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1、主动脉夹层护理查房 *2013年年11月月主主 要要 内内 容容疾病相关知识疾病相关知识病史汇报病史汇报整体护理整体护理n正常的人体动脉血管由正常的人体动脉血管由3 3层结构组成，内膜、中膜和外膜，层结构组成，内膜、中膜和外膜，3 3层结构紧密贴合，共同承载血流的通过。层结构紧密贴合，共同承载血流的通过。n动动脉脉夹层夹层:当当动动脉内膜局部撕裂脉内膜局部撕裂,受到受到强强有力的有力的动动脉血液冲脉血液冲击击,内内 膜逐步剥离膜逐步剥离扩扩展，在展，在动动脉内形成脉内形成 真、假两腔。真、假两腔。真、假腔即构成真、假腔即构成真、假腔即构成真、假腔即构成ADAD的特征的特征的特征的特征。胸主动脉
2、胸主动脉升主动脉升主动脉主动脉弓主动脉弓降主动脉降主动脉头臂干头臂干左颈总左颈总左锁骨下左锁骨下右锁骨下动脉右锁骨下动脉横膈横膈临床常用分型临床常用分型nDebakey分型：1965年DeBakey教授等提出n型：夹层起始于升主动脉，并延伸至降主动脉，型：夹层起始于升主动脉，并延伸至降主动脉，可累及大部分或整个主动脉可累及大部分或整个主动脉n型：夹层仅累及升主动脉型：夹层仅累及升主动脉n型：夹层起自降主动脉型：夹层起自降主动脉,并向远端扩展并向远端扩展,罕有逆罕有逆行累及主动脉弓行累及主动脉弓临床常用分型临床常用分型nStanford分型：1970年Stanford大学Daily教授等提出nA
3、型：累及升主动脉者为型：累及升主动脉者为A型。型。相当于相当于Debakey、型型nB型：不累及升主动脉者为型：不累及升主动脉者为B型。型。相当于相当于Debakey 型。型。3.1 分型分型临床表现呈刀割或撕裂呈刀割或撕裂样样 休克外貌，血休克外貌，血压压常不低，外膜破裂常不低，外膜破裂则则血血压压降低降低 主主动动脉关脉关闭闭不全；脉搏改不全；脉搏改变变等等脑脑和脊髓缺血，引起偏和脊髓缺血，引起偏瘫瘫、昏迷等、昏迷等下下压压迫迫肠肠系膜系膜动动脉，上至喉返神脉，上至喉返神经经疼痛疼痛疼痛疼痛高血高血高血高血压压压压心血管症状心血管症状心血管症状心血管症状神神神神经经经经症状症状症状症状压压
4、迫症状迫症状辅助检查血管内超声血管内超声CT、MRI主主动动脉造影脉造影能确定病能确定病变变部位与部位与AD分离范分离范围围快速、准确、快速、准确、简简便便诊诊断断AD金金标标准准是确是确诊诊的首要可靠的方法的首要可靠的方法治疗方法1.1.药药药药物治物治物治物治疗疗疗疗2.2.外科手外科手外科手外科手术术术术治治治治疗疗疗疗3.3.导导导导管介入治管介入治管介入治管介入治疗疗疗疗1.1.止痛止痛止痛止痛StanfordA型患者型患者升主动脉夹层（瘤）：不合并主动脉瓣病变升主动脉置换，半弓、全弓置换升主动脉瘤：合并主动脉瓣病变升主动脉、主动脉瓣置换，冠状动脉开口移植Bentall手术新技术新业
5、务全弓替换全弓替换+象鼻手术象鼻手术胸主动脉覆膜支架成形术后胸主动脉覆膜支架成形术后1腹主动脉覆膜支架成形术后腹主动脉覆膜支架成形术后2二、病史汇报二、病史汇报一般资料一般资料病史汇报病史汇报入院检查入院检查nT：35.8 P：89 次次/分分 R：21次次/分分 BP：180/90mmHgn专科检查：胸廓未见畸形专科检查：胸廓未见畸形,呼吸运动两侧对称，语颤未呼吸运动两侧对称，语颤未及增强或减弱，两肺呼吸音清，双肺部未闻及干湿性罗及增强或减弱，两肺呼吸音清，双肺部未闻及干湿性罗音；心前区未见隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中音；心前区未见隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内线内0.5cm，
6、无抬举感及震颤，心浊音界无扩大，心率，无抬举感及震颤，心浊音界无扩大，心率89次次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。辅助检查辅助检查潜在并发症潜在并发症急性急性肾功能衰竭肾功能衰竭(10.21)(10.21)护理措施护理措施严密观察生命体征，术后早期行床旁血液滤过严密观察生命体征，术后早期行床旁血液滤过治疗，及早干预治疗，及早干预准确记录每小时尿量及准确记录每小时尿量及24小时出入量，小时出入量，严格限严格限制液体摄入，维持水电解质平衡制液体摄入，维持水电解质平衡监测肾功能及电解质，监测监测肾功能及电解质，监测ACT等，防治脑出等，防治脑出血等并发症
7、血等并发症护理评价：肾功能维持在较稳定的水平，尿量正常护理评价：肾功能维持在较稳定的水平，尿量正常(11.20)(11.20)护理问题及措施护理问题及措施有感染的危险有感染的危险与与CRRT治疗及留置各种管路有关治疗及留置各种管路有关(10.21)护理措施护理措施评估引起感染的危险因素，严格执行无菌操作规程，避免交叉评估引起感染的危险因素，严格执行无菌操作规程，避免交叉感染，加强呼吸道管理，手术切口给予换药；感染，加强呼吸道管理，手术切口给予换药；做好预防感染的各项措施，如强化消毒隔离制度，坚持无菌操做好预防感染的各项措施，如强化消毒隔离制度，坚持无菌操作，严格控制参观与探视人员等作，严格控制
8、参观与探视人员等保证各引流管道通畅，不扭曲、打结，并定期挤压，必要时行保证各引流管道通畅，不扭曲、打结，并定期挤压，必要时行负压抽吸，以免引流物淤积，引起细菌繁殖负压抽吸，以免引流物淤积，引起细菌繁殖各输液管道、三通接头、延长管、无菌引流袋每天更换各输液管道、三通接头、延长管、无菌引流袋每天更换1次。次。严密观察早期感染征象，发现问题及早处理，留取血液痰液及严密观察早期感染征象，发现问题及早处理，留取血液痰液及导管尖端标本做细菌培养，及时调整抗生素导管尖端标本做细菌培养，及时调整抗生素监测体温变化，加强病人营养支持，增强病人抗感染的能力监测体温变化，加强病人营养支持，增强病人抗感染的能力护理评
9、价：痰培养孢蔓不支杆菌，革兰阴性杆菌护理评价：痰培养孢蔓不支杆菌，革兰阴性杆菌,经积极干预治疗，经积极干预治疗，感染基本得到控制感染基本得到控制(11.20)(11.20)潜在并发症潜在并发症出血出血(10.21)(10.21)护理措施护理措施评估引起出血的各种因素，严密观察生命体征，记录每小时引流评估引起出血的各种因素，严密观察生命体征，记录每小时引流量，及时补充容量量，及时补充容量观察引流液及大便量颜色及性状，并准确记录，以发现出血先观察引流液及大便量颜色及性状，并准确记录，以发现出血先兆，准确记录兆，准确记录24小时出入水量，尤其注意尿量尿色的变化，抽血、小时出入水量，尤其注意尿量尿色的
10、变化，抽血、留便及胃内容物送检。留便及胃内容物送检。行口腔及膀胱冲洗，防止感染及尿路阻塞行口腔及膀胱冲洗，防止感染及尿路阻塞护理操作轻柔，避免机械性损伤加重出血护理操作轻柔，避免机械性损伤加重出血遵医嘱及时使用止血药物，输注血制品，补充凝血因子遵医嘱及时使用止血药物，输注血制品，补充凝血因子护理评价：患者出血得到改善，无活动性出血护理评价：患者出血得到改善，无活动性出血(11.20)(11.20)(11.20)(11.20)意识障碍意识障碍(重度昏迷重度昏迷)与手术脑灌注时间较长有关与手术脑灌注时间较长有关(10.23)护理措施护理措施监测神志瞳孔的变化、保持呼吸道通畅监测神志瞳孔的变化、保持
11、呼吸道通畅病人眼睑闭合不全者，以红霉素眼膏涂眼，并以眼垫覆盖患眼，以免发病人眼睑闭合不全者，以红霉素眼膏涂眼，并以眼垫覆盖患眼，以免发生暴露性角膜炎生暴露性角膜炎做好生活护理，翻身时注意保持肢体功能位置做好生活护理，翻身时注意保持肢体功能位置遵医嘱用药遵医嘱用药(醒脑静醒脑静/胞磷胆碱胞磷胆碱/安宫牛黄丸等安宫牛黄丸等)促进苏醒及脑保护促进苏醒及脑保护护理评价：患者术后仍未清醒护理评价：患者术后仍未清醒(11.25)(11.25)营养失调营养失调(低于机体需要量低于机体需要量)意识障碍不能自主进食、意识障碍不能自主进食、机机体代谢增加有关体代谢增加有关(10.23)护理措施护理措施患者术后尽早
12、留置胃管鼻饲流质饮食患者术后尽早留置胃管鼻饲流质饮食评估病人的营养状况，精算每日能量需求评估病人的营养状况，精算每日能量需求根据病情及时行肠内营养和静脉营养治疗根据病情及时行肠内营养和静脉营养治疗 肠内营养膳食品种多样化，全面补充营养肠内营养膳食品种多样化，全面补充营养遵医嘱检查血红蛋白、白蛋白、血清钙，并追查检查结果，以指导遵医嘱检查血红蛋白、白蛋白、血清钙，并追查检查结果，以指导治疗治疗护理评价：病人术后营养需求基本得到满足护理评价：病人术后营养需求基本得到满足(11.23)(11.23)体温升高体温升高与感染有关与感染有关(10.23)(10.23)护理措施护理措施 定时测量并记录体温，
13、保持室内通风，室温在定时测量并记录体温，保持室内通风，室温在18-22，湿，湿度在度在50-70%，保证充足营养的摄入保证充足营养的摄入 发热时合理使用降温毯，密切监测体温变化发热时合理使用降温毯，密切监测体温变化 保持口腔清洁，口唇干燥时涂石蜡油或护唇油保持口腔清洁，口唇干燥时涂石蜡油或护唇油 盖被要适中，避免影响机体散热。盖被要适中，避免影响机体散热。遵医嘱给予补液、抗生素、控制感染，观察、记录降温效遵医嘱给予补液、抗生素、控制感染，观察、记录降温效果。果。护理评价：患者体温能及时得到控制护理评价：患者体温能及时得到控制(11.20)(11.20)清理呼吸道低效清理呼吸道低效与与气管插管气
14、管插管/切开切开,长期卧床使痰液淤积。长期卧床使痰液淤积。(10.23/30)(10.23/30)护理措施护理措施 评估呼吸道痰液的性质、量及粘稠度，及时调整气道湿化评估呼吸道痰液的性质、量及粘稠度，及时调整气道湿化保持室内适宜温度与湿度，保持室内适宜温度与湿度，加强管道护理保持气道通畅加强管道护理保持气道通畅严格无操作，吸痰管一用一消毒，防止肺部感染。严格无操作，吸痰管一用一消毒，防止肺部感染。严密观察病人缺氧改善情况，注意呼吸频率、深度及节律变化，每班听诊严密观察病人缺氧改善情况，注意呼吸频率、深度及节律变化，每班听诊肺部有无罗音及痰鸣音，以判断有无痰液淤积。肺部有无罗音及痰鸣音，以判断有
15、无痰液淤积。监测血氧饱和度（监测血氧饱和度（SaO2）定时测血气、及时调整呼吸机参数）定时测血气、及时调整呼吸机参数 每班协助病人翻身、拍背，促使脓痰及痰痂松脱，易于排出每班协助病人翻身、拍背，促使脓痰及痰痂松脱，易于排出鼻饲时，应适当抬高床头鼻饲时，应适当抬高床头15-30度，注入流质速度宜慢，每次量应少于度，注入流质速度宜慢，每次量应少于200mL，避免食物误入气管或食物返流引起窒息。，避免食物误入气管或食物返流引起窒息。护理评价：患者痰液能得到及时清理，保证气道通气通畅护理评价：患者痰液能得到及时清理，保证气道通气通畅(11.20)(11.20)皮肤完整性受损皮肤完整性受损与长期卧床全身
16、皮肤水肿有关与长期卧床全身皮肤水肿有关(11.13)护护理措施：理措施：评估病人有无引起皮肤破损的危险因素。评估病人有无引起皮肤破损的危险因素。保持床单平整、干燥、无皱褶，睡气垫床，骨隆突处垫软保持床单平整、干燥、无皱褶，睡气垫床，骨隆突处垫软枕枕保持局部皮肤清洁、干燥，定时翻身保持局部皮肤清洁、干燥，定时翻身加强机体营养，促进组织修复，提高皮肤抵抗力加强机体营养，促进组织修复，提高皮肤抵抗力皮肤有破损，应保持局部干燥清洁，避免感染发生皮肤有破损，应保持局部干燥清洁，避免感染发生护理评价：右臂破损处皮肤干燥护理评价：右臂破损处皮肤干燥(11.20)口腔口腔黏膜黏膜改变改变与气管插管及与气管插管
17、及长长期不能期不能经经口口进进食有食有(11.13)护护理措施：理措施：口腔固定器放置松口腔固定器放置松紧紧合适合适,局部局部垫纱块垫纱块减减压压,带带机机时间长时间长改气管切开改气管切开口腔口腔护护理理时时注意注意观观察黏膜有无改察黏膜有无改变变，用复方，用复方氯氯已定擦洗口腔已定擦洗口腔及及时时清除口鼻腔分泌物，保持口腔清清除口鼻腔分泌物，保持口腔清洁洁加加强强口腔口腔护护理，操作理，操作轻轻柔，有出血柔，有出血时时可行口腔冲洗，可行口腔冲洗，口唇干裂时，以温水打湿并涂润滑油保护口唇干裂时，以温水打湿并涂润滑油保护护理评价：口腔护理评价：口腔黏膜黏膜出血得到控制出血得到控制,口唇破损处已结
18、痂口唇破损处已结痂(11.19)腹泻腹泻与胃肠道功能紊乱，菌群调有关与胃肠道功能紊乱，菌群调有关(11.13)护护理措施理措施评估腹泻状况、脱水程度及引起腹泻的原因，准确记录大便量、次数及性质、颜评估腹泻状况、脱水程度及引起腹泻的原因，准确记录大便量、次数及性质、颜色等色等观察皮肤弹性，注意有无脱水症状出现，及时留取典型大便送检观察皮肤弹性，注意有无脱水症状出现，及时留取典型大便送检便后用温水擦净会阴部，必要时肛周涂凡士林或氧化锌软膏，以保护皮肤便后用温水擦净会阴部，必要时肛周涂凡士林或氧化锌软膏，以保护皮肤合理调节输液速度，补充体液丢失，维持生命体征平稳合理调节输液速度，补充体液丢失，维持生
19、命体征平稳遵医嘱用药，观察疗效，必要时禁食，或渐进式进食遵医嘱用药，观察疗效，必要时禁食，或渐进式进食护理评价：患者排便正常护理评价：患者排便正常(11.25)有植物生存的可能有植物生存的可能 与术后持续昏迷不醒有关与术后持续昏迷不醒有关(10.28)护理措施护理措施加强营养、防止褥疮发生，做好各项基础护理加强营养、防止褥疮发生，做好各项基础护理防止肢体萎缩及畸形，促进肢体血液循环行肢体被动运动，防止肢体萎缩及畸形，促进肢体血液循环行肢体被动运动，保持肢体功能位置，防止关节僵硬保持肢体功能位置，防止关节僵硬防止尿潴留或泌尿系感染防止尿潴留或泌尿系感染保持呼吸道通畅，随时清除呕吐物、分泌物，加强气管切保持呼吸道通畅，随时清除呕吐物、分泌物，加强气管切开护理开护理家属呼唤式，家属呼唤式，“音乐疗法音乐疗法”等刺激患者促使昏迷病人早日等刺激患者促使昏迷病人早日苏醒苏醒护理评价：患者仍昏迷，有护理评价：患者仍昏迷，有植物生存可能植物生存可能(11.25)