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1、急性左心衰急性左心衰是指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，从而引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿，以及伴组织器官灌注不足的心源性休克的一种临床综合征。中国心力衰竭诊治和诊疗指南.中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122.急性心力衰竭患者预后很差，住院病死率为3%，而5年病死率高达60%已成为已成为65岁患者住院的额主要原因，岁患者住院的额主要原因，其中其中15-20为新发心衰为新发心衰病因：CHF急性加重、急性心肌坏死/损伤/血液动力学障碍诱因：心律失常、ACS、急性肺栓、高血压危象、
2、感染、COPD、CKD、药物一、急性心衰的流行病学二、急性心衰的病因和诱因1急性心衰的常见病因：(1)慢性心衰急性加重；(2)急性心肌坏死和（或）损伤，如广泛 AMI、重症心肌炎；(3)急性血液动力学障碍。2急性心衰的诱发因素：(1)(1)可能导致心衰迅速恶化的诱因：可能导致心衰迅速恶化的诱因：快速心律失常，或严重心动过缓如各种类型的房室传快速心律失常，或严重心动过缓如各种类型的房室传导阻滞；导阻滞；急性冠状动脉综合征及其机械并发症，如室间隔穿急性冠状动脉综合征及其机械并发症，如室间隔穿 孔、孔、二尖瓣腱索断裂、右心室梗死等；二尖瓣腱索断裂、右心室梗死等；急性肺栓塞；急性肺栓塞；高血压危象；高
3、血压危象；心包填塞；心包填塞；主动脉夹层；主动脉夹层；手术的围术期；手术的围术期；感染；感染；围产期心肌病。围产期心肌病。(2)(2)可能导致慢性心衰急性失代偿的诱因：可能导致慢性心衰急性失代偿的诱因：感染，包括感染性心内膜炎；感染，包括感染性心内膜炎；慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病(COPD)(COPD)或支气管哮喘急性加重；或支气管哮喘急性加重；贫血；贫血；肾功能不全（心肾综合症）；肾功能不全（心肾综合症）；药物治疗和生活管理缺乏依从性；药物治疗和生活管理缺乏依从性；医源性因素如应用了非甾体类抗炎剂、皮质激素、抗肿医源性因素如应用了非甾体类抗炎剂、皮质激素、抗肿瘤治疗（化疗或放疗），以及
4、药物相互作用等；瘤治疗（化疗或放疗），以及药物相互作用等；心律失常；心律失常；未控制的高血压；未控制的高血压；甲状腺功能亢进或减退；甲状腺功能亢进或减退；酒精或药物滥用。酒精或药物滥用。三、临床表现1基础心血管疾病的病史和表现：大多数患者有各种心脏疾病史，存在引起急性心衰的各种病因。老年人中主要病因为冠心病、高血压和老年性退行性心瓣膜病。年轻人中多由风湿性心瓣膜病、扩张型心肌病、急性重症心肌炎等所致。2早期表现：原因不明的疲乏或运动耐力明显减低，以及心率增加15 20次/min，可能是左心功能降低的最早期征兆。继续发展可出现劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、不能平卧等；检查可发现左心室增大、
5、舒张早期或中期奔马律、P2亢进、两肺尤其肺底部有湿性啰音，还可有干啰音和哮鸣音，提示已有左心功能障碍。3急性肺水肿：起病急骤，病情可迅速发展至危重状态。突发严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安，并有恐惧感，呼吸频率可达30 50次/min；频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样血痰；听诊心率快，心尖部常可闻及奔马律；两肺满布湿啰音和哮鸣音。4心源性休克：主要表现为：(1)持续性低血压，收缩压降至90 mmHg以下，且持续30 min以上，需要循环支持。(2)血液动力学障碍：肺毛细血管楔压18mmHg，心脏指数2.2 L min-l m-2（有循环支持时）或1.8 L min-l m-2（无循环支
6、持时）。(3)组织低灌注状态，可有皮肤湿冷、苍白和紫绀；尿量显著减少(30 ml/h)，甚至无尿；意识障碍；代谢性酸中毒。四、急性心衰的临床评估及监测评估时应尽快明确：(1)容量状态；(2)循环灌注是否不足；(3)是否存在急性心衰的诱因和（或）合并症。判断液体潴留及其严重程度体重增加颈静脉充盈肝颈静脉回流征阳性肺和肝脏充血（肺部啰音、肝脏肿大）水肿如下肢和骶部水肿、胸腔积液和腹水。（一）无创性监测（I类，B级）每个患者均需应用床边监护仪，持续测量心率、呼吸频率、血压、血氧饱和度等。监测体温、动脉血气、心电图等。（二）血液动力学监测（二）血液动力学监测 1 1适应证：适用于血液动力学状态不稳定，
7、病适应证：适用于血液动力学状态不稳定，病 情严重且治疗效果不理想的患者，如伴肺情严重且治疗效果不理想的患者，如伴肺水水 肿（或）心源性休克患者。肿（或）心源性休克患者。2 2主要方法：主要方法：(1)(1)右心导管：适用于：右心导管：适用于：患者存在呼吸窘迫或灌注异常，但临床上不患者存在呼吸窘迫或灌注异常，但临床上不 能判断心内充盈压力情况。能判断心内充盈压力情况。急性心衰患者在标准治疗的情况下仍持续有急性心衰患者在标准治疗的情况下仍持续有 症状。症状。(2)(2)外周动脉插管：可持续监测动脉血压，还可抽外周动脉插管：可持续监测动脉血压，还可抽 取动脉血样标本检查。取动脉血样标本检查。(3)(
8、3)肺动脉插管：不常规应用。肺动脉插管：不常规应用。（三）生物学标志物检测1 1利钠肽：利钠肽：(1)(1)有助于急性心衰诊断和鉴别诊断：有助于急性心衰诊断和鉴别诊断：BNP 100 ng/LBNP 100 ng/L、NT-proBNP 300 ng/LNT-proBNP450 ng/L450 ng/L，5050岁以上岁以上血浆浓度血浆浓度900 ng/L900 ng/L，7575岁以上应岁以上应1 800 ng/L1 800 ng/L，肾功能不，肾功能不全（肾小球滤过率全（肾小球滤过率 60 ml/min1 200 ng/L1 200 ng/L。(2)(2)有助于评估严重程度和预后：有助于评
9、估严重程度和预后：NT-proBNP5 000 ng/LNT-proBNP5 000 ng/L提示心衰患者短期死亡风险较高；提示心衰患者短期死亡风险较高；1 000 ng/L1 000 ng/L提示长期提示长期死亡风险较高。死亡风险较高。(3)(3)灰区值：定义为介于灰区值：定义为介于“排除排除”和按年龄调整的和按年龄调整的“纳入纳入”值之间，评估其临床意义需综合考虑临床状况，排除其他值之间，评估其临床意义需综合考虑临床状况，排除其他原因，因为急性冠状动脉综合征、慢性肺部疾病、肺动脉原因，因为急性冠状动脉综合征、慢性肺部疾病、肺动脉高压、高血压、房颤等均会引起测定值升高。高压、高血压、房颤等均
10、会引起测定值升高。2心肌坏死标志物：测定cTnT或cTnI旨在评价是否存在心肌损伤、坏死及其严重程度，其特异性和敏感性均较高，AMI时可升高35倍以上。重症有症状心衰往往存在心肌细胞坏死、肌原纤维崩解，血清中cTn水平可持续升高，为急性心衰的危险分层提供信息，有助于评估其严重程度和预后。3其他生物学标志物：中段心房利钠肽前体（MR-proANP，分界值为120 pmol/L）可溶性ST2：反映心肌纤维化半乳糖凝集素一3五、急性左心衰竭严重程度分级临床程度床边分级 主要根据末稍循环的观察和肺部听诊，无需特殊的监测条件，适用于一般的门诊和住院患者。以临床程度床边分级为例，自I级至级的急性期病死率分
11、别为2.2%、10.1%、22.4%和55.5%。急性心衰的临床程度床边分级 分级 皮肤 肺部啰音 I 温暖 无 温暖 有 寒冷 无或有 寒冷 有六、急性心衰的治疗a：适用于房颤患者伴快速心室率者、严重收缩功能不全者（一）处理流程（二）一般处理1 1体位：体位：2 2吸氧：吸氧：使患者使患者Sa0Sa0，95%95%（伴（伴COPDCOPD者者Sa0Sa0，90%90%）。）。鼻导管吸氧：低氧流量鼻导管吸氧：低氧流量(12 L/min)(12 L/min)开始，根据动开始，根据动脉血气分析结果调整氧流量。脉血气分析结果调整氧流量。面罩吸氧：适用于伴呼吸性碱中毒患者。面罩吸氧：适用于伴呼吸性碱中
12、毒患者。必要时还可采用无创性或气管插管呼吸机辅助通气必要时还可采用无创性或气管插管呼吸机辅助通气治疗。治疗。3出入量管理：无明显低血容量因素（大出血、严重脱水、大汗淋漓等）者，每天摄入液体量一般宜在1 500 ml以内，不要超过2 000 ml。保持每天出入量负平衡约500 ml，严重肺水肿者水负平衡为1 0002 000 ml/d，甚至可达3 0005 000 ml/d。35d后，如肺淤血、水肿明显消退，应减少水负平衡量，逐渐过渡到出入量大体平衡。在负平衡下应注意防止发生低血容量、低血钾和低血钠等。同时限制钠摄人 110mmHg的患者通常可安全使用；收缩压在90 110 mmHg，应谨慎使用
13、；收缩压 90 mmHg，禁忌使用。硝酸酯类药物：适用于急性冠状动脉综合征伴心衰的患者。硝酸甘油静脉滴注起始剂量510g/min，每510 min递增510g/min，最大剂量为200g/min；或舌下含服0.30.6 mg/次。硝酸异山梨酯静脉滴注剂量510 mg/h。硝酸甘油及其他硝酸酯类药物长期应用均可能发生耐药。硝普钠：适用于严重心衰、原有后负荷增加以及伴肺淤血或肺水肿患者。临床应用宜从小剂量0.3g kg-l min-1开始，可酌情逐渐增加剂量至5g kg-l min-1，静脉滴注，通常疗程不要超过72 h。监测血压，根据血压调整合适的维持剂量。停药应逐渐减量，并加用口服血管扩张剂，
14、以避免反跳现象。(4)注意事项：下列情况下禁用血管扩张药物：收缩压 90 mmHg，或持续低血压伴症状，尤其有肾功能不全的患者，以避免重要脏器灌注减少；严重阻塞性心瓣膜疾病，如主动脉瓣狭窄或肥厚型梗阻性心肌病，有可能出现显著低血压；二尖瓣狭窄患者也不宜应用，有可能造成心输出量明显降低。4正性肌力药物 (1)应用指征和作用机制：适用于低心排血量综合征，如伴症状性低血压(85 mmHg)或CO降低伴循环淤血患者，可缓解组织低灌注所致的症状，保证重要脏器血液供应。多巴胺小剂量(5g kg-l min-1）应用有正性肌力作用和血管收缩作用。个体差异较大，一般从小剂量起始，逐渐增加剂量，短期应用。可引起
15、低氧血症，应监测Sa02，必要时给氧。多巴酚丁胺：短期应用可增加心输出量，改善外周灌注，缓解症状。对于重症心衰患者，连续静脉应用会增加死亡风险。用法：2 20g kg-l min-1静脉滴注。使用时监测血压，常见不良反应有心律失常、心动过速，偶尔可因加重心肌缺血而出现胸痛。磷酸二酯酶抑制剂：主要应用米力农，首剂25 75g/kg静脉注射(10 min)，继以0.3750.750g kg-l min-1静脉滴注。常见不良反应有低血压和心律失常。米力农可能增加不良反应事件和病死率。左西孟旦：左西孟旦：结合心肌细胞上的结合心肌细胞上的TnCTnC促进心肌收缩，该药在缓解促进心肌收缩，该药在缓解临床症
16、状、改善预后等方面不劣于多巴酚丁胺，且临床症状、改善预后等方面不劣于多巴酚丁胺，且使患者的使患者的BNPBNP水平明显下降。冠心病患者应用不增水平明显下降。冠心病患者应用不增加病死率。加病死率。用法：首剂用法：首剂12g/kg12g/kg静脉注射静脉注射(10 min)(10 min)，继以，继以0.1g0.1g kg kg-l-l min min-1-1静脉滴注，可酌情减半或加倍。静脉滴注，可酌情减半或加倍。对于收缩压对于收缩压 100 mmHg2020次次/min/min，能配合呼吸机通气的患者，但不建议用于收，能配合呼吸机通气的患者，但不建议用于收缩压缩压 85 mmHg 85 mmHg
17、的患者。的患者。气道插管和人气道插管和人T T机械通气：应用指征为心肺复苏机械通气：应用指征为心肺复苏时、严重呼吸衰竭经常规治疗不能改善者，尤其是时、严重呼吸衰竭经常规治疗不能改善者，尤其是出现明显的呼吸性和代谢性酸中毒并影响到意识状出现明显的呼吸性和代谢性酸中毒并影响到意识状态的患者。态的患者。3 3血液净化治疗：血液净化治疗：适应证：适应证：出现下列情况之一时可考虑采用超滤治疗：高容量负荷如肺出现下列情况之一时可考虑采用超滤治疗：高容量负荷如肺水肿或严重的外周组织水肿，且对利尿剂抵抗；低钠血症水肿或严重的外周组织水肿，且对利尿剂抵抗；低钠血症(血钠血钠110 mmol/L)500mol/L500mol/L或符合急性血液透析或符合急性血液透析指征的其他情况可行血液透析治疗。超滤对急性心衰有益，但指征的其他情况可行血液透析治疗。超滤对急性心衰有益，但并非常规手段。并非常规手段。4 4心室机械辅助装置：心室机械辅助装置：ECMOECMO、心室辅助泵、心室辅助泵