标标一定程度上可反映：肌一定程度上可反映：肌酐酐、尿素、尿微量白蛋白等、尿素、尿微量白蛋白等2肾肾小球功能的小球功能的检测检测（一）血肌（一）血肌酐酐(Creatinine,Cr)测测定定（二）血清尿素（二）血清尿素(Serum urea,SU)(Serum urea,SU)测定测定（三）内生肌酐清除率（三）内生肌酐清

5、除率（C CCrCr）测定测定（四）菊粉清除率（四）菊粉清除率（C Cinin）测定测定（五）尿微量白蛋白（五）尿微量白蛋白（MA）测定）测定（六）其他尿微量蛋白测定（六）其他尿微量蛋白测定（七）血清胱抑素（七）血清胱抑素C（cys C)测定测定 2肾肾小球功能的小球功能的检测检测（一）血（一）血肌肌酐酐(Creatinine,Cr)来源来源：外源性和内源性。：外源性和内源性。特点：特点：几乎全部几乎全部经肾经肾小球小球滤过进滤过进入入原尿原尿，不被，不被肾肾小管重吸收。小管重吸收。反映反映肾肾小球小球滤过滤过功能。功能。当当肾肾小球小球滤过滤过率（率（GFR）下降至正常的）下降至正常的1/3

6、时时，血中肌，血中肌酐浓酐浓度急度急剧剧上升上升 参考区参考区间间 成人血成人血Cr 男：男：44132 mol/L；女：；女：70106 mol/L 临临床意床意义义 1)肾肾小球小球滤过滤过功能减退，功能减退，肾肾功能受功能受损严损严重重时时，Cr 2）鉴别肾鉴别肾前性和前性和肾实质肾实质性性少尿少尿：肾肾前性前性(有效血容量下降有效血容量下降)：Cr200 mol/L，尿素氮（尿素氮（BUN）/Cr 10:1 肾实质肾实质性：性：Cr200 mol/L，尿素氮（尿素氮（BUN）/Cr 10:1 评评价价不能早期不能早期诊诊断断，受年受年龄龄、性、性别别、种族等影响、种族等影响，外源性肌，

7、外源性肌酐酐、药药物影响物影响2肾肾小球功能的小球功能的检测检测（二）血清尿素（二）血清尿素(SU)(SU)测定测定体内蛋白质、氨基酸的最终代谢产物。体内蛋白质、氨基酸的最终代谢产物。特点特点：肾小球自由滤过，：肾小球自由滤过，50%50%被被肾小管重吸收肾小管重吸收，少量肾小管排泌。，少量肾小管排泌。当肾实质受损害时，肾小球滤过率当肾实质受损害时，肾小球滤过率（GFRGFR）下降下降1/31/3时，血时，血SUSU浓度增加浓度增加粗略观察肾小球的滤过功能。粗略观察肾小球的滤过功能。参考区间参考区间 血血SUSU成人：成人：1.8 1.8 7.17.1 mmol/L;mmol/L;儿童：儿童：

8、1.81.8 6.5 mmol/L 6.5 mmol/L 临床意义临床意义 病理性病理性升高升高1 1）肾前因素：急性失血、休克、脱水、烧伤（有效循环血量减少）肾前因素：急性失血、休克、脱水、烧伤（有效循环血量减少）2 2）肾后因素：尿路梗阻）肾后因素：尿路梗阻3 3）蛋白分解代谢亢进：甲亢、烧伤、消化道出血等）蛋白分解代谢亢进：甲亢、烧伤、消化道出血等4 4）鉴别肾前）鉴别肾前性与性与肾后性氮质血症：肾前肾后性氮质血症：肾前性：性：SUSU，CrCr不升高不升高 肾后性：肾后性：SUSU，CrCr 生理性改变：升高：高蛋白饮食；降低：妊娠期生理性改变：升高：高蛋白饮食；降低：妊娠期 评价评价

9、 受受饮食蛋白饮食蛋白摄入量影响，准确性低于摄入量影响，准确性低于CrCr2肾肾小球功能的小球功能的检测检测（三）内生肌酐清除率（三）内生肌酐清除率（C CCrCr）测定测定严格控制外源性肌酐严格控制外源性肌酐充分饮水后收集充分饮水后收集24h24h或或4h4h尿液，测定尿肌酐和血肌酐：尿液，测定尿肌酐和血肌酐：C CCrCr=尿肌酐浓度尿肌酐浓度 每分钟尿量每分钟尿量(ml/min)/(ml/min)/血肌酐浓度血肌酐浓度(ml/min)(ml/min)参考区间参考区间 根据体表面积标准化后：成人根据体表面积标准化后：成人C CCr Cr：8080-120 ml/(min.1.73 m-12

10、0 ml/(min.1.73 m2 2)40 40岁后随年龄增长下降岁后随年龄增长下降 临床意义临床意义 1 1）评估肾小球滤过功能。）评估肾小球滤过功能。早期可见早期可见C CCrCr降低降低，且降低程度与病情成正比。且降低程度与病情成正比。2 2）对肾功能分期，指导治疗。）对肾功能分期，指导治疗。评价评价 比比CrCr和和尿素尿素更灵敏、可靠更灵敏、可靠。2肾肾小球功能的小球功能的检测检测（四）菊粉清除率（四）菊粉清除率（C Cinin）测定测定p外源性，小分子植物多糖外源性，小分子植物多糖p体内不被代谢，自由滤过肾小球，不被肾小管重吸收和分泌，可准确反体内不被代谢，自由滤过肾小球，不被肾

11、小管重吸收和分泌，可准确反映映CFRCFR，是，是CFRCFR的的“金标准金标准”评价评价 操作复杂，患者痛苦（需留置导尿管，静脉滴注菊粉，易引起发热）操作复杂，患者痛苦（需留置导尿管，静脉滴注菊粉，易引起发热）临床较少使用临床较少使用2肾肾小球功能的小球功能的检测检测（五）（五）尿微量白蛋白（尿微量白蛋白（MA）测定）测定 生理：白蛋白几乎不被肾小球滤过生理：白蛋白几乎不被肾小球滤过 肾小球病变早期：滤过增加，出现微量蛋白尿肾小球病变早期：滤过增加，出现微量蛋白尿 参考范围参考范围 定时留尿：定时留尿：20 20 g/min,g/min,留尿留尿2424小时小时 ：30 mg/24h 30

12、mg/24h 临床意义临床意义 1 1）糖尿病肾病的早期诊断与监测）糖尿病肾病的早期诊断与监测 是糖尿病患者发生肾小球是糖尿病患者发生肾小球微血管病变微血管病变的的最早期最早期指标之一指标之一 2 2）高血压肾病的指征之一）高血压肾病的指征之一 3 3）其他疾病：泌尿系统感染，隐匿性肾炎等）其他疾病：泌尿系统感染，隐匿性肾炎等 评价评价 剧烈运动后增加，建议标本采集应在清晨、安静状态剧烈运动后增加，建议标本采集应在清晨、安静状态2肾肾小球功能的小球功能的检测检测（六）其他尿微量蛋白测定（六）其他尿微量蛋白测定1.1.尿免疫球蛋白（尿免疫球蛋白（IgGIgG）150kD150kD，正常情况下，肾

13、小球滤膜的分子筛作用使，正常情况下，肾小球滤膜的分子筛作用使IgGIgG无法通过无法通过 临床意义临床意义 IgGIgG超过参考区间，肾小球功能受损严重，超过参考区间，肾小球功能受损严重，提示：非选择性蛋白尿提示：非选择性蛋白尿2.2.尿转铁蛋白（尿转铁蛋白（TRUTRU）70kD70kD，所带负电荷少于白蛋白，肾小球滤过膜上电荷屏障发生轻微损伤时，所带负电荷少于白蛋白，肾小球滤过膜上电荷屏障发生轻微损伤时，比白蛋白更易漏出。比白蛋白更易漏出。临床意义临床意义 肾病肾病早期损伤比尿白蛋白敏感早期损伤比尿白蛋白敏感 MA MA和和TRUTRU异常，异常，IgG IgG阴性，选择性蛋白尿阴性，选择

14、性蛋白尿肾肾小球功能的小球功能的检测检测2（七）血清胱抑素（七）血清胱抑素C（cys C)测定测定特点：分子量小（特点：分子量小（13 kD13 kD），肾小球自由滤过，全部被肾小管），肾小球自由滤过，全部被肾小管重吸收（被上皮细胞摄取、分解，重吸收（被上皮细胞摄取、分解，不回到血液不回到血液中）中）尿尿中含量极低，中含量极低，血清血清含量稳定含量稳定 参考区间参考区间 成人：成人：0.60.6 2.5 2.5 mol/Lmol/L 临床意义临床意义 反映肾小球滤过功能受损的反映肾小球滤过功能受损的早期指标早期指标 评价评价 敏感性高于血肌酐（敏感性高于血肌酐（GFR GFR下降时，先于血肌酐

15、和下降时，先于血肌酐和CcrCcr），与），与GFRGFR有更好的相关性，不受外在影响因素干扰有更好的相关性，不受外在影响因素干扰 临床上推荐临床上推荐cys Ccys C作为作为判断肾小球功能判断肾小球功能的的首选首选指标指标肾肾小球功能的小球功能的检测检测2（一）（一）1 1-微球蛋白（微球蛋白（1 1-MG-MG）特点：特点：分子量小，自由滤过肾小球，几乎全部被肾小管重吸收。分子量小，自由滤过肾小球，几乎全部被肾小管重吸收。尿尿（重吸收）和（重吸收）和血清血清（滤过）（滤过）参考范围参考范围 成人尿成人尿 15 mg/24 h15 mg/24 h尿尿;血清：血清：1010 30 mg/L

16、 30 mg/L 临床意义临床意义 1 1）近端肾小管重吸收功能受损及并发症早期，尿）近端肾小管重吸收功能受损及并发症早期，尿1 1-MG-MG 。2 2）血清）血清1 1-MG-MG 提示肾小球滤过功能病变，提示肾小球滤过功能病变，比血肌酐更敏感比血肌酐更敏感。3 3）尿血均升高，提示肾小球、肾小管均病变。）尿血均升高，提示肾小球、肾小管均病变。4 4）血降低，提示合成减少，见于重症肝炎和肝坏死。）血降低，提示合成减少，见于重症肝炎和肝坏死。评价评价 影响因素少，近端肾小管影响因素少，近端肾小管早期损伤早期损伤非常非常敏感敏感和和特异特异的指标的指标 运动和发热尿运动和发热尿1 1-MG-M

17、G 升高升高3近端肾小管功能检测近端肾小管功能检测 （二）（二）2 2-微球蛋白（微球蛋白（2 2-MG)-MG)特点：同特点：同a a1 1-MG-MG （分子量小，自由滤过肾小球，几乎全部被肾小管重吸收）（分子量小，自由滤过肾小球，几乎全部被肾小管重吸收）参考范围参考范围 成人：尿成人：尿0.3mg/L;0.3mg/L;血清：血清：1 1 2mg/L2mg/L 临床意义临床意义 1 1）尿）尿2 2-MG-MG升高：升高：是近端是近端肾小管受损肾小管受损的非常灵敏和特异的指标。的非常灵敏和特异的指标。肾小管间质性疾病、早期肾小管损伤肾小管间质性疾病、早期肾小管损伤 2 2）血）血2 2-M

18、G-MG升高：升高：肾小球滤过功能受损，较血肌酐敏感、显著。肾小球滤过功能受损，较血肌酐敏感、显著。3 3）用于肾移植术后监测用于肾移植术后监测：排斥导致合成增多，血：排斥导致合成增多，血2 2-MG-MG 应用免疫抑制剂后仍升高，提示排斥反应未有效控制应用免疫抑制剂后仍升高，提示排斥反应未有效控制 评价评价 测定尿同时应测定血，只有当血测定尿同时应测定血，只有当血2 2-MG5 mg/L-MG5 mg/L时，尿升高才有意义。时，尿升高才有意义。酸性尿中不稳定，需及时测定。酸性尿中不稳定，需及时测定。3近端肾小管功能检测近端肾小管功能检测（三）视黄醇结合蛋白三）视黄醇结合蛋白(RBP)(RBP

19、)特点特点：分子量低，：分子量低，由肾小球自由滤过由肾小球自由滤过,大部分被近曲小管吸收大部分被近曲小管吸收(代代谢降解谢降解)肾小管重吸收功能障碍时，尿中肾小管重吸收功能障碍时，尿中RBPRBP升高，血清升高，血清RBPRBP下降下降 参考范围参考范围 血清血清RBP 45 mg/L,RBP 45 mg/L,尿尿 RBP 0.110.07 mg/LRBP 0.110.07 mg/L 男性高于女性，成人高于儿童男性高于女性，成人高于儿童 临床意义临床意义 1 1）尿尿RBPRBP是近端肾小管受损的灵敏和特异的指标是近端肾小管受损的灵敏和特异的指标2 2）血血RBPRBP高反映肾小球滤过功能高反

20、映肾小球滤过功能3 3）反映早期营养不良的敏感指标：由肝细胞合成，特异地反映机体）反映早期营养不良的敏感指标：由肝细胞合成，特异地反映机体的营养状态。的营养状态。评价评价 灵敏度高于血肌酐灵敏度高于血肌酐,稳定性高于稳定性高于2 2-MG-MG，比，比2 2-MG-MG实用可靠。实用可靠。3近端肾小管功能检测近端肾小管功能检测（四）尿滤过钠排泄分数（四）尿滤过钠排泄分数（FeNa)FeNa)特点特点：血浆血浆NaNa+可自由从肾小球滤过，可自由从肾小球滤过，99%99%通过近端肾小管的通过近端肾小管的NaNa+-K-K+泵或泵或NaNa+-H-H+泵被重吸收。泵被重吸收。肾小管受损：泵交换受阻

21、，肾小管受损：泵交换受阻，Na Na+紊乱。紊乱。当外源性当外源性NaNa+摄入稳定时：摄入稳定时：尿尿NaNa+清除率清除率 C CNaNa=尿尿NaNa尿量尿量/血浆血浆NaNa FeNa=C FeNa=CNaNa/C/Ccrcr 参考范围参考范围 FeNa FeNa 成人：成人：1%1%临床意义临床意义 鉴别鉴别少尿少尿原因的重要指标。原因的重要指标。肾前性少尿：肾前性少尿：1%1%:1%（滤过正常，重吸收受阻）（滤过正常，重吸收受阻）3近端肾小管功能检测近端肾小管功能检测 （一）酚红排泄试验（一）酚红排泄试验（PSP）尿中酚红尿中酚红 6%由肾小球滤过排出由肾小球滤过排出 94%近端小

22、管上皮细胞主动分泌近端小管上皮细胞主动分泌 参考范围参考范围 PSPPSP排泄率排泄率 15min 25%,2h 55%15min 25%,2h 55%临床意义临床意义 2h PSP 40-50%2h PSP 40-50%轻度损伤轻度损伤 25-39%25-39%中度损伤中度损伤 11-24%11-24%重度损伤重度损伤 0-10%0-10%极度损伤极度损伤 评价评价 较敏感，不特异较敏感，不特异 酚红虽对人体无害，但酚红虽对人体无害，但需静脉注射酚红（存在风险）需静脉注射酚红（存在风险）4肾小管排秘功能检测肾小管排秘功能检测（二）肾小管对氨基马尿酸最大排泌量试验（二）肾小管对氨基马尿酸最大排

23、泌量试验（TmPAH）PAH PAH 20%20%从肾小球滤过，从肾小球滤过，80%80%肾小管排泌，肾小管排泌，不被不被肾小管重吸收。肾小管重吸收。排泌量与血浆排泌量与血浆PAHPAH呈正相关呈正相关 临床意义临床意义 近端小管损伤时其最大排泌量下降。近端小管损伤时其最大排泌量下降。评价评价 特异性较强；缺点：繁琐，临床少用。特异性较强；缺点：繁琐，临床少用。4肾小管排秘功能检测肾小管排秘功能检测（一）尿渗量（一）尿渗量(Uosm)(Uosm)测定测定 UosmUosm：尿的质量渗透量：每千克水所含各种溶质颗粒的总摩尔数：尿的质量渗透量：每千克水所含各种溶质颗粒的总摩尔数 判断判断肾浓缩肾浓

24、缩-稀释稀释功能，优于尿比密（可减少蛋白质、葡萄糖等的影响）。功能，优于尿比密（可减少蛋白质、葡萄糖等的影响）。方法：晚餐后禁饮方法：晚餐后禁饮8 8小时以上，次日留尿，并采血取血清，分别测定尿、血渗透压。小时以上，次日留尿，并采血取血清，分别测定尿、血渗透压。少尿时：一次性尿渗透压少尿时：一次性尿渗透压尿渗量尿渗量(Uosm),(Uosm),血浆渗量血浆渗量(Posm)(Posm)，自由水清除率（，自由水清除率（CHCH2 2O)O)参考范围参考范围：Uosm Uosm：600-1000 mOsm/kg H2O600-1000 mOsm/kg H2O Posm Posm：275-305 mO

25、sm/kg H2O275-305 mOsm/kg H2O UosmUosm/Posm Posm：3-4.5:13-4.5:1 临床意义临床意义：1)1)判断肾浓缩功能：判断肾浓缩功能：等渗尿等渗尿:300 mOsm/kg H2O:300 mOsm/kg H2O 左右左右 低渗尿：低渗尿：300 mOsm/kg H2O300 mOsm/kg H2O Uosm 600 Uosm 600 mOsm/kg H2O,mOsm/kg H2O,Uosm/Posm1,Uosm/Posm450;450;肾性肾性 3003.5g3.5g24h24h ，以白蛋白为主；，以白蛋白为主；沉渣偶见脂肪小体沉渣偶见脂肪小体

26、p进行性贫血进行性贫血p白蛋白白蛋白,急性时相反应蛋白急性时相反应蛋白血沉血沉加快加快p血脂血脂：总胆固醇、极低和低密度脂蛋白：总胆固醇、极低和低密度脂蛋白p血液高凝血液高凝：促凝增加，抗凝降低：促凝增加，抗凝降低p肾功能检查：协助判断病情和指导治疗肾功能检查：协助判断病情和指导治疗肾病综合征的诊断依据是：肾病综合征的诊断依据是：尿蛋白尿蛋白3.5g3.5gd d；血浆白蛋白血浆白蛋白30g30gL L；水肿；水肿；血脂升高。血脂升高。其中其中和和两项为诊断所必需。其中最基础的是（尿蛋白大于两项为诊断所必需。其中最基础的是（尿蛋白大于3.5g/24h3.5g/24h）。）。第三节第三节 常见肾

27、脏疾病的实验诊断常见肾脏疾病的实验诊断女，女，36岁，确诊肾病综合征，血白蛋白岁，确诊肾病综合征，血白蛋白15gL，近两日感右侧腰部隐痛，近两日感右侧腰部隐痛，尿色偏深，无明显尿频、尿急、尿痛。尿常规：尿色偏深，无明显尿频、尿急、尿痛。尿常规：RBC2040个个HP，WBC02个个HP，B超：双肾、输尿管未见异常。应首先考虑的合并症是超：双肾、输尿管未见异常。应首先考虑的合并症是 A急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎 B隐匿性肾炎隐匿性肾炎 C肾结核肾结核 D肾静脉血栓形成肾静脉血栓形成 E肾肿瘤肾肿瘤【正确答案正确答案】D【答案解析答案解析】该青年女性患者确诊为肾病综合征，有严重低白蛋白该青年女性患者

28、确诊为肾病综合征，有严重低白蛋白血症，近两日感右腰部隐痛，尿红细胞增多，血症，近两日感右腰部隐痛，尿红细胞增多，应首先考虑并发肾静脉应首先考虑并发肾静脉血栓形成，这是肾病综合征的常见并发症，其他均可能性小血栓形成，这是肾病综合征的常见并发症，其他均可能性小。五、急性肾功能衰竭五、急性肾功能衰竭p特征：短期内肾小球滤过率急剧降低和（或）肾小管变性、坏死，急性特征：短期内肾小球滤过率急剧降低和（或）肾小管变性、坏死，急性肾功能严重损伤肾功能严重损伤p三期：少尿期、多尿期和恢复期三期：少尿期、多尿期和恢复期第三节第三节 常见肾脏疾病的实验诊断常见肾脏疾病的实验诊断少尿期少尿期少尿期少尿期（5-75-

29、75-75-7天）天）天）天）多尿期多尿期多尿期多尿期（7-217-217-217-21天）天）天）天）恢复期恢复期恢复期恢复期（发病（发病（发病（发病1 1 1 1个月后）个月后）个月后）个月后）尿量400ml/d或100ml/d2000-3000 ml/d接近正常尿常规浑浊、色深、蛋白阳性；沉渣细胞管型不同示不同病因尿比密和尿渗量较低（肾功能开始逐渐恢复，尿液稀释浓缩功能尚未恢复）血尿、蛋白尿及管型尿逐渐消失，尿比密偏低（尿液稀释-浓缩功能障碍）肾功能检查异常，肾小球滤过功能急剧减低，cys C、RBP、血肌酐、尿素明显早期血肌酐、尿素仍然升高，逐渐降低血肌酐、尿素恢复正常六、慢性肾功能衰

30、竭六、慢性肾功能衰竭肾单位和肾功能不可逆的丧失，导致代谢产物的积累肾单位和肾功能不可逆的丧失，导致代谢产物的积累肾浓缩功能减退，肾小球滤过功能下降肾浓缩功能减退，肾小球滤过功能下降第三节第三节 常见肾脏疾病的实验诊断常见肾脏疾病的实验诊断七、七、IgAIgA肾病肾病 以血浆以血浆IgAIgA升高为特征升高为特征患儿男，患儿男，9岁。水肿、血尿岁。水肿、血尿10天，进行性少尿天，进行性少尿8天，天，10天前晨起发现双眼睑水天前晨起发现双眼睑水肿，尿色发红。肿，尿色发红。8天前尿色变浅，但尿量进行性减少，查体：天前尿色变浅，但尿量进行性减少，查体：T36.9，R24次次/min，BP145/80m

31、mHg，发育正常，营养中等，重病容，精神差，结膜稍苍，发育正常，营养中等，重病容，精神差，结膜稍苍白，巩膜无黄染。化验尿蛋白白，巩膜无黄染。化验尿蛋白(+)、镜检白细胞、镜检白细胞(+)HP、红细胞、红细胞(+)HP，补体补体C3 0.48g/L。最可能的诊断是。最可能的诊断是A.急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎B.肾病综合征肾病综合征C.肾小管间质病变肾小管间质病变D.肾出血肾出血E.病毒性肾炎病毒性肾炎肾病综合征实验室检查表现不可见肾病综合征实验室检查表现不可见A.A.低清蛋白血症低清蛋白血症B.B.高脂血症高脂血症C.C.血尿血尿D.D.严重蛋白尿严重蛋白尿E.E.严重水肿严重水肿第十一章第

32、十一章 水、电解质与酸碱平衡失调实验水、电解质与酸碱平衡失调实验诊断诊断实验诊断学-临床生化检验主要内容1.水、电解质临床常用实验诊断项目2.水、电解质平衡失调的实验诊断3.酸碱平衡临床常用血液气体分析项目4.临床常见酸碱平衡失调的实验诊断细细胞内液胞内液55%细细胞外液胞外液45%血血浆浆10%组织间组织间液液35%成人体液成人体液（人体内所含的液体）（人体内所含的液体）第一节第一节 概述概述体液中呈溶解状态存在的带体液中呈溶解状态存在的带正、负正、负电荷的离子称为电荷的离子称为电解质电解质功能：功能：维持体液渗透压，保持体内液体的正常分布维持体液渗透压，保持体内液体的正常分布主要阳离子主要

33、阳离子：Na+、K+、Ca2+、Mg2+主要阴离子主要阴离子：Cl-、HCO3-、HPO42-、H2PO4-、SO42-血血液液组织间液组织间液K+HPO42-细胞外液中主要阳离子细胞外液中主要阳离子：Na+阴离子阴离子：Cl-、HCO3-细胞内液中主要阳离子细胞内液中主要阳离子：K+阴离子阴离子：HPO42-Na+Cl-、HCO3-第一节第一节 概述概述一、水、电解质平衡及调节一、水、电解质平衡及调节入入出出饮水饮水1200ml/天天食物水食物水1000ml/天天代谢水代谢水300ml呼吸蒸发呼吸蒸发350ml/天天皮肤皮肤蒸发蒸发500ml/天天Na+粪便粪便排出排出150ml/天天尿尿1

34、000-2000ml/天天Na+水钠摄入水钠摄入=水钠排出水钠排出正常人每日水的摄入和排出量正常人每日水的摄入和排出量2-3L2-3L一、水、电解质平衡及调节一、水、电解质平衡及调节钾、钠、氯钾、钠、氯离子离子分布分布功能功能调节调节钾细胞内液参与细胞内正常代谢维持细胞内液容量、离子、渗透压及酸碱平衡维持神经肌肉的兴奋性及维持心肌的正常功能肾脏排钾钠细胞外液保持细胞外液容量调节酸碱平衡维持正常渗透压和细胞功能肾脏保钠氯细胞外液与钠同行钾、钠调节机制钾、钠调节机制：肾脏：肾脏保钠和排钾保钠和排钾，醛固酮醛固酮促进肾小管对促进肾小管对钠重吸收和钾的排秘。钠重吸收和钾的排秘。氯氯的摄入与排出与钠随行

35、。的摄入与排出与钠随行。二、酸碱平衡及其调节二、酸碱平衡及其调节机体代谢活动必须在适宜机体代谢活动必须在适宜PHPH下才能正常进行下才能正常进行调节调节pHpH平衡的四条途径平衡的四条途径途径途径功能功能血液的缓冲系统HCO-3/H2CO3,血浆蛋白等 不持久肺的调节系统 肺通气量、CO2排出量 效能大肾的调节作用排泄非挥发酸、重吸收和生成HCO-3 慢，但作用强细胞内外液电解质交换快第二节第二节 水、电解质平衡失调的检测水、电解质平衡失调的检测一一、钾检测钾检测（一）血、尿钾测定（一）血、尿钾测定参考区间参考区间 血清：血清：3.55.3mmol/L；5.3mmol/L为为高血钾症高血钾症

36、尿液尿液：25-100 mmol/24h血清血清 临床意义临床意义低血钾症高血钾症1）摄取不足：消耗性疾病、长期低钾饮食2）丢失过多：严重呕吐、腹泻等；肾功能疾病 肾上腺皮质功能亢进 长期使用强利尿剂3）钾过多转入细胞内：4）药物：糖皮质激素等1）摄入过多：补钾过多2）排泄困难:急性肾衰的少尿或无尿或慢性肾衰等 肾上腺皮质功能减退和长期大量用醛固酮拮抗剂 长期低钠饮食3）细胞内钾大量释出：中毒溶血或组织损伤等 呼吸障碍引起组织缺氧和酸中毒 休克、中毒、化疗等尿液尿液 临床意义临床意义尿钾减低尿钾升高肾上腺皮质功能减退，酸中毒时尿钾排出减少，肾衰等内分泌紊乱糖尿病酮症酸中毒肾小管功能不全 评价评

37、价 溶血使结果偏高溶血使结果偏高。钾钾:血细胞血细胞/血清血清=100/4.4=100/4.42525二、钠测定二、钠测定（一）血、尿钠测定（一）血、尿钠测定 参考区间参考区间 血清：血清：137137147 mmol/L147 mmol/L；147 mmol/L为为高血钠症高血钠症 尿液尿液：130 260 mmol/24h 临床意义临床意义 低钠血症：低钠血症：1）摄入不足）摄入不足 2）胃肠道失钠失水）胃肠道失钠失水 3）肾失钠失水）肾失钠失水 4）局部失钠失水）局部失钠失水 5）细胞代谢障碍：细胞内钾释放出细胞外，而细胞外钠进入细胞内）细胞代谢障碍：细胞内钾释放出细胞外，而细胞外钠进入

38、细胞内高钠血症高钠血症：1）摄入水过少）摄入水过少 2）排尿过多）排尿过多 3）经皮肤大量失水）经皮肤大量失水 4）肾小管对钠的重吸收增加）肾小管对钠的重吸收增加 5）摄入食盐过多或应用高渗盐水过多）摄入食盐过多或应用高渗盐水过多 评价评价 钠平衡紊乱常伴水平衡紊乱。低钠血症常伴低氯血症。钠平衡紊乱常伴水平衡紊乱。低钠血症常伴低氯血症。三、氯检测三、氯检测血血、尿、尿氯测定氯测定参考区间参考区间血清血清 96108mmol/L；108mmol/L为高为高血氯血氯 尿液尿液 100-250 100-250 mmol/24h低氯血症：低氯血症：1 1）摄取不足）摄取不足 2 2）丢失过多）丢失过多

39、 3 3）转移过多（转入组织或细胞）转移过多（转入组织或细胞）4 4）水摄入过多）水摄入过多 5 5）呼吸性酸中毒：肾为了增加碳酸氢根的重吸收，使氯的重吸收减少）呼吸性酸中毒：肾为了增加碳酸氢根的重吸收，使氯的重吸收减少高氯血症高氯血症：1 1）摄入过多）摄入过多 2 2）排泄减少）排泄减少 3 3）脱水）脱水 4 4）换气过度导致的呼吸性碱中毒：碳酸氢根减少，氯代偿性增高）换气过度导致的呼吸性碱中毒：碳酸氢根减少，氯代偿性增高 5 5）肾上腺皮质功能亢进）肾上腺皮质功能亢进四、血浆渗透压检测四、血浆渗透压检测渗透压渗透压：溶解于水中的电解质和非电解质类溶质微粒对水产生的张力，对调节生物：溶解

40、于水中的电解质和非电解质类溶质微粒对水产生的张力，对调节生物膜两侧水的分部平衡起重要作用。膜两侧水的分部平衡起重要作用。血清、血浆和尿液渗透压血清、血浆和尿液渗透压血浆渗透压血浆渗透压：1kg水中溶质的总量，包括阴离子、阳离子和其他溶质。水中溶质的总量，包括阴离子、阳离子和其他溶质。通过公式计算。通过公式计算。参考范围参考范围 275 300 mOsm/kg H2O临床意义临床意义 是评价体内水平衡的最重要参数。是评价体内水平衡的最重要参数。第三节第三节 常见水、电解质平衡失调的实验诊断常见水、电解质平衡失调的实验诊断血容量血容量一、容量不足一、容量不足二、容量过多二、容量过多低容量血症：真性

41、容量不足 不伴体液丢失的有效循 环血容量不足p体内总水含量增多，常伴总钠含量增多p但循环血容量可能正常甚至降低p常伴稀释性低钠血症实验室检查1.血清白蛋白和血细胞压积2.血浆渗透压和尿渗透压3.血尿电解质4.血气分析三三、低钠血症低钠血症检测指标：尿量、检测指标：尿量、尿渗透压、尿尿渗透压、尿Na+p血清血清Na+浓度浓度 147 mmol/L血浆渗透压增加，主要由水分丢失或血浆渗透压增加，主要由水分丢失或Na+浓度增加引起。浓度增加引起。三种：低容量性（临床多见三种：低容量性（临床多见）、正常）、正常容量容量性和高性和高容量性容量性检测指标：同低钠血症（尿量、检测指标：同低钠血症（尿量、尿渗

42、透压、尿尿渗透压、尿Na+）四、高钠血症四、高钠血症五五、低钾血症和钾缺乏低钾血症和钾缺乏p血清血清K+浓度浓度5.3 mmol/L，严重严重，导致心脏骤，导致心脏骤 特征特征：肌无力和异常心肌传导：肌无力和异常心肌传导 6 mmol/L 见心电图改变；见心电图改变；7 mmol/L 肌无力；肌无力；8 mmol/L 心心脏骤停脏骤停检测指标：血清检测指标：血清K+、尿、尿K+、肾功能、血浆肾素和醛固酮、酸碱平衡状态、肾功能、血浆肾素和醛固酮、酸碱平衡状态六、高钾血症和钾过多六、高钾血症和钾过多血液气体（血液气体（血气血气）指血液中所含的）指血液中所含的O O2 2和和COCO2 2气体。气体

43、。血气分析血气分析：通过血气分析仪直接测定血液的：通过血气分析仪直接测定血液的酸碱度酸碱度(pH)(pH)、氧分压（氧分压（POPO2 2）、COCO2 2分压分压(PCO(PCO2 2）三项指标，再通过公式（或仪器微处理器）计算出其他指标。三项指标，再通过公式（或仪器微处理器）计算出其他指标。是反映气体代谢和是反映气体代谢和酸碱平衡酸碱平衡的指标的指标能直接反映能直接反映肺换气肺换气功能及其伴随的酸碱平衡调节状态。功能及其伴随的酸碱平衡调节状态。第四节、血液气体分析第四节、血液气体分析血管要求：动脉血血管要求：动脉血或或动脉化毛细血管血动脉化毛细血管血作标本，特殊情况下：静脉血作标本，特殊情

44、况下：静脉血采血要求：隔离空气，安静状态下，肝素抗凝，立即送检（密闭）采血要求：隔离空气，安静状态下，肝素抗凝，立即送检（密闭）患者要求：在吸氧者：停吸患者要求：在吸氧者：停吸30min30min。静脉血与动脉有明显差异。静脉血与动脉有明显差异。一、血气分析标本要求一、血气分析标本要求要求：高要求：高二、血气分析的实验检测（十指标）二、血气分析的实验检测（十指标）（一）（一）（一）（一）PHPHPHPH值值值值定义：定义：定义：定义：表示体液氢离子浓度的指标表示体液氢离子浓度的指标，代表血液酸碱度，代表血液酸碱度，代表血液酸碱度，代表血液酸碱度参考区间：参考区间：参考区间：参考区间：7.35-

45、7.457.35-7.457.35-7.457.35-7.45 临床意义临床意义 ppPHPHPHPH7.357.357.357.35为酸血症，为酸血症，为酸血症，为酸血症，PHPHPHPH7.457.457.457.45为碱血症为碱血症为碱血症为碱血症p取决于取决于HCOHCO3 3-与与H H2 2COCO3 3的比值的比值 p动脉血动脉血pHpH是判断酸碱平衡调节中机体代偿程度最重要的指标。是判断酸碱平衡调节中机体代偿程度最重要的指标。pp单纯靠单纯靠单纯靠单纯靠pHpHpHpH不能区别是代谢性或呼吸性酸碱失衡不能区别是代谢性或呼吸性酸碱失衡不能区别是代谢性或呼吸性酸碱失衡不能区别是代谢

46、性或呼吸性酸碱失衡 pppHpHpHpH正常不能排除酸碱失衡正常不能排除酸碱失衡正常不能排除酸碱失衡正常不能排除酸碱失衡pp在病人高热或低体温时，测得的在病人高热或低体温时，测得的在病人高热或低体温时，测得的在病人高热或低体温时，测得的pHpHpHpH要进行校正：要进行校正：要进行校正：要进行校正：校正校正校正校正pH=0.0147pH=0.0147pH=0.0147pH=0.0147（37-37-37-37-病人体温）病人体温）病人体温）病人体温）（二）二氧化碳分压（二）二氧化碳分压（二）二氧化碳分压（二）二氧化碳分压(PCO(PCO(PCO(PCO2 2 2 2)定义：血中溶解的定义：血中

47、溶解的COCO2 2所产生的张力所产生的张力参考区间：参考区间：动脉血动脉血35-46 mmHg35-46 mmHg，平均，平均40 mmHg40 mmHg 静脉血静脉血37-50 mmHg37-50 mmHg，平均，平均45 mmHg45 mmHg 临床意义临床意义 增高增高：肺泡通气不足，体内肺泡通气不足，体内COCO2 2潴留；潴留；降低降低：表示肺泡通气过度，体内排出：表示肺泡通气过度，体内排出COCO2 2过多。过多。二、血气分析的实验检测（十指标）二、血气分析的实验检测（十指标）二、血气分析的实验检测（十指标）二、血气分析的实验检测（十指标）（三）实际碳酸氢盐和标准碳酸氢盐（三）实

48、际碳酸氢盐和标准碳酸氢盐（三）实际碳酸氢盐和标准碳酸氢盐（三）实际碳酸氢盐和标准碳酸氢盐反映机体酸碱代谢状况的指标反映机体酸碱代谢状况的指标实际碳酸氢（实际碳酸氢（Actual bicarbonate，AB)：实际测实际测得的血得的血浆浆HCO3含量，受呼吸、含量，受呼吸、代代谢谢影响影响标准碳酸氢盐（标准碳酸氢盐（Standard bicarbonate，SB)：是指在：是指在标标准条件下，即准条件下，即37时时，用，用PCO2为为 40mmHg及血及血红红蛋白蛋白100%氧氧饱饱和条件下血和条件下血浆浆中中HCO3-的含量。不受呼吸的含量。不受呼吸影响，反映影响，反映代代谢谢性酸碱平衡性酸

49、碱平衡指指标标。参考区参考区间间：AB动动脉血：脉血：21-26mmol/L；静脉血；静脉血22-28mmol/L；SB：21-25mmol/L 正常正常时时 AB=SB AB升高：升高：AB=SB 代碱代碱 AB SB 呼酸或代呼酸或代偿偿后的代碱后的代碱 AB下降：下降：AB=SB 代酸（失代代酸（失代偿偿）AB SB 呼碱或代呼碱或代偿偿后的代酸后的代酸 临床意义临床意义 （四）缓冲碱（四）缓冲碱（四）缓冲碱（四）缓冲碱（BBBBBBBB）血液中一切具有缓冲作用的碱的总和。血液中一切具有缓冲作用的碱的总和。包括：包括：HCOHCO3 3-、血红蛋白、血浆蛋白和、血红蛋白、血浆蛋白和HPO

50、HPO4 42-2-，反映机体对酸碱平衡，反映机体对酸碱平衡紊乱时总的缓冲能力。紊乱时总的缓冲能力。（五）碱剩余（五）碱剩余（五）碱剩余（五）碱剩余(BE)(BE)(BE)(BE)在在3838、PaCOPaCO2 2 40 mmHg、血红蛋白完全氧合条件下，将血液标、血红蛋白完全氧合条件下，将血液标本滴定至本滴定至pH 7.40pH 7.40时消耗酸或碱的量，表示全血或血浆中碱储备增时消耗酸或碱的量，表示全血或血浆中碱储备增加或减少的情况。加或减少的情况。二、血气分析的实验检测（十指标）二、血气分析的实验检测（十指标）（六）二氧化碳总量（六）二氧化碳总量（TCO2）系指血浆中各种形式的系指血浆