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1、急诊ICU重症患者镇静剂的应用承德市中心医院急诊科承德市中心医院急诊科李文李文镇静剂治疗镇静剂治疗 镇静治疗的必要性镇静治疗的必要性 镇静治疗的目的镇静治疗的目的 镇静治疗的要求镇静治疗的要求 镇静深度评分系统镇静深度评分系统 镇静治疗药物镇静治疗药物 镇静剂的选择方案镇静剂的选择方案危重症病人镇静治疗的必要性自身严重疾病的影响：病人因为病重而进行的各种临床诊治操作，自身伤病的疼痛。环境因素：病人被约束 于床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪声及邻床病人的抢救或死亡等恶性刺激，易使患者睡眠剥夺。隐匿性疼痛：气管插管及其他各种插管，长时间卧床。对未来命运的忧虑：对疾病预后的担心，对死亡的恐惧，对家人
2、的思念与担心。危重症病人镇静治疗的必要性国外的调查表明，离开ICU的患者中约有50的病人对ICU中的经历保留有痛苦的记忆，70以上病人在ICU存在焦虑与躁动。最近的研究表明：躁动可对患者产生有害影响，导致患者与呼吸机对抗、无意的拔除装置和导管。在ICU抢救生命、治疗疾病的过程中，必须尽可能减轻危重病人的痛苦与恐惧，使病人不感知或者遗忘其在危重阶段的多种痛苦，并不使这些痛苦加重病人病情或影响其治疗。镇静治疗应作为ICU内病人的常规治疗，是ICU治疗的重要组成部分。危重症病人镇静治疗的目的消除或减轻病人的疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋；帮助和改善病人睡眠，诱导遗忘，减少或消
3、除病人对其在ICU治疗期间痛苦的记忆；减轻或消除病人焦虑、躁动甚至谵妄，防止病人的无意识行为干扰治疗，保护病人的生命安全；危重症病人镇静治疗的目的降低病人的代谢率，减少其氧耗氧需,使得机体组织氧耗的需求变化尽可能适应受到损害的氧输送状态，并减轻各器官的代谢负担；有少数报道还指出，对非常危重的病人，诱导并较长时间维持一种低代谢的“休眠”状态，可减少各种应激和炎性损伤，减轻器官损害。危重症病人镇静治疗的目的当患者出现焦虑或激越（ICU常用烦躁一词）的表现时，首要任务是发现并治疗任何基础生理学紊乱，例如低氧血症、低血糖、低血压、疼痛、酒精和其它药物的戒断。ICU病人镇静治疗之前，应尽量明确引起病人产
4、生疼痛及焦虑躁动等症状的原因，尽可能采用各种非药物手段(包括环境、心理、物理疗法)祛除或减轻一切可能的影响因素，在此基础之上，开始镇静治疗。危重症病人镇静治疗的要求ICU病人的镇静治疗更加强调“适度”的概念，“过度”与“不足”都可能给病人带来损害。适度的镇静治疗可使重症病人处于“休眠”状态,降低代谢和氧需氧耗，以适应受到损害的灌注与氧供水平，从而减轻强烈病理因素所造成的损伤，为器官功能的恢复赢得时间。危重症病人镇静治疗的要求镇静-遗忘治疗要确保产生遗忘效应。没有遗忘，许多患者会回忆起他们在ICU中不愉快或可怕的经历，会导致创伤后应激综合征(post-trau-matic stress diso
5、rder，PTSD)。资料显示：415%的ICU存活者可能发生PTSD。使用镇静药保持患者安全和舒适是ICU镇静治疗计划中最基本的环节，不适当的使用镇静药物可能会加重患者谵妄症状，使之变得迟钝或思维混乱，导致躁动延缓疾病的恢复。镇静深度评分系统Ramsay量表1清醒患者焦虑和激越，或烦躁，或兼而有之 2患者合作、具有定向力且安静 3患者仅对命令有反应 4睡眠轻叩眉间或大声刺激时可迅速反应 5轻叩眉间或大声刺激时反应迟钝6轻叩眉间或大声刺激时无反应 镇静深度评分系统目前，世界上应用最广的是Ramsay 等提出的Ramsay 镇静深度评分系统。在ICU 镇静研究中，60%以上采用此评分系统。通常认
6、为镇静指数2 和3 为理想的镇静水平。在这一水平上，患者自觉舒适并且能表现合作,对呼唤有反应。研究表明，合理采用镇静评分系统并制定规范化的镇静治疗方案有利于降低危重患者的呼吸机使用时间。这一做法正被越来越多的治疗中心采用。镇静深度评分系统7危险的激越 拨除气管插管（ETT），试图拔除导管，攀爬床档，挥打医护人员，左右捶打 6非常激越 虽然多次口头提醒限制仍无法平静，需要物理约束，咬ETT 5激越 焦虑或轻度激越，试图坐起，口头指导时平静 4平静与合作 平静，易于苏醒，遵从指导 3镇静 难以唤醒，语言刺激或轻度摇动时可苏醒，但再次入睡，遵从简单的指导 2非常镇静 物理刺激时可苏醒，但无法交流或遵
7、从指导，可以不自主活动 1无法唤醒 对有害刺激无反应或轻微反应，无法交流或遵从指导 Riker镇静激越量表（镇静激越量表（SAS）镇静深度评分系统Riker镇静激越量表（sedation-agitation scale,SAS）是第一个在危重病成人患者中被证实可靠和有效的量表。SAS通过描述患者行为的7条项目，对患者的意识水平和激越进行评分（表2）。它在评估者间的良好的可靠性易被证实，有效性也得到证实。镇静深度评分系统运动活动评价量表（MAAS）由SAS发展而来，也在危重病患者中证实有效和可靠。MAAS具有7个分类，描述患者在刺激下的行为。温哥华相互作用与镇静量表（VICS）也能够有效用于成年
8、危重病患者的镇静评价。使用VICS评分系统时，独立评价患者的相互作用和交流能力，及其活动或躁动的水平。尚未检验使用VICS确定理想的镇静终点。另一个量表是Observer警醒镇静评价量表，它常用于手术室，但不能评价激越、并且从未在ICU中检验。COMFORT量表已在ICU环境中广泛检验和应用，但它仅适用于儿童。镇静治疗药物目前ICU最常用的镇静药物为苯二氮卓类和异泊酚(propofol)，但二药单用均没达到理想镇静的要求。危重病人理想的镇静药物应具备以下特点:起效快，剂量-效应可预测，半衰期短，无蓄积，对呼吸循环抑制最小，代谢不依赖肝肾功能，镇静、抗焦虑与遗忘作用强且易预测，停药后能迅速恢复，
9、价格低廉等。目前尚无药物能完全符合以上所有要求。苯二氮卓类药物苯二氮卓类药物是镇静剂和催眠药，可以阻断新信息和可能的不愉快经历的获得和编码（顺行性遗忘），但不引起逆行性遗忘。没有任何止痛作用，但可以通过减轻预计的疼痛反应而减少阿片类药物的用量。苯二氮卓类药物在效果、起效和作用时间、摄取、分布、代谢、是否具有活性代谢产物等方面都具有差异。因此需要个体化用药。苯二氮卓类药物地西泮地西泮地西泮在单剂量给药后快速起效和苏醒。因为其代谢产物的作用时间长，地西泮可以在重复给药后出现镇静作用延长，但适合于长期镇静。罗拉西泮罗拉西泮罗拉西泮起效慢，但因为经葡萄糖醛酸化代谢，其药物相互作用少。起效慢使罗拉西泮无
10、助于治疗急性激越。可以间断或持续静脉给予，进行维持镇静。罗拉西泮价格低廉,水溶性低,通过血脑屏障时间长,单剂量注射时起效时间明显慢于咪达唑仑,其效能是咪达唑仑的47 倍,作用时间长。但是劳拉西泮以聚乙烯糖作为载体,长时间输注时要注意其毒性。苯二氮卓类药物咪达唑仑咪达唑仑咪达唑仑起效快、单剂量作用时间短，与地西泮相似。咪达唑仑的快速起效特点使其成为治疗急性激越患者的首选。咪达唑仑是苯二氮类中水溶性最强的药物。其作用强度是地西泮(diazepam)的23倍,其血浆清除率高于地西泮和劳拉西泮(lorazepam)。它通过激动苯二氮受体产生剂量相关的抗焦虑、催眠、镇静和顺行性遗忘作用。有报导，肥胖、白
11、蛋白水平低或肾功能衰竭的危重病患者可以出现咪达唑仑的蓄积和镇静作用延长。镇静作用延长也可以由活性代谢产物-羟基咪达唑仑、或其共轭盐的蓄积引起，特别是对于肾功能不全的患者。苯二氮卓类药物不建议在长期苯二氮卓类药物治疗后常规使用氟马西尼等苯二氮卓类药物拮抗剂，因为即使0.5 mg氟马西尼也具有引起戒断症状、增加心肌氧耗的危险。当患者输入咪达唑仑时，静脉给予氟马西尼0.15 mg很少引起戒断症状。如果使用氟马西尼检测苯二氮卓类药物治疗数日后的镇静延长，建议应用较低的单一剂量。异泊酚异丙酚是一种经静脉给予的全身麻醉剂。较低剂量时即可出现镇静和催眠作用。与苯二氮卓类药物相比，志愿者应用等效镇静剂量异丙酚
12、时可产生相同程度的遗忘。一项对ICU患者进行的临床试验发现，异丙酚造成的遗忘少于咪达唑仑。和苯二氮卓类药物相同，异丙酚没有止痛作用。特点是起效快、作用时间短、停药后迅速清醒,且镇静深度呈剂量依赖性,镇静深度容易控制。丙泊酚亦可产生遗忘作用和抗惊厥作用,但所需剂量较大,效果相对差。异泊酚异丙酚为磷脂乳剂，其中脂肪提供1.1 kcal/mL的热量，应当算入热量来源。长期或高剂量输入可以引起高甘油三酯血症。异丙酚的其它常见不良反应包括低血压、心动过缓和外周静脉注射部位疼痛。低血压与剂量相关，常发生于大剂量给药后。持续输入时，由于可能出现药物配伍禁忌和感染，异丙酚需要专门的静脉导管。虽然异丙酚具有抗惊
13、厥作用，但可以出现兴奋现象，例如肌阵挛。异丙酚可用于神经外科患者的镇静，以降低升高的颅内压（ICP）镇静剂的选择方案镇静剂的选择方案急诊常见急诊常见需要镇静需要镇静处理情况处理情况 药物选药物选择择具体给药方法具体给药方法 治疗中需观察及注意的问治疗中需观察及注意的问题题 药物特点药物特点 机械通气机械通气患者减轻患者减轻焦虑、躁焦虑、躁动、改善动、改善睡眠、耐睡眠、耐受气管插受气管插管、人机管、人机对抗等对抗等 咪达唑咪达唑仑仑2ml：10mg按药品说明：先静注按药品说明：先静注23mg，继之，继之0.05mg/kg.hr持续泵人；持续泵人；国际国内常规给药方法：国际国内常规给药方法：初始剂
14、量静注初始剂量静注 0.030.1mg/kg,维持剂量维持剂量0.040.2mg/kg.hr。25分钟起效，注意低分钟起效，注意低血压及呼吸抑制，特别是血压及呼吸抑制，特别是血容量不足病人及老年人血容量不足病人及老年人,较常见不良反应头痛、较常见不良反应头痛、幻觉、呃逆、喉痉挛。本幻觉、呃逆、喉痉挛。本药不能与碱性药混合药不能与碱性药混合。起效快，维持时间起效快，维持时间短，良好的顺行性短，良好的顺行性遗忘作用，长期使遗忘作用，长期使用，有蓄积作用，用，有蓄积作用，不可预知苏醒时间。不可预知苏醒时间。异丙酚异丙酚20ml：200mg 静脉给药，初始剂量：静脉给药，初始剂量：2050mg/min
15、，最大剂，最大剂量可用致量可用致1.52.5mg/kg诱导麻醉，维持剂量诱导麻醉，维持剂量0.34mg/kg.hr，原液泵人，原液泵人或稀释于或稀释于5%葡萄糖中，葡萄糖中，稀释度不能超过稀释度不能超过1：5（2mg/ml）12分钟起效，严密监分钟起效，严密监测血压下降及呼吸抑制情测血压下降及呼吸抑制情况，血压下降比呼吸抑制况，血压下降比呼吸抑制明显，特别是大于明显，特别是大于55岁岁成年人血压下降更突出；成年人血压下降更突出；注射部位疼痛，最好中心注射部位疼痛，最好中心静脉给药；监测甘油三酯静脉给药；监测甘油三酯水平；神经水平；神经-肌肉阻滞剂肌肉阻滞剂不能与本品经同一静脉通不能与本品经同一
16、静脉通道给药道给药 苏醒快而安全，停苏醒快而安全，停药药510分钟即能分钟即能清醒及应答，无兴清醒及应答，无兴奋现象，无蓄积作奋现象，无蓄积作用，特别适用于快用，特别适用于快速清醒的患者，镇速清醒的患者，镇静呈剂量依赖性，静呈剂量依赖性，有抗呕吐、降颅压有抗呕吐、降颅压作用作用 镇静剂的选择方案镇静剂的选择方案具体情况具体情况药物选择药物选择实施方案实施方案策略策略 应用方应用方案案 适应应用情况适应应用情况 药物选择情况药物选择情况方案一短期快速镇静、撤离短期快速镇静、撤离呼吸机前、随时观察呼吸机前、随时观察神智及经济条件好患神智及经济条件好患者者 首选异丙酚，次选咪达唑仑首选异丙酚，次选咪
17、达唑仑 方案二方案二（三明（三明治方案）治方案）较长时间应用呼吸机较长时间应用呼吸机持续镇静患者，经济持续镇静患者，经济条件一般，有效降低条件一般，有效降低患者费用患者费用起始应用异丙酚诱导快速进入所需镇静要求，起始应用异丙酚诱导快速进入所需镇静要求，维持阶段应用咪达唑仑，撤机前应用异丙酚维持阶段应用咪达唑仑，撤机前应用异丙酚方案三方案三 较长时间应用机械通较长时间应用机械通气持续镇静，依照患气持续镇静，依照患者个体差异，具体情者个体差异，具体情况具体分析，综和判况具体分析，综和判定定咪达唑仑、异丙酚单独应用咪达唑仑、异丙酚单独应用镇静剂的选择方案镇静剂的选择方案急诊常见急诊常见需要镇静需要镇
18、静处理情况处理情况 药物选药物选择择具体给药方法具体给药方法 治疗中需观察及注意的治疗中需观察及注意的问题问题 药物特点药物特点 高热惊厥高热惊厥（严重感（严重感染、破伤染、破伤风、甲亢风、甲亢危象、颅危象、颅脑损伤、脑损伤、中枢性高中枢性高热等）热等）冬眠合剂 氯丙嗪、异丙嗪各氯丙嗪、异丙嗪各50mg，儿童（，儿童（1mg/kg）入）入250mll液体中静滴，轻症可肌液体中静滴，轻症可肌注注 静脉滴注515分钟起效，肌注1530分钟起效，注意观察血压、呼吸、脉搏、体温情况，必要时68小时重复给1/21/3量，注意专人负责，防止褥疮 对于用药前血容对于用药前血容量显著减少，有量显著减少，有血栓
19、形成，严重血栓形成，严重贫血及严重肝肾贫血及严重肝肾功能损害者为禁功能损害者为禁忌症，注射后体忌症，注射后体温可下降温可下降12，一般不需物理，一般不需物理降温降温可以联合地西泮、咪达唑仑 咪达唑仑：咪达唑仑：23mg静注，静注，0.05mg/kg.hr持续泵人；持续泵人；地西泮：地西泮：510mg静注，静注，0.060.2mg/kg.hr泵人泵人 注意低血压反应及呼吸抑制，特别是呼吸抑制 起效快，长期用起效快，长期用药有蓄积作用，药有蓄积作用，咪达唑仑作用时咪达唑仑作用时间较地西泮明显间较地西泮明显缩短，剂量更易缩短，剂量更易控制。控制。镇静剂的选择方案镇静剂的选择方案急诊常见需要急诊常见需
20、要镇静处理情况镇静处理情况 药物选择药物选择具体给药方具体给药方法法 治疗中需观察及注意的问题治疗中需观察及注意的问题 药物特点药物特点 特殊药物中毒引起脑病后惊厥 毒鼠强中毒首选苯巴比妥钠1ml：0.1g 肌注0.10.2g，68小时1次，维持12周。0.51小时起效，218小时血药浓度达峰值，可见皮疹、中毒性肝炎、黄疸、骨软化等。早期使用可竞争GABA受体，为首选药物，提倡早期使用、缓慢减量。联合地西泮、咪达唑仑 0.060.2mg/kg.hr泵人 同上同上雷米封中毒 维生素B6 惊厥发作时惊厥发作时静注静注5g，同，同时时20g+250ml液中静滴液中静滴 注意抽搐开始时用药，防止注意抽
21、搐开始时用药，防止呼吸肌痉挛引起窒息呼吸肌痉挛引起窒息 水溶性，不在体水溶性，不在体内存储，含量饱内存储，含量饱和随尿排出。和随尿排出。阿托品中毒 地西泮、氯丙嗪、氟哌啶醇 地西泮地西泮10mg静静注；氯丙嗪注；氯丙嗪2550mg肌注肌注；氟哌啶醇 210mg肌注注意呼吸抑制，禁用吗啡及注意呼吸抑制，禁用吗啡及长效苯巴比妥类。长效苯巴比妥类。极度高热者可选极度高热者可选用氯丙嗪。用氯丙嗪。镇静剂的选择方案镇静剂的选择方案急诊常见急诊常见需要镇静需要镇静处理情况处理情况 药物选药物选择择具体给药方法具体给药方法 治疗中需观察及注意的治疗中需观察及注意的问题问题 药物特点药物特点 心因反心因反应应
22、（情（情绪绪激激动动、紧张紧张、生气、惊生气、惊恐、及恐、及过过度度换换气等）气等）地西泮2ml：10mg（首选）静脉注射10mg，每分钟25mg，可重复给药。25分钟起效，注意低血压反应及呼吸抑制，大剂量可有共济失调、震颤，个别患者出现兴奋、多语，甚至幻觉。起效快，半衰期长，重复用药镇静延长，长期用药有蓄积作用，肌注吸收慢而不规则，价格低廉。咪达唑仑或异丙酚（次选）咪达唑仑：25mg静注；异丙酚：2050mg/min静注 咪达唑仑要特别注意呼咪达唑仑要特别注意呼吸抑制，异丙酚要注意吸抑制，异丙酚要注意监测血压下降，其他情监测血压下降，其他情况同上。况同上。同上 镇静剂的选择方案镇静剂的选择方
23、案急诊常见急诊常见需要镇静需要镇静处理情况处理情况 药物选药物选择择具体给药方法具体给药方法 治疗中需观察及注意的治疗中需观察及注意的问题问题 药物特点药物特点 癫痫癫痫持持续续状状态态 咪达唑仑（首选）静注，首剂0.10.2mg/kg，随后0.040.2mg/kg.hr泵人 同上 同上维库溴铵（万可松）4mg，冻干粉末静注，首剂静注，首剂0.05 0.08mg/kg，维持1 4mg/hr泵入必须有使用经验的医师监护下使用，可有偶发局部或全身类组胺反应，使用时应给病人机械通气直至自主呼吸恢复全麻辅助用药，主要用于全麻时的气管插管及手术中的肌肉松弛，长时间使用会导致神经肌肉阻滞延长地西泮（次选）
24、静注，首剂0.10.2mg/kg，随后0.060.2mg/kg.hr泵人 同上同上谵妄谵妄 多达多达多达多达80%80%的的的的ICUICU患者出现谵妄，其特点是精神状态的急性改患者出现谵妄，其特点是精神状态的急性改患者出现谵妄，其特点是精神状态的急性改患者出现谵妄，其特点是精神状态的急性改变或波动、注意力不集中、思维紊乱、意识水平改变，可能变或波动、注意力不集中、思维紊乱、意识水平改变，可能变或波动、注意力不集中、思维紊乱、意识水平改变，可能变或波动、注意力不集中、思维紊乱、意识水平改变，可能或不可能伴有激越。将危重病患者长期置于应激环境，将加或不可能伴有激越。将危重病患者长期置于应激环境，
25、将加或不可能伴有激越。将危重病患者长期置于应激环境，将加或不可能伴有激越。将危重病患者长期置于应激环境，将加重谵妄的临床症状。谵妄通常以全天的苏醒水平波动为特点，重谵妄的临床症状。谵妄通常以全天的苏醒水平波动为特点，重谵妄的临床症状。谵妄通常以全天的苏醒水平波动为特点，重谵妄的临床症状。谵妄通常以全天的苏醒水平波动为特点，并且与睡眠苏醒周期破坏有关、被颠倒的日夜节律促进。谵并且与睡眠苏醒周期破坏有关、被颠倒的日夜节律促进。谵并且与睡眠苏醒周期破坏有关、被颠倒的日夜节律促进。谵并且与睡眠苏醒周期破坏有关、被颠倒的日夜节律促进。谵妄可能与意识错乱有关，并具有不同的运动亚型：活动减少、妄可能与意识错
26、乱有关，并具有不同的运动亚型：活动减少、妄可能与意识错乱有关，并具有不同的运动亚型：活动减少、妄可能与意识错乱有关，并具有不同的运动亚型：活动减少、活动增加或混合型。活动减少型谵妄的预后最差，其特点为活动增加或混合型。活动减少型谵妄的预后最差，其特点为活动增加或混合型。活动减少型谵妄的预后最差，其特点为活动增加或混合型。活动减少型谵妄的预后最差，其特点为精神运动性阻抑，表现为外表平静、注意力不集中、运动减精神运动性阻抑，表现为外表平静、注意力不集中、运动减精神运动性阻抑，表现为外表平静、注意力不集中、运动减精神运动性阻抑，表现为外表平静、注意力不集中、运动减少、极端病例出现迟钝。活动增加型谵妄
27、的典型特点为激越、少、极端病例出现迟钝。活动增加型谵妄的典型特点为激越、少、极端病例出现迟钝。活动增加型谵妄的典型特点为激越、少、极端病例出现迟钝。活动增加型谵妄的典型特点为激越、好斗行为、定向力缺乏、镇静剂治疗后出现进行性意识错乱。好斗行为、定向力缺乏、镇静剂治疗后出现进行性意识错乱。好斗行为、定向力缺乏、镇静剂治疗后出现进行性意识错乱。好斗行为、定向力缺乏、镇静剂治疗后出现进行性意识错乱。谵妄的评价谵妄的评价诊断谵妄的金标准是依据精神障碍的诊断与统计手册第4版的指导，询问临床病史和进行检查。虽然许多量表和诊断工具有助于识别和诊断谵妄，但这些量表通常因为ICU患者无法交流而将其排除。最近，许
28、多谵妄研究人员合作制订并验证了一个快捷的床旁工具，能够准确诊断因机械通气而无法交谈的ICU患者出现的谵妄。这一工具称为ICU意识错乱评价方法（Confusion Assessment Method for the ICU，CAM-ICU）。谵妄的评价谵妄的评价诊断诊断ICU内谵妄的意识错乱评价方法（内谵妄的意识错乱评价方法（CAM-ICU）特点 评价指标 1.精神状态的急性改变或波动 是否有证据显示精神状态与基线相比有急性改变？过去24小时内是否有（异常）行为波动，即趋于反复、严重程度增加或降低？镇静量表（例如SAS或MAAS）或昏迷量表（GCS）的评分在过去24小时内是否有波动？2.注意力不
29、集中 患者是否难以集中注意力？维持和转移注意力的能力是否降低？患者的注意力筛查（ASE）评分如何？（即，视觉部分ASE通过回忆10张图片测试患者的注意能力；听觉部分ASE通过随机叫到字母“A”时让患者握手或点头，测试注意力）3.思维紊乱 如果患者已经拔除呼吸机的插管，判断患者的思维是否紊乱或不连贯，例如言语散漫或无关，思维不清晰或无条理，或无法预测地转移对象。谵妄的评价谵妄的评价特点评价指标3.思维紊乱 对于仍使用呼吸机的患者，患者能否正确回答下列4个问题？1.石头能否漂在水上？2.海里是否有鱼？3.1磅是否比2磅重？4.你能使用铁锤钉钉子么？患者能否在全部评价过程中遵从问题和指导？1.“你是
30、否具有任何不清晰的思维？”2.“举起这几个手指。”（检查者在患者面前举起2个手指）？3.“现在用另一只手做同样的事。”（不重复举手）4.意识水平改变（除外警报的任何意识水平，即不眠、昏睡、木僵或昏迷）警报：正常，自发完全意识环境，适当的交流不眠：高度警报昏睡：昏睡但易于唤醒，不清楚环境中的一些事件，或与会见者没有适当的自发交流；当轻度刺激时变为完全清醒和适当交流 谵妄的评价谵妄的评价特点评价指标4.意识水平改变（除外警报的任何意识水平，即不眠、昏睡、木僵或昏迷）木僵：难以唤醒，不清楚环境中的一些或全部事件，或与会见者没有自发交流；当强烈刺激时变为不完全清醒和不正确交流；只有强烈和重复刺激方可唤
31、醒，一旦刺激消失，木僵者返回无反应状态。昏迷：无法唤醒，不清楚环境中的所有事件，对会见者没有自发交流或清醒，因此即使最强烈刺激也无法交流 如果患者同时具有1和2，并具有3或4，则诊断为谵妄谵妄的治疗谵妄的治疗 神经安定剂（氯丙嗪和氟哌啶醇）是治疗谵妄患者的最常用药物。它们通过拮抗脑突触和基底节部位由多巴胺介导的神经传递，稳定脑功能。此作用还能够增强锥体外系症状（EPS）。幻觉、妄想、无组织的思维模式等异常征候受到抑制，但患者对环境的兴趣降低、产生特征性的平坦脑效应。这些药物也具有镇静作用。谵妄的治疗谵妄的治疗急诊常见急诊常见需要镇静需要镇静处理情况处理情况 药物选择药物选择具体给药方法具体给药
32、方法 治疗中需观察及注意的治疗中需观察及注意的问题问题 药物特点药物特点 合并精神障碍、谵妄患者 极度兴奋、躁动 氟哌啶醇1ml：5mg 肌注肌注210mg，q0.56hr，病情，病情严严重者可静脉注射重者可静脉注射 注意心电监测，可引起Q-T间期延长，甚至室性心律失常。锥体外系反应较重。可出现明显扭转痉挛、吞咽困难。用于急慢性各型用于急慢性各型精神分裂症、躁精神分裂症、躁狂症。可迅速控狂症。可迅速控制兴奋躁动、制兴奋躁动、敌对情绪和攻击敌对情绪和攻击行为。行为。需镇静维持睡眠 氯丙嗪1ml：25mg 肌注100200mg/d，不宜静推。体位性低血压，过敏性休克，锥体外系反应，皮肤损害及心血管
33、、消化系统等多种不良反应，注射局部红肿、硬结。用于精神分裂症用于精神分裂症及躁狂症。对兴及躁狂症。对兴奋、幻觉妄想、奋、幻觉妄想、思维障碍及行为思维障碍及行为紊乱维持睡眠效紊乱维持睡眠效果好。果好。谵妄的治疗谵妄的治疗氟哌啶醇氟哌啶醇常通过间断静脉注射给药。尚未阐明氟哌啶醇的理想剂量和给药方式。氟哌啶醇的半衰期长（1854小时），急性谵妄患者可使用负荷剂量以产生快速反应。负荷剂量以2 mg起始，随后如果仍具有激越，则每1520分钟重复给予一次（将前一剂量加倍）。曾报告使用高剂量氟哌啶醇（每天400 mg），但可引起QT间期延长。无论如何，它的安全性仍存在疑问。控制谵妄后，可继续给予常规预定剂量
34、（每4至6小时）数日；随后在几天内逐渐减量。曾使用持续输入氟哌啶醇（325 mg/hr），以获得更稳定的血清浓度。氟哌啶醇的药代动力学可以受到其它药物的影响。谵妄的治疗谵妄的治疗氯丙嗪氯丙嗪因为抗副交感作用、镇静、-肾上腺素能拮抗作用强，现已不常规用于危重病患者。心血管疾病（心衰、心肌梗死、传导异常）慎用；用药后血压过低可静滴去甲肾上腺素，禁用肾上腺素；肝肾功能不全者应减量；癫痫患者慎用；本品不宜皮下注射，静脉注射可引起血栓性静脉炎，应稀释后缓慢注射；氟哌啶醇的镇静作用和引起低血压的危险性都低于氯丙嗪。止痛止痛“止痛止痛止痛止痛”定义为对感觉或有害刺激的感知迟钝或缺乏。定义为对感觉或有害刺激的
35、感知迟钝或缺乏。定义为对感觉或有害刺激的感知迟钝或缺乏。定义为对感觉或有害刺激的感知迟钝或缺乏。重症监护病房，患者经常由于显而易见的因素，例如基础疾重症监护病房，患者经常由于显而易见的因素，例如基础疾重症监护病房，患者经常由于显而易见的因素，例如基础疾重症监护病房，患者经常由于显而易见的因素，例如基础疾病、有创操作或创伤，出现疼痛和躯体不适。患者的疼痛和病、有创操作或创伤，出现疼痛和躯体不适。患者的疼痛和病、有创操作或创伤，出现疼痛和躯体不适。患者的疼痛和病、有创操作或创伤，出现疼痛和躯体不适。患者的疼痛和不适还能够由监测和治疗设备（例如导管、引流、无创呼吸不适还能够由监测和治疗设备（例如导管
36、、引流、无创呼吸不适还能够由监测和治疗设备（例如导管、引流、无创呼吸不适还能够由监测和治疗设备（例如导管、引流、无创呼吸设备和气管插管）、常规护理（例如吸痰、躯体治疗、更衣设备和气管插管）、常规护理（例如吸痰、躯体治疗、更衣设备和气管插管）、常规护理（例如吸痰、躯体治疗、更衣设备和气管插管）、常规护理（例如吸痰、躯体治疗、更衣和患者活动）、长期制动引起。和患者活动）、长期制动引起。和患者活动）、长期制动引起。和患者活动）、长期制动引起。疼痛不缓解可以造成睡眠不足，可能引起极度疲劳和定向力疼痛不缓解可以造成睡眠不足，可能引起极度疲劳和定向力疼痛不缓解可以造成睡眠不足，可能引起极度疲劳和定向力疼痛
37、不缓解可以造成睡眠不足，可能引起极度疲劳和定向力障碍。障碍。障碍。障碍。ICUICU患者可以因疼痛缓解不足引起激越。不缓解的疼患者可以因疼痛缓解不足引起激越。不缓解的疼患者可以因疼痛缓解不足引起激越。不缓解的疼患者可以因疼痛缓解不足引起激越。不缓解的疼痛引起应激反应，其特点包括心动过速、心肌氧耗增加、高痛引起应激反应，其特点包括心动过速、心肌氧耗增加、高痛引起应激反应，其特点包括心动过速、心肌氧耗增加、高痛引起应激反应，其特点包括心动过速、心肌氧耗增加、高凝血症、免疫抑制和持续分解代谢。凝血症、免疫抑制和持续分解代谢。凝血症、免疫抑制和持续分解代谢。凝血症、免疫抑制和持续分解代谢。联合使用止痛
38、剂和镇静剂，可以改善危重病患者的应激反应。联合使用止痛剂和镇静剂，可以改善危重病患者的应激反应。联合使用止痛剂和镇静剂，可以改善危重病患者的应激反应。联合使用止痛剂和镇静剂，可以改善危重病患者的应激反应。疼痛还可以引起疼痛部位的肌肉局部紧张、广泛肌肉强直或疼痛还可以引起疼痛部位的肌肉局部紧张、广泛肌肉强直或疼痛还可以引起疼痛部位的肌肉局部紧张、广泛肌肉强直或疼痛还可以引起疼痛部位的肌肉局部紧张、广泛肌肉强直或痉挛，使胸壁和膈肌运动受到限制，从而造成肺功能障碍。痉挛，使胸壁和膈肌运动受到限制，从而造成肺功能障碍。痉挛，使胸壁和膈肌运动受到限制，从而造成肺功能障碍。痉挛，使胸壁和膈肌运动受到限制，
39、从而造成肺功能障碍。有效的止痛治疗能够减轻术后患者的肺部并发症。有效的止痛治疗能够减轻术后患者的肺部并发症。有效的止痛治疗能够减轻术后患者的肺部并发症。有效的止痛治疗能够减轻术后患者的肺部并发症。疼痛的评价疼痛的评价很少有文献直接探讨ICU内的疼痛评价。疼痛的最可靠、最有效指标是患者本人的报告。应当评估疼痛的部位、特点、加重与缓解因素、强度。但昏迷及意识不清患者无法自我描述。目前,镇痛效果的评价方法有:语言评分法(VRS);视觉模拟法(VAS);数字评分法(NRS);面部表情评分法(FPS);术后疼痛评分法。临床研究中常用VAS评估镇痛效果。治疗指南推荐临床使用NRS来评估疼痛程度。因NRS简
40、单实用,术后常用,被推荐为ICU内评价疼痛强度的工具,对于不能交流的患者,应通过疼痛相关行为和生理指标变化的客观观察进行评价。因此危重病患者使用NRS比VAS更为适宜。止痛治疗止痛治疗非药物干预是维持患者舒适的重要方法，包括注意患者的适当体位、骨折的固定和消除物理刺激（例如，正确放置呼吸机管路，以避免牵拉气管插管）。使用热或冷治疗或许有效。改善患者舒适程度的其它非药物方法将在后面讨论。止痛治疗止痛治疗药物治疗药物治疗药物治疗包括阿片类药物、非甾体抗炎药（NSAID）和对乙酰氨基酚。阿片类药物与大量中枢或外周的阿片受体相互作用，引起止痛效果。目前应用的阿片类药物对多种受体具有活性，其中和受体对止
41、痛最重要。与其它受体的相互作用可以引起不良反应。最常用于ICU患者的止痛剂是芬太尼、吗啡和氢吗啡酮。尚未在危重病患者中进行阿片类药物的比较试验。选择药物时，需要依据其药理特点和发生不良反应的可能性。阿片类药物优点包括起效快、易于调整剂量、母体药物或其代谢产物无蓄积、费用低廉。芬太尼的起效最快、作用时间最短，但重复使用可以造成蓄积和作用延长。吗啡的作用时间较长，因此应间断给予。但是，它的血管舒张作用可以引起低血压、活性代谢产物可以使肾功能不全患者出现镇静延长。氢吗啡酮的作用时间与吗啡相同，但它没有临床意义的活性代谢产物、不引起组织胺释放。哌替啶具有活性代谢产物，可以引起神经兴奋（忧虑、震颤、谵妄
42、和癫痫），并可以和抗抑郁药相互作用（禁止与单胺氧化酶抑制剂合用，最好避免与选择性5-羟色胺再摄取抑制剂合用），因此不建议反复使用。可待因没有止痛作用，因此对大多数患者无效。非阿片类止痛剂非阿片类止痛剂非甾体抗炎药非甾体抗炎药（NSAID）通过非选择性、竞争性抑制炎症级联反应中的关键酶环氧化酶（COX），提供止痛作用。NSAID能够引起显著的不良反应，包括胃肠道出血、因血小板抑制造成的出血、肾功能不全。低血容量或低灌注、老年、已具有肾损害的患者易于出现NSAID导致的肾损伤。长期使用（5天以上）酮洛酸，可以使肾功能衰竭的危险性增加2倍，并增加胃肠道和手术部位出血的危险性。NSAID不应用于哮喘和
43、对阿司匹林过敏的患者。虽然尚未在危重病患者中系统研究NSAID的止痛效果，但给予NSAID可以减少对阿片类药物的需求。现已有多种口服药物，布洛芬和萘普生还具有液体制剂。酮洛酸是目前仅有的肠外NSAID。非阿片类止痛剂非阿片类止痛剂对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚是用于治疗轻至中度疼痛的止痛剂。与阿片类药物合用时，对乙酰氨基酚产生的止痛作用大于单一使用更大剂量的阿片类药物。对乙酰氨基酚对危重病患者的作用局限于缓解轻度疼痛或不适，例如与长期卧床有关的不适，或用作解热剂。必须注意避免过大和可能的肝毒性剂量，特别是对于因肝功能障碍或营养不良造成谷胱甘肽耗竭的患者。具有饮酒史或营养状态差的患者的对乙酰氨基酚用量
44、应当小于每天2 g，其他患者应当每天小于4 g。止痛剂止痛剂急诊常见急诊常见需要镇静需要镇静处理情况处理情况 药物选药物选择择具体给药方法具体给药方法 治疗中需观察及注意的治疗中需观察及注意的问题问题 药物特点药物特点 需镇痛治疗及配合镇静药物增强镇静效果 芬太尼 2ml：100g芬太尼 2ml：100g静脉注射负荷剂量12g/kg，维持剂量12g/kg.hr静滴有呼吸抑制作用，发生在给药35分钟，将持续34h，大剂量给药可导致胸腹壁肌肉强直，造成呼吸抑制。起效最快，作用起效最快，作用时间最短，镇痛时间最短，镇痛作用是吗啡的作用是吗啡的100倍，不引起组胺倍，不引起组胺释放，较少出现释放，较少出现低血压。低血压。吗啡吗啡1ml:10mg起始负荷量起始负荷量0.05mg/kg，在接受适当负荷量后，在接受适当负荷量后的常用量为的常用量为46mg/hr1520min起效，引起起效，引起组胺释放，导致低血压组胺释放，导致低血压及支气管痉挛，其活性及支气管痉挛，其活性代谢产物可是肾功能不代谢产物可是肾功能不全患者镇静延长。全患者镇静延长。价格低廉，作用价格低廉，作用时间较长，应间时间较长，应间断给药。断给药。