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1、多重耐药菌防控医院感染管理办公室程莉莉多重耐药菌-概述20世纪40年代，青霉素的诞生开启了抗菌药物治疗的黄金时代，为医院内感染性疾病患者带来了福音。然而，每一种抗菌药物都将面临随之而来的耐药现象的考验。亚历山大弗莱明多重耐药菌-概述早在3万年前地球永冻层的细菌中，就存在-内酰胺类、四环素和糖肽类等抗菌药物的耐药现象，这是由于高度多样化耐药基因编码所导致的。目前，在医院内出现了对多数甚至全部抗菌药物耐药的病原体。多重耐药菌-概述多重耐药菌感染增加了患者及医院的负担，如增加发病率、死亡率和延长住院天数，导致经济损失等。多重耐药菌-概述医院是多重耐药菌定植及感染的高发地：在治疗重患时，医院常常采用高
2、效能的抗菌药物，而这种“抗菌药物压力”容易导致抗菌药物附加损害，筛选出耐药菌或促使病原菌产生获得性耐药。住院患者往往有严重的基础疾病和免疫力功能低下，是发生细菌定植或是感染的高危因素医院是一个容易发生耐药菌相互传播的场所，如患者之间的交叉感染、接触污染环境、共用设备或通过医护人员等传播。一线抗菌药物一线抗菌药物二线抗菌药物二线抗菌药物三线抗菌药物三线抗菌药物一线抗菌药一线抗菌药物物1.青霉素青霉素类类青霉素、青霉素V钾、苯唑西林、氯唑西林、氨苄青霉素、卞星青霉素、呋布西林、阿莫西林、美洛西林、萘夫西林、阿洛西林哌拉西林美罗培南青霉素类2.头孢菌素头孢菌素类类头孢氨苄、头孢替安、头孢羟氨苄、头孢
3、西丁、头孢唑啉、头孢拉定、头孢克洛、头孢呋辛、头孢匹胺、头孢硫脒头孢丙烯、头孢曲松、头孢克肟、头孢米诺、头孢他啶、头孢地尼、拉氧头孢、头孢替唑、头孢美唑、头孢噻肟、头孢哌酮头孢匹罗、头孢吡肟、头孢唑南头孢菌素类3.其他其他-内酰胺内酰胺类酶抑制剂类酶抑制剂阿莫西林克拉维酸钾、阿莫西林舒巴坦、美洛西林舒巴坦头孢哌酮舒巴坦、派拉西林舒巴坦、头孢哌酮他唑巴坦亚胺培南西司他丁帕尼培南倍他米隆其他-内酰胺类酶抑制剂抗菌药物分类一线抗菌药物一线抗菌药物二线抗菌药物二线抗菌药物三线抗菌药物三线抗菌药物一线抗菌药物一线抗菌药物4.氨基氨基糖苷类糖苷类丁胺卡那、庆大霉素、阿米卡星、链霉素奈替米星、妥布霉素、依替
4、米星、大观霉素、异帕米星、卡那霉素、巴龙霉素氨基糖苷类5.酰胺酰胺类类氯霉素、甲砜霉素酰胺类6.糖肽糖肽类类万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁糖肽类7.大环内酯大环内酯类类红霉素、琥乙红霉素、吉他霉素、乙酰吉他霉素、罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素大环内酯类抗菌药物分类一线抗菌药一线抗菌药物物二线抗菌药物二线抗菌药物三线抗菌药物三线抗菌药物一线抗菌药一线抗菌药物物8.四环素四环素类类四环素、多西环素米诺环素替加环素四环素类9.磺胺磺胺类类磺胺甲恶唑、甲氧苄啶磺胺类10.喹喹诺酮类诺酮类环丙沙星、氧氟沙星、诺氟沙星、左氧氟沙星氟罗沙星、依诺沙星、洛美沙星、加替沙星、司帕沙星、莫西沙星帕珠沙星喹诺酮类1
5、1.呋喃呋喃类类呋喃妥因、呋喃唑酮呋喃类12.抗真菌药抗真菌药制霉菌素、克霉唑、联苯苄唑、特比奈酚、酮康唑、氟胞嘧啶氟康唑、咪康唑伊曲康唑、两性霉素B抗真菌药13.硝硝咪唑类咪唑类甲硝唑、苯酰甲硝唑、替硝唑奥硝唑硝咪唑类耐药菌暂行标准定义分类分类定义定义MDR对所选用的抗菌药物中3类或3类以上（每类中1种或1种以上）抗菌药物不敏感XDR对所选用的抗菌药物中除了2类及以下之外，其他类（每类中1种或1种以上）抗菌药物均不敏感PDR对所选用的代表性抗菌药物均不敏感多重耐药细菌(multi-drugresistantbacteriaMDR)广泛耐药细菌（extensivelydrugresistant
6、bacteria,XDR)泛耐药细菌（pandrug-resistantbacteria,PDR)资料来源：MagiorakosAP,SrinicasanA,CareyRB,etal.Multidrug-resistant,extensivelydrug-resistantbacteria:aninternationalexpertproposalforinterimstandarddefinitionsforacquiredresistance.ClinMicrobiolInfect.2012;18:268-281.我院在监测的耐药菌MRSA（对头孢西丁/苯唑西林耐药的金黄色葡萄球菌）VRE
7、（耐万古霉素肠球菌）CRE（耐亚胺培南和/或美罗培南的大肠埃希菌或肺炎克雷伯菌等肠杆菌）XDR-PA（泛耐药铜绿假单胞菌，只对1-2类抗菌药物敏感）CRAB（耐亚胺培南和/或美罗培南的鲍曼不动杆菌）产ESBLs（超广谱-内酰胺酶细菌）MDR-TB（多重耐药结核分枝杆菌）耐药菌来源医院内大多数耐药菌株的来源是定植或感染的患者。一些流行菌株盛行可能是由于面对抗菌药物暴露下少量社区获得性菌群的转变。耐药菌来源多重耐药菌可以从健康人、患者完整的皮肤，以及从体液、分泌物及创面分离出来。而患者会阴、腹股沟区域通常是污染最严重的部位，腋下、躯干、手臂、手也常出现定植。在这些部位常见的病原菌包括鲍曼不动杆菌、
8、金黄色葡萄球菌、肠球菌等，研究报道，ICU机械通气患者中29%肘窝部位培养出VRE。耐药菌来源在一次暴发报告中，最终暴发调查追踪到一位手部患有皮肤炎的呼吸治疗技术人员，她在组装仪器时通过手污染了呼吸治疗设备。有文献报道，新生儿中枢神经系统发生枸缘酸杆菌属聚集性感染事件，追溯到通过护士手传播。一次新生儿暴发的奇异变形杆菌医院感染暴发，追溯到的感染源是一位长期携带该菌的护士。一项研究中，铜绿假单胞菌流行菌株在新生儿重症监护病房通过医务人员的手传播蔓延，在本次研究中，工作人员使用人工指甲或美甲是本次手部定植细菌的两个危险因素。耐药菌来源环境物表的储菌是耐药菌株产生的源，特别是污染了护理患者的设施设备
9、时容易产生。案例1：:大范围暴发泌尿系医院事件，很可能是患者共用被肠道杆菌和铜绿假单胞菌（呼吸道、会阴或肠道定植）污染了的尿液测量装置所致；案例2：头颈外科病房由于超声雾化吸入过滤器污染了定植或感染的MRSA，从而导致医院感染的暴发；案例3：污染了耐万古霉素屎肠球菌的电子温度计作为一种传播媒介，导致综合ICU医院感染暴发。耐药菌来源医护人员接触污染的环境表面，可能是一个更重要的传染源，尤其是能存活在物品表面的多重耐药菌（如VRE和多重耐药菌的不动杆菌属）案例1：在一份报告中显示，医护人员在患者房间接触污染VRE的物体，如血压袖带、床栏或皂液分配器等，在日常护理中约10.6%的概率通过手或手套将
10、污染物传播至其他患者皮肤，从而导致VRE传播。案例2：发现医护人员接触患者房间内的物体后手套污染MRSA。案例3：对于高风险的免疫功能低下的患者，特别是那些在环境暴露下有感染高风险的患者如衰弱的肿瘤患者，坐在水池里洗浴，水槽表面菌株会导致患者出现定植和感染。感染链感染链感染链感染链infectionchaininfectionchain：感染传播的三个环节，感染传播的三个环节，感染传播的三个环节，感染传播的三个环节，即感染源、感染途径和易感人群，即感染源、感染途径和易感人群，即感染源、感染途径和易感人群，即感染源、感染途径和易感人群，这三个环节称感染链。这三个环节称感染链。这三个环节称感染链。
11、这三个环节称感染链。耐药菌传播途径医院内某些多重耐药菌发生的相对重要性的选择因素多重耐药菌多重耐药菌通过医务人通过医务人员污染的手员污染的手导致患者与导致患者与患者的传播患者的传播通过医务人通过医务人员污染的手员污染的手从环境到患从环境到患者的传播者的传播通过医务人通过医务人员直接将自员直接将自身定植菌传身定植菌传给患者给患者空气空气传播传播通过抗菌药通过抗菌药物压力内源物压力内源性选择导致性选择导致耐甲氧西林金葡菌+/+/-+耐万古霉素肠球菌+-+多重耐药肠杆菌科细菌+-+亚胺培南耐药铜绿假单胞菌+-+亚胺培南耐药鲍曼不动杆菌+-+耐药菌-传播途径在暴发流行定义中主要关注的是耐药菌同源性传播
12、问题，由于耐药菌污染了患者共用设备而导致的交叉感染，这可能占感染蔓延的一大部分原因。耐药菌经空气传播的报道很罕见案例1：有一所医院医院感染暴发中涉及金葡菌经飞沫传播的报道，MRSA定植的医生与患者发生上呼吸感染相关联，随后经实验室证实志愿者也收到MRSA的定植。案例2：在收治呼吸道感染MRSA患者的房间内经空气检测，发现MRSA。耐药菌-流行病学人传播途径增加的因素包括：1.无菌操作不规范2.床单元拥挤3.护士与患者的比例过低环境传播途径主要因素：1.物业部门清洁工作不到位，导致耐药菌在院内储菌增多，如受感染的尿液污染了尿液测量或测试设备。抗菌药物的过度和过高的选择压力导致耐药菌株增多。随着医
13、学技术的发展，如移植、透析和新的假肢设备等技术的引入，均早就了疾病额外流行的风险。医院内某些特定的区域，如ICU、创伤、移植、肿瘤和神经外科部门容易发生医院感染暴发现象，多重耐药菌在这样的病区或中心容易传播。耐药菌-防控培训：培训：1、医务人员：专题讲座如手卫生、多重耐药菌医院感染的预防与控制知识等。2、工人：进行面对面的现场指导与演示，主要是手卫生、消毒隔离知识。3、病人与家属：进行耐心的说明，并告知洗手等消毒隔离措施的重要性，提供洗手设施或手消毒剂。所有医务人员都应该接受教育，以认识到抗菌药物耐药性所有医务人员都应该接受教育，以认识到抗菌药物耐药性的有害影响，以及意识到在控制耐药现象中所履
14、行的职责。的有害影响，以及意识到在控制耐药现象中所履行的职责。耐药菌-防控医院领导：医院领导：医院高层领导，包括部门领导和其他主要领导应被招募进入活动中并积极促进这些目标和行为的良好实施，如严格遵守手卫生。在美国，在医院领导眼里有几种力量提高了感染控制的重要性，包括在为公众报告医院感染率发挥更大作用和医院感染造成经济损失的增加（如美国联邦医保与联邦医助服务中心(CMS)拒付几个医院感染的费用）耐药菌-防控合理使用抗生素：合理使用抗生素：全耐药的“超级细菌”主要是由于不合理使用抗菌药物导致的，对于某些感染，人类已经进入了后生抗生素时代后生抗生素时代。严格按照抗菌药物临床应用指导原则和卫生部办公厅
15、关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知要求，严格执行抗菌药物分级使用管理制度和抗菌药物临床应用预警机制。来源于：HerwaldtLA,WenzelRP.Dynamicsfohospital-acquiredinfections耐药菌-防控遵守无菌技术操作规程遵守无菌技术操作规程：在诊疗护理操作过程中必须严格遵守无菌技术操作规程，特别是实施中心静脉置管、气管切开、气管插管、留置尿管、放置引流管等操作时，应当避免污染减少感染的危险因素。耐药菌-防控严格遵循手卫生规范严格遵循手卫生规范洗手的五个时刻。手上有明显污染时，应当洗手；无明显污染时，可以使用速干手消毒剂进行手部消毒。可能接触感染或定植患者
16、血液和体液时戴手套戴手套不能代替洗手耐药菌-防控接触预防接触预防案例1.几项研究表明洁净的白大褂可以有效地阻断病原体的传播案例2.白大褂穿戴的要求对控制VRE的暴发有很好的效果案例3.三项前瞻性研究表明白大褂和手套配套使用与手套单独使用在预防VRE的传播中效果不同案例4：在一项研究中表明，尽管白大褂的使用没有其他的效果，但是使用白大褂与感染控制的依从性有一定的联系，鉴于白大衣的清洗凭此，鉴于白大衣的清洗凭此，有可能污染工作服时穿隔离衣有可能污染工作服时穿隔离衣耐药菌-防控加强医院环境卫生管理加强医院环境卫生管理收治多重耐药菌感染患者和定植患者的病房，应当使用专用的物品进行清洁和消毒，对患者经常
17、接触的物体表面、医疗设施表面，须由保洁员用含氯消毒剂每天进行清洁和擦拭消毒使用过的抹布、拖布必须消毒处理。患者出院后，进行终末消毒。出现或者疑似有多重耐药菌感染暴发时，应增加清洁和消毒频次。患者周围环境表面每日清洁消毒2次，有污染随时清洁消毒耐药菌-防控加强医院环境卫生管理加强医院环境卫生管理最近的证据表明被污染的物品表面是这些病原菌重要的生存库案例1:：在病原体流行的ICU中严格执行常规环境清洁可超过11个月有效控制VRE。案例2：一项对27个ICU的研究表面，经过系统培训，按操作标准行政干预包括用荧光笔标记监测物表清洁情况等方法后，清洁程度由49.5%上升到82%耐药菌-防控早筛查早筛查早
18、期检出带菌者,临床科室发现感染病例，应及时送检标本，及早明确病原学诊断，及州发现多重耐药菌，并做好消毒隔离与治疗等工作，以防止多重耐药菌传播与流行。耐药菌-防控主动监测主动监测1.一个关于筛选无临床症状但特定药物耐药菌为定植患者的主动监测时针对性的感控工作的重要组成部分。2.主动监测比常规的临床培养能多发些20%-60%的MRSA患者，对VRE效益会更大3.常规的主动监测还能防止把一些有临床症状同时携带病原体的患者错误分类为个案。4.在医院，暴发期或流行期，主动监测预防VRE已成为一个重要组成部分。耐药菌-防控早发现早发现各病区主管医师发现多重耐药菌感染病例或定植病例，须及时报告本科室医院感染
19、监控医生，同时填写“多重耐药菌感染病例报告卡”报院感科。监控医生应在医院感染管理手册的相应栏目内进行登记。发生多重耐药菌感染暴发时，应当按照医院感染管理办法和医院医院感染病例监测报告制度规定的时限报告院感科。耐药菌-防控早隔离早隔离严格实施消毒隔离措施严格实施消毒隔离措施1、必须实施隔离措施，在床牌和病历卡上贴接触隔离标识。2、首选单间隔离单间隔离（VRE/CRE必须保证单间隔离），也可同种病原同室隔离同室隔离，不可与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置同一房间。隔离病房确实不足时考虑床边隔离床边隔离，当感染较多时，应保护性隔离未感染者。建立登记本，根据管理要求做好登记
20、记录，隔离解除或出院及转科时做好终末消毒同时通知相关部门,说对该病人应使用接触传播预防措施。EMR系统转科病人做好记录提醒接收科室进行防控。转科病人做好记录提醒接收科室进行防控。离开隔离室进行诊疗时，离开隔离室进行诊疗时，应先通知该诊疗科室，以便及时作好感染控制措施。接触隔离标识牌接触隔离标识牌耐药菌-防控尽量限制、减少人员出入尽量限制、减少人员出入，如VRE应严格限制，医护人员相对固定，专人诊疗护理，所有诊疗尽可能由他们完成，包括标本的采集。对于非急诊用仪器如血压计、听诊器等不能共用对于非急诊用仪器如血压计、听诊器等不能共用。其他不能专用的物品如轮椅、担架等，在每次使用后必须经过清洗及消毒处
21、理（1000mg/L含氯消毒剂）。进行床旁诊断如拍片、心电图的仪器进行床旁诊断如拍片、心电图的仪器必须在检查完成后用1000mg/L含氯消毒剂进行擦拭。耐药菌-防控实施诊疗护理操作中实施诊疗护理操作中1.实施诊疗护理操作中严格执行标准预防，有可能接触多重耐药菌感染患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液和休液、引流液、分泌物、痰液、粪便时，须戴手套，必要时穿隔离衣，完成对多重耐药菌感染患者的诊疗护理操作后，必须及时脱去手套和隔离衣，并严格洗手或手消毒.2.当可能产生气溶胶的操作（如吸痰或雾化治疗等）时，应戴标准外外科口罩科口罩和防护眼镜防护眼镜。3.完成诊疗护理操作，离开房间前必须及时脱去手套和隔离衣至黄色垃圾袋中。4.严格执行手卫生规范，医疗护理前后、脱去手套后及接触病人前后必须洗手和或手消毒。耐药菌-防控医疗废物管理医疗废物管理锐器置入锐器盒，其余医疗废物均放置在黄色垃圾袋中，置入转运箱中，集中收集后送固废处置中心无害化处理。