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1、尿源性脓毒血症尿源性脓毒血症（Urosepsis）与脓毒血症相关的几个概念与脓毒血症相关的几个概念n n全身炎症反应综合征（全身炎症反应综合征（SIRS）是指机体对不同原因的严重损伤所产生的系是指机体对不同原因的严重损伤所产生的系是指机体对不同原因的严重损伤所产生的系是指机体对不同原因的严重损伤所产生的系统性炎症反应，并至少具有以下临床表现中的统性炎症反应，并至少具有以下临床表现中的统性炎症反应，并至少具有以下临床表现中的统性炎症反应，并至少具有以下临床表现中的2 2项：项：项：项：1 1、体温体温体温体温大于大于大于大于3838或小于或小于或小于或小于3636；2 2、心率心率心率心率大于大
2、于大于大于9090次次次次/分钟；分钟；分钟；分钟；3 3、呼吸呼吸呼吸呼吸急促，频率大于急促，频率大于急促，频率大于急促，频率大于2020次次次次/分钟或过度通分钟或过度通分钟或过度通分钟或过度通气、气、气、气、PaCOPaCO2 2小于小于小于小于32mmHg32mmHg；4 4、血、血、血、血白细胞白细胞白细胞白细胞计数大于计数大于计数大于计数大于1.21.2万或小于千，或未万或小于千，或未万或小于千，或未万或小于千，或未成熟（杆状核）中性粒细胞比例大于成熟（杆状核）中性粒细胞比例大于成熟（杆状核）中性粒细胞比例大于成熟（杆状核）中性粒细胞比例大于10%10%。与脓毒血症相关的几个概念与
3、脓毒血症相关的几个概念n n脓毒血症（脓毒血症（脓毒血症（脓毒血症（SepsisSepsis）是指感染所引起的是指感染所引起的是指感染所引起的是指感染所引起的SIRSSIRS，证实有细菌存在或，证实有细菌存在或，证实有细菌存在或，证实有细菌存在或有高度可疑感染病灶。有高度可疑感染病灶。有高度可疑感染病灶。有高度可疑感染病灶。n n重度脓毒症（重度脓毒症（重度脓毒症（重度脓毒症（Severe sepsisSevere sepsis）伴有器官功能障碍、组织灌注不良伴有器官功能障碍、组织灌注不良伴有器官功能障碍、组织灌注不良伴有器官功能障碍、组织灌注不良或低血压的或低血压的或低血压的或低血压的Sep
4、sisSepsis。低灌注不良包括少尿、乳酸酸中毒和急性意识状。低灌注不良包括少尿、乳酸酸中毒和急性意识状。低灌注不良包括少尿、乳酸酸中毒和急性意识状。低灌注不良包括少尿、乳酸酸中毒和急性意识状态改变。态改变。态改变。态改变。n n脓毒性休克（脓毒性休克（脓毒性休克（脓毒性休克（Septic shockSeptic shock）为为为为Severe sepsisSevere sepsis的一个亚型，是指虽的一个亚型，是指虽的一个亚型，是指虽的一个亚型，是指虽然进行了充分的液体复苏治疗，但仍然存在持续的低血压和组织灌注然进行了充分的液体复苏治疗，但仍然存在持续的低血压和组织灌注然进行了充分的液体
5、复苏治疗，但仍然存在持续的低血压和组织灌注然进行了充分的液体复苏治疗，但仍然存在持续的低血压和组织灌注下降。下降。下降。下降。n n难治脓毒性休克（难治脓毒性休克（难治脓毒性休克（难治脓毒性休克（Refractory Septic shock Refractory Septic shock）积极抗休克治积极抗休克治积极抗休克治积极抗休克治疗仍然存在持续的低血压和组织灌注下降，疗仍然存在持续的低血压和组织灌注下降，疗仍然存在持续的低血压和组织灌注下降，疗仍然存在持续的低血压和组织灌注下降，时间超过时间超过时间超过时间超过1 1小时小时小时小时。n nUrosepsisUrosepsis：经由尿路
6、感染所致的脓毒血症，约占所有脓毒：经由尿路感染所致的脓毒血症，约占所有脓毒：经由尿路感染所致的脓毒血症，约占所有脓毒：经由尿路感染所致的脓毒血症，约占所有脓毒症的症的症的症的25%25%。临床症状临床症状n n高热、寒战高热、寒战n n皮肤、黏膜多发性出血点或瘀斑皮肤、黏膜多发性出血点或瘀斑n n脾脏及全身淋巴结肿大脾脏及全身淋巴结肿大n n重要脏器如心、肝、脑、肾实质细胞的变重要脏器如心、肝、脑、肾实质细胞的变性坏死。性坏死。n n严重的可出现中毒性休克，死亡。严重的可出现中毒性休克，死亡。易感因素易感因素n n年龄年龄年龄年龄n n糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病n n免疫低下免疫低下免疫低下免疫
7、低下n n接受化疗或皮质激素接受化疗或皮质激素接受化疗或皮质激素接受化疗或皮质激素n n使用免疫抑制剂（移植患者）使用免疫抑制剂（移植患者）使用免疫抑制剂（移植患者）使用免疫抑制剂（移植患者）n n局部因素：局部因素：局部因素：局部因素：n n结石结石结石结石n n梗阻梗阻梗阻梗阻n n先天性尿路疾病先天性尿路疾病先天性尿路疾病先天性尿路疾病n n神经原性膀胱神经原性膀胱神经原性膀胱神经原性膀胱n n侵入性的检查或操作侵入性的检查或操作侵入性的检查或操作侵入性的检查或操作n n其他其他其他其他常见致病菌常见致病菌n nE.coliE.coli大肠埃希杆菌大肠埃希杆菌大肠埃希杆菌大肠埃希杆菌n
8、nProteus spp.Proteus spp.变形菌变形菌变形菌变形菌n nPseudomonasPseudomonas假单胞菌假单胞菌假单胞菌假单胞菌n nProvidencia,Providencia,普罗威登斯菌属普罗威登斯菌属普罗威登斯菌属普罗威登斯菌属n nMorganella sppMorganella spp摩根摩根摩根摩根(氏氏氏氏)菌属菌属菌属菌属n n Corynebacterium urealyticum Corynebacterium urealyticum棒状杆菌棒状杆菌棒状杆菌棒状杆菌n nKlebsiella,Klebsiella,克雷白克雷白克雷白克雷白(氏
9、氏氏氏)杆菌属杆菌属杆菌属杆菌属n nSerratiaSerratia沙雷沙雷沙雷沙雷(氏氏氏氏)菌菌菌菌n nstaphylococcistaphylococci葡萄球菌葡萄球菌葡萄球菌葡萄球菌感染性结石感染性结石n n感染性结石是指由可产生尿素酶的微生物感染性结石是指由可产生尿素酶的微生物的感染的感染 所引起所引起，由磷酸镁铵和碳磷灰石组由磷酸镁铵和碳磷灰石组成的结石。成的结石。n n常见致病菌：常见致病菌：n nProteusProteus（变形菌）变形菌）变形菌）变形菌）n nPseudomonasPseudomonas（假单胞菌）假单胞菌）假单胞菌）假单胞菌）n nKlebsiell
10、aKlebsiella（克雷白杆菌属克雷白杆菌属克雷白杆菌属克雷白杆菌属)处处 理理n n所有结石患者都必须进行菌尿检查，必要所有结石患者都必须进行菌尿检查，必要时行尿培养。当菌尿试验阳性，或者尿培时行尿培养。当菌尿试验阳性，或者尿培养提示细菌生长，或者怀疑细菌感染时，养提示细菌生长，或者怀疑细菌感染时，在取石之前应该使用抗生素治疗，在取石之前应该使用抗生素治疗，n n对于梗阻表现明显、集合系统有感染的结对于梗阻表现明显、集合系统有感染的结石患者，需进行置入输尿管支架管或经皮石患者，需进行置入输尿管支架管或经皮肾穿刺造瘘术等处理。肾穿刺造瘘术等处理。n nSevere sepsis is a
11、severe situation with a reported mortality rate ranging from 20%to 42%Martin GS,Mannino DM,Eaton S,Moss M.The epidemiology of sepsis in the Martin GS,Mannino DM,Eaton S,Moss M.The epidemiology of sepsis in the United States from 1979 through 2000.N Engl J Med 2003;348(16):1546-United States from 197
12、9 through 2000.N Engl J Med 2003;348(16):1546-1554.1554.n n结石石细菌培养菌培养结果果对治治疗Urosepsis更有意更有意义n n结石石细菌培养菌培养结果可能与膀胱尿，果可能与膀胱尿，肾盂尿盂尿不相符。不相符。Mariappan,Smith et al.2005.Mariappan,Smith et al.2005.预预 防防n nPre-PNL Urine culture reviewed preoperatively Pre-PNL Urine culture reviewed preoperatively with treatm
13、ent of infection with with treatment of infection with culture-specific culture-specific antibioticsantibioticsn n Pre-treat presumed Pre-treat presumed struvite stones for at least 2 weeks struvite stones for at least 2 weeks pre-pre-PNLPNLn n Pre-treat Pre-treat all other PNL patients with one wee
14、k all other PNL patients with one week of antibiotic of antibiotic therapytherapyn n If purulent urine is encountered on the initial puncture,If purulent urine is encountered on the initial puncture,insert a temporary nephrostomy tube with insert a temporary nephrostomy tube with deferral of the def
15、erral of the PNLPNLRyan F.Paterson,M.DRyan F.Paterson,M.D（2008 AUA Course2008 AUA Course）.Urosepsis几个治疗几个治疗原则原则皮质类固醇皮质类固醇 n n氢化考的松：脓毒性休克患者对液体复苏和血氢化考的松：脓毒性休克患者对液体复苏和血管收缩药治疗无反应管收缩药治疗无反应n n氢化考的松氢化考的松 优于优于 地塞米松地塞米松n n皮质激素的用量不应超过相当于皮质激素的用量不应超过相当于 氢化考的松氢化考的松 300mg/日日 n n脓毒症患者不存在休克时不推荐使用皮质类固脓毒症患者不存在休克时不推荐使
16、用皮质类固醇，但有使用皮质类固醇历史或肾上腺功能不醇，但有使用皮质类固醇历史或肾上腺功能不全者可以使用维持量或应激量激素全者可以使用维持量或应激量激素2007中华医学会重症医学分会指南中华医学会重症医学分会指南血制品的使用血制品的使用n n成年患者成年患者成年患者成年患者HbHb70g/L70g/L时应输红细胞悬液，使时应输红细胞悬液，使时应输红细胞悬液，使时应输红细胞悬液，使HbHb达达达达70-90g/L70-90g/L n n促红素不推荐用于治疗重度脓毒症所致贫血，促红素不推荐用于治疗重度脓毒症所致贫血，促红素不推荐用于治疗重度脓毒症所致贫血，促红素不推荐用于治疗重度脓毒症所致贫血，但可
17、用于治疗肾性贫血但可用于治疗肾性贫血但可用于治疗肾性贫血但可用于治疗肾性贫血n n若患者无出血或未拟行有创操作，若患者无出血或未拟行有创操作，若患者无出血或未拟行有创操作，若患者无出血或未拟行有创操作，不建议使用不建议使用不建议使用不建议使用新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆纠正凝血异常纠正凝血异常纠正凝血异常纠正凝血异常n n反对使用抗凝血酶反对使用抗凝血酶反对使用抗凝血酶反对使用抗凝血酶 n n输血小板指征：输血小板指征：输血小板指征：输血小板指征：血小板血小板血小板血小板5105109 9/L/L 血小板血小板血小板血小板5-30105-30109 9/L/L，且出血风险较
18、大，且出血风险较大，且出血风险较大，且出血风险较大 外科手术或有创操作应使血小板外科手术或有创操作应使血小板外科手术或有创操作应使血小板外科手术或有创操作应使血小板501050109 9/L/L2007中华医学会重症医学分会指南中华医学会重症医学分会指南肾脏替代治疗肾脏替代治疗n n连续肾脏替代治疗与间断血液透析对于急性连续肾脏替代治疗与间断血液透析对于急性肾衰疗效相当肾衰疗效相当n n血流动力学不稳定的患者建议使用连续肾脏血流动力学不稳定的患者建议使用连续肾脏替代治疗替代治疗 碳酸氢钠碳酸氢钠组织灌注不良所致乳酸性酸中毒组织灌注不良所致乳酸性酸中毒pH7.15 pH7.15 时时不建议使用碳
19、酸氢钠不建议使用碳酸氢钠2007中华医学会重症医学分会指南中华医学会重症医学分会指南病病 例例病史摘要病史摘要患者，女，患者，女，患者，女，患者，女，31313131岁，因岁，因岁，因岁，因“反复腰痛伴发热反复腰痛伴发热反复腰痛伴发热反复腰痛伴发热4 4 4 4年，加重年，加重年，加重年，加重1 1 1 1月月月月”入入入入院。院。院。院。患者患者患者患者4 4 4 4年前始，无诱因出现发热，最高年前始，无诱因出现发热，最高年前始，无诱因出现发热，最高年前始，无诱因出现发热，最高40404040度，伴有畏寒、度，伴有畏寒、度，伴有畏寒、度，伴有畏寒、腰酸腰痛、恶心、呕吐。检查发现左肾多发结石，
20、予以腰酸腰痛、恶心、呕吐。检查发现左肾多发结石，予以腰酸腰痛、恶心、呕吐。检查发现左肾多发结石，予以腰酸腰痛、恶心、呕吐。检查发现左肾多发结石，予以开放左肾盂切开取石术开放左肾盂切开取石术开放左肾盂切开取石术开放左肾盂切开取石术(鹿角形结石），术后抗感染及鹿角形结石），术后抗感染及鹿角形结石），术后抗感染及鹿角形结石），术后抗感染及对症治疗，好转后出院。对症治疗，好转后出院。对症治疗，好转后出院。对症治疗，好转后出院。但此后患者仍时有寒战发热，伴腰痛腰酸发作。但此后患者仍时有寒战发热，伴腰痛腰酸发作。但此后患者仍时有寒战发热，伴腰痛腰酸发作。但此后患者仍时有寒战发热，伴腰痛腰酸发作。1 1 1
21、 1月前月前月前月前患者在劳累后突发腰痛，同时伴高热，寒战，神志模糊，患者在劳累后突发腰痛，同时伴高热，寒战，神志模糊，患者在劳累后突发腰痛，同时伴高热，寒战，神志模糊，患者在劳累后突发腰痛，同时伴高热，寒战，神志模糊，两便失禁，在当地医院以两便失禁，在当地医院以两便失禁，在当地医院以两便失禁，在当地医院以“发热待查发热待查发热待查发热待查”收住入院，经抗感染等治收住入院，经抗感染等治收住入院，经抗感染等治收住入院，经抗感染等治疗后病情好转出院。此次为查发热原因入院。疗后病情好转出院。此次为查发热原因入院。疗后病情好转出院。此次为查发热原因入院。疗后病情好转出院。此次为查发热原因入院。患者患者
22、患者患者2004200420042004年曾行年曾行年曾行年曾行“甲状旁腺腺瘤切除术甲状旁腺腺瘤切除术甲状旁腺腺瘤切除术甲状旁腺腺瘤切除术”病史摘要病史摘要n n入院查体：入院查体：T:36.9T:36.9；R R：2020次次/min/min；P P：8383次次/min/min；BPBP：91/62mmHg91/62mmHg。n n神志清，步行入院，双侧瞳孔等大等圆，神志清，步行入院，双侧瞳孔等大等圆，对光发射存在，轻度贫血貌，巩膜无黄染，对光发射存在，轻度贫血貌，巩膜无黄染，颈部未及肿大结节，心肺听诊无殊，腹部颈部未及肿大结节，心肺听诊无殊，腹部平软，触诊未及腹部肿块，肠鸣音无亢进，平软
23、，触诊未及腹部肿块，肠鸣音无亢进，3 35 5次次/分，移动性浊音阴性。分，移动性浊音阴性。n n左肾区叩痛阳性，输尿管径路无压痛。膀左肾区叩痛阳性，输尿管径路无压痛。膀胱无充盈。四肢无水肿。胱无充盈。四肢无水肿。病史摘要病史摘要n n入院除了常规实验室及影像检查外，尚进入院除了常规实验室及影像检查外，尚进行了：多次尿培养（包括行了：多次尿培养（包括L L型菌、真菌）；型菌、真菌）；多次尿找抗酸杆菌；多次尿找抗酸杆菌；PPDPPD试验；试验；CRPCRP；NADNAD积积分；分；PTHPTH等，双肾等，双肾ECTECT等。等。n n同时请感染科、血液科会诊。同时请感染科、血液科会诊。病史摘要病
24、史摘要n n但患者入院第二天下午，无诱因再次出现但患者入院第二天下午，无诱因再次出现突发高热，寒战，左腰部轻度胀痛，伴意突发高热，寒战，左腰部轻度胀痛，伴意思模糊。思模糊。n n查体：查体：T T高达高达3939,BP:88/61mmHg,BP:88/61mmHg，R:24R:24次次/分。神志尚清晰，心肺听诊无殊。左腰部分。神志尚清晰，心肺听诊无殊。左腰部叩痛。叩痛。病史摘要病史摘要n n随后的检查结果：病史摘要病史摘要病史摘要（病史摘要（KUBKUB）病史摘要（病史摘要（IVPIVP）病史摘要病史摘要当时立即予以多次血、尿培养，同时给予当时立即予以多次血、尿培养，同时给予抗感染（哌拉西林他
25、唑巴坦）无效，后改抗感染（哌拉西林他唑巴坦）无效，后改为泰能为泰能500mg Q8H500mg Q8H静脉使用后控制。静脉使用后控制。感染科、血液科会诊后排除了结核、伤寒、感染科、血液科会诊后排除了结核、伤寒、淋巴瘤等可能。淋巴瘤等可能。多次血、尿培养结果均为多次血、尿培养结果均为:大肠埃希氏菌大肠埃希氏菌（ESBL-ESBL-），对多种头孢类、氨基甙类、碳），对多种头孢类、氨基甙类、碳青霉系列敏感（耐药抗生素不多）。青霉系列敏感（耐药抗生素不多）。ECTECT示右肾示右肾GFR72GFR72mol/Lmol/L，左肾，左肾GFR45GFR45mol/Lmol/L病史摘要病史摘要n n科室讨论
26、拟给患者行科室讨论拟给患者行PCNPCN，先建立通道。，先建立通道。n n但在术前放置输尿管导管后又立即再次出但在术前放置输尿管导管后又立即再次出现尿原性败血症症状。予上次细菌敏感抗现尿原性败血症症状。予上次细菌敏感抗生素治疗无果，最终改成泰能才控制感染，生素治疗无果，最终改成泰能才控制感染，使体温降至正常，但尿常规镜下使体温降至正常，但尿常规镜下WBCWBC一直不一直不能完全正常。能完全正常。病史摘要病史摘要病史摘要病史摘要n n考虑患者左肾功能尚可，尽量予保肾处理。考虑患者左肾功能尚可，尽量予保肾处理。n n故予故予2007-12-102007-12-10行行PCNPCN术，穿刺顺利，扩张
27、术，穿刺顺利，扩张至至16Fr.16Fr.后放置肾盂造瘘管，未行输尿管镜后放置肾盂造瘘管，未行输尿管镜检查。引流肾盂尿呈浑浊状，送培养。检查。引流肾盂尿呈浑浊状，送培养。病史摘要病史摘要n n但患者手术当晚，再次出现高热、寒战但患者手术当晚，再次出现高热、寒战,意意思模糊。查体：思模糊。查体：T38.5T38.5，BPBP波动于波动于84-84-68/61-43mmHg.68/61-43mmHg.n n积极抗休克，泰能抗感染后病情控制（体积极抗休克，泰能抗感染后病情控制（体温正常，症状消失，尿温正常，症状消失，尿WBCWBC难以控制正常）。难以控制正常）。病史摘要（造瘘后病史摘要（造瘘后CTC
28、T）病史摘要病史摘要由于此时患者左肾造瘘，左输尿管放置输尿管由于此时患者左肾造瘘，左输尿管放置输尿管导管。为了能进一步的控制感染，采取了左输导管。为了能进一步的控制感染，采取了左输尿管内滴注尿管内滴注0.5%PVP0.5%PVP液。液。但是一滴注但是一滴注PVPPVP液，患者体温就升高。即使更液，患者体温就升高。即使更换滴入途径（从左肾造瘘管滴入）也同样。换滴入途径（从左肾造瘘管滴入）也同样。此时肾造瘘管引流通畅，尿量与导尿管相似，此时肾造瘘管引流通畅，尿量与导尿管相似，尿色转清。尿色转清。但多次左肾盂尿、导尿管尿尿常规，镜下可见但多次左肾盂尿、导尿管尿尿常规，镜下可见脓细胞，大量脓细胞，大量WBCWBC。肾盂尿培养仍为大肠埃希氏菌（肾盂尿培养仍为大肠埃希氏菌（ESBL-ESBL-）病史摘要病史摘要n n与患者充分沟通后拟行开放取石术。与患者充分沟通后拟行开放取石术。n n术中探查左肾，术中探查左肾，GerotaGerota筋膜结构显示不清，筋膜结构显示不清，左肾与周围组织粘连紧密，周围水肿明显，左肾与周围组织粘连紧密，周围水肿明显，不能分离出肾盂。不能分离出肾盂。n n行包膜内左肾切除术。行包膜内左肾切除术。n n术后恢复良好。术后恢复良好。Medicine Medicine tooktookSymptomsSymptoms lessened lessened