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1、糖尿病基础知识糖尿病基础知识长洲镇中心卫生院长洲镇中心卫生院主讲人：冯海华主讲人：冯海华主讲人：冯海华主讲人：冯海华目录什么是糖尿病糖尿病的诊断糖的代谢和糖尿病糖尿病的类型糖尿病的并发症什么是糖尿病?糖尿病是一种以高血糖为共同特征的常见的内分泌代谢疾病,是由于胰岛素绝对或相对不足而引起的.主要临床症状为:多尿、多饮、多食、消瘦(三多一少).尿尿多多口渴口渴消消瘦瘦搔搔痒痒疲乏疲乏糖糖尿尿病病的的症症状状典型的症状为三多一少：多尿，多饮，多食；消瘦；典型的症状为三多一少：多尿，多饮，多食；消瘦；什么原因导致糖尿病呢什么原因导致糖尿病呢?人体胰腺的胰岛上的细胞分泌的胰岛素量的绝对不足或相对胰岛素分
2、泌不足而导致的代谢疾病.胰岛素的调节机制胰岛素的调节机制血糖水平血糖水平血糖水平血糖水平胰岛素胰岛素糖尿病的定义糖尿病的定义糖尿病是一种代谢紊乱综合症.它是由于胰岛素分泌,活性的缺乏或是胰岛素抵抗等原因而导致的以高血糖为特征的疾病.The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes MellitusDiabetes Care,Volume 26,Supplement 1,January 2003糖尿病的诊断依据单靠糖尿病症状去发现糖尿病为时太晚血糖是唯一靠得住的诊断指标餐后血糖比空腹血糖更为敏感，不能仅根据空
3、腹血糖不高就排除糖尿病的诊断DM诊断标准1空腹血糖（空腹血糖（FPG）分类分类：6.1mmol/L(110mg/dl)正常(Normal)6.17.0(126mg/dl)空腹血糖受损(IFG)7.0mmol/LDM（需另一天证实）DM诊断标准1OGTT中中2小时血糖（小时血糖（2HPG）分类：分类：7.8mmol/L(140mg/dl)Normal7.81510临床特点酸中毒以保持或接近碳酸氢盐离子与的比率，使值接近其生理值.4，在值下降至.以下时，过多的必须通过过度换气从肺排出，表现为呼吸深度增加，呼吸频率加快不明显，称为库斯毛尔呼吸为糖尿病酮症酸中毒的一个特征性体征出现库斯毛尔呼吸，表明细
4、胞外液已达.或以下，酸中毒相当严重临床特点酸中毒对碳酸氢盐缓冲率下降的代偿极限受到肺所能达到的最大过度通气的影响肺的快速通气最多可将血中总水平降至正常的，因此，当碳酸氢盐低至mEq，也就是正常(mEq)的以下时，过度通气就无法起到有效的代偿作用碳酸氢盐水平低于mEq被认为是严重酸中毒的标志，需要更积极的治疗临床特点容量不足尽管葡萄糖从肾脏丢失有利于防止极度的高渗透压引起的损害，但糖尿在糖尿病人发展为酮症酸中毒中引起了促进作用。富含葡萄糖的滤液排出体外，伴随着水、钾、钠、铵、磷及其它盐，导致大量的水和电解质丢失，称为渗透性利尿酮体以及来自于快速蛋白分解和糖异生的尿素，也导致肾小管的溶质负荷进一步
5、加重利尿呕吐、腹泻、出汗进一步加重容量丢失治疗容量不足-补充水和电解质高血糖-胰岛素酸中毒-碳酸氢钠溶液治疗补液对一个酮症酸中毒病人，最易危及生命的是容量衰竭一旦明确诊断，立刻建立通畅的静脉通路，如颈内静脉、股静脉等在顾及到心衰或肾衰的前提下快速滴注生理盐水（.），目的是尽可能恢复细胞外液治疗补液估计总体液丢失的程度对治疗是非常有价值的病史、症状、持续时间、口服的量、其它液体丢失的情况（如通过呕吐）、体重下降的数量、体格检查、组织灌注减少（严重脱水时，眼球硬度变软）、心动过速、出汗减少、少尿和体位性低血压均能评估容量丢失的程度治疗补液对于心功能正常的病人，第一小时滴注升液体并不算太快，因为这仅
6、相当于丢失细胞外液的，对某些严重脱水的病人还不到液体继续以约升小时的速度补充，直到心率、血压及尿液基本恢复血管内容量恢复血钠水平超过mgdl以后，以mlhr的速度补充低渗液，如.的生理盐水低血压在单独补充盐水后不能好转，则需用胶体，如白蛋白和血浆浓缩物治疗补液在盐水快速滴注期间，血浆蛋白的快速稀释降低了血浆渗透压，液体从毛细血管壁渗出，某些病人，尤其是儿童和老年人可能出现肺血肿和脑水肿在开始治疗的小时应密切注意肺水肿的发生：咳嗽，泡沫样痰，呼吸困难，紫绀和罗音。若处于持续昏迷状态，则有脑水肿的可能治疗补液糖尿病酮症酸中毒期间，血糖下降是尿糖丢失所致，而不是靠胰岛素。因此，在治疗初期，给予胰岛素
7、的同时必须补充一定的液体和电介质治疗胰岛素引起糖尿病酮症酸中毒的主要原因是胰岛素严重缺乏，显然胰岛素是治疗的一个关键环节在发现胰岛素之前，糖尿病酮症酸中毒几乎是不可逆的和致命的治疗胰岛素胰岛素治疗酮症酸中毒的关键是几个代谢效应胰岛素阻断了来自脂肪组织的游离脂肪酸的供给，限制了酮的产生，以确保酮症酸中毒的最终逆转胰岛素直接抑制肝脏糖异生，阻止细胞外液葡萄糖的进一步增加胰岛素恢复细胞蛋白合成，尽管这个作用出现比较迟，但它能进一步使组织内贮存的钾、镁和磷酸盐恢复正常治疗胰岛素治疗早期，胰岛素的主要发挥抗分解代谢作用，使葡萄糖和酮流入外周血中减少葡萄糖和酮不再进入细胞外液后，机体就通过尿和组织消耗来改
8、善高血糖和酮血症胰岛素的合成代谢作用在治疗酮症酸中毒的早期几乎不起作用，而在后期起重要作用治疗胰岛素糖尿病酮症酸中毒病人往往血糖极高，应避免将血糖降得过快过低，尤其在没有同时补充容量的时候细胞外液中的高浓度葡萄糖使水从细胞内进入细胞外，而胰岛素使血糖迅速下降，细胞外液渗透压降低，水从细胞外迅速地移回细胞内，加重循环衰竭。因此，在用胰岛素治疗前或同时补充钠和水长时间严重高血糖的病人，大量葡萄糖累聚在脑组织里，如果血糖下降太快太低（低于mgdl），尤其在细胞外液没有补给充分的电介质时，随着渗透压的改变，水就进入脑内，引起脑水肿，加重昏迷治疗胰岛素过去认为糖尿病酮症酸中毒患者存在有“胰岛素抵抗”原理
9、，胰岛素用量相对较大，如小时研究表明，酮症酸中毒病人确实存在有胰岛素抵抗，大剂量胰岛素治疗是有效的的，但小剂量同样有效，且小剂量减少低血糖和低血钾的危险，因为这样能比较准确地估计血糖和钾降低的程度最好是小剂量胰岛素持续静脉输注，而不是一次性静脉或皮下注射治疗胰岛素静脉内注射胰岛素时最好选用人胰岛素，因为它比动物胰岛素的抗原性小当血糖水平降至mgdl，应改用含葡萄糖的液体如果血糖不下降，血压和尿量不稳定，说明可能是胰岛素和或补液不当治疗碳酸氢钠轻度或中度酮症酸中毒病人适当地及时地用盐水和胰岛素治疗，可排除留在细胞外液里的酮体，使碳酸氢盐缓慢恢复正常重度酸中毒病人，动脉血.，碳酸氢盐水平1.4mg
10、/dl；心、肝、肺疾病，伴缺氧、酸中毒倾向；糖尿病酮症、酮症酸中毒；伴有严重感染、手术、创伤等应激状况时；妊娠、哺乳期。二甲双胍的副作用胃肠道反应：表现为恶心、呕吐、食欲下降、腹泻、腹痛头痛、头晕，有金属味乳酸酸中毒二甲双胍的服用方法从小剂量开始服用，每次250mg日服23次，餐中或餐后马上服餐中或餐后马上服（可以避免胃肠道反应）告知病人有可能出现消化道反应，经过一段时间后有可能减轻或消失；按需要逐渐调整剂量，每日以2000mg为度；老年人应酌情减量。胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂的代表药物罗格列酮(Rosiglitazone，文迪雅)曲格列酮（Troglitazone）因肝损害明显，目前已很少使用
11、。胰岛素增敏剂的作用机理改善肌肉与脂肪组织对胰岛素的敏感性；减轻外周组织对胰岛素的抵抗；抑制肝糖原异生作用；激活PPAR(过氧化物酶体增生激活受体)，PPARr为核转录因子，可调控多种影响糖脂代谢基因的转录；促进外周组织由胰岛素刺激Glut4介导的葡萄糖摄取作用。-葡萄糖苷酶抑制剂服用口服降糖药的注意事项注意预防低血糖，及时发现和处理低血糖注意与其它药物的相互作用（受体阻断剂、钙拮抗剂）告知病人口服降糖药是非根治性的，需要与饮食、运动等相配口服降糖药不能使血糖达标时，应尽早开始胰岛素治疗告知病人要相信科学，不能相信广告和江湖游医的偏方，一定要依照医务专业人士的指导或处方而服用药物如何预防口服降
12、糖药的副作用遵从医生处方，按时服药，定时进食，不可任意增减药量或变换药物发生下列情况时应注意监测血糖：调整药物剂量时更换药物种类时服药后出现不良反应时可能出现低血糖症状时其他特殊情况如有可能，每半年检查一次肝功能使用胰岛素笔的注意事项使用胰岛素笔的注意事项注射前必须摇匀安装针头,做好针头排气,保证剂量准确针头在皮下保留3030秒秒再拔针，以保证注射药液完全进入体内。注射部位选择及准备注射部位选择及准备1、选择注射部位：（1）病人自己注射的部位：腹部-整个腹部，脐周半径5CM范围内不能注射。腿部-大腿选择前面及外侧面注射。距膝关节及腹股沟各一掌（约68CM）及大腿内侧区不能注射；（2）适合他人帮
13、助注射的部位：臂部-双臂的三角肌后外侧缘，避开三角肌。2、避开重复注射同一部位。可按顺时针或逆时针有计划地安排注射，每次注射更换部位，注射点之间相距两手指宽度（2cm)。3、避免在感染、硬结、疤痕或皮肤颜色改变处注射。注射时用三个手指轻轻捏起皮肤后注射。注射后防止低血糖注射后防止低血糖诺和灵（注射后30分钟）可进食、甘精胰岛素6am注射，注射后3小时可进食等待进食这段时间内不宜做过度活动有低血糖出现时，立刻进食含糖食品胰岛素笔及胰岛素的使用和保存胰岛素笔及胰岛素的使用和保存注射后，必须卸下针头正在使用的“笔”可放于室温（在25以下，0以上）的室内，避免高温和阳光照射。使用时间不超过30天。尚未
14、使用的胰岛素“笔芯”或胰岛素“笔”须放入冰箱冷藏（28），切记不可冻结。并在有效期内使用。笔芯中剩余12个单位药液时，需更换一支新的注射针头的处理针头的处理针头原则上是一次性使用，如患者考虑经济因素而需重复使用，则应避免碰污针头，针头忌用酒精等消毒。三大营养物质合理分配-碳水化合物：即主食以占总能量的5560为宜。食物的计算较为复杂，患者在日常生活中可采取模糊饮食:以米的干重为准，结合患者的运动量及胖瘦情况，160厘米女性4.5两/天，170厘米男性66.5两/天，另据身高每增减10厘米相应增减0.51两/天，参加中等强度活动每2小时增加1两。另外，如增加淀粉含量高的食物如南瓜，土豆，番薯，玉
15、米，板栗，豆类等，则饭量应相应减少。在正常摄入以上主食的同时，为了提高患者的生活质量，可考虑每天给患者一份水果，如：中等大小的苹果一个，稍大的梨一只，橘子一只，大支的香蕉每天半支等，当中任选一种。吃的时间应注意：放在餐后23小时，而且一份水果应分为两次进食，作为上下午两次餐中的加餐。三大营养物质合理分配-蛋白质包括植物蛋白和动物蛋白，一般指以荤菜提供为主的动物蛋白。以占总能量的1520为宜。患者可以以自己手掌的面积大小（除去手指面积），以小拇指的厚度来粗略估计总量。不管吃的是鸡鸭鱼肉虾蟹等，只要相加一手掌，那么这一顿就够了。另外，豆制品主要提供的是植物蛋白，也要适当地算到这一手掌里面。三大营养
16、物质合理分配-脂肪也包括动物和植物脂肪，以占总能量的2030为宜。我们的烹饪习惯中很多菜的烹饪方法以煎炒为主，脂肪的摄入量很大。所以，在对蔬菜开放的同时有唯一的一个要求，就是油要少放，盐也少放，清淡为好。喝汤时要求先去除汤上面的油后再喝。像鸡皮，鸭皮，动物内脏，肥肉等尽量少吃或不吃。糖尿病人饮食中的注意事项糖尿病病人的饮食治疗是基础，应终生坚持。进餐时间和数量应保持规律性，而且要和注射胰岛素、服用口服降糖药的时间配合好；胰岛素一般在吃饭前1530分钟注射；磺脲类降糖药及中药一般在吃饭前半小时服；-糖酐酶抑制剂一般在吃第一口饭时同时服；如果已经吃完饭而忘记吃药或注射胰岛素，千万不要在吃饭后补吃药
17、或注射，以免发生低血糖；已经吃药或注射胰岛素，但吃饭时间延后，可在原定时间加餐，但吃饭时应相应减去主食量；当外出旅游或者参加适当的体育活动时，饭量根据活动量适当增加，或相应减少胰岛素或口服降糖药的剂量。糖尿病人应提倡少量多餐，一日不少于三餐。糖尿病人饮食中的注意事项老南瓜不能降血糖，更不能治疗糖尿病，而能升血糖；如食用南瓜、番薯、芋艿、土豆、玉米、豆类、板栗等，则需相应减少饭量。不能以食物甜不甜来判定可不可吃；无糖食品中只是没加白砂糖，仍是以麦粉类做的，同米饭一样也能升高血糖。花生、瓜子、核桃等硬果类食品脂肪含量高，3满匙瓜子相当于1浅匙植物油，升血糖厉害，少吃为好。水，茶，无油的肉汤，大部分
18、蔬菜，相对可以多吃。含纤维素较多的蔬菜可以多吃，如芹菜、青菜、韭菜、海带、紫菜等，但注意烹饪的方法，应做到少植物油，忌用动物油脂。口味清淡，糖尿病病人食盐每天应不超过6克，尤其是合并高血压、尽量避免油炸食物，肾功能不全的患者，尽量不食腌制食品如咸鱼、咸肉、咸菜等。没有绝对不能吃的饮食(只要量合适，成分搭配合理，进食时间恰当)。饮食控制过严同样有害，糖尿病饮食是健康饮食，而不是饥饿饮食，同样适合正常人。糖尿病人饮食中的注意事项荤食包括鸡鸭鱼肉虾蟹、螺蛳、泥鳅、黄鳝以及豆制品等，以自己的手掌的面积大小（除去手指面积），以小拇指的厚度来粗略估计，中、晚餐每餐相加满一手掌。鸡皮、鸭皮、动物内脏、肥肉、
19、鱼子、蟹黄等尽量少吃或不吃。喝汤时要将汤上的油去除后再喝。新鲜水果含有丰富的维生素、果胶及矿物质，糖尿病患者每天可吃一个水果，如中等大苹果一只、稍大的梨一只、橘子一只、大支香蕉半只等，当中任选一种。宜在两餐之间或睡前食用。饥饿往往是糖尿病的一种症状，随着病情好转饥饿感会减轻。如在饮食治疗中感到饥饿难受，可适当吃一些低热量、高容积的蔬菜，如黄瓜、西红柿（非圣女果）、青菜、芹菜等。糖尿病人饮食中的注意事项含糖饮料尽量少吃，酒类(如啤酒、葡萄酒、黄酒等)应尽量少饮酒，忌空腹饮酒。坚决戒烟。煎炸的食物脂肪含量高，有难以确切计算其热量，糖尿病患者尽量不吃。甜味剂的应选择糖精、甜叶菊、阿斯巴甜等。运动疗法
20、糖尿病患者外出运动时，携带糖尿病保健卡运动服装要宽松随身携带糖果和饼干,如运动前血糖低100120mg/dl，应先加餐。渐渐增加运动量和延长活动时间,如血糖高于300mg/dl，不要运动运动方式：根据病人的意愿选择乐于接受、容易坚持的-其中以步行的应用最广。运动时间：宜在饭后1小时左右进行，禁晨起空腹外出运动运动强度：以中等运动强度：脉搏=（170-年龄），每次持续2045？分钟。运动频率：每周不少于5次？日常生活中的运动：步行或骑自行车上下班；上楼低于6层不乘电梯，改行楼梯高血压者：不举重屏气；视网膜病变者：不举重，不潜水，头不低于腰；周围神经病变：避免过度伸展，不负重，应注意间歇。最好在运
21、动前、中、后自我监测血糖对于病情控制不佳的患者（特别是较为严重的1型糖尿患者）以及有急性并发症者最好暂时不要进行运动定期监测血糖监测的频率：视病情变化及患者的经济情况而定。如家里能备用一个血糖仪，那就更方便了。可以每周测2次或者更勤一些，便于掌握自己的血糖情况。也可以到就近的医院去化验，血糖不太稳定或在调整用药时，越勤越好。当血糖趋于稳定之后，可以适当延长间隔时间，但至少每2周到一个月一次。总之，要对自己的血糖情况做到“心中有数”。空腹血糖很重要，餐后血糖也很重要。每隔23个月测糖化血红蛋白：这能反应出患者的近23个月血糖控制情况的总体水平。切忌以身体的感受来判断血糖的高低。糖尿病病人的控制目标糖尿病病人的控制目标血糖(mmol/L)空腹：非空腹：理想范围4.4-6.14.4-7.8HbA1c(%)6.5%血压(mmHg)130/80mmHgMI(kg/)体质指数（体重/身高2）男性：女性：2524总胆固醇(mmol/L)1.1甘油三脂(mmol/L)1.5LDL-胆固醇3.0谢谢！