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1、从指南到实践从指南到实践谈急诊科谈急诊科AECOPD抗菌治疗策略抗菌治疗策略AECOPD概述及诊治流程氟喹诺酮类在AECOPD治疗中的价值主要内容主要内容19.30%(1.4M)肿瘤19.10%(1.4M)脑血管疾病17.60%(1.28M)COPD15.0%(1.0M)心血管疾病1.2%(90,000)糖尿病0%2%4%6%8%10%12%14%16%18%20%死因%(2005年)COPD是我国第三大致死性因素是我国第三大致死性因素MOHDiseaseControlDepartmentandNCDC.ReportonChronicDiseaseinChina.2006.KongLingzh
2、i.2005ReportinNCDCAnnualConference.年龄发病率(%)随着年龄的增加，随着年龄的增加，COPD的发病率明显升高的发病率明显升高GOLD2009发病率(%)男性/女性：P0.01城市/农村：P0.01我国我国COPD发病率农村高于城市发病率农村高于城市NanshanZhongetal.AmJRespirCritCareMed2007,176:753-760我国40岁以上人群COPD总体患病率为8.2%呼吸系统疾病是我国乡村第三大致死性疾病，是城市患者的第四大死因，每年导致100万人死亡，超过500万人残疾慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2007年1月修改)COPD急性加
3、重(AECOPD)患者出现超越日常状况的持续恶化，并需改变COPD基础的常规用药者。通常指在疾病过程中，患者短期内咳嗽，咳痰，气短和(或)喘息加重，痰量增多，呈脓性或粘脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现指南指南*对COPD急性加重的定急性加重的定义*我国慢性阻塞性肺疾病诊治指南COPD急性加重的原因急性加重的原因引起COPD加重的最常见原因是气管-支气管感染，主要是病毒、细菌的感染环境理化因素改变可能有作用肺炎、充血性心力衰竭、心律失常、气胸、胸腔积液、肺血栓栓塞症等可引起酷似COPD急性发作的症状，需要仔细加以鉴别中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组8FEV1(L)0.750.800.
4、850.900.9501234109例COPD患者为期4年的研究，急性发作对肺功能的影响，频发加重FEV1每年下降46.1mL，非频发加重25.3mL频发加重，每年下将4.22%非频发加重，每年下降3.59%AECOPD频发严重损害患者肺功能频发严重损害患者肺功能一项为期4年的研究,纳入109例COPD患者,采用随机、抽样调查模式评价急性发作频率对肺功能下降的影响年GOLD2009COPD反复急性加重降低生存可能性反复急性加重降低生存可能性Soler-CataluaJJetal.Thorax,2005;64:925-31时间(月)一项随访超过5年的前瞻性、队列研究，共纳入304例男性COPD患
5、者，评估患者住院治疗的急性加重次数0.00.20.40.60.81.00102030405060生存可能性P0.0002P=0.0693-4次急性加重1-2次急性加重无急性加重对于急诊科来说，疾病开始干预的时间越早治愈率越高急诊医师在资料和时间有限、病因诊断不明的情况下，及时做出合理的处置，采用最简捷、最有效的措施、以最快的速度进行干预，为进一步专科治疗赢得时间和机会于学忠主编.急诊科疾病临床治疗规范教程.2011年第1版在COPD诊治过程中，应用常规肺功能检查诊断和评价患者病情的严重程度，并选择合适的治疗措施以及判断药物的疗效，是影响疾病治疗及影响患者预后的重要问题于学忠主编.急诊科疾病临床
6、治疗规范教程.2011年第1版AECOPD诊断依据诊断依据AECOPD诊断依据:有慢性阻塞性肺疾病病史出现超越日常状况的持续恶化，并需改变常规用药者患者短期内咳嗽、咳痰、气短和(或)喘息加重，痰量增多，或痰的形状发生改变，可伴发热等炎症明显加重的表现AECOPD检查项目检查项目血常规血常规中血红蛋白及红细胞可增高，血细胞比容增大，合并感染时，常见白细胞增高，核左移肝肾功能、电解质、凝血功能、D-二聚体，血沉、C反应蛋白、感染性疾病筛查等。心电图、B超血气分析低氧血症，伴或不伴有高碳酸血症。典型病例呈现2型呼吸衰竭胸部正位片肺纹理增粗、紊乱及肺气肿改变根据患者病情进行：胸部CT、超声心动图、下肢
7、静脉超声病原学检查感染是引起COPD急性加重的诱因之一，常见致病原有流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌、肺炎支原体、肺炎衣原体及肺炎克雷伯菌等于学忠主编.急诊科疾病临床治疗规范教程.2011年第1版肺功能检查FEV1/FVC是评价气流受限的敏感指标；FEV1预计值是评估COPD严重程度的良好指标；吸入支气管舒张药后FEV1/FVC70%及FEV180%预计值者，可确定为不能完全可逆的气流受限根据疾病严重程度决定门诊或住院治疗根据疾病严重程度决定门诊或住院治疗COPD急性发作轻度发作(I级)极重度发作(IV级)中度发作(级)重度发作(级)中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组FEV1/FV
8、C70，FEVl占预计值百分比80轻度气流受限，可伴有或不伴有咳嗽、咳痰FEV1/FVC70，50FEVl占预计值百分比80气流受限进一步恶化，症状进展和气短，运动后气短更为明显FEV1/FVC70，30FEVl占预计值百分比50气流受限进一步恶化，气短加剧，并且反复出现急性加重，影响患者的生活质量FEV1/FVC70，FEVl占预计值百分比30或FEVl占预计值百分比80预计值轻度发作(I级)重度发作(级)3OFEV150预计值流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌肺炎克雷伯菌、大肠杆菌、肠杆菌属中度发作(级)5OFEV180预计值莫西沙星较对照组缓解症状平均快1.2天莫西沙星对照组症状缓解或
9、康复时间(天)P0.01一项多中心队列分析比较莫西沙星与其他抗菌药物2年内治疗AECOPD的研究，按照ATS分类标准筛选，共计入选614例AECOPD患者，其中441例完成了2年的研究IMPAC研究证实：莫西沙星可快速缓解症状研究证实：莫西沙星可快速缓解症状MiravitllesM,etal.ClinDrugInvest.2003;23:439-450MOSAIC研究证实：莫西沙星临床治愈率高研究证实：莫西沙星临床治愈率高*预后因素的Cochran-MantelHaenszel控制Robertetal.CHEST.2004;125(3):953-964多国、多中心、前瞻性、随机、双盲对照性研究
10、，比较莫西沙星与多种国际常规抗生素治疗方案，包括阿莫西林500mgtid7天,或克拉霉素500mgbid7天或头孢呋辛酯250mgbid7天,治疗AECOPD的短期疗效以及对于长期预后影响临床治愈率临床治愈率(%)治疗后治疗后7-10天的疗效天的疗效ITTPP(95%CI;1.40,14.87)(95%CI;0.26,15.95)莫西沙星组阿莫西林/克拉维酸钾莫西沙星对于流感嗜血杆菌疗效更为显著肠杆菌除外1.包含清除菌株和假定清除菌株2不确定菌株统计为非治疗成功流感嗜血杆菌铜绿假单胞菌肺炎链球菌卡他莫拉菌金葡菌MAESTRAL研究研究证实：莫西沙星细菌清除率高，可有效控制感染莫西沙星细菌清除率
11、高，可有效控制感染InternationalJournalofCOPD2011;6:373383治疗结束时细菌清除率(%)ITT人群149/194123/19886/10755/9063/8768/108P=0.0014P=0.003P=0.150MAESTRAL研究研究证实：莫西沙星莫西沙星治疗结束治疗结束8周后周后临床治愈率更高临床治愈率更高治疗结束时的细菌学反应与治疗8周后的临床预后相关，莫西沙星临床治愈率更高InternationalJournalofCOPD2011;6:373383氟喹诺酮类(莫西沙星)在AECOPD治疗近期目标的价值在于：对于轻中度发作患者，氟喹诺酮类可快速缓解症
12、状，临床治愈率高对于重度发作患者，氟喹诺酮类可快速杀灭AECOPD常见致病菌，尤其对流感嗜血杆菌细菌清除率高，可有效控制感染AECOPD概述及诊治流程氟喹诺酮类在AECOPD治疗中的价值氟喹诺酮类在AECOPD急性发作中的作用氟喹诺酮类在AECOPD远期进展中的作用主要内容主要内容至再次出现AECOPD的平均天数一项多国、多中心、前瞻性、随机、双盲对照研究，比较莫西沙星与多种国际常规抗菌药物治疗方案(头孢呋辛酯、克拉霉素、阿莫西林)，治疗AECOPD的短期疗效以及对于长期预后的影响远期目标：远期目标：氟喹诺酮类可显著延长氟喹诺酮类可显著延长AECOPD发作间期长达发作间期长达15天天Rober
13、t,etal.CHEST.2004;125(3):953-964莫西沙星对照组莫西沙星可显著延长患者发作间期达15天氟喹诺酮类(莫西沙星)在AECOPD治疗远期的价值在于：氟喹诺酮类可显著延长AECOPD发作间期长达15天，有效延缓发作随着年龄增加，COPD发病率明显升高，我国人口老龄化趋势导致COPD患者以老年人居多AECOPD的抗菌治疗抗菌药物除保证疗效外，还需考虑老年人用药安全问题氟喹诺酮类不仅可达成AECOPD远期、近期目标，治疗老年患者同样具有良好的安全性AECOPD发病率高，危害严重，入住急诊科患者在明确诊断后应积极给予治疗，且抗菌治疗是不可缺少诊疗措施莫西沙星可快速达成AECOPD近期治疗目标：IMPAC和MOSAIC研究证实莫西沙星可以快速缓解症状MAESTRAL研究证实莫西沙星对AECOPD主要致病菌细菌清除率高，快速控制感染莫西沙星可快速达成AECOPD远期治疗目标：MOSAIC研究证实莫西沙星可显著延长患者发作间期达15天，减少复发小结小结