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1、心血管活性药物心血管活性药物在围手术期的应用在围手术期的应用规培课件规培课件教学目的1、熟悉心血管药物的概念与作用机理2、掌握心血管药物的分类，及常用心血管药物适应症及剂量3、掌握如何在临床工作中选择合适心血管药物前前 言言 围手术期病人血流动力学可发生剧烈变围手术期病人血流动力学可发生剧烈变化，尤其是重症心血管手术病人。因此，化，尤其是重症心血管手术病人。因此，活性药物的应用活性药物的应用是围手术期不可缺少的是围手术期不可缺少的手段。手段。药物与受体药物与受体受体学说受体学说 机体在正常情况下，通过神经和体液机体在正常情况下，通过神经和体液调节来对自身调节来对自身组织、器官的血流灌注组织、器
2、官的血流灌注进行控制和调节，以满足不同情况下的需进行控制和调节，以满足不同情况下的需要。重要因素就是受体作用原理。要。重要因素就是受体作用原理。受体学说受体学说机体中能与化学药物起作用的假想的特殊机体中能与化学药物起作用的假想的特殊化学基团称为化学基团称为“受体受体”。药物与受体结合，。药物与受体结合，就好比就好比“锁锁”和和“钥匙钥匙”一般。一般。作为受体，应具有两个基本特点，作为受体，应具有两个基本特点，一要能特异性识别配体或药物（锁要认识一要能特异性识别配体或药物（锁要认识只属于自己形状的钥匙）；只属于自己形状的钥匙）；二是药物受体复合物能够引起生物效应二是药物受体复合物能够引起生物效应
3、（锁开了，门也应该开了）。（锁开了，门也应该开了）。受体学说 1948年年Ahguist提出的肾上腺素受体可分为和两种亚型的假设，使机体使机体调节作用原理翻开了新的一页。调节作用原理翻开了新的一页。概概 念念 心血管活性药心血管活性药是能改变心血管平滑肌张力，调控血压，并且影响心脏前后负荷的一类药物。对心脏和血管系统的影响对心脏和血管系统的影响主要在三个方面（1）对血管紧张度的影响；（2）对心肌收缩力的影响(心脏变力效应)（3）心脏变时效应心血管活性药物分类心血管活性药物分类一、正性肌力药1、拟交感类药物正性肌力药 儿茶酚胺类 非儿茶酚胺类2、非拟交感类正性肌力药二、血管扩张药正性肌力药 临床
4、上所用的正性肌力药，大部分是通临床上所用的正性肌力药，大部分是通过交感神经受体，起作用的过交感神经受体，起作用的拟交拟交感神经类正性肌力药。感神经类正性肌力药。它们通过两种途径作用于交感神经它们通过两种途径作用于交感神经1、刺激交感神经节后神经元，使末梢释、刺激交感神经节后神经元，使末梢释放儿茶酚胺或抑制神经末梢对突触间放儿茶酚胺或抑制神经末梢对突触间隙吸收儿茶酚胺。隙吸收儿茶酚胺。2、直接作用于交感神经受体，完成正性、直接作用于交感神经受体，完成正性肌力作用。肌力作用。交感神经受体的分布与作用交感神经受体的分布与作用 受体受体 效应部位效应部位 作用作用 1 突触后突触后-血管平滑肌血管平滑
5、肌 血管收缩，阻力增大血管收缩，阻力增大 2 突触前突触前-兴奋兴奋-抑制抑制NE释放（负反馈）释放（负反馈）突触后突触后-血管平滑肌血管平滑肌 血管收缩血管收缩 1 突触后突触后-心脏心脏 兴奋兴奋-正性肌力，正性变时，增加正性肌力，正性变时，增加 自主性，加快传导速度自主性，加快传导速度 2 突触后突触后-血管平滑肌血管平滑肌 兴奋兴奋-血管扩张血管扩张 -支气管平滑肌支气管平滑肌 -支气管扩张支气管扩张 -子宫平滑肌子宫平滑肌 -子宫迟缓子宫迟缓 DA1 突触后突触后-肾和肠系膜血管肾和肠系膜血管 兴奋兴奋-血管扩张血管扩张 平滑肌，冠状动脉平滑肌，冠状动脉 DA2 突触前突触前 兴奋兴
6、奋-抑制抑制NE和和ACH释放释放注：注：1负责脂肪分解，负责脂肪分解，2负责糖原分解和产热，负责糖原分解和产热，1 2都能增加肾素分泌都能增加肾素分泌心脏受体心脏心脏 交感神经交感神经、和多巴胺受体和多巴胺受体 副交感神经副交感神经M M受体（心房肌、房受体（心房肌、房室结、束分布多）室结、束分布多）非拟交感神经正性肌力药非拟交感神经正性肌力药如如洋地黄洋地黄抑制抑制Na+/k+ATP酶，使心酶，使心肌细胞内肌细胞内Na+升高，从而使细胞内升高，从而使细胞内Na+和细胞外和细胞外Ca2+交换，导致交换，导致Ca2+内流，内流，起到强心作用。起到强心作用。一一 正性肌力药正性肌力药（一）（一）
7、正性肌力药的种类正性肌力药的种类 1拟交感类药：拟交感类药：（1）儿茶酚胺类儿茶酚胺类儿茶酚胺类儿茶酚胺类：肾上腺素（肾上腺素（Adrenaline)异丙肾上腺素异丙肾上腺素(Isoprenaline)去甲肾上腺素去甲肾上腺素(Noradrenaline)多巴胺多巴胺(Dopamine)多巴酚丁胺多巴酚丁胺(Dobutamine)多培沙明多培沙明(Dopexamine)一一 正性肌力药正性肌力药（2）非儿茶酚胺类）非儿茶酚胺类麻黄素（麻黄素（Ephedrine)苯肾上腺素苯肾上腺素(Phenylephrine)间羟胺间羟胺(Aramine)甲氧胺（甲氧胺（Vasoxyl)儿茶酚胺类与非儿茶酚胺
8、类儿茶酚胺类：基本结构苯环2、3位有羟基非儿茶酚胺类：苯环2、3位无羟基儿茶酚胺类儿茶酚胺类去甲肾上腺素、肾上腺素、多巴胺、异丙肾上腺素非儿茶酚胺类非儿茶酚胺类麻黄碱、间羟胺、去氧肾上腺素、沙丁胺醇儿茶酚胺类外周作用强：减少羟基则外周作 用减弱、中枢作用增强 R2/R3的羟基减少时，不易被COMT（儿茶酚-o-甲基转移酶）破坏，作用时间延长、中枢作用增强(间羟胺、麻黄碱)位碳原子的氢氢被甲基甲基取代时，则不易被 MAO氧化作用时间延长(间羟胺、麻黄碱)位羟羟基被取代，外周作用更强 (脂溶性降低，不易通过BBB)(多巴胺)2非拟交感类非拟交感类正性肌力正性肌力药药洋地黄（洋地黄（Digitali
9、s）氨茶碱（氨茶碱（Aminophyline）氨力农（氨力农（Amrinone）米力农（米力农（Milrinone）钙盐（钙盐（Calcium Chloride/Gluconate）胰高血糖素（胰高血糖素（Glucagon）甲状腺素（甲状腺素（T3）（Triiodothyronine）（三）正性肌力药的作用机制三）正性肌力药的作用机制拟交感拟交感N类类磷酸二酯酶磷酸二酯酶抑制剂抑制剂洋地黄洋地黄受体受体抑制抑制cAMP降解降解抑制抑制Na+/K+ATP酶酶cAMP细胞内细胞内Ca2+拟交感胺类的受体作用拟交感胺类的受体作用药名药名 受体受体 作用作用 1(2）1 2 DA1/DA2 去甲肾去甲
10、肾 +0 有有2 作用，但表现不出来作用，但表现不出来肾上腺素肾上腺素 +0 作用确实，有效作用确实，有效多巴胺多巴胺 +直接及间接作用，剂量依赖性直接及间接作用，剂量依赖性多巴酚丁胺多巴酚丁胺 +0 只有间接作用，正力作用大于正时只有间接作用，正力作用大于正时异丙肾异丙肾 0 +0 12 作用区分不开，正时作用作用区分不开，正时作用多培沙明多培沙明 0 +抑制交感神经末梢对突触间隙抑制交感神经末梢对突触间隙NE的的 回收，有间接正性肌力作用回收，有间接正性肌力作用甲氧胺甲氧胺 +0 0 0 治疗室上速治疗室上速苯肾上腺素苯肾上腺素 +0 0 升压作用良好升压作用良好间羟胺间羟胺 +0 直接及
11、间接作用，持续时间长直接及间接作用，持续时间长麻黄素麻黄素 +0 直接及间接作用直接及间接作用恢压敏恢压敏 +0 大脑兴奋作用大脑兴奋作用正性肌力药的临床应用正性肌力药的临床应用1儿茶酚胺类拟交感胺类药儿茶酚胺类拟交感胺类药（1）多巴胺（）多巴胺（Dopamine）泵注泵注 0.55g/kg/min，为肾剂量，主要作用于，为肾剂量，主要作用于DA1与与DA2 受体，扩张肾、肠系膜血管受体，扩张肾、肠系膜血管 5 10g/kg/min，为强心剂量，主作用于为强心剂量，主作用于受体，心肌受体，心肌 收缩力增强收缩力增强 10g/kg/min，兴奋，兴奋受体作用明显，血管强烈收缩，受体作用明显，血管
12、强烈收缩，可逆转其肾、可逆转其肾、肠系膜等血管扩张作肠系膜等血管扩张作 用，用，并失去并失去DA及及2受体的有益扩血管作用受体的有益扩血管作用静注静注 12mg/次次 限于紧急情况下提升血压限于紧急情况下提升血压临床应用1各种类型休克，尤其适用于伴有肾功能不全、心排量低的患者 2心肺复苏中的应用限于症状性心动过缓和自主循环恢复后伴发的低血压。3心力衰竭：4机械通气时的辅助治疗。多巴胺多巴胺优点优点 心动过速和心律失常比肾上腺素及异丙心动过速和心律失常比肾上腺素及异丙 肾少见肾少见缺点缺点 肺动脉压升高，不适于右心衰肺动脉压升高，不适于右心衰（2）多巴酚丁胺）多巴酚丁胺（Dobutamine）机
13、制：机制：12受体作用受体作用特点：特点：较强正性肌力作用使心输出量增加而心率和血较强正性肌力作用使心输出量增加而心率和血 压增加很少压增加很少 外周阻力和肺血管阻力轻度降低，适于右心衰外周阻力和肺血管阻力轻度降低，适于右心衰 直接作用，不释放去甲肾上腺素，对间接作用直接作用，不释放去甲肾上腺素，对间接作用 为主的药物（如麻黄素）不敏感的的病人有效为主的药物（如麻黄素）不敏感的的病人有效 对缺血性心脏病引起的急慢性充血性心衰最有对缺血性心脏病引起的急慢性充血性心衰最有 价值，效果相当于多巴胺与硝普钠合用价值，效果相当于多巴胺与硝普钠合用临床应用1充血性心力衰竭，2心脏手术后低排高阻型心功能不全
14、。3急性心梗并低心排量。多巴胺和多巴酚丁胺作用比较多巴胺和多巴酚丁胺作用比较 多巴胺多巴胺 多巴酚丁胺多巴酚丁胺 作用于三种受体作用于三种受体(DA,)剂量依赖性剂量依赖性 作用于作用于1(2弱弱)剂量依赖性剂量依赖性直接作用直接作用+间接作用间接作用 仅有直接作用仅有直接作用收缩静脉，增加回心血流收缩静脉，增加回心血流 不收缩静脉不增加回心血流不收缩静脉不增加回心血流增加肾血流增加肾血流 不增加肾血流不增加肾血流心输出量增加靠增加静脉回流及正性心输出量增加靠增加静脉回流及正性 靠正性肌力作用和阻力血管靠正性肌力作用和阻力血管 肌力作用肌力作用 扩张作用扩张作用大剂量使血管收缩，外周阻力增加和
15、大剂量使血管收缩，外周阻力增加和 不收缩血管，外周阻力下降不收缩血管，外周阻力下降 血压升高血压升高 血压不变或微升血压不变或微升肺动脉压升高，不利于右心衰肺动脉压升高，不利于右心衰病人病人 降低肺动脉压，利于右心衰降低肺动脉压，利于右心衰病人病人（3）肾上腺素）肾上腺素（Adrenaline）机制：机制：对对、受体均有强烈的直接作用，并表现受体均有强烈的直接作用，并表现 剂量依赖性和组织差异性剂量依赖性和组织差异性特点：特点：对皮肤、肾脏及内脏血管以对皮肤、肾脏及内脏血管以效应为主效应为主 对心脏以对心脏以1效应为主效应为主 对骨骼肌血管及支气管平滑肌以对骨骼肌血管及支气管平滑肌以2效应效应
16、 为主为主 10g/kg/min则其整体效应以则其整体效应以效应为主效应为主肾上腺素肾上腺素临床应用：临床应用：心肺复苏：心肺复苏：0.51mg静注或气管内注射，每静注或气管内注射，每5分钟可重复一分钟可重复一 次，总量可达次，总量可达0.2mg/kg支气管哮喘：皮下支气管哮喘：皮下0.250.5mg，不伴心率增快和，不伴心率增快和 血压升高血压升高心脏术后循环支持：小剂量（心脏术后循环支持：小剂量（0.03g/kg/min左左 右）强心作用明显，轻微增加心率，不右）强心作用明显，轻微增加心率，不 增加心脏后负荷增加心脏后负荷肾上腺素肾上腺素注意事项：注意事项：单次作用虽可使血压升高，但其单次
17、作用虽可使血压升高，但其作用很快消作用很快消失，代之以失，代之以作用为主的扩血管作用，故不适作用为主的扩血管作用，故不适合作为血管加压药使用合作为血管加压药使用合用合用受体阻滞剂（如瑞吉丁或氯丙嗪）可使受体阻滞剂（如瑞吉丁或氯丙嗪）可使其升压作用发生翻转其升压作用发生翻转扩张骨骼肌血管，可影响生命器官的灌注扩张骨骼肌血管，可影响生命器官的灌注药物代谢快，肌注只维持药物代谢快，肌注只维持1030分钟分钟(4)去甲肾上腺素去甲肾上腺素(Noradrenaline)机制：机制：、受体，以受体，以为主为主，其，其 1 1-受体受体受体受体兴奋作用与兴奋作用与肾上腺素相似，可使心肌收缩力增强，但不是主肾
18、上腺素相似，可使心肌收缩力增强，但不是主要作用；无要作用；无 2 2-受体受体受体受体作用。作用。特点：特点：血压升高，心率减慢，心排减少血压升高，心率减慢，心排减少 肾肠血管收缩肾肠血管收缩 静脉血管收缩，静脉血管收缩，CVP增加增加临床应用1各类难治性休克的外周血管扩张，对其他血管收缩剂反应不佳。2嗜铬细胞瘤摘除后血压急剧下降。3应激性溃疡等上消化道出血的辅助治疗。1.给药方法：只宜静脉滴注法给药给药方法：只宜静脉滴注法给药 为什么？为什么？口服收缩胃黏膜血管，在碱性肠液易口服收缩胃黏膜血管，在碱性肠液易分解分解 皮下注射收缩血管，发生组织坏死皮下注射收缩血管，发生组织坏死 静脉推注，引起
19、静脉推注，引起BP急剧升高，心律紊急剧升高，心律紊乱乱 (5)异丙肾上腺素异丙肾上腺素(Isoprenaline)机制：机制：1、2受体受体特点：特点：1：正性频率作用正性肌力作用：正性频率作用正性肌力作用 2：扩骨骼肌及皮肤血管，扩支气管：扩骨骼肌及皮肤血管，扩支气管缺点：缺点：休克病人重要脏器灌注减少，降血压休克病人重要脏器灌注减少，降血压 心肌耗氧增加，禁用于心肌缺血病人心肌耗氧增加，禁用于心肌缺血病人异丙肾上腺素异丙肾上腺素应用：应用：房室传导阻滞房室传导阻滞 严重严重阻滞剂过量阻滞剂过量 心脏手术中应用心脏手术中应用 支气管哮喘，一般雾化吸入支气管哮喘，一般雾化吸入（6）多培沙明）多
20、培沙明（Dopexamine）机制：机制：新合成的儿茶酚胺类药物新合成的儿茶酚胺类药物，化学结构与多化学结构与多巴胺相似，有很强的巴胺相似，有很强的2肾上腺素能受体兴奋作肾上腺素能受体兴奋作用，但对多巴胺用，但对多巴胺DA1和和DA2受体，以及受体，以及1肾上肾上腺素能受体的兴奋作用较弱；尚能抑制神经元腺素能受体的兴奋作用较弱；尚能抑制神经元对儿茶酚胺的摄取。对儿茶酚胺的摄取。本品的正性频率作用和正性肌力作用是通过本品的正性频率作用和正性肌力作用是通过药物间接兴奋药物间接兴奋1肾上腺素能受体，提高压力感肾上腺素能受体，提高压力感受器的反射活性，抑制去甲肾上腺素的再摄取，受器的反射活性，抑制去甲
21、肾上腺素的再摄取，以及直接兴奋心脏以及直接兴奋心脏2肾上腺素能受体而产生的。肾上腺素能受体而产生的。本品还能增加肾脏、心肌和骨骼肌的血流量。本品还能增加肾脏、心肌和骨骼肌的血流量。多培沙明多培沙明特点：特点：扩张体循环血管，增加心输出量，扩张体循环血管，增加心输出量，增加肾脏灌注，强心增加肾脏灌注，强心应用：应用：急性心衰及心脏术后低心排急性心衰及心脏术后低心排用法：用法：0.55g/kg/min，最大剂量最大剂量6g/kg/min 注意：注意：有些病人心率增快心肌氧耗增加有些病人心率增快心肌氧耗增加2非儿茶酚胺类拟交感类药非儿茶酚胺类拟交感类药（1）麻黄素）麻黄素机制：机制：同肾上腺素，直接
22、或间接作用同肾上腺素，直接或间接作用、受体受体特点：特点：作用温和，时间较长作用温和，时间较长应用：应用：麻醉中低血压麻醉中低血压剂量：剂量：515mg/次，小儿次，小儿0.30.6mg/kg/次次静注静注或加入氧合器中或加入氧合器中缺点：缺点：短期内产生快速耐药性短期内产生快速耐药性 中枢兴奋作用中枢兴奋作用 （2）苯肾上腺素）苯肾上腺素(Phenylephrine)机制：机制：纯纯受体激动剂受体激动剂特点：特点：收缩外周与容量血管，增加外周阻力与收缩外周与容量血管，增加外周阻力与 回心血流，增加冠脉灌注压回心血流，增加冠脉灌注压 升血压而心率不变或下降升血压而心率不变或下降应用：应用：治疗
23、心脏手术麻醉中低血压，如冠脉搭桥治疗心脏手术麻醉中低血压，如冠脉搭桥 时低血压，法四手术中缺氧发作时低血压，法四手术中缺氧发作剂量：剂量：静注，成人静注，成人50100g/次，小儿次，小儿12g/kg/次次氧合器注入：成人氧合器注入：成人50 100g/次次，小儿，小儿 12g/kg/次次（3）间羟胺（）间羟胺（Aramine)机制：机制：同去甲肾，直接或间接作用同去甲肾，直接或间接作用、受体受体 主要作用于主要作用于受体，受体，1受体作用弱受体作用弱特点：特点：作用作用温和，持续时间长温和，持续时间长 对肾脏血管收缩弱，较少引起少尿对肾脏血管收缩弱，较少引起少尿应用：应用：麻醉中低血压麻醉中
24、低血压 感染性休克感染性休克剂量：剂量：静注，成人静注，成人12mg/次，小儿次，小儿0.040.2mg/kg 静滴，静滴，1040mg5%GS500ml（4）甲氧胺（）甲氧胺（Vasoxyl)机制：机制：纯纯受体激动剂受体激动剂特点：特点：作用比苯肾略弱，短作用比苯肾略弱，短 主要收缩动脉血管，对静脉血管影响小主要收缩动脉血管，对静脉血管影响小 血压升高反射性使心率降低血压升高反射性使心率降低 强烈收缩肾血管强烈收缩肾血管应用：应用：麻醉中低血压麻醉中低血压 室上性心动过速伴低血压室上性心动过速伴低血压剂量：剂量：静注，成人静注，成人510mg/次次非拟交感类正性肌力药非拟交感类正性肌力药（
25、1）钙盐）钙盐 正常血浆浓度正常血浆浓度12.67mmol/L，其，其中中40%呈蛋白结合状态，呈蛋白结合状态，10%与阴离子与阴离子结合，剩下呈离子状态，只有离子状态结合，剩下呈离子状态，只有离子状态的钙才具生理活性。临床使用钙盐后迅的钙才具生理活性。临床使用钙盐后迅速与血浆蛋白结合，作用短暂，故不能速与血浆蛋白结合，作用短暂，故不能取代其它正性肌力药。临床心脏手术期取代其它正性肌力药。临床心脏手术期间常使用氯化钙或葡萄糖酸钙。间常使用氯化钙或葡萄糖酸钙。钙盐钙盐应用：应用：低钙血症低钙血症 高钾血症高钾血症 钙通道阻滞剂过量钙通道阻滞剂过量 心脏电机械分离心脏电机械分离 心脏手术中低血压心
26、脏手术中低血压 抗过敏反应抗过敏反应 大量输血时，成人每大量输血时，成人每1L库血补库血补1g钙钙 盐，小儿每盐，小儿每100ml库血补葡萄糖酸钙库血补葡萄糖酸钙100mg钙盐钙盐注意：注意：葡萄糖酸钙对酸碱平衡影响小，心律失常葡萄糖酸钙对酸碱平衡影响小，心律失常 少见，但含钙量低，氯化钙则正相反少见，但含钙量低，氯化钙则正相反 过高浓度的钙可导致心动过缓，房室分离过高浓度的钙可导致心动过缓，房室分离 和结性心律等心律失常，故给钙剂时应结和结性心律等心律失常，故给钙剂时应结 合血钙及血钾情况合血钙及血钾情况 钙剂能增强洋地黄的强心作用及毒性，洋钙剂能增强洋地黄的强心作用及毒性，洋 地黄期间及停
27、药后地黄期间及停药后1周内禁用钙剂周内禁用钙剂 钙剂影响血镁，应及时补充镁盐钙剂影响血镁，应及时补充镁盐影响心肌钙内流的因素影响心肌钙内流的因素 钙内流钙内流 钙内流钙内流 细胞外钙增多细胞外钙增多 细胞外钙减少细胞外钙减少 心率增快心率增快 心率减慢心率减慢 使用儿茶酚胺使用儿茶酚胺 受体阻滞剂受体阻滞剂 使用洋地黄使用洋地黄 钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂 使用烟碱、黄飘呤使用烟碱、黄飘呤 胆碱受体兴奋剂胆碱受体兴奋剂 磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂 全身麻醉药（？）全身麻醉药（？）细胞外钾过高细胞外钾过高 非钙二三价阳离子非钙二三价阳离子 （2）洋地黄（）洋地黄（Digitalis）特点：特
28、点：增加心肌收缩力，增加心输出量，使扩大的增加心肌收缩力，增加心输出量，使扩大的 心室缩小，减轻室壁张力，降低心肌耗氧心室缩小，减轻室壁张力，降低心肌耗氧应用：应用：心脏手术病人的术前准备心脏手术病人的术前准备 心脏病人围术期快速房颤或心动过速心脏病人围术期快速房颤或心动过速 与与阻滞剂合用控制术后心动过速阻滞剂合用控制术后心动过速剂量：剂量：麻醉中常用西地兰（麻醉中常用西地兰（Cedilanid)，成人，成人 0.20.4mg/次，小儿次，小儿0.10.2mg/次次（3）氨力农）氨力农(Amrinone）机制：机制：第一代双吡啶类磷酸二酯酶第一代双吡啶类磷酸二酯酶抑制剂抑制剂特点：特点：既有
29、正性肌力作用又有扩血管作用，能既有正性肌力作用又有扩血管作用，能 显著降低肺体血管阻力，增加心输出量显著降低肺体血管阻力，增加心输出量 不依赖不依赖受体受体应用：应用：急性左心衰，对常规治疗无效的慢性充急性左心衰，对常规治疗无效的慢性充 血性心衰，双心室衰竭，重度肺高压，血性心衰，双心室衰竭，重度肺高压，急性心梗伴低血压急性心梗伴低血压 心脏术后低心排心脏术后低心排氨力农氨力农用法：用法：先静注负荷量先静注负荷量0.75mg/kg，23min 缓慢静缓慢静 注，继之注，继之210g/kg/min持续输注，单次最大持续输注，单次最大 剂量剂量2.5mg/kg，每日最大量，每日最大量 10mg/k
30、g注意：注意：需与其它正性肌力药合用才能取得满意效果需与其它正性肌力药合用才能取得满意效果 偶有低血压反应偶有低血压反应 长期应用可导致血小板减少长期应用可导致血小板减少禁忌症：禁忌症：急性心梗（有心律失常危险）；主动脉瓣或急性心梗（有心律失常危险）；主动脉瓣或 肺动脉瓣狭窄；肥厚性心肌病肺动脉瓣狭窄；肥厚性心肌病（4）米力农（）米力农（Milrinone)机制：机制：第二代双吡啶类磷酸二酯酶第二代双吡啶类磷酸二酯酶抑制剂抑制剂特点：特点：同氨力农，但正性肌力作用比氨力农强同氨力农，但正性肌力作用比氨力农强20 倍。不增加心肌氧耗及心率，能改善心室倍。不增加心肌氧耗及心率，能改善心室 的舒张，
31、增加冠脉血流的舒张，增加冠脉血流应用：应用：适于其它药物无效的顽固性心力衰竭的短适于其它药物无效的顽固性心力衰竭的短 期治疗，及心脏术后低心排期治疗，及心脏术后低心排用法：用法：先静注负荷量先静注负荷量50g/kg，慢注，慢注10min，过快，过快 可致室早，继之可致室早，继之0.3750.75g/kg/min持续持续 输注，每日最大量输注，每日最大量1.13mg/kg。约。约23天天米力农米力农注意：注意：应与其它正性肌力药合用应与其它正性肌力药合用 可能致室性心律失常或窦性心动过速可能致室性心律失常或窦性心动过速 加快房室传导，可导致心率增快，宜加快房室传导，可导致心率增快，宜 先用或联用
32、控制心室率的药物先用或联用控制心室率的药物 应监测血小板计数及肝肾功能应监测血小板计数及肝肾功能 急性心梗禁用急性心梗禁用（5）依诺昔酮（）依诺昔酮（Enoximone)机制：机制：咪唑类磷酸二酯酶咪唑类磷酸二酯酶抑制剂抑制剂特点：特点：同氨力农，同时有正性肌力作用及扩血管同氨力农，同时有正性肌力作用及扩血管 作用。增加冠脉血流，对心率及心肌氧耗作用。增加冠脉血流，对心率及心肌氧耗 无明显影响无明显影响应用：应用：急、慢性充血性心力衰竭急、慢性充血性心力衰竭 心脏手术期间心脏手术期间用法：用法：负荷剂量负荷剂量iv 0.51mg/kg，维持，维持520g/kg/min(6)胰高血糖素（胰高血糖
33、素（Glucagon)机制：机制：多肽类激素，激活心肌胰高血糖素受体多肽类激素，激活心肌胰高血糖素受体特点：特点：血压中度升高，外周阻力无改变或减少血压中度升高，外周阻力无改变或减少 增强窦房结和房室结的自律性，可导致增强窦房结和房室结的自律性，可导致 明显心动过速明显心动过速 升血糖升血糖应用：应用：术中低血压伴低血糖时术中低血压伴低血糖时用法：用法：15mg iv，或持续点滴，或持续点滴0.3mg/min(7)甲状腺素甲状腺素T3(Triiodothyronine)机制：机制：为甲状腺激素，强心机理复杂，可能与胞浆为甲状腺激素，强心机理复杂，可能与胞浆 内内Na+/K+ATP酶活性增高，提
34、高肌浆网和肌酶活性增高，提高肌浆网和肌 膜上膜上Ca2+-ATP酶的活性，提高腺苷酸环化酶酶的活性，提高腺苷酸环化酶 的活性，及增加的活性，及增加受体对儿茶酚胺的敏感性受体对儿茶酚胺的敏感性 应用：应用：心脏术中低血压心脏术中低血压用法：用法：负荷量负荷量0.8g/kg iv，6小时内再静滴小时内再静滴 0.8g/kg,6小时后逐步减量小时后逐步减量。八、血管加压素八、血管加压素(vasopressin(vasopressin 非拟交感肾上腺素药，实际上是一种抗利尿激素，如垂体后叶素。给药剂量远远大于其发挥抗利尿激素效应时，通过直接刺激平滑肌V1受体而发挥周围血管收缩作用，但对冠脉和肾动脉的收
35、缩作用较轻，对脑血管尚有扩张作用。临床应用1心肺复苏抢救用药，可作为除肾上腺素以外的另一种备选药物。2感染性休克伴血管扩张经标准治疗效果差时可考虑应用，以维持血流动力学。3治疗肺出血和胃底-食管静脉曲张破裂出血。二二 血管扩张药血管扩张药常用血管扩张药物常用血管扩张药物 根据药物血流动力学效应将血管扩张剂分为扩张小动脉为主、扩张静脉为主和均衡扩张小动脉和静脉三类。血管扩张剂扩张小动脉为主 扩张静脉为主 均衡扩张小动脉和静脉 平滑肌松弛剂 硝酸盐类 1a-受体阻滞剂 肼苯哒嗪、长压定 硝酸甘油、酚妥拉明、哌唑嗪 二/单硝酸 异山梨酯 2.血管紧张素转化 酶抑制剂 卡托普利、依那普利 3.硝酸盐类
36、 硝普钠 4.钙通道拮抗剂 硝苯地平常用血管扩张剂分类心血管围术期高血压的原因心血管围术期高血压的原因（1）手术前：）手术前：病人焦虑紧张病人焦虑紧张 病人本身高血压病人本身高血压 处理：处理：充分镇静阵痛充分镇静阵痛 术前抗高血压药一般继续术前抗高血压药一般继续服服 用直到术前当日用直到术前当日（利血平与（利血平与利尿药除外）利尿药除外）(2)术中术中心血管疾病本身的影响心血管疾病本身的影响收缩压高而舒张压低：收缩压高而舒张压低：动脉硬化动脉硬化 主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全 动脉导管未闭动脉导管未闭收缩压与舒张压同时升高：收缩压与舒张压同时升高：原发性高血压原发性高血压 主动脉缩窄主动
37、脉缩窄 马方综合症马方综合症 夹层动脉瘤夹层动脉瘤交感紧张状态高的病人：交感紧张状态高的病人：冠脉搭桥病人冠脉搭桥病人麻醉深度浅麻醉深度浅大剂量芬太尼麻醉大剂量芬太尼麻醉快通道麻醉快通道麻醉体外循环的影响体外循环的影响应激反应应激反应炎症反应炎症反应CPB管道对麻药的吸附管道对麻药的吸附肺隔离导致肺对循环中血管活性物质降肺隔离导致肺对循环中血管活性物质降解减少解减少精氨酸精氨酸后叶加压素增加后叶加压素增加其它其它麻醉麻醉镇痛不全镇痛不全肌肉松弛药作用逐渐消失肌肉松弛药作用逐渐消失（6）术中高血压的危害）术中高血压的危害增加心脏后负荷与耗氧，可导致心肌缺增加心脏后负荷与耗氧，可导致心肌缺血或梗塞
38、血或梗塞增加术野出血或渗血增加术野出血或渗血 CPB中可导致血球破坏增加中可导致血球破坏增加可能导致脑血管意外，脑出血可能导致脑血管意外，脑出血可能导致心脏、瓣膜、血管缝线撕脱致可能导致心脏、瓣膜、血管缝线撕脱致手术失败手术失败正确处理围术期高血压正确处理围术期高血压 处理原则：处理原则：先调整麻醉深浅，再根据具体情况先调整麻醉深浅，再根据具体情况和血压的变动趋势来使用血管扩张药。和血压的变动趋势来使用血管扩张药。不单纯依靠血管扩张药来解决心血不单纯依靠血管扩张药来解决心血管手术中的高血压问题管手术中的高血压问题。降压的极限与禁忌症降压的极限与禁忌症后负荷降低必须有一定的限度：后负荷降低必须有
39、一定的限度：SABP80mmHg MAP：60 70mmHg 高血压病人高血压病人MAP 80 90mmHg禁忌症：禁忌症：血容量不足；大出血；贫血血容量不足；大出血；贫血降压前的准备工作：降压前的准备工作：快速输血输液的通道快速输血输液的通道 备好升压药：多巴胺、苯肾、副肾等备好升压药：多巴胺、苯肾、副肾等常用的血管扩张药常用的血管扩张药硝普钠（硝普钠（Sodium Nitroprusside）硝酸甘油（硝酸甘油（Nitroglycerin）酚妥拉明（酚妥拉明（Phentolamine）乌拉地尔（乌拉地尔（Urapidil）尼卡地平（尼卡地平（Nicardipine）地尔硫卓（地尔硫卓（Di
40、ltiazem）前列腺素前列腺素E1（Prostaglandin E1 PGE1）前列环素（前列环素（Prostacyclin PGI2）理想血管扩张药应具备条件理想血管扩张药应具备条件给药方便，效果确实可靠给药方便，效果确实可靠起效快，恢复快，易排泄，不蓄积起效快，恢复快，易排泄，不蓄积易调控，作用可以预见易调控，作用可以预见无毒、副作用无毒、副作用不引起反射性心动过速不引起反射性心动过速不易出现快速赖药性不易出现快速赖药性停药后不发生高血压反跳停药后不发生高血压反跳（1）硝普钠）硝普钠(Sodium Nitroprusside)机制：机制：亚硝基（亚硝基（-NO）作用血管平滑肌受体）作用血
41、管平滑肌受体特点：特点：同时扩张小动脉与静脉血管，降低同时扩张小动脉与静脉血管，降低 前后负荷前后负荷 可降低肺动脉压力及肺血管阻力可降低肺动脉压力及肺血管阻力 随心功能不同，硝普钠的血流动力学随心功能不同，硝普钠的血流动力学 会有显著不同。会有显著不同。一般规律是，心功能不全病人，一般规律是，心功能不全病人，硝普钠使肺毛压及肺动脉压均有降低，但由于心输出量及每搏量硝普钠使肺毛压及肺动脉压均有降低，但由于心输出量及每搏量显著增加，心功能改善，致心率并不随动脉压的合理下降而反射显著增加，心功能改善，致心率并不随动脉压的合理下降而反射性增速，相反会减慢。心功能正常者，硝普钠使外周阻力降低，性增速，
42、相反会减慢。心功能正常者，硝普钠使外周阻力降低，左心室充盈压下降，动脉压降低和心输出量不同程度下降，结果左心室充盈压下降，动脉压降低和心输出量不同程度下降，结果多伴有反射性心动过速。多伴有反射性心动过速。硝普钠硝普钠缺点：缺点：易产生快速赖药性和高血压反跳易产生快速赖药性和高血压反跳 可引起反射性心动过速及肺内分流增加可引起反射性心动过速及肺内分流增加 引起冠脉窃血引起冠脉窃血 脑病及颅内压增高时扩张脑血管可进一脑病及颅内压增高时扩张脑血管可进一 步增高颅内压。步增高颅内压。氰化物中毒氰化物中毒硝普钠硝普钠应用：应用：心脏手术扩张外周血管，心脏手术扩张外周血管，降低外周阻力。降低外周阻力。控制
43、高血压控制高血压 降低肺动脉压降低肺动脉压 控制性降压控制性降压 低心排综合征低心排综合征用法：用法：0.5 5 g/kg/min硝普钠的代谢硝普钠的代谢代谢途径：代谢途径：与正铁血红蛋白反应，生成氰正与正铁血红蛋白反应，生成氰正 铁血红蛋白铁血红蛋白 经硫氰酸酶转变为硫氰酸盐，再经硫氰酸酶转变为硫氰酸盐，再 由肾排除（肝肾代谢的主要途径）由肾排除（肝肾代谢的主要途径）与组织细胞色素氧化酶结合，导与组织细胞色素氧化酶结合，导 致氰化物中毒（最坏的代谢途径）致氰化物中毒（最坏的代谢途径）硫氰酸盐中毒硫氰酸盐中毒使用硝普钠超过使用硝普钠超过48小时，应检查血中硫小时，应检查血中硫氰酸盐浓度，低于氰
44、酸盐浓度，低于23mg/dl尚可，超过尚可，超过1012mg/dl为中毒水平。为中毒水平。统计表明，给药速度统计表明，给药速度25200g/min，持，持续一周是安全的，其血药浓度为续一周是安全的，其血药浓度为36mg/dl。硫氰酸盐中毒表现：困倦，出汗，恶心，硫氰酸盐中毒表现：困倦，出汗，恶心，呕吐，低血压，反射亢进，肌肉抽搐，呕吐，低血压，反射亢进，肌肉抽搐，惊厥，精神症状。惊厥，精神症状。氢化物中毒氢化物中毒症状：症状：代谢性酸中毒，肌肉抽搐，不安，惊厥，代谢性酸中毒，肌肉抽搐，不安，惊厥，意识消失，恶心，呕吐，多汗意识消失，恶心，呕吐，多汗全血中氰化物浓度不应超过全血中氰化物浓度不应超
45、过0.8g/ml。治疗：治疗：硫代硫酸钠硫代硫酸钠150mg/kg,iv 羟钴胺羟钴胺12.5mg,iv 吸入亚硝酸异戊酯，每两分钟一次吸入亚硝酸异戊酯，每两分钟一次 亚硝酸钠，亚硝酸钠，5mg/kg，iv（2）硝酸甘油（）硝酸甘油（Nitroglycerin)机制机制：产生产生NO抗心绞痛机制：抗心绞痛机制：减少回心血流，减少心室舒末容积、减少回心血流，减少心室舒末容积、压压 力以及室壁张力，降低心肌氧耗力以及室壁张力，降低心肌氧耗 扩张心外膜血管及侧枝血管，但对阻扩张心外膜血管及侧枝血管，但对阻力血管的舒张作用微弱，增加供氧力血管的舒张作用微弱，增加供氧特点：特点：扩张小静脉作用强于扩张小
46、动脉扩张小静脉作用强于扩张小动脉 冠脉扩张作用强冠脉扩张作用强硝酸甘油硝酸甘油缺点：缺点：心率增加明显心率增加明显 易为体外循环管道吸附易为体外循环管道吸附 增加颅内压增加颅内压应用：应用：防治围术期心肌缺血及心绞痛发作防治围术期心肌缺血及心绞痛发作 心力衰竭心力衰竭 控制性降压控制性降压 降低肺动脉压降低肺动脉压 低心排综合征低心排综合征用法：用法：0.510g/kg/min硝酸甘油与硝普钠的比较硝酸甘油与硝普钠的比较 硝酸甘油硝酸甘油 硝普钠硝普钠直接松弛血管平滑肌直接松弛血管平滑肌 直接松弛血管平滑肌直接松弛血管平滑肌主作用于容量血管主作用于容量血管 主作用于阻力血管主作用于阻力血管降压
47、效果不明显保证心肌血流降压效果不明显保证心肌血流 降压效果明显不保证心肌血流降压效果明显不保证心肌血流 扩冠脉侧枝，无冠脉窃血扩冠脉侧枝，无冠脉窃血 扩冠脉阻力血管，致冠脉窃血扩冠脉阻力血管，致冠脉窃血极少血压过低，适于老年人极少血压过低，适于老年人 可致血压过低，老年人注意可致血压过低，老年人注意致正铁血红蛋白血症致正铁血红蛋白血症 致硫氰酸盐中毒或氰化物中毒致硫氰酸盐中毒或氰化物中毒延长某些肌松药作用延长某些肌松药作用 对肌松药无影响对肌松药无影响有赖药性，升颅内压有赖药性，升颅内压 有赖药性，升颅内压有赖药性，升颅内压起效起效13min,维持维持510min 起效起效0.51min,维持
48、维持25min无需避光被聚氟乙烯管吸附无需避光被聚氟乙烯管吸附 需避光热，不被塑料管道吸附需避光热，不被塑料管道吸附（3）酚妥拉明）酚妥拉明(Phentolamine)机制：机制：受体阻滞剂受体阻滞剂特点：特点：舒张外周小动脉，降低外周阻力舒张外周小动脉，降低外周阻力应用：应用：心力衰竭心力衰竭 嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤 低心排综合征低心排综合征用法：用法：控制急性高血压，控制急性高血压，25mg，iv 治疗心衰，治疗心衰，510g/kg/min（4）乌拉地尔（）乌拉地尔（Urapidil）机制：机制：具外周和中枢双重作用机制具外周和中枢双重作用机制 阻断外周突触后膜阻断外周突触后膜1受体，扩张外
49、周受体，扩张外周 血管血管 阻断外周突触前膜阻断外周突触前膜2受体，抑制儿茶受体，抑制儿茶 酚胺释放酚胺释放 激活中枢激活中枢5-羟色胺羟色胺-1A受体，降低延髓受体，降低延髓 心血管中枢的交感调节作用。心血管中枢的交感调节作用。乌拉地尔乌拉地尔特点：特点：降压平缓，很少引起严重低血压降压平缓，很少引起严重低血压 不引起反射性心动过速和血压反跳现象不引起反射性心动过速和血压反跳现象 扩张肺血管同时不抑制肺血管缺氧性收扩张肺血管同时不抑制肺血管缺氧性收 缩，不增加肺内分流缩，不增加肺内分流 低浓度时主作用于突触后膜低浓度时主作用于突触后膜1受体，高受体，高 浓度时才激活中枢浓度时才激活中枢5-羟
50、色胺羟色胺-1A受体受体 只对高血压有降压作用，对正常血压无只对高血压有降压作用，对正常血压无 降压作用降压作用 乌拉地尔乌拉地尔应用：应用：围术期高血压围术期高血压 充血性心力衰竭充血性心力衰竭用法：用法：静注，静注，12.525mg，必要时，必要时5min后后 可重复注射，维持量可重复注射，维持量100400g/min（5）尼卡地平（）尼卡地平（Nicardipine)机制：机制：Ca2+通道阻滞剂通道阻滞剂特点：特点：血管选择性强，对血管平滑肌作血管选择性强，对血管平滑肌作 用强于对心肌的作用用强于对心肌的作用 负性肌力作用弱于硝苯地平负性肌力作用弱于硝苯地平 对冠脉、脑、肾血管有明显扩