头痛医学 PPT课件.ppt

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1、头痛诊疗进展头痛诊疗进展交大一附院交大一附院 王锁良王锁良概况头痛作为主要症状表现的疾病，既有所谓原发性头痛疾病，运用临床和技术的检查手段不能发现任何病理性的改变，也有继发性头痛疾病，头痛仅是主要的临床表现，运用临床和技术的检查手段可以发现病理性改变。这些头痛性疾病的临床表现十分复杂，不同头痛综合症的病程发展和预后大不相同。头痛分类进展l1962年美国AdHoc头痛分类委员会创立了第一种现代意义的头痛综合症分类，国际疾病分类标准(IcD-10）所采用。对以后科学分类有奠基作用。l1969年世界神经病学联盟提出了另一个分类方案，与前者类似。l1988年国际头痛协会公布了第一个国际性的头痛疾病分类

2、标准，称为“国际头痛疾病分类，第一版”(ICHD-1)。l2003年，国际头痛协会公布了第二版国际头痛疾病分类(ICHD-2)，终于使得头痛疾病有了一部清晰的、可操作的分类和诊断标准。头痛的定义头痛的定义：头痛（头痛（head ache）是常见的临床）是常见的临床症状，指额、顶、颞及枕部的疼痛。症状，指额、顶、颞及枕部的疼痛。由于头颈部痛觉末梢感受器受到刺由于头颈部痛觉末梢感受器受到刺激，产生异常的神经冲动到达脑部激，产生异常的神经冲动到达脑部所致。头痛可以是单一的疾病，大所致。头痛可以是单一的疾病，大多数是功能性的，也可以是某些严多数是功能性的，也可以是某些严重器质性疾病的早期信号或突出表重

3、器质性疾病的早期信号或突出表现。现。常见病因常见病因l1.颅内病变颅内病变l2.颅外病变颅外病变l3.全身性疾病全身性疾病l4.神经症、精神疾病神经症、精神疾病颅内病变颅内病变l感染：感染：脑膜炎、脑炎、脑脓肿脑膜炎、脑炎、脑脓肿l血管病变：蛛网膜下腔出血、脑出血、脑栓塞血管病变：蛛网膜下腔出血、脑出血、脑栓塞 脑血管畸形、风湿性脑脉管炎脑血管畸形、风湿性脑脉管炎 l占位性病变：脑肿瘤、颅转移瘤、颅内包虫病占位性病变：脑肿瘤、颅转移瘤、颅内包虫病 l颅脑外伤：脑震荡、脑挫伤、硬膜下血肿、颅颅脑外伤：脑震荡、脑挫伤、硬膜下血肿、颅内血肿内血肿l其他：偏头痛、丛集性头痛、紧张性头痛、腰其他：偏头痛

4、、丛集性头痛、紧张性头痛、腰椎穿刺后及腰椎麻醉后头痛椎穿刺后及腰椎麻醉后头痛颅外病变颅外病变l颅骨疾病：颅底凹入症、颅骨肿瘤颅骨疾病：颅底凹入症、颅骨肿瘤l颈部疾病：颈椎病及其他颈部疾病颈部疾病：颈椎病及其他颈部疾病l神经痛：三叉神经、舌咽神经及枕神经神经痛：三叉神经、舌咽神经及枕神经痛痛l其他：眼、耳、鼻和牙齿疾病所致的头其他：眼、耳、鼻和牙齿疾病所致的头痛痛全身性疾病全身性疾病l急性感染：上感、流感、伤寒、肺炎等急性感染：上感、流感、伤寒、肺炎等发热性疾病发热性疾病l心血管疾病：高血压心血管疾病：高血压l中毒：铅、酒精、一氧化碳、有机磷、中毒：铅、酒精、一氧化碳、有机磷、药物（如颠茄、水杨

5、酸类）等中毒药物（如颠茄、水杨酸类）等中毒l其他：尿毒症、低血糖、贫血、肺性脑其他：尿毒症、低血糖、贫血、肺性脑病、系统性红斑狼疮、月经及绝经期头病、系统性红斑狼疮、月经及绝经期头痛、中暑等痛、中暑等神经症、精神疾病神经症、精神疾病l神经衰弱及癔症性头痛神经衰弱及癔症性头痛发病机制发病机制l1.颅内外动脉的扩张（血管性头痛）或收缩颅内外动脉的扩张（血管性头痛）或收缩l2.颅内痛觉敏感组织被牵引或移位（牵引性头痛）颅内痛觉敏感组织被牵引或移位（牵引性头痛）l3.颅内外感觉敏感组织发生炎症（脑膜刺激性头痛等）颅内外感觉敏感组织发生炎症（脑膜刺激性头痛等）l4.颅外肌肉的收缩（紧张性或肌收缩性头痛）

6、颅外肌肉的收缩（紧张性或肌收缩性头痛）l5.传导痛觉的颅神经和颈神经直接受损或发生炎症（神传导痛觉的颅神经和颈神经直接受损或发生炎症（神经炎性头痛）经炎性头痛）l6.耳鼻喉科疾病所致疼痛的扩散（牵涉性头痛等）耳鼻喉科疾病所致疼痛的扩散（牵涉性头痛等）l l此外，此外，此外，此外，精神因素精神因素精神因素精神因素也可引起头痛，可能由于痛阈下降所致，其中有也可引起头痛，可能由于痛阈下降所致，其中有也可引起头痛，可能由于痛阈下降所致，其中有也可引起头痛，可能由于痛阈下降所致，其中有些也伴有颅外肌肉收缩或因植物神经失调而致血管扩张。些也伴有颅外肌肉收缩或因植物神经失调而致血管扩张。些也伴有颅外肌肉收缩

7、或因植物神经失调而致血管扩张。些也伴有颅外肌肉收缩或因植物神经失调而致血管扩张。头部痛敏结构 颅外：颅外：颅外：颅外：皮肤、肌肉、韧带、帽皮肤、肌肉、韧带、帽皮肤、肌肉、韧带、帽皮肤、肌肉、韧带、帽状腱膜、骨膜及动脉等状腱膜、骨膜及动脉等状腱膜、骨膜及动脉等状腱膜、骨膜及动脉等颅内：颅内：颅内：颅内：脑底部动脉、大脑前中脑底部动脉、大脑前中脑底部动脉、大脑前中脑底部动脉、大脑前中后动脉、脑膜中动脉、后动脉、脑膜中动脉、后动脉、脑膜中动脉、后动脉、脑膜中动脉、硬脑硬脑硬脑硬脑膜动脉、大静脉窦及其回流静膜动脉、大静脉窦及其回流静膜动脉、大静脉窦及其回流静膜动脉、大静脉窦及其回流静脉。脉。脉。脉。颅

8、内痛觉神经分布：颅内痛觉神经分布：颅内痛觉神经分布：颅内痛觉神经分布：小脑幕上小脑幕上小脑幕上小脑幕上-三叉神经分支三叉神经分支三叉神经分支三叉神经分支 小脑幕下小脑幕下小脑幕下小脑幕下-舌咽神经、迷走神经舌咽神经、迷走神经舌咽神经、迷走神经舌咽神经、迷走神经 小脑幕上产生的头痛多在两耳垂平面以前部分（额颞顶区）小脑幕上产生的头痛多在两耳垂平面以前部分（额颞顶区）小脑幕上产生的头痛多在两耳垂平面以前部分（额颞顶区）小脑幕上产生的头痛多在两耳垂平面以前部分（额颞顶区）小脑幕下产生的头痛多在此平面以后即耳后枕部及颞上部。小脑幕下产生的头痛多在此平面以后即耳后枕部及颞上部。小脑幕下产生的头痛多在此平

9、面以后即耳后枕部及颞上部。小脑幕下产生的头痛多在此平面以后即耳后枕部及颞上部。脑膜前动脉产生头痛位于额部和颞部脑膜前动脉产生头痛位于额部和颞部脑膜前动脉产生头痛位于额部和颞部脑膜前动脉产生头痛位于额部和颞部 脑膜中动脉则在同侧颞部脑膜中动脉则在同侧颞部脑膜中动脉则在同侧颞部脑膜中动脉则在同侧颞部 脑底动脉产生的头痛多在眼部、眼后部脑底动脉产生的头痛多在眼部、眼后部脑底动脉产生的头痛多在眼部、眼后部脑底动脉产生的头痛多在眼部、眼后部 n继发性头痛外伤感染肿瘤等所致根据病因分为:头痛的分类n原发性头痛偏头痛丛集性头痛紧张性头痛头痛的分类l根据病程可分为急性头痛：病程在2周内亚急性头痛：病程在3个月

10、内慢性头痛：病程大于3个月l根据头痛的严重程度可分为轻度头痛中度头痛重度头痛急性起病的第一次剧烈头痛急性起病的第一次剧烈头痛多为器质性病变多为器质性病变！国际头痛协会(2003)分类最最新国际头痛分类新国际头痛分类ICHD一2ICHD一2仍将头痛分为原发性和继发性。原发性头痛有四类，包括偏头痛、紧张型头痛、丛集性头痛和三叉自主神经性头痛(新分类)和其他原发性头痛。原发性头痛的分类基本是描述性的，分类的依据是临床表现。继发性头痛包括八类病因，分类的依据是病因ICHD一2还包含了中枢性或原发性病因的面痛或其他头痛。头痛的分类头痛的分类头痛的分类（最新国际头痛分类，最新国际头痛分类，ICHD-）l原

11、发性头痛原发性头痛(功能性头痛功能性头痛 慢性头痛慢性头痛)偏头痛（偏头痛（1 1）紧张性头痛（紧张性头痛（2 2）丛集性头痛（丛集性头痛（3 3）其他原发性头痛其他原发性头痛（4 4）l继发性头痛继发性头痛(症状性头痛症状性头痛)（5-125-12）l颜面神经痛颜面神经痛 颅神经痛、中枢神经痛（颅神经痛、中枢神经痛（1313）其他头痛、颅神经痛、中枢性或原发性面其他头痛、颅神经痛、中枢性或原发性面痛痛 （1414）头痛的年龄分布 l偏头痛多发于青年女性，以2934岁患病率最高，男性以 2529岁患病率最高，50岁以上女性和儿童患病率较低；l 脑瘤所致头痛以青壮年多见；l 普通血管性头痛、肌紧

12、张性头痛多见于中青年；l 颞动脉炎性头痛多见于老年；l 感染性疾病如脑炎、脑膜炎所致的头痛则多见于儿童和 青少年；l 脑器质性病变如脑血栓、脑动脉硬化、高血压脑病所致 的头痛多见于中老年人。问诊体检辅助检查CT&MRICSFEEGn问诊重点：情绪睡眠职业状况,服药史中 毒史家族史发病急缓,发作时间性质部位 频度严重程度持续时间缓解&加重原因先兆症状伴随症状&共存的疾病对日常生活工作&社交的影响 头痛的诊断头痛诊断思路l排除全身性疾病：发热内环境紊乱高血压l排除五官疾病：鼻窦炎牙痛青光眼l排除颅内器质性病变：脑肿瘤脑出血脑膜炎等l鉴别各种特发性头痛：偏头痛紧张型头痛丛集性头痛为了便于临床系统的思

13、考，依病因多从以下四个方面考虑：一、颅内病变引起的头痛 颅内感染、脑血管意外、高血压脑病、脑供血不足、颅内占位性病变、偏头痛及各种血管性头痛、头痛型癫痫等。二、颅外头颈部病变引起的头痛神经性头痛、紧张性头痛、颞动脉炎、五官疾病所致头痛、颈源性头痛等。三、头颈部以外躯体疾患引起的头痛急性感染（如流感、伤寒、疟疾、钩端螺旋体病等）、心血管疾病（如高血压、脑动脉硬化、心衰等）、中毒（如铅、一氧化碳、酒精、有机磷等）、中暑及其他疾病。四、神经官能症及精神病引起的头痛神经衰弱、癔病。应当重点排除的疾病l急性头痛脑膜炎：特别是流行性脑脊髓膜炎蛛网膜下腔出血青光眼等五官病变l慢性头痛脑肿瘤鼻咽癌等诊断流程诊

14、断流程l1.症状（症状（问诊问诊）l2.体征体征l3.实验室及其他检查实验室及其他检查症状症状l起病方式起病方式l部位部位l程度与性质程度与性质l出现与持续时间出现与持续时间l诱发和缓解因素诱发和缓解因素l伴随症状伴随症状起病方式起病方式l1.急性起病伴发热者常为感染疾病所致：急性脑膜炎急性起病伴发热者常为感染疾病所致：急性脑膜炎l2.急剧的持续头痛伴不同程度的意识障碍而无发热者：急剧的持续头痛伴不同程度的意识障碍而无发热者：SAH、脑出血、脑外伤、脑出血、脑外伤l3.长期间歇性发作的头痛：偏头痛、丛集性头痛、癫痫、长期间歇性发作的头痛：偏头痛、丛集性头痛、癫痫、高血压等高血压等l4.长期反复

15、发作的搏动性头痛：血管性头痛或神经官能长期反复发作的搏动性头痛：血管性头痛或神经官能症症l5.慢性进行性头痛伴颅内高压者：颅内占位性病变慢性进行性头痛伴颅内高压者：颅内占位性病变部位部位l1.偏头痛多位于一侧偏头痛多位于一侧l2.颅内病变的头痛常为深在性，且较弥散颅内病变的头痛常为深在性，且较弥散l3.颅内深部病变的头痛多向病灶同侧放射颅内深部病变的头痛多向病灶同侧放射l4.全身性或颅内感染性疾病的头痛多为全头痛，全身性或颅内感染性疾病的头痛多为全头痛，呈弥漫性呈弥漫性l5.浅在性头痛常见于眼缘性、鼻源性与牙源性，浅在性头痛常见于眼缘性、鼻源性与牙源性，往往与病变部位一致或接近往往与病变部位一

16、致或接近l6.深在性头痛多为脑脓肿、脑肿瘤、脑膜炎、深在性头痛多为脑脓肿、脑肿瘤、脑膜炎、脑炎等的症状，疼痛多向病灶同侧的外面放射脑炎等的症状，疼痛多向病灶同侧的外面放射程度与性质：与病情轻重无平行关系程度与性质：与病情轻重无平行关系l1.三叉神经痛常呈面部的阵发性电击样短促的疼痛，沿三叉神经痛常呈面部的阵发性电击样短促的疼痛，沿三叉神经的分布区放射三叉神经的分布区放射l2.肿瘤性疼痛在一个相当长的时期内可能为轻度或中等肿瘤性疼痛在一个相当长的时期内可能为轻度或中等度。度。l3.眼缘性、鼻源性与牙源性头痛，一般为中等度眼缘性、鼻源性与牙源性头痛，一般为中等度l4.搏动性头痛可见于高血压、血管性

17、头痛、急性发热性搏动性头痛可见于高血压、血管性头痛、急性发热性疾病、脑肿瘤、神经官能症性头痛疾病、脑肿瘤、神经官能症性头痛l5.SAH所致的头痛为炸裂样所致的头痛为炸裂样l6.偏头痛多为胀痛、跳痛和搏动性痛偏头痛多为胀痛、跳痛和搏动性痛l7.神经痛多呈发作性电击样、针刺样或烧灼样神经痛多呈发作性电击样、针刺样或烧灼样l8.肌紧张性头痛多为头部的紧箍感、重压感或钳夹感肌紧张性头痛多为头部的紧箍感、重压感或钳夹感l9.精神性头痛性质多变，部位不定精神性头痛性质多变，部位不定出现与持续时间出现与持续时间l颅内占位性病变往往清晨加剧颅内占位性病变往往清晨加剧l鼻窦炎的头痛经常发作于清晨与上午鼻窦炎的头

18、痛经常发作于清晨与上午l女性偏头痛常与月经有关女性偏头痛常与月经有关l夜间发作的常为丛集性头痛夜间发作的常为丛集性头痛l长时间阅读后发生的头痛常为眼源性长时间阅读后发生的头痛常为眼源性l神经官能症性头痛以病程长、明显的波动性与神经官能症性头痛以病程长、明显的波动性与易变性为特点易变性为特点诱发和缓解因素诱发和缓解因素l咳嗽、打喷嚏、摇头、俯身可使颅内高压性头咳嗽、打喷嚏、摇头、俯身可使颅内高压性头痛、血管性头痛、颅内感染性头痛及脑肿瘤性痛、血管性头痛、颅内感染性头痛及脑肿瘤性头痛加剧头痛加剧l腰椎穿刺后的头痛常于直立位加重，而丛集性腰椎穿刺后的头痛常于直立位加重，而丛集性头痛则于直立位而减轻头

19、痛则于直立位而减轻l颈肌急性炎症所致的头痛常于颈部活动后加重，颈肌急性炎症所致的头痛常于颈部活动后加重，而与职业有关的颈肌过度紧张所致的头痛则于而与职业有关的颈肌过度紧张所致的头痛则于颈部活动后减轻颈部活动后减轻l偏头痛患者服用麦角胺后头痛迅速缓解偏头痛患者服用麦角胺后头痛迅速缓解伴随症状伴随症状l伴剧烈呕吐提示颅内高压伴剧烈呕吐提示颅内高压l呕吐后减轻可见于偏头痛呕吐后减轻可见于偏头痛l伴眩晕见于小脑肿瘤、椎基底动脉供血不足伴眩晕见于小脑肿瘤、椎基底动脉供血不足l伴发热见于感染性疾病伴发热见于感染性疾病l慢性进行性头痛伴精神症状注意颅内肿瘤慢性进行性头痛伴精神症状注意颅内肿瘤l慢性头痛突然加

20、剧并有意识障碍提示可能发生脑疝慢性头痛突然加剧并有意识障碍提示可能发生脑疝l伴视力障碍可见于青光眼或脑瘤伴视力障碍可见于青光眼或脑瘤l伴脑膜刺激征提示脑膜炎或伴脑膜刺激征提示脑膜炎或SAHl伴癫痫发作可见于脑血管畸形、脑内寄生虫或脑肿瘤伴癫痫发作可见于脑血管畸形、脑内寄生虫或脑肿瘤l伴自主神经功能紊乱可能是神经功能性头痛伴自主神经功能紊乱可能是神经功能性头痛诊断流程诊断流程l1.症状症状l2.体征体征l3.实验室及其他检查实验室及其他检查体征体征l一般检查：一般检查：1.生命体征检查；生命体征检查；2.心、肺、腹部心、肺、腹部脏器的常规检查；脏器的常规检查；3.重点检查有无外伤、颅骨重点检查有

21、无外伤、颅骨有无凹陷或隆起、鼻窦有无压痛、颞动脉有无有无凹陷或隆起、鼻窦有无压痛、颞动脉有无怒张或压痛；怒张或压痛；4.有无颈强直、颈背部肌肉痉挛有无颈强直、颈背部肌肉痉挛等。等。l神经系统检查：对诊断有重要作用。除常规检神经系统检查：对诊断有重要作用。除常规检查外，重点检查有无脑膜刺激征、视盘水肿、查外，重点检查有无脑膜刺激征、视盘水肿、视网膜出血及提示神经系统或局灶性损害的定视网膜出血及提示神经系统或局灶性损害的定位体征。位体征。诊断流程诊断流程l1.症状症状l2.体征体征l3.实验室及其他检查实验室及其他检查实验室及其他检查实验室及其他检查l实验室检查：实验室检查：1.常规行血、尿常规，

22、肝肾常规行血、尿常规，肝肾功能，血电解质等必要的生化检查、免功能，血电解质等必要的生化检查、免疫学检查、心功能检查；疫学检查、心功能检查；2.腰穿、颅内压腰穿、颅内压力监测及脑脊液常规、生化及细胞学、力监测及脑脊液常规、生化及细胞学、病理学检查是非常重要的诊断手段。病理学检查是非常重要的诊断手段。l其他检查：脑电图、头颅其他检查：脑电图、头颅CT及及MRI、经、经颅多普勒等。颅多普勒等。诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断l诊断中必须详细询问病史，了解患者的诊断中必须详细询问病史，了解患者的情绪、睡眠和职业、服药史、中毒史及情绪、睡眠和职业、服药史、中毒史及家族史等，进行全面仔细的体格检查，家族史等，

23、进行全面仔细的体格检查，做必要的辅助检查。同时要注意患者的做必要的辅助检查。同时要注意患者的年龄、头痛出现时间、持续时间、部位年龄、头痛出现时间、持续时间、部位及性质、有无先兆、伴随症状及如何缓及性质、有无先兆、伴随症状及如何缓解等情况。解等情况。治疗治疗l治疗原则治疗原则 急诊处理和治疗原发病急诊处理和治疗原发病l1.如为感冒所致，给予解热止痛剂，如如为感冒所致，给予解热止痛剂，如NSAIDs l2.颅内高压者给以脱水、利尿剂；低颅压者，颅内高压者给以脱水、利尿剂；低颅压者，静脉补液静脉补液l3.高血压性头痛应积极进行降压治疗高血压性头痛应积极进行降压治疗l4.感染性头痛针对病原进行积极的抗

24、感染治疗感染性头痛针对病原进行积极的抗感染治疗l5.颅内肿瘤、脑脓肿、硬膜下血肿应手术治疗颅内肿瘤、脑脓肿、硬膜下血肿应手术治疗l6.耳鼻喉科疾病所致头痛应作相应的积极治疗耳鼻喉科疾病所致头痛应作相应的积极治疗l7.对焦虑烦躁者可酌情加用镇静剂，对抑郁表对焦虑烦躁者可酌情加用镇静剂，对抑郁表现者加用抗抑郁剂现者加用抗抑郁剂l8原发性头痛分别处理；可结合星状神经节阻原发性头痛分别处理；可结合星状神经节阻滞（滞（SGB）及表浅神经封闭治疗）及表浅神经封闭治疗常见头痛的处理常见头痛的处理l偏头痛偏头痛l丛集性头痛丛集性头痛l紧张性头痛紧张性头痛l颈源性头痛颈源性头痛反复发作的一侧&两侧搏动性头痛临床

25、常见的特发性头痛概念偏头痛(Migraine)偏头痛偏头痛 Migraine偏头痛记载虽有2000余年历史，但本病一直没有很好的治疗方法。直到1912年人们对偏头痛所提供的最佳治疗方法仍然是在较暗的房间中休息、睡眠。直到20世纪中期，治疗方法逐渐加多。尤其近10年来5-HT受体激动剂的研制为缓解发作期的疼痛提供了良好的措施偏头痛的概念及流行病学 l一种发作性搏动性头痛，可以伴有局灶性神经功能障碍l临床常见的原发性头痛之一l人群患病率：5%-40%l性别：女性男性l发病年龄：多于青少年时期（10-30岁），45岁后发病为晚发型偏头痛与一些常见疾病的患病情况比较From the Centers f

26、or Disease Control and Prevention,the US Census Bureau,and the Arthritis Foundation.1%5%6%7%12%类风湿关节炎哮喘糖尿病骨关节炎偏头痛051015202530102030405060708090女男年 龄比例（）Stewart WF,Lipton RB,et al.JAMA.1992;267(1):64-69.偏头痛患病率1.2%18.4%47.2%33.2%轻度中度重度极重度偏头痛的严重程度调查National Headache Foundation.American Migraine Study I

27、I:Migraine in the United States:Burden of Illness and Patterns of Treatment52%39%9%需卧床日常工作受限可以正常工作偏头痛对日常生活的影响National Headache Foundation.American Migraine Study II:Migraine in the United States:Burden of Illness and Patterns of Treatment无先兆性偏头痛（Migraine without aura）：1、最常见类型，约占80%，自发性的，反复发生的，每次持续4-

28、72小时的发作性头痛，有些发作与月经有关。2、多为单侧的，搏动性的，中或重度疼痛。3、一般体力活动可使其加重。4、伴有恶心，畏光，畏声。无先兆偏头痛诊断标准无先兆偏头痛诊断标准A.至少有至少有5次发作符合次发作符合BD项标准；项标准；B.头痛发作持续时间为头痛发作持续时间为472小时；小时；C.头痛至少具有下列特点中的两项头痛至少具有下列特点中的两项 1.单侧性单侧性 2.搏动性搏动性 3.中度或重度疼痛中度或重度疼痛 4.头痛因爬楼梯或其他类似体力活动而加重头痛因爬楼梯或其他类似体力活动而加重D.头痛间期至少具有下列中的一项头痛间期至少具有下列中的一项 1.恶心和（或）呕吐恶心和（或）呕吐

29、2.畏光和怕声畏光和怕声E.不能归因于其他疾病不能归因于其他疾病1)至少有2次下述2)项发作2)先兆包括至少以下一条,但无运动障碍:完全可恢复的视觉症状完全可恢复的感觉症状完全可恢复的言语困难3)至少符合以下2条双侧视觉症状和/或单侧感觉症状至少一个先兆症状逐渐发展,时间超过5min和/或不同的先兆症状接连出现超过5min每个先兆超过5min并且少于60min4)在先兆期或先兆症状随后60min内出现符合无先兆性偏头痛的第2-4项标准的头痛5)不归因于其他疾患有先兆的(典型)偏头痛诊断标准诊断 根据偏头痛发作临床表现家族史&神经系统检查 不典型者可用麦角胺&曲普坦类试验治疗 脑部CTMRIMR

30、A检查正常 排除颅内动脉瘤占位性病变&痛性眼肌麻痹等可确诊减轻/终止发作缓解伴发症状预防头痛复发包括发作期治疗/预防性治疗 偏头痛治疗目的l提高睡眠质量l各类头痛患者均应戒烟酒。l合理饮食，少食冰激凌，热狗面包，清凉饮料，柑橘，奶酪，巧克力等。l保持良好的情绪一般预防发作期的治疗1.吸氧，避免强光，安静休息2.药物治疗（1）轻-中度头痛止痛药物：发作终止后即可停药，可以选用对乙酰氨基酚：首次0.51.0g口服，其它：阿司匹林，萘普生（Naproxen），布洛芬(Ibuprophen)等。中成药头痛宁胶囊等。NSAIDsNSAIDs不能预防今后的偏头痛发作不能预防今后的偏头痛发作（2）中-重度头

31、痛l酒石酸二氢麦角胺（Dihydrotaminemesylate）：0.251.0mg，肌肉或静脉注射l麦角胺(Ergotamine)：0.61.0mg，口服；或2.0mg，舌下或直肠给药l曲普坦类：如舒马普坦(Sumatriptan)2550mg,口服，或6mg皮下注射恶心是偏头痛突出症状,也是药物常见副作用 合用止吐剂(如胃复胺10mg肌肉注射)严重呕吐可给予小剂量奋乃静、氯丙嗪n麦角生物碱&曲坦类是强力血管收缩剂n严重高血压&心脏病患者禁忌（3）严重头痛l酒石酸二氢麦角胺1.0mg，肌肉或静脉注射l阿片类药物：哌替啶(Pethidine)，可待因(Codeine)l安定剂如氯丙嗪(Chl

32、orpromazine)10mg，静脉注射3、预防性治疗目的：降低头痛发作的频率和强度适应症：频繁发作的病例预防性治疗1、-阻滞剂：心得安，每日剂量在4080mg为期6周3个月，有效率达5593%。2、钙通道阻滞剂：尼莫地平 30mg 每日3次 或 西比灵（氟桂利嗪）5mg 每晚1次3、作用于5-HT受体的药物：苯噻啶 0.5mg 每日3次4、三环抗郁药：阿米替林 25mg 每日3次5、双氢麦角硷类药：培磊能 2.5mg 每日2次6、中成药（首选）：头痛宁胶囊 3粒 tid po丛集性头痛Cluster headache 丛集性头痛是一类原因未明的原发性头痛，其临床特征是单侧头部或面部剧烈疼痛

33、，每次发作历时15-180分钟，通常每日固定时间发作1次或数次，伴有同侧结膜充血、流泪、鼻塞、流涕等，经历数周或数月。间歇数月或数年后可能再次发生。临床分类l发作性丛集性头痛，占80-90%。发作期持续7天-1年，间歇期至少14天。一般发作期在2周3月，缓解期3月-3年。l慢性丛集性头痛，占10-20%。发作期超过1年，间歇期少于14天或无缓解。IHS对丛集性头痛的诊断标准l诊断标准诊断标准l 1剧烈的眶部、眶上和/或颞部痛，不经治疗者可持续15-180分钟l2疼痛侧至少具有下列1项体征：l结合膜充血、流泪、鼻塞、流涕、前额和面部出汗、瞳孔缩小、睑下垂、眼睑水肿l3发作频率自隔日1次到每日8次

34、l4符合以上特征的头痛至少出现5次丛集性头痛治疗原则 急性发作治疗的目的是尽快终止每次疼痛发作；预防治疗目的在缩短丛集期，减少丛集期内发作频率。另外，还应注意避免诱发因素，如酒类、硝酸盐、有机溶剂等。急性发作的处理 氧气 氧气（100%纯氧）吸入作为终止丛集性头痛的标准疗法首先由Horton实施。疼痛发生后立即吸入氧气10-20分钟（7-10L/min），70%-82%病人常在5分钟内奏效，但个别病人反而延长疼痛时间，并使疼痛再发。氧气的效用取决于吸入的时间，在疼痛最剧烈时吸入效果最佳。高流量、高浓度、吸入时间合理等都是成功治疗的关键。药物治疗药物治疗 1.舒马曲坦用于急性发作期。舒马曲坦用于

35、急性发作期。2.碳酸锂每日碳酸锂每日600900mg，连服两周为一个疗，连服两周为一个疗程。程。3.美西麦角（美西麦角（二甲基麦角新碱）二甲基麦角新碱）每日每日34mg，连，连服服56个月，间歇个月，间歇1个月。用于慢性丛集性头痛和个月。用于慢性丛集性头痛和预防治疗。预防治疗。4.维拉帕米维拉帕米40mg，每日，每日4次，连服次，连服4周为一个疗周为一个疗程。程。5.泼尼松泼尼松60 mg，早晨顿服，连服，早晨顿服，连服3天后减量。天后减量。苯噻啶，丙戊酸钠、苯噻啶，丙戊酸钠、NSAIDs对部分丛集性头对部分丛集性头痛病人有效。痛病人有效。紧张性头痛紧张性头痛紧张性头痛既往又称之为、肌缩性头痛

36、、功能性头痛或神经性头痛（神经症），涉及面广而在慢性头痛中亦是最常见的病症。特别是今天，人们生活在快节奏、竞争激烈的环境中，多种心理障碍因素情绪紧张、焦虑、抑郁等难以排除，因此，针对紧张型头痛的发生，发展具有不同程度的作用和影响，不宜忽视。紧张性头痛l临床最常见的慢性头痛,约占头痛病人的40%l头痛多为双侧，持续性钝痛l如带子紧束头部&头周缩箍感压迫感沉重感l不伴恶心、呕吐、畏光或畏声、视力障碍等前驱症状。(可以有厌食)l可伴头昏失眠焦虑&抑郁l爬楼梯等活动后不会加重l体检可发现疼痛部位肌肉触痛或压痛点发作性紧张型头痛标准：ETTH:偶发性和频繁发作性:偶发性ETTH平均每月发作1d,至少发作

37、10次以上(每年12d);频繁ETTH平均每月发作1d,15d,至少发作10次(每年12并180d)至少3个月以上。头痛发作持续30分7小时。压迫感/紧束感、双侧、轻度或中度。日常体力活动如行走或上楼梯不会加重。无恶心、呕吐（可有厌食）。畏声或畏光。排除其他性疾病注青壮年发病，女性多见慢性紧张型头痛标准:CTTH头痛平均每月发作15d(每年180d)3个月以上。头痛至少具有以下症状中2项。压迫/紧束感；轻度、中度；双侧：日常活动不加重头痛。无呕吐。恶心、畏光或畏声三者中只有一项。注发病年龄较晚，男性多见。紧张型头痛治疗紧张型头痛治疗针对颅周肌障碍的紧张型头痛（肌收缩性头痛）治疗原则，通常采用镇

38、痛、镇静药物及局部封闭或物理方法等对症治疗，取得疗效。中药既有治疗作用也有预防作用。一线镇痛剂：其主要是对症治疗，只能暂时全部或部分地缓解头痛，但并不能完全治愈。一线镇痛剂：主要是阿斯匹林和乙酰氨基酚单独或合用，中成药。l阿斯匹林，0.30.6/次，每46小时一次。l扑热息痛（APAP），过量引肝损害，甚至昏迷死亡。0.30.6/次，每46小时一次。日总量2g。l麦角胺咖啡因片，头痛开始发作时，立即服2片，如30分钟后仍不缓解，可再服l2片，但24小时内不得超过6片，1周内不可超过10片。l索米痛（去痛片）l二线镇痛剂：上述药物无效时，可考虑临时应用本类药，即麻醉性止痛药度冷丁、曲马多、吗啡等

39、。仅每周1次，否则成瘾。绝大多数患者不应该用此类药物治疗紧张型头痛防治Manaka:Strides of Medicine,158,13,839(1991)Manaka:Strides of Medicine,158,13,839(1991)紧紧 压压 焦焦 压压张张 力力 虑虑 抑抑止痛剂止痛剂止痛剂止痛剂中药中药中药中药(头痛宁头痛宁头痛宁头痛宁)肌肉松弛剂肌肉松弛剂肌肉松弛剂肌肉松弛剂抗焦虑剂抗焦虑剂抗焦虑剂抗焦虑剂抗抑郁剂抗抑郁剂抗抑郁剂抗抑郁剂心理治疗心理治疗心理治疗心理治疗药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗理疗理疗理疗理疗颅周肌肉高张力颅周肌肉高张力头痛头痛药物预防药物预防中药中药中

40、药中药(头痛宁头痛宁头痛宁头痛宁)抗焦虑抑郁剂：多数此类患者均伴有不同程度的焦虑抑郁症。以头痛为第一主诉症状的焦虑抑郁症患者，仅通过抑焦虑抑郁治疗，治愈率达80%以上。因此，对于紧张性头痛患者来讲，增加抗焦虑抑郁有非常好的效果，甚至能达到完全治愈。常用的抗焦虑抑郁剂有如下种类可以选用。1阿密替林：三环类抗抑郁剂。其通过阻断突触前膜单胺类介质的再摄取，提高受体前的5-HT浓度，达到效果。用法：25mg，1-3次/日。易嗜睡、口干、便秘、体位低血压。2多虑平（多塞平）：三环类抗抑郁剂。抗焦虑效果较阿米替林更好。用法：25mg，1-3次/日。不良反应同阿密替林。3氟西汀（百忧解、奥麦仑）：为选择性5

41、-HT再摄取抑制剂，主用于抗抑郁。停药反应少。20mg，晨服，1次/日。易焦虑，胃肠反应，头痛，失眠，性功能障碍。4帕罗西汀（赛乐特）：为选择性5-HT再摄取抑制剂，镇静作用较强。20mg，晨服，1次/日。副作用同氟西汀。颈源性头痛l颈源性头痛（颈源性头痛（cervicogenic headache）是）是指由于高位颈部脊神经（指由于高位颈部脊神经（C1C3）所支）所支配结构的病损所引起的以慢性、单侧头配结构的病损所引起的以慢性、单侧头部疼痛为主要临床表现的综合征。部疼痛为主要临床表现的综合征。l 颈源性头痛的诊断标准颈源性头痛的诊断标准A.颈部症状和体征颈部症状和体征 1.颈部活动和颈部活动

42、和(或或)头部维持不适当体位时头部维持不适当体位时,头痛症头痛症 状加重；状加重；2.在患侧上颈段或枕部压迫时，头痛症状加重；在患侧上颈段或枕部压迫时，头痛症状加重；3.颈部活动受限；颈部活动受限；4.患侧颈、肩或上肢呈非根性疼痛，或偶有上臂患侧颈、肩或上肢呈非根性疼痛，或偶有上臂 根性痛症状。根性痛症状。B.神经阻滞有显著效果神经阻滞有显著效果颈源性头痛治疗颈源性头痛治疗l颈椎牵引，同时服用扩张血管药或活血颈椎牵引，同时服用扩张血管药或活血化瘀中药：如尼莫地平、盐酸氟桂利嗪、化瘀中药：如尼莫地平、盐酸氟桂利嗪、卡马西平；头痛宁等。卡马西平；头痛宁等。l保守治疗无效而症状严重者，可考虑神保守治

43、疗无效而症状严重者，可考虑神经阻滞或手术治疗。经阻滞或手术治疗。神经阻滞疗法神经阻滞疗法 神经阻滞疗法适用于多种慢性头痛，效果良好，配神经阻滞疗法适用于多种慢性头痛，效果良好，配合药物能迅速缓解头痛。合药物能迅速缓解头痛。1.星状神经节阻滞星状神经节阻滞星状神经节射频星状神经节射频Hornerssyndrome2.眶上神经和枕大小神经阻滞眶上神经和枕大小神经阻滞3.颞浅动脉旁痛点阻滞颞浅动脉旁痛点阻滞偏头痛丛集性头痛紧张性头痛的分布&特点偏头痛、丛集性头痛、紧张性头痛的区别偏头痛、丛集性头痛、紧张性头痛的区别 偏头痛偏头痛 丛集性头痛丛集性头痛 紧张性头痛紧张性头痛 可能病因可能病因 遗传、遗传、5-HT 生物钟失调、组胺作用生物钟失调、组胺作用 肌肉、血管等肌肉、血管等 好发年龄好发年龄 2530岁岁 2050岁岁 2030岁岁性别比性别比(男男:女女)1：4 57：1 1：3 头痛特点头痛特点 搏动性搏动性 周期性爆炸痛周期性爆炸痛 压迫痛、紧箍感压迫痛、紧箍感头痛部位头痛部位 单侧单侧 单侧眶周单侧眶周 枕部、双颞枕部、双颞 持续时间持续时间 472h 15min3h 30min7d头痛程度头痛程度 中重度中重度 重度重度 轻中度轻中度伴随症状伴随症状 恶心呕吐恶心呕吐 结膜充血、流泪、流涕结膜充血、流泪、流涕 极少极少谢谢大家！谢谢大家！