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1、医患沟通 围手术期医患沟通的重要环节围手术期医患沟通的重要环节 医生有三大法宝，第一语言，第二医生有三大法宝，第一语言，第二药物，第三手术刀。药物，第三手术刀。-希波克拉底希波克拉底引言 现在所有的医科大学都没有设立人文学科，使很多医生在与患者沟通上存在困难，其实由于医疗事故引起的医患纠纷只占20，80是因为沟通不够造成的。医患之间相互理解，才能构建和谐医患关系。-疆医科大学一附院副院长阿达来提阿合买提江 钱跟我们的关系“医学认识一个医学认识一个病人是什么样的病人是什么样的人，比认识是什人，比认识是什么病更重要。么病更重要。”医学之父医学之父-希波可拉底希波可拉底医学是落后的医学是落后的，医医
2、学不可能解决社会学不可能解决社会学的问题学的问题病人是复杂的病人是复杂的 以患者为中心是医以患者为中心是医务工作者的美好愿务工作者的美好愿望，但患者及其家望，但患者及其家属可能有其他想法属可能有其他想法退费纠纷（根本就不是钱的事）手术退费纠纷工伤退费纠纷让病人感觉到重视 学会倾听学会倾听 耐心解释耐心解释不能倾听病人诉说会导致 病人感觉医生不让他说话病人感觉医生不让他说话 病人感觉他不再能很好地表达自己病人感觉他不再能很好地表达自己 病人感觉医生根本不在乎他病人感觉医生根本不在乎他即刻反应。行动要迅速，会诊、检查不拖延。重视病人及家属所反应的情况。作好记录 做对记错，还是错。做对记对，才是对。
3、一、授权委托书n n知情同意权行使主体知情同意权行使主体患者本人患者本人患者的授权委托人患者的授权委托人患者的法定代理人（监护人）患者的法定代理人（监护人）患者近亲属或关系人患者近亲属或关系人 如患者因病暂时失去神志的完全行为能力人、保护性医疗如患者因病暂时失去神志的完全行为能力人、保护性医疗措施等。措施等。医院负责人或被授权的负责人医院负责人或被授权的负责人 因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。可以
4、立即实施相应的医疗措施。案例分析n n半年前，我因交通事故受伤，被送往一家医院治半年前，我因交通事故受伤，被送往一家医院治疗。在我神志清醒、比较乐观的情况下，医院没疗。在我神志清醒、比较乐观的情况下，医院没有经过我自己同意，仅由我丈夫代签有经过我自己同意，仅由我丈夫代签“手术同意手术同意书书”，便在我不知情的情况下实施麻醉后截肢。，便在我不知情的情况下实施麻醉后截肢。术后，我觉得医院侵犯了我的知情权而要求赔偿。术后，我觉得医院侵犯了我的知情权而要求赔偿。但被医院拒绝，理由是经医疗事故鉴定，已认定但被医院拒绝，理由是经医疗事故鉴定，已认定其诊断明确，医疗过程无过失且医院及我家人认其诊断明确，医疗
5、过程无过失且医院及我家人认为手术事宜属于不宜向患者说明的情形，故该手为手术事宜属于不宜向患者说明的情形，故该手术不构成医疗事故。请问，医院的理由成立吗术不构成医疗事故。请问，医院的理由成立吗?n n侵权责任法侵权责任法第五十五条：第五十五条：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲
6、属说明，并取向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。医疗机构应当承担赔偿责任。n n事后做好记录！n n授权委托书的效力授权委托书的效力时效性时效性 针对本次诊疗是否有效。签署时间、手术时间。针对本次诊疗是否有效。签署时间、手术时间。效力性效力性 是否是本人签字或摁手印是否是本人签字或摁手印主体适格主体适格 病人作为委托人是否具有相应民事行为能力病人作为委托人是否具有相应民事行为能力 家属作为受托人是否具有相应民事行为能力家属作为受托人是否具有相应民事行为能力
7、二、手术协议书对概念的正确认识对概念的正确认识手术是有风险性的医疗行为，包含着对患者身体即健康权、手术是有风险性的医疗行为，包含着对患者身体即健康权、生命权的处置，需要征得患者本人的同意。生命权的处置，需要征得患者本人的同意。手术协议书是不是一种格式合同，但具有合同的特征。手术协议书是不是一种格式合同，但具有合同的特征。并非是只要写进手术协议书的风险事项，医院就能免责。并非是只要写进手术协议书的风险事项，医院就能免责。手术风险的发生既不是医师的过错造成的，也与患者无关，手术风险的发生既不是医师的过错造成的，也与患者无关，而是医学科学发展局限产生的不良后果而是医学科学发展局限产生的不良后果 。在
8、充分告知，不侵犯患者知情同意权的情况下，医院对手术在充分告知，不侵犯患者知情同意权的情况下，医院对手术风险免责。风险免责。内容内容患者的基本情况；患者的基本情况；术前诊断；术前诊断；拟实施的手术方案；拟实施的手术方案；术中、术后可能出现的并发症和意外；术中、术后可能出现的并发症和意外；医患双方签字。医患双方签字。注意事项病情解释要留有余地，不可把话说绝，对患者及病情解释要留有余地，不可把话说绝，对患者及家属要耐心，要获得患者理解及授权。家属要耐心，要获得患者理解及授权。(在医生建在医生建议时，不能让病人误认为是医生在做决定，在治议时，不能让病人误认为是医生在做决定，在治疗方案的选择过程中，要突
9、显患方的主人翁地位。）疗方案的选择过程中，要突显患方的主人翁地位。）切忌为图省事，一概套用模板。模板只是为工作切忌为图省事，一概套用模板。模板只是为工作提供便利，要根据不同病人病情做适当修改。提供便利，要根据不同病人病情做适当修改。综合评估病人情况，包括病人家庭情况，手术能综合评估病人情况，包括病人家庭情况，手术能做就做，不能做不要勉强。做就做，不能做不要勉强。手术风险和并发症，麻醉风险，输血风险等重要手术风险和并发症，麻醉风险，输血风险等重要事项应当及时向患者说明情况，并取得其书面同事项应当及时向患者说明情况，并取得其书面同意，最好实行患者本人及家属双签字。意，最好实行患者本人及家属双签字。
10、案例（此种协议书建议只有急诊手术使用，择期手术选用（此种协议书建议只有急诊手术使用，择期手术选用北大模板）北大模板）鉴定会专家提问术前讨论手术方案及术中方案是否一致？术前讨论手术方案及术中方案是否一致？术中是否改变手术方案？术中是否改变手术方案？关于融合方案术前是否充分告知患者？关于融合方案术前是否充分告知患者？三、住院沟通n n入院时 病区工作人员无论是谁发现患者新来入院，均应病区工作人员无论是谁发现患者新来入院，均应主动、热情上前招呼，并联系值班护士予以接待。主动、热情上前招呼，并联系值班护士予以接待。值班护士接待新入院患者后在安排病床以后及时值班护士接待新入院患者后在安排病床以后及时向患
11、者告知住院须知、注意事项、生活指南等内向患者告知住院须知、注意事项、生活指南等内容，并帮助患者熟悉就餐、用水、如厕等事宜。容，并帮助患者熟悉就餐、用水、如厕等事宜。确定经治医师、责任护士后应当告知患者经治医确定经治医师、责任护士后应当告知患者经治医师、责任护士姓名、称呼，并在床头卡上予以注师、责任护士姓名、称呼，并在床头卡上予以注明。明。n n病区首诊医师 病区首诊医师应依照首诊负责制度接诊。当班医师（含实病区首诊医师应依照首诊负责制度接诊。当班医师（含实习、进修、新毕业轮转医师）发现新入院患者入住护理程习、进修、新毕业轮转医师）发现新入院患者入住护理程序尚未结束之前应主动与患者打招呼，告知住
12、院诊疗程序，序尚未结束之前应主动与患者打招呼，告知住院诊疗程序，消除着急、紧张程序，取得患者配合，护理程序已经结束，消除着急、紧张程序，取得患者配合，护理程序已经结束，当班医师即开始诊疗程序。接诊前先向患者介绍自己姓名，当班医师即开始诊疗程序。接诊前先向患者介绍自己姓名，态度要热情、诚恳。首次病程记录写完后应立即与患者及态度要热情、诚恳。首次病程记录写完后应立即与患者及家属就初步诊断、可能的病因诱因、诊疗原则、进一步检家属就初步诊断、可能的病因诱因、诊疗原则、进一步检查的内容、饮食、休息、注意事项等进行初步沟通。查的内容、饮食、休息、注意事项等进行初步沟通。n n急诊入院 在护士办理住院的同时
13、即应开始进行诊疗抢救等活动，并在护士办理住院的同时即应开始进行诊疗抢救等活动，并及时告知相关内容（诊断、危险、风险、最佳诊疗措施）及时告知相关内容（诊断、危险、风险、最佳诊疗措施）以及书写病危通知书。病危通知书应由其近亲属或委托代以及书写病危通知书。病危通知书应由其近亲属或委托代理人签字，并同意拟定的诊疗方案。理人签字，并同意拟定的诊疗方案。n n入院三天沟通 医护人员在患者入院三天内必须进行正式的沟通。医护人医护人员在患者入院三天内必须进行正式的沟通。医护人员应向患方介疾病诊疗情况、主要诊疗措施、取得的预期员应向患方介疾病诊疗情况、主要诊疗措施、取得的预期效果及下一步治疗方案、需要患方在哪些
14、方面配合、以及效果及下一步治疗方案、需要患方在哪些方面配合、以及患方对诊疗的意见、体验进行广泛沟通，密切医患关系。患方对诊疗的意见、体验进行广泛沟通，密切医患关系。n n住院期间沟通 包括病情变化、有创检查及风险处置前后、变更诊疗方案包括病情变化、有创检查及风险处置前后、变更诊疗方案、贵重药品使用、发生欠费、急危重随疾病转归的及时沟、贵重药品使用、发生欠费、急危重随疾病转归的及时沟通、术前、术中改变手术方式、麻醉前、输血前以及超医通、术前、术中改变手术方式、麻醉前、输血前以及超医保范围药品、项目等时机的沟通。以上情况要及时，消除保范围药品、项目等时机的沟通。以上情况要及时，消除患方不良情绪对诊
15、疗造成不利影响。患方不良情绪对诊疗造成不利影响。n n出院时 医护人员除正常出具出院证、出院记录外，应向患方明确医护人员除正常出具出院证、出院记录外，应向患方明确说明患者在院诊疗情况、出院医嘱及出院注意事项、随诊说明患者在院诊疗情况、出院医嘱及出院注意事项、随诊及随访时间。注意医疗文书的一致性。及随访时间。注意医疗文书的一致性。n n由于风险、费用等原因患方不同意最佳诊疗方案时应拟定次选方案，并就患方不同意选择最佳方案而选择次选方案由患方签字认可。四、重要环节沟通沟通应力求使用表达贴切的通俗语言，注意既不能引起歧义，也不能引起患者不科学的幻想。对于在医疗活动中可能出现问题的患者，应立即将其作为
16、重点对象有针对性的进行预防性沟通。预防性沟通应记入病程记录，必要时由患方签字。对于疑难、危重患者，由患者所在科室或小组共同与家属正式沟通；对于风险较大、效果不理想及预后不良者，应由科主任主持科内会诊讨论后，由科主任为主集体与患者沟通。经治医师与患方沟通困难或障碍者应另换其他医务人员（尽可能由上级医师）沟通。诊断不明或病情恶化时，科室内医务人员应先进诊断不明或病情恶化时，科室内医务人员应先进行讨论，统一协调后，再行沟通，避免患方不信行讨论，统一协调后，再行沟通，避免患方不信任或产生疑虑。任或产生疑虑。风险、并发症风险、并发症充分说明；改变治疗方式、手术方充分说明；改变治疗方式、手术方式及时交代；已发现异常及时告知、复查；对家式及时交代；已发现异常及时告知、复查；对家属反应情况态度上要重视，处理要及时。属反应情况态度上要重视，处理要及时。规范的医疗行为，是取得患方信任的最基条件。规范的医疗行为，是取得患方信任的最基条件。结语医生除了为患者治病，还需要投入和培养情感，建立互信关系。委托书、手术协议书的签署规范。重要环节的沟通。做好诊疗记录。沟通是规避医疗风险的重要途经沟通是规避医疗风险的重要途经重要沟通记录和知情同意签字是医生自我保护的重要沟通记录和知情同意签字是医生自我保护的重要书证。重要书证。行医不易，且行且珍惜！行医不易，且行且珍惜！谢谢大家！谢谢大家！