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1、（结核病部分结核病部分)20172017年年1010月月肺结核患者健康管理服务规范肺结核患者健康管理服务规范一、服务对象一、服务对象一、服务对象一、服务对象 辖区内确诊的肺结核患者。辖区内确诊的肺结核患者。二、服务内容二、服务内容二、服务内容二、服务内容 （一）筛查及推介转诊（一）筛查及推介转诊 对对辖辖区区内内前前来来就就诊诊的的居居民民或或患患者者，如如发发现现有有慢慢性性咳咳嗽嗽、咳咳痰痰22周周，咯咯血血、血血痰痰，或或发发热热、盗盗汗汗、胸胸痛痛或或不不明明原原因因消消瘦瘦等等肺肺结结核核可可疑疑症症状状者者，在在鉴鉴别别诊诊断断的的基基础础上上，填填写写“双双向向转转诊诊单单”。推
2、推荐荐其其到到结结核核病病定定点点医医疗疗机机构构进进行行结结核核病病检检查查。1 1周周内内进进行行电电话话随随访访，看看是是否否前前去去就就诊诊，督督促促其其及及时就医。时就医。肺结核患者健康管理服务规范肺结核患者健康管理服务规范（二）第一次入户随访（二）第一次入户随访 乡乡镇镇卫卫生生院院、社社区区卫卫生生服服务务中中心心接接到到结结核核病病定定点点医医院院或或疾疾控控中中心心管管理理肺肺结结核核患患者者的的通通知知单单后后，要要在在7272小小时时内内入入户户访访视视患患者者，具体内容如下：具体内容如下：（1 1）确确定定督督导导人人员员，督督导导人人员员优优先先为为医医务务人人员员，
3、也也可可为为患患者者家家属属。若若选选择择家家属属，则则必必须须对对家家属属进进行行培培训训。同同时时与与患患者者确确定定服服药药地地点点和和服服药药时时间间。按按照照化化疗疗方方案案，告告知知督督导导人人员员患患者者的的“肺肺结结核核患患者者治治疗疗记记录录卡卡”的的填填写写方方法法、取取药药、送送痰痰的的时时间间和和地地点点，提提醒患者按时取药醒患者按时取药、送痰、送痰和复诊和复诊。（2 2）对对患患者者的的居居住住环环境境进进行行评评估估，告告诉诉患患者者及及家家属属做做好好防防护护工作，防止传染。工作，防止传染。（3 3）对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育。）对患者及家属进行结核病
4、防治知识宣传教育。（4 4）告告诉诉患患者者出出现现病病情情加加重重、严严重重不不良良反反应应、并并发发症症等等异异常常情况时，要及时就诊。情况时，要及时就诊。若若7272小小时时内内2 2次次访访视视均均未未见见到到患患者者，则则将将访访视视结结果果向向县县区区疾疾控控中心中心报告报告。督导员的选择原则督导员的选择原则原则上应由医务人员进行督导。原则上应由医务人员进行督导。耐多药患者必须由医务人员进行督导。耐多药患者必须由医务人员进行督导。如果患者居住地距督导服药点超过如果患者居住地距督导服药点超过1.5km，或者村级医生无法承担，或者村级医生无法承担督导任务时，可以实行家庭成员督导或者志愿
5、者督导督导任务时，可以实行家庭成员督导或者志愿者督导家庭成员督导管理人员条件：家庭成员督导管理人员条件：年龄在年龄在15岁以上。岁以上。具备小学及以上文化程度。具备小学及以上文化程度。经过医生培训后，能够履行督促管理患者服药、提醒复查等职责。经过医生培训后，能够履行督促管理患者服药、提醒复查等职责。志愿者督导管理人员条件：志愿者督导管理人员条件：年龄在年龄在18岁以上。岁以上。具备初中及以上文化程度。具备初中及以上文化程度。经过医生培训后，能够履行督促管理患者服药、提醒复查等职责。经过医生培训后，能够履行督促管理患者服药、提醒复查等职责。肺结核患者健康管理服务规范肺结核患者健康管理服务规范（三
6、）督导服药和随访管理（三）督导服药和随访管理 1.1.督导服药督导服药 （1 1）医医务务人人员员督督导导：患患者者服服药药日日，医医务务人人员员对对患患者者进进行行直直接接面面视视下下督导服药。督导服药。（2 2）家庭成员督导：患者每次服药要在家属的面视下进行。）家庭成员督导：患者每次服药要在家属的面视下进行。肺结核患者健康管理服务规范肺结核患者健康管理服务规范（三）督导服药和随访管理 2.随访评估 对于由医务人员督导的患者，医务人员至少每月记录1次对患者的随访评估结果；对于由家庭成员督导的患者，基层医疗卫生机构要在患者的强化期或注射期内每10天随访1次，继续期或非注射期内每1个月随访1次。
7、（1）评估是否存在危急情况，如有则紧急转诊，2周内主动随访转诊情况。（2）对无需紧急转诊的，了解患者服药情况（包括服药是否规律，是否有不良反应），询问上次随访至此次随访期间的症状。询问其他疾病状况、用药史和生活方式。肺结核患者健康管理服务规范肺结核患者健康管理服务规范（三）督导服药和随访管理 3.分类干预 （1）对于能够按时服药，无不良反应的患者，则继续督导服药，并预约下一次随访时间。（2）患者未按定点医疗机构的医嘱服药，要查明原因。若是不良反应引起的，则转诊；若其他原因，则要对患者强化健康教育。若患者漏服药次数超过1周及以上，要及时向上级专业机构进行报告。（3）对出现药物不良反应、并发症或合
8、并症的患者，要立即转诊，2周内随访。（4）提醒并督促患者按时到定点医疗机构进行复诊。肺结核患者健康管理服务规范肺结核患者健康管理服务规范（四）结案评估 当患者停止抗结核治疗后，要对其进行结案评估，包括：记录患者停止治疗的时间及原因；对其全程服药管理情况进行评估；收集和上报患者的“肺结核患者治疗记录卡”。同时将患者转诊至结核病定点医院进行治疗转归评估（复查），2周内进行电话随访，看是否前去复查及复查评估结果。肺结核患者第一次入户随访肺结核患者第一次入户随访流程图流程图肺结核患者健康管理服务规范肺结核患者健康管理服务规范五、工作指标 （一）肺结核患者管理率=已管理的肺结核患者人数/辖区同期内经上级
9、定点医疗机构确诊并通知基层医疗卫生机构管理的肺结核患者人数100%。（二）肺结核患者规则服药率=按照要求规则服药的肺结核患者人数/同期辖区内已完成治疗的肺结核患者人数100%。规则服药：在整个疗程中，患者在规定的服药时间实际服药次数占应服药次数的90%以上。省市考核资料要求省市考核资料要求各专业机构准备的清单主要有：各项目年初安排工作的计划方案开展督导、培训的过程资料每次督导结束后的总结和通报。省市考核乡镇卫生院需准备的资料省市考核乡镇卫生院需准备的资料乡镇卫生院、社区卫生服务中心准备的资料清单有：组织管理方面组织管理方面：1.各专业机构相关指导的记录2.项目宣传开展资料3.年度内部绩效考核制
10、度、方案、指标等文件，考核结果应用的有关制度规定，会计凭证。4.年度机构内部绩效考核和对村医考核的过程性资料。5.健康教育有关材料、记录。6.整改资料。乡级应整理归档的结防工作资料清单乡级应整理归档的结防工作资料清单乡级应整理归档的结防工作资料清单乡级应整理归档的结防工作资料清单1 1、年度工作计划、总结；、年度工作计划、总结；2 2、上级单位下发的相关文件；、上级单位下发的相关文件；3 3、培培训训资资料料，包包括括通通知知、讲讲义义、报报到到册册、测测试试卷卷、照照片等；片等；4 4、上级单位督导报告；、上级单位督导报告；5 5、对村、对村级督导报告；级督导报告；6 6、“3.243.24世世界界结结核核病病日日”宣宣传传通通知知、总总结结及及日日常常宣宣传传记录、照片视频资料等；记录、照片视频资料等；7 7、结结核核病病患患者者管管理理登登记记本本、肺肺结结核核及及疑疑似似肺肺结结核核患患者者转转诊诊登登记记本本、转转诊诊单单存存根根、肺肺结结核核患患者者访访视视记记录录表表、肺肺结结核核患患者者管管理理通通知知单单、患患者追访通知单者追访通知单、转诊、管理费下发登记表转诊、管理费下发登记表。