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1、中国2型糖尿病合并血脂异常防治专家共治解读胶州市人民医院急诊科付帮林T2DM患者的血脂异常特点及流行病学T2DM患者的血脂谱以混合型血脂紊乱多见，其特征性的血脂谱包括：1.空腹和餐后TG水平升高，即使在空腹血糖和TG水平控制正常后往往还存在餐后高TG血症2.HDL-C水平降低3.血清总胆固醇水平和LDL-C正常或轻度升高，且LDL-C发生质变，小而致密的LDL-C水平升高4.富含TG脂蛋白的载脂蛋白apoB-100和apoB48水平升高，apo-C水平升高，apo-C/apo-C以及apo-C/apo-E比值升高中国T2DM患者合并血脂异常的比例高，治疗率、达标率低CCMR-3B研究对全国10
2、4家医院的25817例中国T2DM门诊患者进行了调查，结果发现42%的T2DM患者合并血脂异常，其中仅有55%的患者接受了调脂治疗。此外，该研究中TC4.5mmol/L、TG1.5mmol/L、LDL-C2.6mmol/L和HDL-C1.04mmol/L的患者比例分别为36.1%、46.6%、42.9%、和71.9%，四项均达标的患者比例仅为12%CCMR-3R研究真实地反映了当前我国研究真实地反映了当前我国T2DM患者血脂异患者血脂异常患病及控制情况，并提示临床上应加强对常患病及控制情况，并提示临床上应加强对T2DM患者的血脂管理患者的血脂管理T2DM患者血脂检测时机及监测频率在确诊T2DM
3、的同时均应检测患者的空腹血脂谱（包括TG、TC、HDL-C和LDL-C）采取以下措施可以提高标本质量受试者准备：采集标本前受试者处于稳定代谢状态，至少2周内保持非高脂饮食习惯和稳定体重。采集标本前，受试者24小时内不进行剧烈身体活动、避免情绪紧张、饮酒、饮咖啡等。采集标本前受试者禁食12小时。除特殊情况外，受试者可取坐位或半卧位接受才学，采血前至少休息5分钟。静脉穿刺时止血带使用不超过1分钟。血液标本保持密封，避免震荡，及时送检。T2DM患者的ASCVD危险度评估和治疗目标虽然 T2DM 患者的血脂谱特征是 LDL-C 正常或轻度升高,但小而致密的 LDL-C 颗粒数量增加。事实上,小而密 L
4、DL-C颗粒更容易被氧化形成过氧化脂质，易通过非受体通路摄取,被单核-巨噬细胞的清道夫受体识别、吞噬,形成泡沫细胞,促进 ASCVD 的发生,具有很强的致 ASCVD 作用。UKPDS 研究结果也显示,LDL-C 是 T2DM 患者发生冠心病和心肌梗死的首要预测因素,LDL-C 每上升 1 mmol/L,冠脉事件发生率增加 57%。胆固醇治疗试验(CTT)协作组的meta 分析结果也显示：LDL-C每降低 1.0 mmol/L 分别显著下降主要血管事件、血管性死亡和缺血性卒中事件风险达 21%、13%和 21%。T2DM合并血脂异常患者的血脂管理所有 T2DM 合并血脂异常患者均应进行生活方式
5、干预,在此基础上血脂仍未达标者接受中等强度的他汀类药物治疗。若他汀类药物不耐受,则换用另一种他汀类药物、减低他汀剂量或给药频次、或小剂量他汀合用胆固醇吸收抑制剂依折麦布或 PCSK9抑制剂。若 LDL-C 未达到预期目标,则进一步强化调整生活方式,并中等强度他汀合用胆固醇吸收抑制剂依折麦布或 PCSK9 抑制剂。若他汀治疗前 TG5.6mmol/L,服用降 TG 药物(如贝特类或高纯度鱼油),以减少发生急性胰腺炎的风险;若他汀治疗后 TG2.3 mmol/L,可在他汀类药物治疗基础上合用贝特类或高纯度鱼油。UKPDS 研究结果也显示 ,LDL-C 是 T2DM 患者发生冠心病和心肌梗死的首要预
6、测因素,LDL-C 每上升 1 mmol/L,冠脉事件发生率增加 57%。胆固醇治疗试验(CTT)协作组的meta 分析结果也显示,LDL-C 每降低 1.0 mmol/L 分别显著下降主要血管事件、血管性死亡和缺血性卒中事件风险达 21%、13%和 21%。T2DM 合并血脂异常患者的血脂管理T2DM患者合并血脂异常血脂管理流程T2DM 患者的血脂管理均应以生活方式干预为基础(表 2),并贯穿 T2DM 治疗的全过程(推荐;A 级证据)。生活方式干预不仅有助于降低胆固醇水平,还可对血压、血糖以及整体心血管健康状况产生有益的影响,因此是糖尿病患者血脂管理的基础。一些轻度血脂异常的 T2DM 患
7、者,经有效生活方式干预可将其血脂参数控制在理想范围。但经过积极生活方式干预仍不能改善血脂参数的患者,则需加用调脂药物治疗,而积极的生活方式干预有助于减少用药剂量生活方式干预调脂药物治疗降胆固醇药物降TG药物其他药物合并血脂异常可进一步增加 T2DM 患者的大血管和微血管并发症风险。因此，T2DM 患者除了重视血糖控制外,还应重视血脂管理。基于 ASCVD 危险程度制定的目标，经过积极的生活方式干预仍不能改善血脂水平者，需加用调脂药物治疗。降胆固醇药物对于绝大多数 T2DM 患者,中等强度他汀(可使 LDL-C 水平降低 30%-50%)是可选的降胆固醇治疗药物(推荐;A 级证据)基于疗效、耐受
8、性及治疗费用的考虑,中等强度他汀类药物治疗适合于我国多数 T2DM 合并血脂异常患者,推荐临床选择效价比高的中等强度他汀,如辛伐他汀 20 40 mg、匹伐他汀2 4 mg、阿托伐他汀 10 20 mg 等对于极高危T2DM 患者，除非存在禁忌症，无论其基线 LDL-C 水平如何,均应在生活方式干预的基础上使用中 等 强 度 他 汀(推 荐;B 级 证 据)对 于 无ASCVD,且不合并其他心血管危险因素的 T2DM 患者,如果 LDL-C2.6 mmol/L,也应在生活方式干预的基础上使用中等强度他汀(推荐;A 级证据)若出现他汀类药物不耐受情况,可换用另一种他汀类药物,减低剂量或给药频次或
9、加用非他汀类的降 LDL-C 药物依折麦布。若血脂未达预期目标,则在强化生活方式干预的同时,合用胆固醇吸收抑制剂依折麦布或 PCSK9抑制剂。降TG药物如果患者 TG5.6 mmol/L 时,可在生活方式干预的基础上首选降 TG 药物治疗(如贝特类,或高纯度鱼油),以减少发生急性胰腺炎的风险 推荐;C级证据)。经过中等强度的他汀类药物治疗后 non-HDL-C 仍不达标者,特别是 TG2.3 mmol/L,可在他汀类药物治疗基础上加用贝特类药物(建议;B 级证据)。在老年、严重肝肾疾病、甲状腺功能减退等特殊情况者,应慎用他汀联合贝特类药物,并严密监测和随访,一旦出现异常,及时停药。其他药物胆固
10、醇吸收抑制剂依折麦布和 PCSK9 抑制剂可作为他汀不耐受或单药治疗 LDL-C 不能达标时的联合用药(建议;A 级证据)。选择性胆固醇吸收抑制剂依折麦布联合他汀治疗进一步降低主要心血管终点事件风险(HR:0.936,P=0.016),且安全性良好。PCSK9 抑制剂是一类新型的降胆固醇治疗药物,PCSK9 抑制剂可降低心肌梗死和全因死亡率。胆固醇吸收抑制剂依折麦布和 PCSK9 抑制剂可作为他汀不耐受或单药治疗 LDL-C 不能达标时的联合用药(建议;A 级证据)长期维持治疗并提高患者依从性T2DM 血脂异常患者的调脂治疗在血脂达标后,仍需长期维持治疗(推荐;A 级证据)。而在治疗期间,需对
11、 T2DM 患者加强健康教育与管理,强调血脂异常的危害、达标及长期治疗的获益等,提高患者长期治疗依从性。T2DM 患者特殊情况下的血脂管理T2DM 合并肝病或肝功能异常当血清丙氨酸氨基转移酶(ALT)或天门冬氨酸氨基转移酶(AST)2.5x正常上限值(ULN),同时总胆红素(TBil)正常,可观察,无需调整剂量;如血清 ALT 或 AST 2.5 3.0 xULN 时,可减量;如血清ALT 或 AST3.0 xULN 时,应停药;当 ALT 恢复正常时,可酌情再次加量或换药。失代偿性肝硬化及急性肝功能哀竭是他汀类药物应用禁忌证 T2DM 合并 CKD当合并 CKD1 2 期,他汀类药物的使用无
12、须减量;当合并 CKD3 期,除普伐他汀限制使用,阿托伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀、瑞舒伐他汀均无须减量;当合并 CKD4 期,阿托伐他汀可无须减量,辛伐他汀应减量使用,而氟伐他汀、瑞舒伐他汀、普伐他汀均应限制使用;当合并 CKD5 期,透析前使用他汀治疗的患者,他汀类药物谨慎续用;不推荐在此期起始他汀治疗。CKD 患者是他汀引起肌病的高危人群,尤其是肾功 能 进 行 性 减 退 或 肾 小 球 滤 过 率(GFR)75 岁时,不推荐高强度他汀治疗,推荐中等强度他汀治疗,并根据治疗效果调整调脂药物剂量和监测肝肾功能、肌酸激酶。T2DM 患者血脂管理中药物不良事件的监测和处理大多数患者对他汀类的耐受性良好。在服用他汀类药物期间出现肌肉不适或无力症状以及排褐色尿时,应及时监测肌酸激酶(CK),注意排除甲状腺功能低下、过度运动等导致的肌肉症状和/或肌酶升高。如果发生或高度怀疑肌炎,应立即停止他汀治疗。长期服用他汀类药物可能引起血糖异常和增加新发糖尿病的风险。他汀与非诺贝特联用,可进一步改善血脂谱、显著提高血脂达标率,且耐受性良好。因此,可使用他汀与非诺贝特合用,避免与吉非贝齐合用,应用时应加强临床监测,警惕不良反应的发生。EndThank