《2022年医院感染质量控制与考评制度.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2022年医院感染质量控制与考评制度.docx（14页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、2022年医院感染质量控制与考评制度一、院感办按照制订的考核标准及每月计划对全院各临床科室和 重点部门进行质量考核，考核标准100分为满分，考核结果和医院综 合目标考核及奖金挂钩。二、考评以查看文字资料、现场查看问题、检查病历为主要形 式，检查结果以书面形式向科室反馈，科室接到反馈后进行整改，于 一周内将整改报告上交院感办。院感办将对改进效果进行再次评价， 且每季度汇总后上报医院感染管理委员会，三、科室感染管理小组不能发挥监、控、管作用，发生医院感染 爆发又未及时上报，未采取有效措施，造成不良后果的，将追究感染 爆发科室主任、护士长的相关责任。四、造成医疗事故的除按照医院相关规定对科室及责任人
2、进行处 罚外，则全科奖金下浮50%五、全年考核平均分数的前三名科室分别奖励300元、200元、100 元。六、接受上级检查时浮现问题，并给医院造成不良影响的根据具 体情况进行处理。第二篇：医院感染质量控制与考评制度骨伤科医院感染质量控制 与考评制度1、严格按照消毒技术规范、安徽省实施细则等规定，进 行医院感染质量控制与考评。2、定期开展医院感染各项监测，将疾病及部位感染状况控制在以 下标准：医院现患率勺0%；清洁手术切口感染率0.5%；医院感染病 例上报病原学送检率不低于60%o（十二）每天评估留置导尿管的必要性，尽可能缩短留置导尿管 时间。（十三）医护人员在维护导尿管时，要严格执行手卫生。三
3、、导管相关血液感染的预防与控制制度（一）严格执行无菌技术操作规程。置管时应当遵守最大限度的 无菌屏障要求；置管部位应当铺大无菌单（巾）；置管人员应当戴帽 子、口罩、无菌手套，穿无菌手术衣。置管过程中手套污染或者破损 应当即将更换。（二）置管使用的医疗器械、器具等医疗用品和各种敷料必须达 到灭菌水平。（三）患拜肿、湿疹等皮肤病或者患感冒、流感等呼吸道疾病， 以及携带或者感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当进行 置管操作。（四）应当定期更换置管穿刺点覆盖的敷料。更换间隔时间为： 无菌纱布为1次/2天，无菌透明敷料为1-2次/周，如果纱布或者敷料出 现潮湿、松动、可见污染时应当即将更换。（五）
4、医务人员接触置管穿刺点或者更换敷料时，应当严格执行 手卫生规范。（范本）（六）严格保证输注液体的无菌。做好导管的护理。（七）做好导管的护理：1 .保持导管连接端口的清洁，注射药物前，应当用75%酒精或者 0.5%碘伏进行消毒，待干后方可注射药物。如有血迹等污染时，应 当即将更换。2 .告知置管患者在沐浴或者擦身时，应当注意保护导管，不要把导管淋湿或者浸入水中。3 .外周静脉导管。每间隔72-96小时更换导管，并改变穿刺部 位; 中心静脉导管，无须常规更换导管，通常置管不超过30天为宜。（八）紧急状态下的置管，若不能保证有效的无菌原则，应当在 48小时内尽快拔除导管，更换穿刺部位后重新进行置管，
5、并作相应处 理。（九）怀疑患者发生导管相关感染，或者患者浮现静脉炎、导管 故障时，应当及时拔除导管。必要时应当进行导管尖端的微生物培 养。（十）医务人员应当每天对保留导管的必要性进行评估，不需要 时应当及早拔除导管。四、手术部位医院感染的预防与控制制度（一）应完善患者术前各项检查，积极治疗其基础疾病，如肥 胖、糖尿病、低蛋白血症等，尽量缩短等待手术时间。（二）手术前尽可能治愈其他部位感染，并限制使用皮质类固 醇。（三）做好病人手术前皮肤准备。术前备皮应当在手术当日进 行，去除手术部位毛发时，应当使用不损伤皮肤的方法。（四）患有呼吸道、胃肠道和皮肤感染的医务人员未愈前不得进 入手术室。（五）加强
6、手术室环境卫生学管理，保持环境表面清洁，最大限 度减少人员数量和流动。（六）手术人员要严格按照医务人员手卫生规范进行外科手 消毒。（七）为患者更换切口敷料时，要严格遵守无菌技术操作原则及 换药流程。（八）根据手术部位、手术污染程度、手术持续时间等因素采用 围术期预防性使用抗菌药物。（九）加强病房环境卫生学管理，减少陪住，严格探视制度。（十）改善病人营养状态，调节水、电解质及酸碱平稳。五、皮肤软医院感染的预防与控制制度（一）保持患者皮肤清洁干燥，衣服宽松，减少皮肤磨擦和刺 激。（二）对皮肤屏障功能障碍者，尽量避免不必要的检查和治疗。 护理时避免推拉动作。（三）增加病人营养，赋予患者高蛋白、高热量
7、、高维生素饮 食。（四）积极治疗基础疾病，如糖尿病应及早控制；对反复发生皮 肤葡萄球菌感染者，可酌情应用免疫增强剂。（五）合理选用抗生素无菌手术或者皮肤功能障碍的患者，不主 张常规应用抗生素预防，如手术创面大，或者发生皮肤感染的机会 增加 时，可酌情使用，以外用药为主，减少抗生素应用，防止耐药 性发生。六、消化系统医院感染的预防与控制制度（一）注意饮食卫生，不吃生冷、不洁食物。餐具、鼻饲器具一 用一消毒，一次性物品严禁重复使用。（二）严格洗手，护理病人先后，特别是接触食物前、处理排泄 物后必须认真洗手。（三）医院食物从采购、保存、烹调、运送、分发各个环节要符 合食品卫生标准，防止细菌污染。定期
8、对营养室工作人员、配餐员进 行健康检查与食品卫生培训。（四）发生胃肠道感染病人，根据其传染性确定是否隔离，必要 时转感染性疾病科或者传染病院治疗。（五）合理使用抗菌药物，防止菌群失调和发生抗菌药物相关性 腹泻。（六）对可能导致传播和污染的各种途径均应采取措施，加以防 范。（七）改善病人营养状态，调节水、电解质及酸碱平衡。（八）保护易感人群。婴幼儿、老年、长期卧床等病人免疫功能 差，容易患胃肠道感染，应加强对这些病人的保护，积极治疗原发 病，提高病人免疫机能。七、产褥感染的预防与控制制度（一）加强孕期保健，积极治疗各种孕期并发症。（二）作好对孕妇的健康教育。注意营养和维生素的摄入；临产 前2个月
9、内勿行盆浴，避免（三）严格无菌操作是控制产褥的关键。产房以及接生用具应该 严格消毒灭菌；所有与产妇接触的人必须戴口罩；助产者必须严格遵 守无菌技术，不轻易作检查，认真观察产程，避免产程延长和产后 出血；子细检查软产道和胎盘、胎膜，发现产道损伤应及时缝合，怀 疑有胎盘、胎膜，发现产道损伤应及时缝合，怀疑有胎盘、胎膜残 留，需在严格消毒后进行宫腔探查，剥离残留的胎盘。（四）落实手卫生，为产妇做检查先后应严格洗手。（五）产褥期应保持清洁。每天会阴护理2次，应用消毒会阴 垫，便盆及用具也应消毒。（六）加强对感染产妇的隔离，避免交叉感染，限制探视人数， 所实用具、被褥床垫均须消毒。3、每月进行定期或者不
10、定期督查，其标准按利辛县中医院院感 管理质量考核评分标准执行。4、加强对医院感染控制重点部门的管理，查看重点部门感染控制 措施落实情况。5、加强对医院感染控制重点部位的管理，包括呼吸机相关性肺 炎、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染、手术部位感染。深入 相关科室检查、指导、考核，对存在问题及时反馈，提出整改建议， 督查整改效果。6、院感质量督查结果纳入综合目标管理，并按照利辛县中医院 医疗质量管理奖惩办法中的医院感染管理部份执行。第三篇：医院感染质量控制与考评制度来安县中医院医院感染质量控制与考评制度一、医院感染质量实行院感委员会、职能部门、科室三级控制和 管理。二、医院感染管理委员会，负责
11、全院医院感染质量管理目标及各 项质量标准制定并对全院各有关部门医院感染质量实施控制与管理， 每年与科室签订医院感染管理目标责任书。三、院感办按规范要求进行全院医院感染监测工作，做好监测结 果反馈与质量改进工作；每月参预医务科、护理部的医院感染质量 控制检查，不定期对全院各科室、各部门有关预防和控制医院感染的 规章制度和落实情况进行监督、检查、指导，做好医院感染的环节控 制，并将每月检查结果形成文字材料反馈到各科室；对医院感染质量 缺陷实施跟踪监控，实现质量的持续改进。四、医务科、护理部将医院感染管理作为医疗质量管理的重要内 容，催促医护人员执行相关工作制度，将医院感染管理的相关要求纳 入考核评
12、分体系，制定质量管理标准（中医院感染控制评分标准）， 每月按照标准对各科进行考评，院感考核评分分值医务科占医疗质量 控制总分的10%,护理部占护理质量控制总分的20%。五、手术室建立医院感染管理小组，由科主任、护士长及本科兼 职监控医师、护士组成，科主任作为科室医院感染管理第一责任人， 要确实履行职责，将医院感染管理作为科室医疗质量管理的核心内 容，常抓不懈。科室感染管理小组按照质量标准对本科院感质量实施 全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对浮现的质量缺陷进 行分析，制定改进措施。检查有登记、记录并及时反馈。六、医院感染质量检查考评结果作为科室进一步质量改进的参考 及各科室综合考评的重
13、要条件，同时也将作为职能部门负责人和各科 主任、护士长考评的重要条件。以上的“医院感染质量控制与考评制度”是感染办根据上级要求 拟定。因我院的医院感染质量控制与考评未与绩效挂钩，所以与科室 尚未签订医院感染管理目标责任书。部份制度未能实施，有待完善。手术室月第四篇：医院感染管理质量控制与考评制度医院感染管理质量控 制与考评制度根据一部医院感染管理办法的要求，为切实加强和落实我院 医院感染管理工作，感染管理科根据三级医院医院感染管理评审 标准的要求，结合我院实际情况，分别制定了内科、外科、手术室、输液厅、供应室、妇产科、产房、感染性疾病门诊、内镜室、耳 鼻喉等室院感质量考核评分标准。一、考评方法
14、：1、医院感染管理考评为日常考评、月考评和季度考评；医院感染 管理办公室随时进行日常考评；综合考评每月一次；院部的季度考 评有院长、护理部、医务科共同参于，不论何种考评应及时做好考核 记录，科室负责人签字生效。2、考核要求及评分指标、扣分理由、实行100分制。每一个科室 满分是100分，减去扣分后所得分就是科室的实际得分。二、考评内容：1、认真贯彻落实医院感染管理相关法律法规。2、科室院感管理制度建设及落实。3、科室院感管理各项流程的制订及措施的落实。4、检查临床科室医院感染发病率及上报与登记情况、住院病人监 控及医院感染调查表填写质量；5、定期不定期检查病区无菌技术规范、消毒隔离制度的落实工
15、 作。重点检查高危科室如手术室、产科、母婴同室、内镜室、检验 科、供应室、治疗室等；6、每月检查一次性无菌医疗用品和消毒药械的管理；7、定期或者不定期检查监控小组的活动情况：如消毒灭菌效果、 消毒灭菌剂、环境卫生学监测情况；医院感染管理手册的填写质量；8、第月参预药事委员会检查临床科室抗菌药物的合理使用情况并 进行分析反馈。9、每月检查医疗废物分类采集、运送、贮存工作；10、随时或者定期检查医务人员手依从性执行情况；11、定期检查医务人员职业防护措施的落实情况；职业暴露后的 上报的登记等情况；12、定期检查耐药菌的监测及常见耐药菌隔离措施的执行情况；13、随时提问医院感染应知应会知识，每半年检
16、查一次科内培训 制度执行情况；三、检查结果与反馈1、对于检查时存在的问题采用口头反馈和书面反馈的方法；2、对存在的问题提出整改建议，并限期整改、科室对反馈的问题 应有书面的整改措施。3、根据科室的整改措施和整改时限，定期复查，如没有整改或者 整改不符合要求的报分管院长。四、日常检查、季度检查、上级的检查等作为参数，纳入当月 考评中。其考评结果报医院质控小组。五、考评结果纳入医疗质量管理：其分值比：医疗定为10%,护理定为20%；第五篇：医院感染管理质量控制与考评制度第一章医院感染管理 质量控制与考评制度根据一部医院感染管理办法及自治区医院感染管理质 量控制评价标准、自治区二级医综合医院评审标准
17、实施细则 等要求规范，切实加强和落实我院医院感染管理工作，结合我院实际 情况分别制定了临床科室、医技科室等医院感质量考核评分标准。一、考评方法：1、医院感染管理考评为日常考评、月考评和季度考评；医院感染 管理科随时进行日常考评；综合考评每月一次；院部的季度考评有 院长、护理部、医务科共同参于，不论何种考评应及时做好考核记 录，科室负责人签字生效。2、考核要求及评分指标、扣分理由、实行100分制。每一个科室 满分是100分，减去扣分后所得分就是科室的实际得分。二、考评内容：1、认真贯彻落实医院感染管理相关法律法规。2、科室院感管理制度建设及落实。3、科室院感管理各项流程的制订及措施的落实。4、检
18、查临床科室医院感染发病率及上报与登记情况、住院病人监 控及医院感染调查表填写质量；5、定期不定期检查病区无菌技术规范、消毒隔离制度的落实工 作。重点检查高危科室如手术室、产科、母婴同室、内镜室、血透 室、检验科、供应室、治疗室等；6、每月检查一次性无菌医疗用品和消毒药械的管理；7、定期或者不定期检查监控小组的活动情况。如消毒灭菌效果、 消毒灭菌剂、环境卫生学监测情况。8、每月参预药事委员会检查临床科室抗菌药物的合理使用情况并 进行分析反馈。9、每月检查医疗废物分类采集、运送、贮存工作。10、随时或者定期检查医务人员手依从性执行情况。11、定期检查医务人员职业防护措施的落实情况；职业暴露后的上报
19、的登记等情况。12、定期检查耐药菌的监测及常见耐药菌隔离措施的执行情况。三、检查结果与反馈：1、对于检查时存在的问题采用口头反馈和书面反馈的方法；2、对存在的问题提出整改建议，并限期整改、科室对反馈的问题 应有书面的整改措施。3、根据科室的整改措施和整改时限，定期复查，如没有整改或者 整改不符合要求的报分管院长。四、相关职能部门把对临床医院感染管理工作的检查考核情况， 纳入医疗质量管理及年终综合目标考核范畴。2022年医院感染预防与控制制度（一）将感染与非感染病人分室安置，病房按时开窗通风；特殊 呼呼道感染病人，执行标准预防；对于器官移植、粒细胞减少症等严 重免疫功能抑制患者，应进行保护性隔离
20、，医务人员进入病室时须戴 口罩、帽子，穿无菌隔离衣等。（二）病情许可的情况下，鼓励患者半卧位，并及早下床活动。（三）训练手术后患者（特别是胸部和上腹部手术患者）正确咳 嗽排痰方式，必要时予以翻身、拍背，以利于痰液引流。（四）昏迷患者取平卧位时，头偏向一侧。（五）绝对卧床患者每2小时翻身、拍背一次。（六）吞咽异常的病人经口喂食宜量少、缓慢，以防误吸。（七）严格掌握气管插管或者切开适应症，使用呼吸机辅助呼吸 的患者应优先考虑无创通气；如要插管，尽量使用经口的气管插管。（八）对气管插管或者切开病人，吸痰时应严格执行无菌操作。（九）注意患者口腔卫生，使用洗必泰漱口或者口腔冲洗，每2-6小时1次。（十）
21、呼吸机罗纹管每周更换1次，有明显分泌物污染时及时更 换；湿化器内添加灭菌水，每天更换。（十一）冷凝器应始终保持在最低位，冷凝水及时倾倒，不可使 冷凝水流向患者气道。（十二）一次性气管插管、吸痰器、呼吸机罗纹管严禁重复使 用。（十三）呼吸机外表面清洁消毒每日一次，包括界面、键盘、万 向臂架、电源线、高压气源管路等。污染严重和呼吸机用毕终末消毒 时，须用75%医用酒精擦拭触摸屏式操作面板，擦拭时应避免液体进 入呼吸机内部。（十四）人工气道/机械通气患者，每天评估是否可以撤机和拔 管，尽量减少机械通气和插管天数。在拔插管或者解除气囊前，需将 插管气囊以上的气管分泌物清除干净。（十五）呼吸机各部件消毒
22、后，应干燥后保存备用，保存时间为 一周，过期应重新清洗消毒。（十六）合理使用抗菌药物，及时送检标本做细菌培养和药敏试 验。（十七）严格按 部内镜清洗消毒技术操作规范清洗、消毒 支气管镜。（十八）医务人员必须遵循手卫生规范，减少经手传播造成的交 叉感染。二、导尿管相关尿路感染预防与控制制度（一）严格掌握导尿指征，根据需要决定置留导尿管及留置时间。（二）子细检查无菌导尿包，如导尿包过期、外包装破损、潮 湿，不应当使用。（三）根据患者年龄、性别、尿道等情况选择合适大小、材质等 的导尿管，最大限度降低尿道损伤和尿路感染。（四）严格遵循无菌操作技术原则留置导尿管，动作要轻柔，避 免损伤尿道粘膜。（五）置
23、管过程中，指导患者放松，协调配合，避免污染，如尿 管被污染应当重新更换尿管。（六）妥善固定尿管，保证集尿袋高度低于膀胱水平，防止逆行 感染。保持尿液引流装置密闭、通畅和完整，活动或者搬运时夹闭引 流管，防止尿液逆流。（七）留取尿标本时，以无菌方法从导尿管留取尿液，以保持集 尿系统的密闭性。（八）保持尿道口清洁，大便失禁的患者清洁后还应当进行消 毒。留置导尿管期间，应当每日清洁或者冲洗尿道口。（九）患者沐浴或者擦身时应当注意对导管的保护，不应当把导 管浸入水中。（十）长期留置导尿管患者，不宜频繁更换导尿管。若导尿管阻 塞或者不慎脱出时，以及留置导尿装置的无菌性和密闭性被破坏时， 应当即将更换导尿管。（十一）患者浮现尿路感染时，应当及时更换导尿管，并留取尿液进行微生物病原学检测。