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1、一例肺炎多脏衰患者的护理查房 李李李李 亭亭亭亭 亭亭亭亭 一般情况及主诉一般情况及主诉2 2床床 谢嗣金谢嗣金 男性男性 8080岁岁 江苏溧水人江苏溧水人主诉：主诉：n n发热、咳嗽、气喘发热、咳嗽、气喘1 1月余，加重伴腹胀四天，月余，加重伴腹胀四天，n n拟拟“喘症喘症”“”“肺肾两虚肺肾两虚”，“肺部感染肺部感染”，“I I 型呼衰型呼衰”，“心功能三级心功能三级”，“II II 型糖尿病型糖尿病”，“胸腔积液胸腔积液”，“腹腔积液腹腔积液”既往史既往史有 II 型糖尿病史十余年；有慢性阻塞性肺病十余年；有冠心病五年；有脑梗死病史一年；六月前发生急性心肌梗死。入院查体3 3月月1 1
2、日入院：日入院：T36.3 P101T36.3 P101次次/分分 R23R23次次/分分 BP103/64mmHgBP103/64mmHg 患者神志清楚，胸闷气喘，腹胀明显，双下肢水肿，患者神志清楚，胸闷气喘，腹胀明显，双下肢水肿，呻吟不止；呻吟不止；查体：两肺呼吸音低，腹部隆起，移动性浊音查体：两肺呼吸音低，腹部隆起，移动性浊音(+)(+)，右足第一脚趾第二脚趾皮肤呈黑色，无渗液无异味，左足右足第一脚趾第二脚趾皮肤呈黑色，无渗液无异味，左足踝部有一踝部有一5cm*5cm5cm*5cm压疮，中心结痂，周围皮肤呈暗紫色。压疮，中心结痂，周围皮肤呈暗紫色。在院期间病情变化在院期间病情变化3 3月
3、月2 2日日 4 4点：点：n nP113P113次次/分，气喘较甚，予以呋塞米分，气喘较甚，予以呋塞米20mg20mg静推，静推，NS10ml+NS10ml+西地兰西地兰0.2mg0.2mg静推，行保留导尿，静推，行保留导尿，24h24h尿液尿液800ml800ml。3 3月月3 3日：日：n n神志欠清，呻吟不止，神志欠清，呻吟不止，24h24h尿液尿液500ml500ml。3 3月月4 4日：日：n n患者神志不清，烦躁不安，抽血查患者神志不清，烦躁不安，抽血查B B型钠尿肽型钠尿肽5000pg/ml5000pg/ml，肾功能：，肾功能：尿素尿素23.5mmol/l23.5mmol/l，
4、肌酐，肌酐365umol/l365umol/l，血胺，血胺76umol/l76umol/l，24h24h尿液尿液180ml180ml。3 3月月5 5日：日：n n仍神智不清，烦躁不安，仍神智不清，烦躁不安，24h24h尿液尿液50ml50ml。3 3月月6 6日：日：n n12:40 12:40 发生室速，静推可达龙，静推速尿，肾功能：尿素发生室速，静推可达龙，静推速尿，肾功能：尿素26.5mmol/l26.5mmol/l，肌酐，肌酐504umol/l504umol/l。n n16:00 16:00 患者因经济原因放弃治疗出院。患者因经济原因放弃治疗出院。实验室检查实验室检查腹部腹部B B超
5、：腹腔积液，胆囊壁毛躁增厚，胆囊息肉样超：腹腔积液，胆囊壁毛躁增厚，胆囊息肉样改变，改变，血常规：红细胞血常规：红细胞 3.06*1012/L3.06*1012/L，血红蛋白，血红蛋白 103g/L 103g/L，血小板，血小板 83*109/L83*109/L，中性粒细胞，中性粒细胞 70.8%70.8%。CTCT：双侧胸腔、心包积液，胆囊炎，腹水，左侧肾上：双侧胸腔、心包积液，胆囊炎，腹水，左侧肾上腺增粗。腺增粗。痰培养：假丝酵母菌痰培养：假丝酵母菌+，G+G+球菌、真菌感染。球菌、真菌感染。ECGECG：异位心律，心房颤动。：异位心律，心房颤动。尿常规：隐血尿常规：隐血+。血糖：血糖：7
6、.27.218mmol/L18mmol/L。治疗措施治疗措施头孢匹肟抗感染头孢匹肟抗感染痰热清、兰苏化痰痰热清、兰苏化痰血栓通扩血管血栓通扩血管胰岛素控制血糖胰岛素控制血糖醒脑静醒脑醒脑静醒脑瑞戴、百普利营养支持瑞戴、百普利营养支持测七段血糖测七段血糖护理诊断护理诊断体液过多体液过多清理呼吸道无效清理呼吸道无效气体交换受损气体交换受损自理能力丧失自理能力丧失焦虑焦虑皮肤完整性受损皮肤完整性受损潜在的并发症：窒息潜在的并发症：窒息护理措施护理措施1 1、保持环境整洁干净，温湿度适宜，早晚开、保持环境整洁干净，温湿度适宜，早晚开窗通风窗通风2 2、病情观察，严密监测生命体征变化，及尿、病情观察，严
7、密监测生命体征变化，及尿量变化。量变化。3 3、做好皮肤护理，定时翻身拍背抬高双下肢。、做好皮肤护理，定时翻身拍背抬高双下肢。4 4、检测血糖变化情况。、检测血糖变化情况。急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭急性肾衰的概念急性肾衰的治疗急性肾衰的护理急性肾功能衰竭的概念急性肾功能衰竭的概念急性肾衰竭急性肾衰竭(acute renal failure(acute renal failure，ARF)ARF)n n简称急肾衰，属临床危重症。该病是一种由多种病因简称急肾衰，属临床危重症。该病是一种由多种病因引起的急性肾损害，可在数小时至数天内使肾单位调引起的急性肾损害，可在数小时至数天内使肾单位调节功能急剧
8、减退，以致不能维持体液电解质平衡和排节功能急剧减退，以致不能维持体液电解质平衡和排泄代谢产物，而导致高血钾、代谢性酸中毒及急性尿泄代谢产物，而导致高血钾、代谢性酸中毒及急性尿毒症综合征，此综合征临床称为急性肾功能衰竭。毒症综合征，此综合征临床称为急性肾功能衰竭。急性肾功能衰竭的治疗急性肾功能衰竭的治疗治疗原则是去除病因，积极治疗原发病、减轻症状，改治疗原则是去除病因，积极治疗原发病、减轻症状，改善肾功能，防止并发症的发生。善肾功能，防止并发症的发生。（一）少尿期的治疗（一）少尿期的治疗 n n1 1、去除病因和治疗原发病、去除病因和治疗原发病 n n2 2、饮食和营养选择高糖、低蛋白、富含维生
9、素的食、饮食和营养选择高糖、低蛋白、富含维生素的食物，尽可能供给足够的能量。物，尽可能供给足够的能量。n n3 3、控制水和钠摄入、控制水和钠摄入 n n4 4、纠正代谢性酸中毒、纠正代谢性酸中毒 n n5 5、纠正电解质紊乱、纠正电解质紊乱 n n6 6、透析治疗、透析治疗 急性肾功能衰竭的治疗急性肾功能衰竭的治疗（二）多尿期的治疗（二）多尿期的治疗 n n早期，肾小管功能和早期，肾小管功能和GFRGFR尚未恢复，血肌酐、血钾尚未恢复，血肌酐、血钾和酸中毒仍继续升高，伴随着多尿，还可出现低钾和酸中毒仍继续升高，伴随着多尿，还可出现低钾和低钠血症等电解质紊乱，故应注意监和低钠血症等电解质紊乱，
10、故应注意监 测尿量、测尿量、电解质和血压变成，及时纠正水、电解质紊乱，当电解质和血压变成，及时纠正水、电解质紊乱，当血浆肌酐接近正常水平时，应增加饮食中蛋白质摄血浆肌酐接近正常水平时，应增加饮食中蛋白质摄入量。入量。（三）恢复期的治疗（三）恢复期的治疗 n n此期肾功能日趋恢复正常，但可遗留营养不良，贫此期肾功能日趋恢复正常，但可遗留营养不良，贫血和免疫力低下，少数病人遗留不可逆性肾功能损血和免疫力低下，少数病人遗留不可逆性肾功能损害，应注意休息和加强营养，防止感染。害，应注意休息和加强营养，防止感染。急性肾功能衰竭的护理急性肾功能衰竭的护理1 1密切观察病情变化密切观察病情变化 ：急性肾功能
11、衰竭常以心力衰竭、心律紊：急性肾功能衰竭常以心力衰竭、心律紊乱、感染、惊厥为主要死亡原因，应及时发现其早期表现，并随时乱、感染、惊厥为主要死亡原因，应及时发现其早期表现，并随时与医生联系。与医生联系。2 2保证卧床休息：休息时期视病情而定，一般少尿期、多尿期均保证卧床休息：休息时期视病情而定，一般少尿期、多尿期均应卧床休息，恢复期逐渐增加适当活动。应卧床休息，恢复期逐渐增加适当活动。3 3营养护理：少尿期应限制水、盐、钾、磷和蛋白质入量，供给营养护理：少尿期应限制水、盐、钾、磷和蛋白质入量，供给足够的热量，以减少组织蛋白的分解。足够的热量，以减少组织蛋白的分解。4 4精确地记录出入液量：口服和
12、静脉进入的液量要逐项记录，尿精确地记录出入液量：口服和静脉进入的液量要逐项记录，尿量和异常丢失量如呕吐物、胃肠引流液、腹泻时粪便内水分等都需量和异常丢失量如呕吐物、胃肠引流液、腹泻时粪便内水分等都需要准确测量，每日定时测体重以检查有无水肿加重。要准确测量，每日定时测体重以检查有无水肿加重。5.5.严格执行静脉输液计划：输液过程中严密观察有无输液过多、严格执行静脉输液计划：输液过程中严密观察有无输液过多、过快引起肺水肿症状，并观察其他副作用。过快引起肺水肿症状，并观察其他副作用。6 6预防感染：严格执行无菌操作，加强皮肤护理及口腔护理，定预防感染：严格执行无菌操作，加强皮肤护理及口腔护理，定时翻身，拍背。病室每日紫外线消毒。时翻身，拍背。病室每日紫外线消毒。7 7做好家属及病人思想工作、稳定情绪，解释病情及治疗方案，做好家属及病人思想工作、稳定情绪，解释病情及治疗方案，以取得合作。以取得合作。