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1、妇科急腹症的诊治妇科急腹症的诊治因病梗阻性疾病蒂扭转器官破裂炎症宫腔脏器平滑肌痉挛其他病历一患者31岁。因“阴道不规则流血10天，下腹痛2小时”急诊入院。平素月经规则，5-6/28-30天，量中，无痛经。LMP:2017,5,14。G2P0。自6月16日开始有不规则阴道流血,量少，淋漓不尽，无腹痛、腹坠、恶心、发热等症状。2小时前无明显诱因下出现下腹部疼痛，偏右下腹部，逐渐加剧。体格检查PE：T37，R:20bpm,P92bpm BP:100/60mmHg,轻度贫血貌，痛苦表情，全腹压痛及反跳痛。PV：阴道：少量血液。宫颈：光滑，举痛（+）。子宫：饱满，质中，活动可，无压痛。附件：右侧可扪及一
2、直径约5cm包块，压痛；左侧（-）。三合诊：同上。辅助检查尿HCG：阳性。超声：子宫876cm3，内膜厚7mm，肌层回声均匀。右侧附件区可见一54cm2的混合回声包块，左侧附件区未见异常。子宫直肠窝见有2.7cm液性暗区。血常规：WBC12.31012/L，N87%,Hb97g/L，PLT123109/L。后穹窿穿刺：抽出5ml不凝血。What?诊断什么？异位妊娠异位妊娠定义Defination受精卵着床于子宫腔体外称之为异位妊娠。流行病学Epidemiology常见的妇产科急症2%发生率逐年增加严重时可能大致孕产妇死亡，是威胁生命的一个妇科急症高危因素高危因素Risk Factors盆腔炎症
3、(PID)输卵管发育不良或功能异常输卵管手术史辅助生殖技术病理生理Pathophysiology 妊娠着床于 血运减少 侵蚀输卵管 休克 输卵管 绒毛坏死 腹腔内出血 死亡 hCG正常 hCG下降 停经 妊娠症状 疼痛 腹痛、放 死亡 妊娠症状 消失 射至肩部，腹 出血和剥脱 部移动性浊音;体位性低血压输卵管妊娠的变化与结局输卵管妊娠的变化与结局输卵管妊娠流产：多见于输卵管妊娠流产：多见于 输卵管妊娠破裂：输卵管妊娠破裂：壶腹部妊娠，发病多在妊壶腹部妊娠，发病多在妊 多见于峡部妊娠多见于峡部妊娠娠娠8 81212周周 发病多在妊娠发病多在妊娠6 6周周 症状Symptoms妊娠的表现 停经、恶
4、心、呕吐、乳腺胀痛、尿频阴道出血腹痛晕厥及休克体征signs腹部体征：压痛、反跳痛、肌紧张盆腔检查：阴道出血，宫颈举痛，后穹窿饱满、触痛，子宫漂浮感，附件区压痛、包块辅助检查后穹窿穿刺 Culdecentesis超声Ultrasound诊断性刮宫D&C腹腔镜检查Laparoscopy开腹探查Laparotomy实验室检查Lab Test妊娠试验Pregnancy test -尿 试纸 urine test -血HCG、hCG 正常妊娠情况下妊娠4-8周hCG每2-3天 倍增一倍-孕酮Progeston 正常妊娠孕酮值25ng/dl血常规超声Ultrasound子宫内未见胎囊宫旁见混合性包块子宫
5、直肠窝积液诊断性刮宫D&C主要目的 -除外宫内妊娠病理：子宫内膜A-S征腹腔镜Laparoscopy是诊断异位妊娠的金标准可以同时处理病灶鉴别诊断Differential Diagnosis流产黄体破裂卵巢囊肿扭转巧囊破裂急性盆腔炎阑尾炎治疗Treatment期待治疗 Conservative Management药物治疗Chemotherapy手术治疗Surgical Treatment -保守性手术 Conservative Surgery 输卵管开窗术 病灶清除术 -根治性手术期待治疗Conservative Management随诊，不做治疗标准包括 -疼痛轻、出血少 -随诊可靠 -无
6、卵管破裂的证据 -hCG1000miu/ml，且下降 -附件包块3cm,或未探及 -无胎心药物治疗Medical Therapy安全、有效、比手术花费少相同或更好的保留生育能力使用指征 -输卵管妊娠未发生破裂，无明显内出血 -无药物治疗的禁忌症 -无胎心搏动 -附件包块4cm -hCG水平2000mIU/mlMTX用法单次肌注50mg/m2 或0.4mg/Kg.d*5d治疗后第4天、第7天检查血清hCG水平随诊到期水平下降为5mIU/ml血清孕酮水平下降1.5ng/ml如果需要多次用药，建议手术手术治疗Surgical Treatment 腹腔镜手术是诊断的金标准治疗的主要方法 -保守性保留卵
7、管 -根治性切除卵管选择手术的指征 -生命体征不稳定或腹腔内出血 -诊断不明 -异位妊娠进展 -随诊不可靠 -任何期待疗法或MTX的禁忌症术后随诊Follow-up术后需要系列的随诊 -hCG5mIU/ml -P1.5ng/ml持续性异位妊娠Persistent ectopic pregnancy -因手术中未能完全清除滋养细胞，术后继续 生长，导致hCG下降不满意或者反而升高 -MTX治疗 -必要时再次手术干预预后Prognosis复发Recurrence10%妊娠率Pregnancy Rate几种特殊类型的异位妊娠宫颈妊娠cervical pregnancy 卵巢妊娠ovarian pre
8、gnancy 腹腔妊娠abdominal pregnancy 宫内外同时妊娠heterotopic pregnancy 小结Summary异位妊娠有可能致死的妇产科急症异位妊娠最常见的部位是输卵管妊娠异位妊娠最为常见的症状是停经、腹痛、阴道出血，重视不典型的患者，不能放走任何一个可能为异位妊娠的患者！腹腔镜手术是诊断异位妊娠的金标准，也是处理异位妊娠很好的手段。病历二赵某，67岁G5P3，50岁绝经，无肿瘤家族史。因“下腹痛3天，阵发性加重”急诊入院。三天前晚间大便后突然右下腹痛，伴恶心，无呕吐，持续10分钟，改为膝胸位时腹痛减轻。近2日腹痛阵发性加重，伴肛门下坠和右侧腰痛，大便后上述症状加重
9、。体格检查PE：T36.6，P88次/分，R20次/分，BP：120/68mmHg，腹软，脐下3指可及一包块，压痛，无反跳痛，无肌紧张。PV：外阴、阴道萎缩，子宫后位，萎缩，偏左，子宫右前方可及10*8*8cm囊性肿物，表面光滑，活动后有压痛，左侧（）。辅助检查B超：右附件囊性肿物（8*10.3*7.6cm壁薄，内有一房隔0.3cm），右宫旁血流信号略多，右囊肿无血流信号。肿瘤标志物正常。What?诊断什么？卵巢囊肿蒂扭转卵巢囊肿蒂扭转病因急剧的体位变化或肠蠕动或在空间范围相对大时卵巢囊肿或肿瘤若囊实性，重心和极性改变卵巢扭转常由输卵管或卵巢系膜过长，先天性生殖器异常等所致，右侧多见。病理不完全扭转 完全扭转 静脉血不能回流 囊肿或肿瘤充血 瘤蒂中的静脉压迫 动脉继续供血 肿胀甚至渗出 动脉血流闭塞 囊肿或肿瘤缺血、坏死、破裂、感染临床表现腹部剧烈疼痛，恶心、呕吐甚至虚脱下腹一侧可有压痛、反跳痛甚至肌紧张盆腔检查可捫及包块，蒂处有明显触痛体温升高 白细胞增高 ESR增快 超声可见盆腔包块治疗急诊手术 切除患侧附件 扭转较轻，表面颜色未改变 也可考虑肿瘤剔除，保留患侧卵巢诊断与鉴别诊断 总总 结结 处理指导思想处理指导思想 迅速迅速、全面、全面、果断果断 排排查、抉择、查、抉择、善后善后 Thank You!TEL:13955665293