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1、一例高血压合并下肢深静脉血栓患者例高血压合并下肢深静脉血栓患者抗凝治疗的病例讨论抗凝治疗的病例讨论临床药学办公室临床药学办公室惠红岩惠红岩01病情摘要病情摘要02问题问题03讨论讨论内容提要内容提要01病情摘要病情摘要02问题问题03讨论讨论内容提要内容提要主诉01间断头晕、耳鸣1月余。（女，50岁，BMI26.56，无烟酒史等）现病史02患者1月前无明显诱因出现头晕、耳鸣伴头痛，未在意，未治疗。此后上述症状间断再发，门诊测血压180/110mmHg。既往史03家族史04父亲患“黄疸型肝炎”去世，母亲患“心脏病”去世；1姐3弟，均体健。过敏史05服用“华法林”过敏查体06体温37.8，心率98
2、次/分，呼吸22次/分，血压136/78mmHg。心律齐，心音有力，双下肢无水肿。病情摘要“高血压”病史6年，最高血压达180/110mmHg，口服“硝苯地平缓释片”控制血压，自诉血压控制不佳。5年前因“左下肢静脉曲张”于我院行手术治疗。10余天前因“左下肢深静脉血栓形成”于我院介入科行溶栓治疗，下肢水肿好转后出院。入入院院诊诊断断出出院院诊诊断断1、高血压病、高血压病3级级 极高危组极高危组 高血压脑病？高血压脑病？2、左下肢静脉血栓形成、左下肢静脉血栓形成3、左侧静脉曲张术后、左侧静脉曲张术后1、高血压病、高血压病3级级 极高危组；极高危组；2、左下肢深静脉血栓形成；、左下肢深静脉血栓形成
3、；3、静脉曲张术后、静脉曲张术后WBC6.1109/LRBC4.131012/L，HGB106g/L，PLT374109/L，淋巴细胞比率淋巴细胞比率18%，中性粒细胞，中性粒细胞比率比率77%，嗜碱性粒细胞比率，嗜碱性粒细胞比率1%，血小板容积，血小板容积0.280血常规K+4.01mmol/L，Na+136mmol/L，尿，尿素素4.27mmol/L，肌酐，肌酐47.2umol/L，尿酸，尿酸320umol/L，谷草转氨酶，谷草转氨酶24U/L，乳酸脱，乳酸脱氢酶氢酶325U/L，-羟丁酸脱氢酶羟丁酸脱氢酶324U/L，肌酸激酶，肌酸激酶38U/L，CKMB 11U/L。葡萄。葡萄糖糖4.
4、97mmol/L，总蛋白，总蛋白73.4g/L，白蛋白，白蛋白48.2g/L，谷丙转氨酶，谷丙转氨酶25U/L，谷氨酰转，谷氨酰转肽酶肽酶25U/L，碱性磷酸酶，碱性磷酸酶133U/L。血生化总胆固醇总胆固醇3.22mmol/L，甘，甘油三酯油三酯1.59mmol/L，载脂，载脂蛋白蛋白A1 0.96g/L，载脂蛋白，载脂蛋白B 0.71g/L，高密度脂蛋白，高密度脂蛋白0.86mmol/L，低密度脂蛋，低密度脂蛋白白2.03mmol/L。血脂凝血酶原时间凝血酶原时间12.8sec，国际，国际标准化比值标准化比值1.07，纤维蛋白，纤维蛋白原原 272.3mg/dl，凝血酶时间，凝血酶时间 2
5、1.1sec，D-二聚体二聚体 2.3ug/ml凝血功能凝血功能心肌呈缺血型改变心肌呈缺血型改变心电图辅助检查阿司匹林肠溶片阿司匹林肠溶片 100mg qd po阿托伐他汀钙片阿托伐他汀钙片 10mg qn po左旋氨氯地平片左旋氨氯地平片 2.5mg bid po氯吡格雷片（进口）氯吡格雷片（进口）75mg qd po低分子肝素钙注射液低分子肝素钙注射液 6000IU q12h ih初始主要治疗药物初始主要治疗药物入院第二天入院第二天入院第三天入院第三天入院第九天入院第九天入院第六天入院第六天T3 3.41pg/mlT4 1.25ng/dl超敏促甲状腺素超敏促甲状腺素1.226uIU/ml1
6、、各房室腔大小及大血各房室腔大小及大血管内径正常；管内径正常；2、室间隔、室间隔及左室厚壁厚度正常，室及左室厚壁厚度正常，室壁运动良好；壁运动良好；3、各瓣膜、各瓣膜厚度正常，弹性良好；厚度正常，弹性良好；4、彩色血流未见明显异常。彩色血流未见明显异常。左侧髂总静脉、髂外静左侧髂总静脉、髂外静脉、股静脉、腘静脉、脉、股静脉、腘静脉、胫前静脉、胫后静脉血胫前静脉、胫后静脉血栓。栓。PT:17.5secINR:1.45APTT:28.5secTT:23.4secFIB:229.7mg/dlPT:12.8sec，INR:0.94APTT:29secTT:18.3secFIB:273mg/dl甲功三项
7、甲功三项甲功三项甲功三项心脏超声心脏超声心脏超声心脏超声双下肢静脉超声双下肢静脉超声双下肢静脉超声双下肢静脉超声凝血功能凝血功能凝血功能凝血功能停用停用阿司匹林肠溶片阿司匹林肠溶片氯吡格雷片氯吡格雷片加用加用华法林片华法林片 3mg qd医嘱变更医嘱变更医嘱变更医嘱变更凝血功能凝血功能凝血功能凝血功能入院第十二天入院第十二天医嘱变更医嘱变更医嘱变更医嘱变更停停用用低分子肝素钙注射液低分子肝素钙注射液入院第十三天入院第十三天凝血功能凝血功能凝血功能凝血功能PT:21.7secINR:1.79APTT 32.6secTT：21.7secFIB 217mg/dl医嘱变更医嘱变更医嘱变更医嘱变更 华法
8、林华法林 3.75mg qd 入院第十六天入院第十六天PT:26secINR:2.13APTT 35.5secTT：21.9secFIB 217mg/dl01病情摘要病情摘要02问题问题03讨论讨论内容提要内容提要初始初始始方案选择双抗联合始方案选择双抗联合低分子肝素抗凝治疗低分子肝素抗凝治疗1入院第六天，使用华法林入院第六天，使用华法林和低分子肝素的联用和低分子肝素的联用21、是因为高血压极高危患者需要一级预防吗？合理吗、是因为高血压极高危患者需要一级预防吗？合理吗？2、是因为华法林过敏，使用双抗代替华法林抗凝治疗、是因为华法林过敏，使用双抗代替华法林抗凝治疗吗？合理吗？吗？合理吗？3、华法
9、林过敏（患者主诉），抗凝治疗应该如何进行、华法林过敏（患者主诉），抗凝治疗应该如何进行？1、是否合理？、是否合理？2、联用时间有要求吗？、联用时间有要求吗？01病情摘要病情摘要02问题问题03讨论讨论内容提要内容提要从血栓类型看华法林抗凝治疗的必要性从血栓类型看华法林抗凝治疗的必要性一一抗血小板治疗代替不了抗凝治疗，该患者的初始的双抗治疗不合理也没有必要A必要时的抗血小板和抗凝治疗联用是可行的，联合时间1-6个月，INR值应控制在2-2.5B低分子肝素和华法林的重叠使用是合理的，时间是5d以上，目的是快速达标D小 结从华法林过敏看问诊的重要性从华法林过敏看问诊的重要性二二华法林过敏华法林过敏问诊鉴别问诊鉴别是（真实且不耐受）是（真实且不耐受）否否(/可耐受）可耐受）换用新型抗凝药换用新型抗凝药继续使用，密切观察继续使用，密切观察PKPK50元元/日均日均0.5元元/日均日均超说明书用药84元元/日均日均药师问诊，尤其是对不良反应的再确定是重要且有意义的A对患者依从性的提高方面要高度重视“经济”B药品不良反应的关联性评价是药师需要掌握的基本技能D小 结THANK YOU