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1、 男性性功能障碍、不育节育男性性功能障碍、不育节育 南华医院泌尿外科 符浩勃起功能障碍(ED)定义勃起功能障碍（ED）是指持续的，或反复不能达到或维持足够阴茎勃起以获得满意的性活动。其准确含义：1 持续是指连续六个月以上的时间，偶尔一次或短时间勃起功能障碍不应被看做ED2 如果对性生活质量非常满意,那么也不存在ED流行病学ED是一种常见病,多发病美国:ED就诊或住院,分别为40万和30万(1985)我国:4070岁男性人群中,52%患有ED(郭应禄)全球:一亿多人患有EDED的影响1.多数常见的男性健康和生活问题,都会通过ED的方式先期表现出来2.ED损伤的不仅是男性的生理健康,更对男性的心理
2、和精神造成巨大伤害 ED的分类1.器质性:血管性、脊髓.骨盆.泌尿系的损伤,糖尿 病.肾病.内分泌异常等2.心理性3.混合性 国外:器质性和混合性占30-70%我国:器质性和混合性占20-50%上海:器质性和混合性占62.4%,心理性 37.6%表3 既往病史对ED患病率影响 疾疾 病病 n ED患者数患者数 患病率患病率(%)心血管系统 643 346 53.8 内分泌系统(糖尿病)90 67 74.4 消化系统 456 86 18.9 神经系统 140 79 56.4 呼吸系统 438 215 49.1 泌尿生殖系统 217 127 58.5 相关手术史(BPH 65 34 52.3 尿道
3、狭窄手术)X检验，X202.01，P0.005 ED的诊断以往仅根据病人的主诉进行诊断.目前已广泛采用病史.体检及各种客观检查作为综合性诊断和分类的依据.表4 国际勃起功能问卷表（HEF5)在过去6个月中 0分 1分 2分 3分 4分 5分 你对获得勃起和维持勃起的自信程度如何？很低 低 中等 高 很高 你受到性刺激而有 阴 几乎没有 少数几 有时 大多数时 几乎总 茎勃起时，有多少次 无性 或完全没 次(远少 (约一 候(远多 是或总 能够插入？活动 有 于一半)半)于一半)是 你性交时，阴茎插入 没有 几乎没有 少数几 有时 大多数时 几乎总 后，有多少次能够维 尝试 或完全没 次(远少
4、(约一 候(远多 是或总 持勃起状态？性交 有 于一半)半)于一半)是 你性交时，维持阴茎 没有 困难 困难 困难 有点 不困难 勃起时直至性交完成 尝试 极大 很大 困难 有多大困难？性交 你性交时，有多少次 没有尝 几乎没有 少数几次 有时(约 大多数时候 几乎总是 感到满足？试性交 或完全没有 远少于一半 一半)远多于一半 或总是项目注:重度:5-7分 中度:8-11分 轻度:12-21分 正常:22-25分 21分应就医 图1病史检查睾酮血糖、尿糖诊断性海绵体内注射完全勃起部分勃起或不勃起夜间阴茎勃起超声检查动脉正常无正常异常心理性神经性海绵体造影CM动脉造影勃勃起起功功能能障障碍碍诊
5、诊断断程程序序图图海绵体 病变静脉性动脉性注：为海绵体测压CMED的治疗三大突破性进展1 罌粟碱海绵体注射(1982年),以后加用酚妥拉明,前列腺素E1 三联药物注射2 尿道內注射前列腺素E1(MUSE)(1996年)3 枸櫞酸西地那非(1998年)ED是一种会损害身心健康,影响生活质量的疾病,因此必须加以治疗.ED的诊断和治疗技术目前已有长足进步.理想的治疗方法应具有简单,无侵入性,无痛苦,高成功率,副作用轻等特点.因此,患者不必存在心理负担,但应到正规医院与医师坦诚交流,以尽早获得正确安全的治疗.早泄的诊断和治疗早泄的诊断和治疗一、概述一、概述（一）主诉还是病症？（一）主诉还是病症？PEP
6、E作为作为“主诉主诉”时应属于某些男性射精表现时应属于某些男性射精表现的正常范围内变异，但也可能是医学或心理的正常范围内变异，但也可能是医学或心理学上确定的病理性射精行为的表现；学上确定的病理性射精行为的表现；PEPE作为作为“病症病症”时是指一系列症状，并且可时是指一系列症状，并且可能引起一系列的能引起一系列的“主诉主诉”。对主诉和病症不加以区别的话，会导致对对主诉和病症不加以区别的话，会导致对PEPE各种问题的错误理解。各种问题的错误理解。一、概述一、概述（二）早泄的定义二）早泄的定义理论上讲，如果一个男性能够正常控制射精，则其理论上讲，如果一个男性能够正常控制射精，则其就不存在就不存在P
7、E。PE可由两种不同方法来定义，即可由两种不同方法来定义，即“客观标准客观标准”和和“主观感受主观感受”。客观标准是实际射精持续时间和阴茎抽动次数；客观标准是实际射精持续时间和阴茎抽动次数；主观感受定义包括任何男性在其本人或伴侣主观感受定义包括任何男性在其本人或伴侣“期望期望”的时间之前射精的情况，由于此类男性感到对射的时间之前射精的情况，由于此类男性感到对射精精“控制力降低控制力降低”，和，和/或这种境况引起他的或这种境况引起他的“困扰困扰”、“不满意不满意”或或“人际交往困难人际交往困难”。三、诊断三、诊断n依据患者病史和性生活史。依据患者病史和性生活史。n依据病史应将依据病史应将PEPE
8、划分为原发性或继发划分为原发性或继发性，确定性，确定PEPE是否是情境性的（在特定是否是情境性的（在特定环境下或与特定伴侣）还是一贯性的。环境下或与特定伴侣）还是一贯性的。n因而应特别关注射精持续时间、性刺因而应特别关注射精持续时间、性刺激程度、对性生活和激程度、对性生活和QoLQoL的影响、以及的影响、以及药物使用或滥用情况。药物使用或滥用情况。三、诊断三、诊断PEPE定定义有多个重叠之有多个重叠之处，包括三，包括三项共有因共有因子，致使其子，致使其诊断具有多断具有多维性。性。依据依据IELTIELT评价的射精价的射精时间自我控制感自我控制感苦苦恼、射精功能障碍相关人、射精功能障碍相关人际交
9、交往困往困难四、治疗四、治疗n由于由于4 4种种PEPE综合征存在差别，其治疗方法综合征存在差别，其治疗方法也各不相同。也各不相同。n原发性原发性PEPE应该使用强效延迟射精药物治疗。应该使用强效延迟射精药物治疗。存在争议的是否需要另外进行心理咨询。存在争议的是否需要另外进行心理咨询。n临床医生应该花时间和这些患者沟通，告临床医生应该花时间和这些患者沟通，告诉他们目前对终生诉他们目前对终生PEPE的认识，需要患者定的认识，需要患者定期检查身体，特别是当每日使用期检查身体，特别是当每日使用SSRIsSSRIs时。时。四、治疗四、治疗局部麻醉药物治疗局部麻醉药物治疗 局部应用可降低龟头敏感性、进而
10、延迟射精潜伏期，局部应用可降低龟头敏感性、进而延迟射精潜伏期，却不会对射精快感产生不良影响。却不会对射精快感产生不良影响。1.1.利多卡因利多卡因-丙胺卡因霜：丙胺卡因霜：TEMPETEMPE是一种用于治疗早泄的利多是一种用于治疗早泄的利多卡因卡因7.5 mg+7.5 mg+丙胺卡因丙胺卡因2.5 mg 2.5 mg 气雾剂，现已完成一项气雾剂，现已完成一项IIII临床研究。临床研究。TEMPE-TEMPE-治疗组的阴道内射精潜伏期由基线治疗组的阴道内射精潜伏期由基线时的时的1 min 1 min 延长至延长至4.9 min4.9 min，而安慰剂组则由基线时的，而安慰剂组则由基线时的0.9
11、min 0.9 min 延长至延长至 1.6 min(p0.01)1.6 min(p0.01)。利多卡因。利多卡因-丙胺卡丙胺卡因可在因可在5 510 min10 min内渗透至阴茎头内，但却不会轻易穿透内渗透至阴茎头内，但却不会轻易穿透未受损的角质化皮肤、导致阴茎麻木和。未受损的角质化皮肤、导致阴茎麻木和。四、治疗四、治疗 选择性选择性5 5羟色胺再摄取抑制剂羟色胺再摄取抑制剂n选择性选择性5 5羟色胺再摄取抑制剂（羟色胺再摄取抑制剂（SSRIsSSRIs）常用于治疗心境）常用于治疗心境障碍，但因该药可延迟射精，故而被广泛应用于障碍，但因该药可延迟射精，故而被广泛应用于PEPE进行进行非适应
12、症治疗。非适应症治疗。n与抑郁症治疗一样，与抑郁症治疗一样，SSRIs SSRIs 治疗治疗PEPE时也需在给药后时也需在给药后1 12 2 周才起效。周才起效。nSSRIsSSRIs每日治疗方案已成为每日治疗方案已成为PEPE治疗的首选。治疗的首选。四、治疗四、治疗磷酸二酯酶磷酸二酯酶5 5抑制剂抑制剂：n多项最新研究均为多项最新研究均为PDE5PDE5抑制剂的抑制剂的PEPE治疗疗效提供了支持。治疗疗效提供了支持。n这些药物可通过改善勃起功能而减少患者对性功能的焦这些药物可通过改善勃起功能而减少患者对性功能的焦虑感，并使勃起的性刺激阈值下调至较低水平，而要达虑感，并使勃起的性刺激阈值下调至
13、较低水平，而要达到射精阈值则所需较高的性刺激水平。到射精阈值则所需较高的性刺激水平。n对于参与这一作用的大多数机制仍处于推测阶段。对于参与这一作用的大多数机制仍处于推测阶段。男性不育和节育男性不育和节育一、男性不育的定义一、男性不育的定义世界卫生组织推荐，夫妇婚后同居1年以上，未用任何避孕措施，由男方因素造成女方未孕者，称为男性不育症。精囊液精囊液 前列腺液前列腺液 精浆精浆 睾丸、附睾、输精管、尿道旁腺、睾丸、附睾、输精管、尿道旁腺、尿道球旁腺分泌尿道球旁腺分泌 二精液的组成二精液的组成 精子约精子约5%精液精液 精浆约精浆约95%精液的一般特征精液的一般特征 2外观和气味外观和气味 气气味
14、味正正常常有有粟粟花花和和石石楠楠花花刺刺激激性性腥腥味味，是是由由前前列列腺产生。腺产生。外外观观正正常常呈呈灰灰白白色色，厚厚稠稠胶胶冻冻状状，放放置置一一段段时时间间，自行液化呈半透明乳白色。自行液化呈半透明乳白色。1量量 正常正常 26ml，平均，平均3.5ml。小小于于 1ml，视视精精液液减减少少、无无精精症症，见见于于精精囊囊腺腺和和前前列腺病变。列腺病变。大于大于 8ml，精子浓度低。，精子浓度低。新版手册制订的参考值范围新版手册制订的参考值范围参数参数参考参考值下限下限精液体精液体积（ml）1.5（1.4-1.7）精子精子总数（数（106/次射精）次射精）39（33-46）精
15、子密度（精子密度（106/ml）15（12-16）总活活动率（率（PR+NP，%）40（38-42）前向活前向活动率（率（PR，%）32（31-34）存活率（存活精子，存活率（存活精子，%）58（55-63）精子形精子形态学（正常形学（正常形态，%）4（3.0-4.0）其他参数其他参数pH7.2过氧化物氧化物酶酶阳性白阳性白细胞（胞（106/ml）1.0MAR试验（附着粒上的活（附着粒上的活动精子，精子，%）50免疫珠免疫珠试验（附着珠上的活（附着珠上的活动精子，精子，%）50精精浆锌（mol/射精）射精）2.4精精浆果糖（果糖（mol/射精）射精）13精精浆中性葡糖苷中性葡糖苷酶酶（mU/射
16、精）射精）20二、输精管道梗阻二、输精管道梗阻1.1.先天性输精管道缺如先天性输精管道缺如2.2.生殖道感染生殖道感染附睾结核附睾结核3.3.生殖道外伤生殖道外伤4.4.输精管结扎输精管结扎不育症治疗不育症治疗1.1.去除病因去除病因2.2.性生活指导性生活指导3.3.内科药物治疗内科药物治疗：（1 1）激素治疗：克罗米芬）激素治疗：克罗米芬促进促进FSHFSH分泌分泌 HCGHCG促进睾酮分泌促进睾酮分泌 睾酮睾酮促进精子发生促进精子发生 溴隐亭溴隐亭治疗高泌乳素血症治疗高泌乳素血症（2 2）辅助用药：）辅助用药：Vit-EVit-E；锌；锌；（3 3）免疫抑制剂）免疫抑制剂治疗免疫性不育治
17、疗免疫性不育（4 4）抗感染）抗感染治疗生殖道感染治疗生殖道感染4.4.外科治疗：外生殖器矫形；精索静脉结外科治疗：外生殖器矫形；精索静脉结扎；输精管再通。扎；输精管再通。5.5.中医中药中医中药:6.6.辅助生殖：人工受精；试管婴儿。辅助生殖：人工受精；试管婴儿。合合理理选选择择辅辅助助生生殖殖技技术术参考文献：陈振文，谷龙杰.精液常规参数与ICSI的指征.生殖医学杂志，2009，18（3）：206208.AIHAIH适应证：适应证：1.轻中度少精子症或弱精子症，且非严重畸形精子症；2.精液液化异常；3.因性功能障碍而不能在阴道内射精的，如严重早泄、勃起功能障碍、逆行射精、严重尿道下裂、生殖
18、器畸形等；4.排卵障碍（如PCOS）、子宫内膜异位症经单纯药物处理不受孕者；5.免疫性不育；6.不明原因不育。IVF-ETIVF-ET适应证：适应证：1.女方各种因素导致的配子运输障碍；2.排卵障碍经过常规促排卵结合人工授精治疗无效、不明原因不孕症和免疫性不孕经过3个IUI周期治疗失败者；3.盆腔子宫内膜异位症，经药物及手术治疗无效者；4.轻、中度少弱精子症，合并严重畸形精子症；5.轻、中度少弱精子症，无严重畸形精子症，最多经46个IUI周期治疗失败的；6.免疫性不育或不明原因不育，最多经46个IUI周期治疗失败的。ICSIICSI适应证：适应证：(1)极度少精子症、弱精子症或畸形精子症；(2
19、)严重的少、弱、畸精子症(密度5106ml，活力(a+b)10，正常形态率5)，不能回收到足够数量的前向运动精子；(3)不可逆的梗阻性无精子症；(4)生精功能障碍(排除遗传缺陷疾病所致)；(5)免疫性不育，行常规IVFET治疗失败的；(6)不明原因不育，行常规IVFET治疗失败的；(7)精子顶体功能异常；(8)需行植入前胚胎遗传学检查的。男性不育患者生活、饮食注意事项男性不育患者生活、饮食注意事项（1）选择优质蛋白质及富含精氨酸的食物。蛋白质是男性体内产生）选择优质蛋白质及富含精氨酸的食物。蛋白质是男性体内产生精液精液中精子的中精子的主要物质，如：瘦肉、猪脊髓、狗肉、鳝鱼、海参、蟹黄冻豆腐、花
20、生、核桃、主要物质，如：瘦肉、猪脊髓、狗肉、鳝鱼、海参、蟹黄冻豆腐、花生、核桃、（2）补充各种维生素。）补充各种维生素。（3）适当增加富含性激素的食物；禽蛋、人胎盘、脐带、羊肾、猪肾）适当增加富含性激素的食物；禽蛋、人胎盘、脐带、羊肾、猪肾（4）摄入各种矿物质和微量元素。如锌、磷、钙、贝壳类、牡蛎；精子稀少的男）摄入各种矿物质和微量元素。如锌、磷、钙、贝壳类、牡蛎；精子稀少的男子尤其要多吃鱼虾、海参、紫菜、海带及骨头汤、禽蛋、木耳、山药、苹果、子尤其要多吃鱼虾、海参、紫菜、海带及骨头汤、禽蛋、木耳、山药、苹果、核桃、蜂蜜、桂圆、洋葱、大蒜、冬瓜、蚕豆、黄花莱、葡萄、红糖等富含上核桃、蜂蜜、桂圆
21、、洋葱、大蒜、冬瓜、蚕豆、黄花莱、葡萄、红糖等富含上述元素的食物。述元素的食物。（5）尽量少饮用纯净水、碳酸饮料；少食用膨化食品、芹菜、雪里蕻；）尽量少饮用纯净水、碳酸饮料；少食用膨化食品、芹菜、雪里蕻；（6）规律、和谐性生活；心情愉快；远离电视、电脑等具有放射线的家电；少用）规律、和谐性生活；心情愉快；远离电视、电脑等具有放射线的家电；少用化妆品及染发剂；拒绝热水泡澡及桑拿；化妆品及染发剂；拒绝热水泡澡及桑拿；（7）尽量不穿牛仔裤、化纤及大红大紫内裤，不久坐、不憋尿。）尽量不穿牛仔裤、化纤及大红大紫内裤，不久坐、不憋尿。（8）戒烟、戒酒，少食辣椒！）戒烟、戒酒，少食辣椒！男性节育方法1、避孕
22、套 避孕套最初称为阴茎套，是为了预防性传播疾病，用在避孕用途中已有250年历史。17世纪后叶，阴茎套是由鱼皮制成。19世纪初，硫化橡胶与润滑剂配合使用。二战前，用羔羊或鲨鱼的盲肠制成。近年，阴茎套由乳胶制成并含有杀精剂，最新材料为聚氨酯。理论上避孕套避孕失败率为0.4-2。避孕套使用简便，用法得当避孕效果良好，无毒副作用，价格便宜。便于推广。阴茎套阴茎套阴茎套阴茎套(condom)防止防止性疾病传播性疾病传播2.性交中断(体外排精)上个世纪就已袭用的这个方法，是目前已知的最古老的避孕方法，在圣经、古兰经和塔木德经上均有记载。在上世纪，欧洲和北美洲依靠此法完成了人口从高生育率至低生育率转变。但是这个方法影响性生活质量，可能对某些人产生心理压力，造成早泄、勃起功能障碍等。并且避孕失败率较高，往往在阴茎抽出阴道时已有少量精液流入阴道内而造成意外妊娠。三、男性绝育术常用的手术方法：常用的手术方法：有输精管结扎、栓堵、粘堵、电凝术等方法。有输精管结扎、栓堵、粘堵、电凝术等方法。避孕原理避孕原理：手术阻断输精管，阻止精子进入精液，房事后卵子不手术阻断输精管，阻止精子进入精液，房事后卵子不会受精的永久性节育方法。会受精的永久性节育方法。男性绝育术男性绝育术 输精管结扎手术输精管结扎手术输精管分离钳输精管分离钳 输精管固定钳输精管固定钳 输精管提出钩输精管提出钩 男性绝育术 输精管结扎手术