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1、产科急危重症 第二人民医院产五科（李玲）第二人民医院产五科（李玲）妊娠期合并症与并发症1.妊娠期高血压疾病2.妊娠期糖尿病3.妊娠合并心脏病妊娠期高血压疾病妊娠期高血压疾病为妊娠与高血压并存的一组疾病，严重威胁母婴健康。基本病理生理变化是全身小血管痉挛，内皮损伤及局部缺血。主要临床表现为高血压，较重时出现蛋白尿，严重时发生抽搐。基本治疗原则包括休息、镇静、解痉，有指征地降压、利尿，密切监测母胎情况，适时终止妊娠。妊娠期高血压疾病分类与临床表现妊娠期高血压：妊娠期高血压：妊娠期出现高血压，收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg，于产后12周内恢复正常；尿蛋白（-）；产后方可确诊。少数患者
2、可伴有上腹部不适或血小板减少。子痫前期（轻度）：子痫前期（轻度）：妊娠20周后出现收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg伴蛋白尿0.3g/24h，或随机尿蛋白（+）。子痫前期（重度）：子痫前期（重度）：血压和尿蛋白持续升高，发生母体脏器功能不全或胎儿并发症。出现下述任一不良情况可诊断为重度子痫前期：血压持续升高：收缩压160mmHg和（或）舒张压110mmHg；蛋白尿5.0g/24h或随机蛋白尿（+）；持续性头痛或视觉障碍或其他脑神经症状；持续性上腹部疼痛，肝包膜下血肿或肝破裂症状；肝脏功能异常；肝酶ALT或AST水平升高；肾脏功能异常：少尿（24小时尿量400ml或每小时尿量17ml
3、）或血肌酐106mol/L；低蛋白血症伴胸腔积液或腹腔积液；血液系统异常：血小板呈持续性下降并低于100*109/L；血管内溶血、贫血、黄疸或血LDH升高；心力衰竭、肺水肿；胎儿生长受限或羊水过少；早发型即妊娠34周以前发病。子痫：子痫：子痫前期基础上发生不能用其他原因解释的抽搐。子痫发生前可有不断加重的重度子痫前期，但也可发生于血压升高不显著、无蛋白尿病例。通常产前子痫较多，发生于产后48小时者约25%子痫抽搐进展迅速，前驱症状短暂，表现为抽搐、面部充血、口吐白沫、深昏迷；随之深部肌肉僵硬、很快发展成典型的全身高张阵挛惊厥、有节律的肌肉收缩和紧张，持续约1-1.5分钟，其间患者无呼吸动作；此
4、后抽搐停止，呼吸恢复，但患者仍昏迷，最后意识恢复，但困惑、易激惹、烦躁。慢性高血压并发子痫前期：慢性高血压并发子痫前期：慢性高血压孕妇妊娠前无蛋白尿，妊娠后出现蛋白尿0.5g/24h；或妊娠前有蛋白尿，妊娠后蛋白尿明显增加或血压进一步升高或出现血小板减少100*109/L。妊娠合并慢性高血压：妊娠合并慢性高血压：妊娠20周前收缩140mmHg和（或）舒张压90mmHg（除外滋养细胞疾病），妊娠期无明显加重；或妊娠20周后首次诊断高血压并持续到产后12周以后。妊娠期高血压疾病的治疗：妊娠期高血压疾病的治疗：治疗基本原则是休息、镇静、解痉，有指征地降压、利尿，密切监测母胎情况，适时终止妊娠。妊娠期
5、高血压疾病的治疗：妊娠期高血压疾病的治疗：评估和监测一般治疗妊娠期高血压患者可在家或住院治疗，轻度子痫前期应住院评估决定是否院内治疗，重度子痫前期及子痫患者应住院治疗。应注意休息并取侧卧位，但子痫前期患者住院期间不建议绝对卧床休息。保证充足睡眠。妊娠期高血压疾病的治疗：妊娠期高血压疾病的治疗：降压治疗收缩压160mmHg和（或）舒张压110mmHg的高血压孕妇必须降压治疗，收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg的高血压孕妇可以使用降压治疗。常用的口服降压药物：拉贝洛尔、硝苯地平短效或控释片、肼屈嗪。拉贝洛尔用法：50-150mg口服，3-4次/日。硝苯地平用法：10mg，3次/日。硫酸
6、镁防治子痫用药指征：用药指征：控制子痫抽搐及防止再抽搐；预防重度子痫前期发展成为子痫；子痫前期临产前用药预防抽搐。1.控制子痫：静脉用药：负荷剂量硫酸镁2.5-5g，溶于10%葡萄糖20ml静推（15-20分钟），或者5%葡萄糖100ml快速静滴，继而1-2g/h静滴维持。2.预防子痫发作：负荷和维持剂量同控制子痫处理。注意事项：使用硫酸镁必备条件：膝腱反射存在；呼吸16次/分钟；尿量17ml/h或400ml/24h；备有10%葡萄糖酸钙镇静药物的应用。有指征者利尿治疗。促胎肺成熟。分娩时机和方式1.终止妊娠时机：妊娠期高血压、轻度子痫前期的孕妇可期待至足月。重度子痫前期患者妊娠34周，胎儿成
7、熟后可考虑终止妊娠。子痫：控制2小时后可考虑终止妊娠。子痫处理1.一般急诊处理：子痫发作时需保持气道通畅、维持呼吸、循环功能稳定，密切观察生命体征、尿量（应留置导尿管监测）等。避免声、光等刺激。预防坠地外伤、唇舌咬伤。妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病妊娠合并糖尿病中80%以上为妊娠期糖尿病。随妊娠进展，妊娠早中期孕妇血糖水平逐渐降低；妊娠中晚期孕妇对胰岛素的敏感性下降，此时若胰岛素代偿性分泌量不足，易发生妊娠期糖尿病。临床表现不典型，75g葡萄糖耐量试验是主要的诊断方法。处理原则是积极控制孕妇血糖，预防母儿合并症的发生。妊娠期糖尿病的诊断：妊娠期糖尿病的诊断：在妊娠24-28周及以后，应对所有尚未被诊
8、断为糖尿病的孕妇，进行75gOGTT。75gOGTT诊断标准：空腹及服糖后1、2小时的血糖值分别为5.1mmol/L、10.0mmol/L、8.5mmol/L.任何一点血糖值达到或超过上述标准即诊断为GDM。分娩时机的选择：分娩时机的选择：1.不需要胰岛素治疗的GDM孕妇，无母儿并发症的情况下，严密监测到预产期，未自然临产者采取措施终止妊娠。2.妊娠前糖尿病及需胰岛素治疗的GDM者，如血糖控制良好，严密监测下，妊娠38-39周终止妊娠；血糖控制不满意者及时收入院。3.有母儿合并症者，血糖控制不满意，伴血管病变、合并重度子痫前期、严重感染、胎儿生长受限、胎儿窘迫等，严密监护下，适时终止妊娠，必要
9、时抽取羊水，了解胎肺成熟情况，完成促胎肺成熟。分娩方式：分娩方式：糖尿病不适剖宫产的指征。选择性剖宫产手术指征：糖尿病伴微血管病变及其它产科指征，如怀疑巨大儿、胎盘功能不良、胎位异常等产科指征者。分娩期处理：分娩期处理：1.一般处理：注意休息、镇静，给予适当饮食，严密观察血糖、尿糖及酮体变化，及时调整胰岛素用量，加强胎儿监护。2.阴道分娩：临产时情绪紧张及疼痛可使血糖波动，胰岛素用量不易掌握，严格控制产时血糖水平对母儿均十分重要。临产后仍采用糖尿病饮食，产程中一般应停用皮下注射胰岛素。3.剖宫产：在手术前1日停止应用晚餐前精蛋白锌胰岛素，手术日停止皮下注射所有胰岛素，一般在早晨监测血糖及尿酮体
10、。根据其空腹血糖水平及每日胰岛素用量，改为小剂量胰岛素持续静脉滴注。4.产后处理：大部分GDM患者在分娩后即不再需要使用胰岛素，仅少数患者仍需胰岛素治疗。胰岛素用量应减少至分娩前的1/3-1/2.5.新生儿出生时处理：无论出生时状况如何，均应视为高危新生儿，尤其是妊娠期血糖控制不满意者，需给予监护，重点防止新生儿低血糖。妊娠合并心脏病妊娠32-34周后、分娩期和产后3日是心脏负担较重时期，应加强监护，警惕心力衰竭发生。凡不宜妊娠的心脏病孕妇，应在妊娠12周前行治疗性人工流产。应于妊娠晚期提前选择好适宜的分娩方式，主张放宽剖宫产术指征。常见并发症：常见并发症：1.心力衰竭：心力衰竭最容易发生在妊
11、娠32-34周、分娩期及产褥早期。2.亚急性感染性心内膜炎3.缺氧和发绀4.静脉栓塞和肺栓塞防治：防治：1.妊娠期：妊娠期：决定能否继续妊娠定期产前检查防治心力衰竭 2.分娩期：经阴道分娩及分娩期处理：心功能-级、胎儿不大、胎位正常、宫颈条件良好者，可考虑在严密监护下经阴道分娩。1）第一产程：安慰和鼓励产妇，消除紧张情绪。适当应用地西泮、哌替啶等镇静剂。密切注意血压、脉搏、呼吸、心率。一旦发现心力衰竭征象，应取半卧位，高浓度面罩吸氧，并给去乙酰毛花苷0.4mg加于25%葡萄糖注射液20ml内缓慢静脉注射，必要时4-6小时重复给药一次。产程开始后即应给予抗生素预防感染。2）第二产程：要避免用力屏
12、气加腹压，应行会阴侧切术、胎头吸引术或产钳助产术，尽可能缩短第二产程。3）第三产程：胎儿娩出后，产妇腹部放置沙袋。产后出血过多时，应及时输血、输液，注意输液速度不可过快。剖宫产：对有产科指征及心功能-级者，均应则期剖宫产。3.产褥期：产后3日内，尤其产后24小时内仍是发生心力衰竭的危险时期，应充分休息并密切监护。心功能级及以上者，不宜哺乳。分娩期并发症分娩期并发症1.产后出血2.羊水栓塞3.子宫破裂 产后出血产后出血居我国孕产妇死亡原因的首位处理原则主要为正确估计出血量，明确原因并快速止血，纠正休克子宫收缩乏力是最常见原因，首选治疗方法为子宫按摩和应用缩宫剂分娩后2小时是高发时段，应密切监护产
13、后出血胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml，剖宫产时超过1000ml。病因：1.子宫收缩乏力 2.胎盘因素 3.软产道裂伤 4.凝血功能障碍临床表现1.阴道流血：胎儿娩出后立即发生阴道流血，色鲜红软产道裂伤 胎儿娩出后数分钟出现流血，色暗红胎盘因素 胎盘娩出后阴道流血较多宫缩乏力、胎盘、胎膜残留 胎儿娩出后持续阴道流血，血液不凝凝血障碍 失血表现明显，伴阴道疼痛而阴道流血不多隐匿性软产道裂伤，如阴道血肿。2.低血压症状。诊断1.估计失血量方法（1）称重法（2）容积法（3）面积法（4）休克指数法SI：休克指数=脉率/收缩压（mmHg）处理原则：针对出血原因，迅速止血（一）子宫收缩乏力 1.按
14、摩子宫 2.应用宫缩剂 3.宫腔纱布填塞 4.子宫压缩缝合术 5.结扎盆腔血管 6.髂内动脉或子宫动脉栓塞 7.切除子宫（二）胎盘因素 1.保守治疗 2.切除子宫（三）软产道损伤 宫颈裂伤小于1cm且无活动性出血不需缝合；若裂伤大于1cm且于活动性出血应缝合，缝合第一针应超过裂口顶端0.5cm,常用间断缝合。（四）凝血功能障碍（五）失血性休克1.密切观察生命体征，发现早期休克，做好记录，去枕平卧，保暖、吸氧。2.呼叫相关人员，建立有效静脉通道，及时快速补充晶体平衡液及血液、新鲜冷冻血浆等，纠正低血压；有条件医院应作中心静脉压指导输血补液3.血压仍低时应用升压药物及肾上腺皮质激素，改善心、肾功能
15、。4.抢救过程中随时做血气检查，及时纠正酸中毒5.防治肾衰，如少尿，尿比重高，应积极快速补充液体，视尿量是否增加。尿比重在1.010或以下者，输液要谨慎，利尿时注意高钾血症6.保护心脏，出现心衰时应用强心药物同时加用利尿剂，如呋塞米20-40mg静脉滴注，必要时4小时后可重复使用 7.抢救过程中，应注意无菌操作，并给与大剂量光谱抗生素，预防感染。羊水栓塞典型的临床特征是分娩前后血压骤然下降、组织缺氧和消耗性凝血功能障碍。孕产妇死亡率极高一旦怀疑，立即抢救，包括抗过敏、解除肺动脉高压，抗休克，防止DIC和肾衰竭等。抢救的首选药物为糖皮质激素和盐酸罂粟碱。临床表现1.典型的羊水栓塞：骤然的血压下降
16、（血压与失血量不符）、组织缺氧和消耗性凝血病为特征的急性综合征。心肺功能衰竭和休克出血急性肾衰竭2.不典型羊水栓塞诊断临床表现及病史：在诱发子宫收缩、宫颈扩张或分娩、剖宫产过程中或产后短时间内，出现下列不能用其他原因解释的情况：血压骤降或心脏骤停；急性缺氧如呼吸困难、发绀或呼吸停止；凝血机制障碍，或无法解释的严重出血。有这些情况首先诊断为羊水栓塞，并立即按羊水栓塞抢救，同时行下列检查。辅助检查血涂片床旁胸部X线摄片或心脏彩超与DIC有关的实验室检查提示凝血功能障碍。处理（一）抗过敏，解除肺动脉高压，改善低氧血症 1.供氧 2.抗过敏 3.解除肺动脉高压（二）抗休克 1.补充血容量 2.升压药物
17、 3.纠正酸中毒 4.纠正心衰（三）防治DIC (四)预防肾衰竭（五）预防感染（六）产科处理：第一产程发病者剖宫产终止妊娠；第二产程发病者阴道助产；若发生产后出血，应行子宫切除子宫破裂最常见原因是子宫瘢痕及梗阻性难产发生通常是渐进的，应早发现先兆子宫破裂征象并及时处理一旦确诊应尽快剖宫产终止妊娠病因：1.瘢痕子宫2.梗阻性难产3.子宫收缩药物使用不当4.产科手术损伤5.其他临床表现先兆子宫破裂1.子宫呈强直性或痉挛性过强收缩，产妇烦躁不安，呼吸、心率加快，下腹部剧痛难忍，出现少量阴道流血2.病理性缩复环3.膀胱受压出血，出现排尿困难及血尿。4.因宫缩过强、过频，胎儿触不清，胎心率加快或减慢或听不清。子宫破裂 不完全性子宫破裂 完全性子宫破裂 处理1.先兆子宫破裂 立即抑制子宫收缩：肌内注射哌替啶100mg，或静脉全身麻醉。立即行剖宫产手术2.子宫破裂 在输液、输血、吸氧和抢救休克同时，无论胎儿是否存活均应尽快手术治疗。谢谢大家