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1、腹股沟区的局部解剖腹股沟区的局部解剖腹股沟区腹股沟区 InguinalRegion一、概一、概 述述二、腹股沟区的范围二、腹股沟区的范围l内内界：腹直肌外缘界：腹直肌外缘l上界：髂前上棘至腹直肌外缘的水平线上界：髂前上棘至腹直肌外缘的水平线l下界：腹股沟韧带下界：腹股沟韧带三、腹股沟区腹壁的层次l皮肤l浅筋膜lComper(浅层Fat）lScarpa(深层Fiber）l肌层腹外斜肌obliquusexternusabdominis腹股沟韧带inguinallig.腔隙韧带(陷窝韧带)lacunarlig.腹股沟管浅(皮下)环superficialinguinalringl浅筋膜内有腹壁浅动、静
2、脉浅筋膜内有腹壁浅动、静脉l腹腹前前壁壁下下半半部部有有两两条条较较大大的的浅浅动动脉脉：腹腹壁壁浅浅动动脉脉 superficial epigastric artery起起自自股股动动脉脉，越越过过腹腹股股沟沟韧韧带带中中、内内13交交界界处处走走向向脐脐部部，浅浅动动脉脉的的外外侧侧，尚尚有有起起自自股股动动脉脉走走向向髂髂棘棘的的旋旋髂髂浅浅动动脉脉 superficial iliac circumflex artery 为宽阔扁肌，位于腹前外侧部的浅层，起始部呈锯齿状，起自下位8个肋骨的外面，肌束由外上斜向前下方，后部肌束向下止于髂棘前部，上中部肌束向内移行于腱膜，经腹直肌的前面，并参
3、与构成腹直肌鞘的前层，至腹正中线终于白线。腹外斜肌腱膜的下缘卷曲增厚连于髂前上棘与耻骨结节之间，称为腹腹股股沟沟韧韧带带inguinal lig.。腹外斜肌腹外斜肌obliquusexternusabdominis 起自第12胸神经及第l腰神经前支，在腹内斜肌和腹横肌之间，行于髂前上棘内上方约2.5cm处通过腹内斜肌，向内下方达腹外斜肌腱膜的深面，在浅环上方约2.5cm处穿过腹外斜肌腱膜，前皮支常经浅环的内侧脚上方穿出分布到耻骨上方的皮肤。髂腹下神经髂腹下神经iliohypogastricnerve髂腹股沟神经髂腹股沟神经 ilioinguinal nerve在髂腹下神经下方，相距约一横指并与
4、其平行，经腹股沟管，位于精索的外侧，出浅环后分布于阴囊(或大阴唇)前部的皮肤。腹腹股股沟沟韧韧带带的的内内侧侧端端有有一一小小束束腱腱纤纤维维向向下下后后方方止止于于耻耻骨骨梳梳，为为腔腔隙隙韧韧带带(陷陷窝窝韧韧带带)lacunar lig.。在在耻耻骨骨结结节节外外上上方方，腱腱膜膜形形成成近近乎乎三三角角形形的的裂裂孔孔，为为腹腹股股沟沟管管浅浅(皮皮下下)环环 superficial inguinal ring。精索中筋膜：腹内斜肌精索中筋膜：腹内斜肌精索内筋膜：腹横肌、腹横筋膜精索内筋膜：腹横肌、腹横筋膜精索外筋膜：腹外斜肌腱膜浅面的深筋膜精索外筋膜：腹外斜肌腱膜浅面的深筋膜腹股沟管
5、深腹股沟管深(腹腹)环环 deep inguinal ring在腹股韧带中点上方约1.5cm处，为腹横筋膜向外的突口。腹内斜肌的最下部发出一些细腹内斜肌的最下部发出一些细散的肌束，向下包绕精索和睾丸，散的肌束，向下包绕精索和睾丸，称为提睾肌称为提睾肌 cremaster，收缩时，收缩时可上提睾丸。可上提睾丸。在在腹腹外外斜斜肌肌深深面面。起起始始于于胸胸腰腰筋筋膜膜、髂髂棘棘和和腹腹股股沟沟韧韧带带的的外外侧侧l/2或或l/3，肌肌束束呈呈扇扇形形，即即后后部部肌肌束束几几乎乎垂垂直直上上升升止止于于下下位位3个个肋肋骨骨，大大部部分分肌肌束束向向前前上上方方以以不不同同斜斜度度放放散散而而变
6、变成成腱腱膜膜，在在腹腹直直肌肌外外侧侧缘缘分分为为前前后后两两层层包包裹裹腹腹直直肌肌，参参与与构构成成腹腹直直肌肌鞘鞘的的前前、后后两两层层，在在腹腹正正中中线线终于白线终于白线。腹内斜肌腹内斜肌obliqueinternusabdominis 腹内斜肌的下部肌束行腹内斜肌的下部肌束行向前下方，作凸向上的弓形，向前下方，作凸向上的弓形，跨过精索后，延为腱膜，再跨过精索后，延为腱膜，再向内侧与腹横肌腱膜会合形向内侧与腹横肌腱膜会合形成腹股沟镰成腹股沟镰 inguinal falx或或称联合腱称联合腱 conjoint tendon，在在腹腹内内斜斜肌肌深深面面，较较薄薄弱弱。起起自自下下位位
7、6个个肋肋软软骨骨的的内内面面、胸胸腰腰筋筋膜膜、髂髂棘棘和和腹腹股股沟沟韧韧带带的的外外侧侧l/3，肌肌束束横横行行向向前前；延延为为腱腱膜膜，腱腱膜膜的的上上部部与与腹腹内内斜斜肌肌腱腱膜膜后后层层愈愈合合并并经经腹腹直直肌肌后后方方至至腹腹白白线线，下下部部则则和和腹腹内内斜斜肌肌腱腱膜膜后后层层一一起起经经腹腹直直肌肌的的前前方方至至腹腹白白线线，分分别别构构成成腹腹直直肌肌鞘鞘的的后后层层和和前前层层。腹腹横肌最下部分分别参与提睾肌和腹股沟镰的构成。横肌最下部分分别参与提睾肌和腹股沟镰的构成。腹横肌腹横肌transversusabdominis腹膜下筋膜腹膜下筋膜(腹膜外脂肪腹膜外脂
8、肪)位于腹横筋膜与壁腹膜之间，在腹位于腹横筋膜与壁腹膜之间，在腹下部特别是腹股沟区脂肪组织较多；向下部特别是腹股沟区脂肪组织较多；向后与腹膜后间隙的疏松结缔组织相连续。后与腹膜后间隙的疏松结缔组织相连续。由于有腹膜外脂肪组织，壁腹膜容易剥由于有腹膜外脂肪组织，壁腹膜容易剥离，故膀胱、剖腹产等手术，一般不需离，故膀胱、剖腹产等手术，一般不需进入腹膜腔，经腹膜外入路即可施行。进入腹膜腔，经腹膜外入路即可施行。腹壁下动脉的体表投影腹壁下动脉的体表投影脐与腹股沟韧带中内1/3的连线临床意义临床意义l术中确诊直疝与斜疝的关键l腹穿时注意勿伤及此动脉 下腹前壁内面观下腹前壁内面观在脐以下在脐以下腹腹前壁的
9、壁腹膜形成五条皱襞：位于前壁的壁腹膜形成五条皱襞：位于正中线者正中线者(由脐至膀胱尖由脐至膀胱尖)为脐正中襞为脐正中襞median umbilical fold其中有脐正中韧带，是胚胎期脐尿其中有脐正中韧带，是胚胎期脐尿管的遗迹；位于脐正中外侧者为脐内侧襞管的遗迹；位于脐正中外侧者为脐内侧襞 medial umbilical fold，内有脐动脉索，是胚胎期脐动脉内有脐动脉索，是胚胎期脐动脉闭锁后的遗迹；最外侧者为脐外侧襞闭锁后的遗迹；最外侧者为脐外侧襞 lateral umbilical fold(腹壁下动脉襞腹壁下动脉襞)，其中有腹壁下血，其中有腹壁下血管。在腹股沟韧带上方，脐外侧襞的内、
10、外侧，分管。在腹股沟韧带上方，脐外侧襞的内、外侧，分别为腹股沟内、外侧窝，是腹前壁的薄弱部位，腹别为腹股沟内、外侧窝，是腹前壁的薄弱部位，腹腔的内容物，可由此突出形成腹股沟疝。腔的内容物，可由此突出形成腹股沟疝。为为男男性性精精索索或或女女性性子子宫宫圆圆韧韧带带所所通通过过的的一一条条肌肌和和腱腱之之间间的的裂裂隙隙，位位于于腹腹前前外外侧侧壁壁的的下下部部。由由外外上上斜斜贯贯向向内内下下方方，在在腹腹股股沟沟韧韧带带内内侧侧半半的的上上方方，长长约约4.5cm。管管的的内内口口称称腹腹股股沟沟管管深深(腹腹)环环 deep inguinal ring，管管的的外外口口即即腹腹股股沟沟管管
11、浅浅(皮皮下下)环环。管管有有四四个个壁壁，前前壁壁是是腹腹外外斜斜肌肌腱腱膜膜和和腹腹内内斜斜肌肌；后后壁壁是是腹腹横横筋筋膜膜和和腹腹股股沟沟镰镰；上上壁壁为为腹腹内内斜斜肌肌和和腹腹横横肌肌的的弓弓状状下下缘缘；下下壁壁为为腹股沟韧带。腹股沟韧带。四、腹股沟管四、腹股沟管1、腹外斜肌在此初移行为腱膜；2、腹内斜肌和腹横肌达不到腹股沟韧带内侧半的上方；3、男性有精索、女性有子宫园韧带在此通过，形成潜在的肌筋膜裂隙；4、人在站立时腹股沟区所承受的腹内压力最大。五、腹股沟区生理性薄弱的因素五、腹股沟区生理性薄弱的因素直 疝 三 角l即腹壁下动脉与腹股沟韧带和腹即腹壁下动脉与腹股沟韧带和腹直肌外
12、缘所围成的三角形（海氏直肌外缘所围成的三角形（海氏角角）。）。l由此三角膨出的疝叫直疝由此三角膨出的疝叫直疝定义定义提睾肌耻骨束及其临床意义杨凌洪王竞凌光烈徐恩多中国医科大学第一临床学院外科局解手术组摘要目目的的：通过对100侧腹股沟区标本的解剖观察，研究疝的发病和疝修补术的复发的解剖学因素。方方法法：用福尔马林固定的尸体常规解剖和410倍的解剖放大镜进行观察。疝修补术中使用2550mAV（毫安一伏）电刺激此肌束观察生理反应。结结果果：发现自提睾肌发出一肌束，由外上向内下以腱膜性结构抵止于耻骨结节，将其命名为“提睾肌耻骨束”，出现率为100，此肌束由生殖股神经的生殖支支配。用直流电刺激此肌束或
13、生殖股神经的生殖支，可出现肌束收缩并使弓状下缘向腹股沟韧带靠拢，导致弓状下缘下方的肌肉缺损间隙变小。结结论论：证实了以往提及的“掩闭器机理”和内环的“括约肌机能”主要是由于此肌束的收缩所致。疝修补术时保留此肌束可减少疝的复发。关键词关键词提睾肌；腹内斜肌；腹横肌；腹股沟镰腹股沟疝是常见病之一。手术治疗方法较多，但均有一定的复发率，为110左右，其中斜疝为17；直疝为斜疝的510倍；股疝约为6，复发的原因是多方面的，主要是对腹股沟区某些结构的认识不同，以及对不同的病理解剖变化所采取的手术方法不同等因素所致。我们对中国人腹股沟区进行解剖中，看到尚未报道的肌束-提睾肌耻骨束，现报道如下:1 1 材料
14、和方法材料和方法本研究分为尸体组和活体组。（1）尸体组：用福尔马林固定的尸体100侧（成人80侧；儿童20侧；均为男性）用常规解剖法和410倍的解剖放大镜进行观察，并对提睾肌耻骨束进行了组织学观察。（2）活体组：在腹股沟疝10例手术中进行观察（斜疝9例；直疝1例；均为男性成人），在连续硬膜外麻醉下，取仰卧位，术中每例均可见有提睾肌耻骨束，同时用直流电分别刺激“提睾肌耻骨束”、提睾肌及腹内斜肌下缘附近的肌纤维，当直流电为2550mAV（毫安一伏）时，出现生理反应，同时进行了录像及拍照。2 2 结果结果2.l在100侧腹股沟区标本和10侧腹股沟疝手术中，我们见到由提睾肌发出一束肌纤维向内下方走行，
15、以腱膜性结构抵止于皮下环内上方的耻骨结节，由于此肌束起源于提睾肌，抵止于耻骨结节，可称为“提睾肌耻骨束”（图1）。无论解剖标本及腹股沟疝手术均见有此肌束，其出现率为100。图1箭头所示提睾肌耻骨束及髂腹股沟神经2.2提睾肌耻骨束的形态及毗邻（l）提睾肌耻骨束的起始和毗邻：提睾肌由腹内斜肌下缘发出处至皮下环上缘这一段可分为上、中、下三部分，在100侧固定标本中，“提睾肌耻骨束”由上段发出者15侧，占 15；由中段发出者80侧，占80；由下段发出者5侧，占5。“提睾肌耻骨束”的前面为腹外斜肌腱膜，后面为腹横筋膜，内侧与联合腱相邻，外侧与精索相邻（图2）。图2 “提睾肌耻骨束”（右侧：箭头示“提睾肌
16、耻骨束”）（2）提睾肌耻骨束的走行与角度：“提睾肌耻骨束”由提睾肌发出后，向内下方走行，抵止于耻骨结节。在 100侧腹股沟区标本中，“提睾肌耻骨束”主要来源于提睾肌前部纤维者14侧，占14；主要来源于内侧肌纤维者80侧，占80；主要来源于后部肌纤维者6侧，占6。“提睾肌耻骨束”与精索所成的角度（下角），与肌束发出的高度有关，发出的部位愈高，角度愈小，反之愈大，平均为22.86士6.21。（3）提睾肌耻骨束的形态：）提睾肌耻骨束的形态：“提睾肌耻骨束提睾肌耻骨束”近似扁平。近似扁平。长短，宽窄，厚薄不一（附表）。长短，宽窄，厚薄不一（附表）。附表提睾肌耻骨束的长、宽、厚度左(40侧)右(40侧)
17、合计(80侧)长度2.21士0.75(0.78)2.10士0.75(0.77)2.20士0.76(0.78)(1.703.00)(1.803.00)(1.703.00)宽度0.81士0.17(0.18)0.83士0.17(0.18)0.82士0.17(0.18)(0.501.00)(0.501.00)(0.501.00)厚度0.37士0.08(0.08)0.38士0.08(0.08)0.37士008(008)(0.200.50)(0.200.60)(0.200.60)（4）提睾肌耻骨束的神经支配：本文观察见每侧“提睾肌耻骨束”的神经，均来自生殖股神经的生殖支，该支通过内环走行于腹股沟管后内侧，
18、发出数小支支配“提睾肌耻骨束”。2.3提睾肌耻骨束的组织学观察 对“提睾肌耻骨束与提睾肌二者的组织学关系，我们做了常规组织学观察(HE)，证明两者均为骨骼肌。图3 箭头所示生殖股神经的生殖支（左侧：将“提睾肌耻骨束”翻向内侧）图4 箭头所示生殖股神经的生殖支的分支 （左侧：将“提睾肌耻骨束”翻向外侧）图5 提睾肌耻骨束的镜下观（横断面 H.E染色）图6 提睾肌耻骨束的镜下观（纵切面 H.E染色）2.4提睾肌耻骨束的生理功能在10例腹股沟疝手术中，用直流电分别刺激“提睾肌耻骨束”、提睾肌及腹内斜肌下部，当刺激“提睾肌耻骨束”分出以下部分的提睾肌时，只见同侧睾丸上移，而不见腹内斜肌下缘(弓状缘)向
19、腹股沟韧带靠拢；当刺激腹内斜肌下部时，可见弓状缘稍变直。图7 止血钳挑起肌束为右侧提睾肌耻骨束（活体上）图8 直流电刺激左侧的提睾肌耻骨束（活体上）图9 “提睾肌耻骨束”的生物力学（示意图）但当刺激“提睾肌耻骨束”时，见提睾肌(在“提睾肌耻骨束”分出处以上的部分)紧缩及弓状缘明显向腹股沟韧带靠拢，特别是当刺激生殖股神经的生殖支时，这种现象更为明显。此外，当刺激“提睾肌耻骨束”时，尚可见相当于腹环处的腹内斜肌有局部抽动现象。3 3讨论讨论l3.1我们通过查阅有关文献及光盘检索(19661990)，未见有对“提睾肌耻骨束”的描述及命名。l3.2Keith在手术中用法拉第电流刺激腹内斜肌时，见弓状缘
20、及腹直肌下部同时向腹股沟韧带靠拢，发现腹股沟管及内环同时收缩,Keith称此为“掩闭器机理”。MacGreoger首次证明“内环括约肌机能”的解剖学基础，即来源于腹内斜肌和腹横肌的肌纤维。l3.3Kreig重复Keith的试验，证明了内环周围括约肌机能的存在，主要是由于发育较好的腹内斜肌弓形纤维收缩所致。l3.4我们不仅证实了上述现象的存在，更重要的是发现通过刺激“提睾肌耻骨束”所产生的掩闭器作用更为明显，这主要是由于“提睾肌耻骨束”是提睾肌的一部分，来源于腹内斜肌和腹横肌下部的肌纤维，是可动的。此肌束的远端以腱膜抵止于耻骨结节，是固定不动的。刺激此“肌束”时所引起的收缩只能将可动的弓状缘牵拉向下而发生“掩闭器机能”和内环的“括约肌机能”。l3.5内环是腹横筋膜层因疝囊突出而最先出现病理变化的解剖结构，因此，修补内环保留内环周围括约肌功能的存在，对防止疝复发是至关重要的。由于此“肌束”具有缩小腹股沟管和腹股沟区薄弱部分防止疝复发的功能，我们建议在做腹股沟疝手术时，特别是在游离精索内侧时，不可损伤“提睾肌耻骨束”和支配它的生殖股神经的生殖支。在高位处理疝囊颈和缝缩内环时，不要将支配“提睾肌耻骨束”的生殖股神经的生殖支缝扎，以免术后出现腹股沟区的疼痛以及增加疝复发的重要因素。