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1、肺结核患者健康管理服务规范2017年6月肺结核疑似患者的推荐和转诊村级发现慢性咳嗽、咳痰2 周，咯血、血痰，或发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦等肺结核可疑症状者，在鉴别诊断的 基础上，填写“双向转诊单”。推荐其到乡卫生院进行结核病检查。乡卫生院对推荐的疑似肺结核患者，在鉴别诊断的 基础上，填写“三联单”。推荐其到定点医院进行结核病检查。双向转诊单、三联单 1、双向转诊单由村级填写并登记，由患者携带至乡卫生院就诊。2、乡卫生院见到携带双向转诊单患者进行登记和初筛（有X光机-拍片，无X光机的进行诊断性治疗），胸片有病灶或经诊断性治疗无效的患者填写三联单转诊至定点医院就诊。双向转诊单、三联单填写要求字
2、迹工整、易于辨认双向转诊单应详细填写患者治疗经过和用药时间。三联单、双向转诊单应填写患者联系电话和详细地址。乡村级应按季度对三联单、双向转诊单进行统计、装订，并有封皮。双向转诊单、三联单填写要求村级双向转诊单数量与村级、乡级登记数一致，乡级双向转诊单数量与乡级、村级登记数一致，乡级三联单数量与转诊至定点医院患者登记数一致。乡级有乡转县疑似患者登记本，村级有肺结核患者登记本和疑似患者转诊登记本。转诊至定点医院患者应由乡卫生院发放痰盒并嘱患者当日晚、次日晨取痰送检。乡乡 村疑似肺结核患转诊登记本村疑似肺结核患转诊登记本 乡乡 村疑似肺结核患转诊登记本村疑似肺结核患转诊登记本年度:序号患者姓名性别年
3、龄现住址联系电话转诊医师转诊日期乡卫生院就诊日期诊断结果是否为肺结核 乡转诊定点医院疑似肺结核登记本乡转诊定点医院疑似肺结核登记本 乡转诊定点医院疑似肺结核登记本乡转诊定点医院疑似肺结核登记本年度:序号患者姓名性别年龄现住址联系电话转诊医师转诊日期定点医院就诊日期诊断结果是否为肺结核推荐转诊、确诊率的指标推荐人数占辖区总人口数的2。确诊肺结核人数占转诊总人数的20%。肺结核患者随访管理第一次入户随访 乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接到上级专业机构管理肺 结核患者的通知单后，要在 72 小时内访视患者。患者带药品、访视日志、治疗记录卡、管理转回单。患者管理由乡级督导人员负责安排。乡
4、级进行患者服药前的健康教育工作。肺结核患者随访管理村级见到患者后，熟悉患者治疗方案、核对药品用量和数量。村级进行必要的健康教育，取得患者的理解和支持，提高患者服药依从性。乡级填写初次入户随访表、随访服务记录表。村级填写随访记录。肺结核患者随访管理频次乡级第一次填写初次入户随访表，治疗每月填写随访服务记录表1次。村级填写随访记录，每周2次。初次入户随访表、随访服务记录表、随访记录应字迹工整，填写详细，无缺漏项。乡级随访服务记录表系统管理率和规则服药率在患者疗程结束后填写。肺结核患者管理率的计算系统管理率系统管理率 一定期间内，某省（市、县）结防机构所一定期间内，某省（市、县）结防机构所/结核病定
5、点医结核病定点医院登记的肺结核患者在治疗过程中，均达到按时查痰、接院登记的肺结核患者在治疗过程中，均达到按时查痰、接受督导服药、规则治疗的患者数占同期所登记的肺结核患受督导服药、规则治疗的患者数占同期所登记的肺结核患者数的百分比。者数的百分比。指标要求：指标要求：确诊患者系统管理率确诊患者系统管理率 90%90%资料来源资料来源 （1 1）结核病管理信息系统结核病管理信息系统 （2 2）患者登记本患者登记本 （3 3）患者服药卡患者服药卡肺结核患者管理率的计算规则服药率规则服药率 患者规则服药患者规则服药:初治肺结核患者或复治肺结核患者实际服初治肺结核患者或复治肺结核患者实际服药的次数药的次数
6、/初治肺结核患者规定的服药次数（初治肺结核患者规定的服药次数（180180次）或复次）或复治肺结核患者规定的服药次数（治肺结核患者规定的服药次数（240240次）次）100%100%。指标要求：指标要求：规则服药规则服药 90%90%资料来源：资料来源：（1 1）结核病管理信息系统。结核病管理信息系统。（2 2）结核病人登记本）结核病人登记本 （3 3）结核病人服药卡）结核病人服药卡肺结核患者第一次入户随访记录表随访时间随访时间 年年 月月 日日随访方式随访方式1 1门诊门诊 2 2家庭家庭 患者类型患者类型1 1初治初治 2 2复治复治 痰菌情况痰菌情况1 1阳性阳性 2 2阴性阴性 3 3
7、未查痰未查痰 耐药情况耐药情况1 1耐药耐药 2 2非耐药非耐药 3 3未检测未检测 症状及体征：症状及体征：/0 0没有症状没有症状 1 1咳嗽咳痰咳嗽咳痰2 2低热盗汗低热盗汗 3 3咯血或血痰咯血或血痰4 4 胸痛消瘦胸痛消瘦 5 5恶心纳差恶心纳差6 6头痛失眠头痛失眠 7 7视物模糊视物模糊8 8皮肤瘙痒、皮疹皮肤瘙痒、皮疹9 9 耳鸣、听力下降耳鸣、听力下降其他：其他：用药用药化疗方案化疗方案用用 法法1 1每日每日 2 2 间歇间歇 药品剂型药品剂型1 1 固定剂量复合制剂固定剂量复合制剂 2 2 散装药散装药 3 3 板式组合药板式组合药 4 4 注射剂注射剂 督导人员选择督导
8、人员选择1 1医生医生 2 2家属家属 3 3自服药自服药 4 4 其他其他 家庭居住环境评估家庭居住环境评估单独的居室单独的居室1 1有有 2 2无无 通风情况通风情况1 1良好良好 2 2一般一般 3 3差差 生活方式评估生活方式评估吸吸 烟烟 /支支/天天饮饮 酒酒/两两/天天健健取药地点、时间取药地点、时间地点地点:康康时间时间:年年 月月 日日教教服药记录卡的填写服药记录卡的填写1 1掌握掌握 2 2未掌握未掌握 育及培训育及培训服药方法及药品存放服药方法及药品存放1 1掌握掌握 2 2未掌握未掌握 肺结核治疗疗程肺结核治疗疗程1 1掌握掌握 2 2未掌握未掌握 不规律服药危害不规律
9、服药危害1 1掌握掌握 2 2未掌握未掌握 服药后不良反应及处理服药后不良反应及处理1 1掌握掌握 2 2未掌握未掌握 治疗期间复诊查痰治疗期间复诊查痰1 1掌握掌握 2 2未掌握未掌握 外出期间如何坚持服药外出期间如何坚持服药1 1掌握掌握 2 2未掌握未掌握 生活习惯及注意事项生活习惯及注意事项1 1掌握掌握 2 2未掌握未掌握 密切接触者检查密切接触者检查1 1掌握掌握 2 2未掌握未掌握 下次随访时间下次随访时间 年年 月月 日日评估医生签名评估医生签名姓名：姓名：编号编号-肺肺结结核患者随核患者随访访服服务记录务记录表表随访时间随访时间年年 月月 日日治疗月序治疗月序第第 月月督导人
10、员督导人员1 1医生医生 2 2家属家属3 3 自服药自服药 4 4 其他其他随访方式随访方式1 1门诊门诊 2 2家庭家庭 3 3电话电话 症状及体征：症状及体征：/0 0没有症状没有症状1 1咳嗽咳痰咳嗽咳痰2 2低热盗汗低热盗汗 3 3咯血或血痰咯血或血痰4 4 胸痛消瘦胸痛消瘦 5 5恶心纳差恶心纳差6 6 关节疼痛关节疼痛 7 7头痛失眠头痛失眠8 8视物模糊视物模糊 9 9皮肤瘙痒、皮疹皮肤瘙痒、皮疹10 10 耳鸣、听力下降耳鸣、听力下降其他：其他：生活方式指导生活方式指导吸吸 烟烟 /支支/天天饮饮 酒酒/两两/天天用药用药化疗方案化疗方案用用 法法1 1每日每日 2 2 间歇
11、间歇 药品剂型药品剂型1 1 固定剂量复合制剂固定剂量复合制剂 2 2 散装药散装药 3 3 板式组合药板式组合药 4 4 注射剂注射剂 漏服药次数漏服药次数 次次药物不良反应药物不良反应1 1无无 2 2有有_并发症或合并症并发症或合并症1 1无无 2 2有有_转转科科 别别诊诊原原 因因2 2周内随访，随访结果周内随访，随访结果处理意见处理意见下次随访时间下次随访时间随访医生签名随访医生签名停止治疗及原因停止治疗及原因1 1 出现停止治疗时间出现停止治疗时间 年年 月月 日日2 2 停止治疗原因：完成疗程停止治疗原因：完成疗程 死亡死亡 丢失丢失 转入耐多药治疗转入耐多药治疗全程管理情况全
12、程管理情况应访视患者应访视患者_次，实际访视次，实际访视_次；次；患者在疗程中，应服药患者在疗程中，应服药_次，实际服药次，实际服药_次，服药率次，服药率_%_%评估医生签名：评估医生签名：_姓名：姓名：编号编号-普通肺普通肺结结核患者服核患者服药记录药记录卡卡日期日期日期日期月序月序月序月序1 12 23 34 45 56 67 78 89 910101111121213131414151516161717181819192020212122222323242425252626272728282929303031311 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 7 7 8 8 9 9 10
13、10 1111 1212 1313 重点治疗记录卡治疗记录卡 1 1、2016.10-2016.11 2016.10-2016.11 共共1717例患者，只交来例患者，只交来 1313张治疗记录卡。张治疗记录卡。2 2、乡级治疗记录卡复印留底。、乡级治疗记录卡复印留底。乡村级新增乡转县疑似患者登记本、村级新增村乡村级新增乡转县疑似患者登记本、村级新增村级转诊登记本、肺结核患者登记本、村级随访记级转诊登记本、肺结核患者登记本、村级随访记录。以上登记本从录。以上登记本从2016.102016.10开始补。注意县、乡、开始补。注意县、乡、村、双向转诊单、三联单一致性，村级随访记录村、双向转诊单、三联
14、单一致性，村级随访记录从现在开始，乡级继续原随访记录表，随访时间从现在开始，乡级继续原随访记录表，随访时间和原来一样。村级停用和原来一样。村级停用2 2表，用随访记录。表，用随访记录。重点乡村级结案小结 应包括患者基本信息、痰检情况、治疗方案、治疗情况、有无不良反应、有无漏服药情况、检查结果、治疗管理方式、随访次数、服药次数，并对是否系统管理、规则服药进行判定。报表及时上报重点患者只要在本乡居住（不论户籍）、患者停药或住院均应进行随访。未在本地居住的患者应及时通知定点医院进行调整（3天内）。异常反应的患者应及时通知定点医院并督促患者到定点医院就诊，胃肠反应的患者应督促患者查肝功或更换药品，肝功异常的患者保肝治疗7-15天应督促患者复查。药品服完的患者应督促患者及时取药。重点不良反应结案应先问定点医院理由（无误诊结案）凡拍片胸片异常需转诊的患者均应进行网络报告。乡级资料的整理。