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1、心血管医生戒烟知识及策略心血管医生戒烟知识及策略 烟草依赖是一种慢性烟草依赖是一种慢性成瘾性成瘾性疾病疾病 WHO国际疾病分类国际疾病分类 (ICD-10,F17.2)中国的男性吸烟率居高不下中国的男性吸烟率居高不下MackayJ,etal.The Tobacco Atlas.SecondEd.AmericanCancerSocietyMyriadEditionsLimited,Atlanta,Georgia,2006.Alsoavailableonlineat:http:/ 160M160M血脂异常血脂异常血脂异常血脂异常 160M 160M 糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病 20M20MIFG I
2、FG 20M 20M肥胖肥胖肥胖肥胖 60M60M超重超重超重超重 200M200M吸烟吸烟吸烟吸烟 350M350M被动吸烟被动吸烟被动吸烟被动吸烟 540M540M中国NEHNSIV冠心病冠心病是吸烟致死疾病的前三位之一是吸烟致死疾病的前三位之一由吸烟引起死亡的前三位疾病：由吸烟引起死亡的前三位疾病：国外资料为：国外资料为：COPDCOPD冠心病冠心病肺癌肺癌国内资料为：国内资料为：COPDCOPD肺癌冠心病肺癌冠心病1.SurgeoenGeneralsReport.HealthConsequencesofSmoking;2004.2.JNatlCancerInst.1993;85(24)
3、:1994.23.Crane.CancerEpidemiolBiomarkersPrev.1996;5(8):639.4.Miligi.AmJIndMed.1999;36(1):60.5.Roman.CerebrovascDis,2005;20(Suppl2):91.6.Willigendael.JVascSurg.2004;40:1158.7.Yang.BMJ.1999;319:143吸烟促发心血管疾病的发病机理吸烟促发心血管疾病的发病机理内皮功能紊乱内皮功能紊乱内皮功能紊乱内皮功能紊乱血栓生成增加血栓生成增加血栓生成增加血栓生成增加炎症反应加强炎症反应加强炎症反应加强炎症反应加强氧化修饰氧
4、化修饰氧化修饰氧化修饰Lavietal.Circulation.2007;115:2621-2627;http:/www.texasheartinstitute.org/HIC/Topics/Diag/diangio.cfm.AccessedJune14,2007.右冠状动脉粥样硬化右冠状动脉粥样硬化吸烟使血栓生成增加吸烟使血栓生成增加 组织因子（组织因子（组织因子（组织因子（TFTF）在动脉粥样）在动脉粥样）在动脉粥样）在动脉粥样硬化斑块有高表达，这可能硬化斑块有高表达，这可能硬化斑块有高表达，这可能硬化斑块有高表达，这可能在血栓形成中发挥重要作用在血栓形成中发挥重要作用在血栓形成中发挥重要
5、作用在血栓形成中发挥重要作用 TF TF 水平以水平以水平以水平以 XaXa因子因子因子因子 (FXa)(FXa)进行进行进行进行评价评价评价评价 吸烟者与非吸烟者比，循环吸烟者与非吸烟者比，循环吸烟者与非吸烟者比，循环吸烟者与非吸烟者比，循环中中中中TFTF活性远高于后者活性远高于后者活性远高于后者活性远高于后者Sambolaetal.Circulation.2003;107:973-977.Factor Xa(FXa)pmol/L/minP=.0032172830100200300400吸烟者吸烟前（2支烟）吸烟者吸烟后(2支烟)吸烟加重动脉粥样硬化吸烟加重动脉粥样硬化Watersetal
6、.Circulation.1996;94:614-621.已有病变加重的发生率已有病变加重的发生率吸烟者非吸烟者P=.00257573737患者百分率新病变发生率新病变发生率吸烟者P=.00736362020非吸烟者患者百分率吸烟增加急性非致死性心梗的风险吸烟增加急性非致死性心梗的风险 与非吸烟者相比，吸烟者发生急性非致死性心梗的风险增加与非吸烟者相比，吸烟者发生急性非致死性心梗的风险增加与非吸烟者相比，吸烟者发生急性非致死性心梗的风险增加与非吸烟者相比，吸烟者发生急性非致死性心梗的风险增加3 3倍。倍。倍。倍。aTheratiooftheoddsofdevelopmentofdiseasei
7、nexposedpersonstotheoddsofdevelopmentofdiseaseinnonexposedpersons.Teo.Lancet.2006;368:647-658.OR(95%CI)a109876543210年龄年龄407070非吸烟者戒烟者吸烟20支/天吸烟1-19支/天YusufSetal.Lancet.2004;364:937-52每日吸烟量与心肌梗死发生有量效关系每日吸烟量与心肌梗死发生有量效关系OR (99%CI)13579never156101115162021252630314040ORLinear(OR)吸烟增加冠心病死亡风险吸烟增加冠心病死亡风险aTh
8、eprobabilityofanevent(developingadisease)occurringinexposedpeoplecomparedwiththeprobabilityoftheeventinnonexposedpeople.Adjustedforage.Willettetal.N Engl J Med.1987;317(21):1303-1309.致死冠心病的相对风险致死冠心病的相对风险致死冠心病的相对风险致死冠心病的相对风险1-14/1-14/日日非吸烟者非吸烟者15-24/15-24/日日 25/25/日日吸烟者每日吸烟量吸烟者每日吸烟量相对风险可信区间95吸烟增加心源性猝
9、死的风险吸烟增加心源性猝死的风险aTheprobabilityofanevent(developingadisease)occurringinexposedpeoplecomparedwiththeprobabilityoftheeventinnonexposedpeople.Adjustedforage.Wannametheeetal.Circulation.1995;91:1749-1756.1.02.30.01.02.03.04.0不吸烟者吸烟者相对风险可信区间95吸烟使冠脉介入治疗后发生吸烟使冠脉介入治疗后发生Q波心梗的风险波心梗的风险增高增高aTheprobabilityofanev
10、ent(developingadisease)occurringinexposedpeoplecomparedwiththeprobabilityoftheeventinnonexposedpeople.Adjustedforthebaselinevariablessignificantlyassociatedwitheachendpoint.Hasdaietal.N Engl J Med.1997;336:755-761.Q波心梗波心梗(MI)1.01.01.281.282.082.08相对风险可信区间950.01.02.03.04.0不吸烟者戒烟者吸烟者吸烟增加致命性和非致命性脑卒中风险吸
11、烟增加致命性和非致命性脑卒中风险aTheprobabilityofanevent(developingadisease)occurringinexposedpeoplecomparedwiththeprobabilityoftheeventinnonexposedpeople.Adjustedforage,follow-upperiod,historyofdiabetes,hypertension,highcholesterollevels,andrelativeweight(in5categories).Colditzetal.N Engl J Med.1988;318(15):937-94
12、1.1-1415-24不吸烟者25吸烟者每日吸烟量（支）吸烟者每日吸烟量（支）相对风险可信区间95 青年、中年女性，发生脑卒中的风险可能与吸烟量相关青年、中年女性，发生脑卒中的风险可能与吸烟量相关青年、中年女性，发生脑卒中的风险可能与吸烟量相关青年、中年女性，发生脑卒中的风险可能与吸烟量相关吸烟增加出血性卒中风险吸烟增加出血性卒中风险aTheprobabilityofanevent(developingadisease)occurringinexposedpeoplecomparedwiththeprobabilityoftheeventinnonexposedpeople.Adjustedf
13、orage,exercise,alcoholconsumption,bodymassindex,historyofhypertension,andhistoryofdiabetes.Kurthetal.Stroke.2003;34:2792-2795.总出血性脑卒中脑内出血蛛网膜下腔出血不吸烟者(n=20,339)每日吸烟量少于15支(n=1914)2.062.063.433.432.392.392.892.891.741.744.044.04每日吸烟量多于15支(n=3265)相对风险可信区间95吸烟增加脑卒中死亡风险吸烟增加脑卒中死亡风险aTwenty-yearage-adjustedmo
14、rtalityper10,000person-yearsformen.P.014fortrend.Hartetal.Stroke.1999;30:1999-2007.15-241-1525吸烟者每日吸烟量（支）吸烟者每日吸烟量（支）死亡率/10000人*年吸烟增加外周血管疾病危险吸烟增加外周血管疾病危险 吸烟使发生吸烟使发生吸烟使发生吸烟使发生PVDPVD的时间早的时间早的时间早的时间早1010年年年年吸烟使发生吸烟使发生吸烟使发生吸烟使发生PVDPVD的风险增加的风险增加的风险增加的风险增加10-1610-16倍，高于冠心病的发生倍，高于冠心病的发生倍，高于冠心病的发生倍，高于冠心病的发生风
15、险风险风险风险吸烟与下列血管疾病的风险增加有关吸烟与下列血管疾病的风险增加有关吸烟与下列血管疾病的风险增加有关吸烟与下列血管疾病的风险增加有关:无症状的无症状的无症状的无症状的 PVDPVD 间歇性跛行间歇性跛行间歇性跛行间歇性跛行 PVDPVD的进展的进展的进展的进展 因因因因PVDPVD并发症引起的截肢并发症引起的截肢并发症引起的截肢并发症引起的截肢 股帼动脉旁路失败股帼动脉旁路失败股帼动脉旁路失败股帼动脉旁路失败 血管手术后的死亡血管手术后的死亡血管手术后的死亡血管手术后的死亡FreundKM,TheFraminghamStudy:34yearsoffollow-up.AnnEpidem
16、iol1993;3:417-424吸烟与主动脉瘤发生有量效关系吸烟与主动脉瘤发生有量效关系吸烟促进主动脉扩张吸烟促进主动脉扩张吸烟促进主动脉扩张吸烟促进主动脉扩张吸烟增加主动脉瘤死亡风险吸烟增加主动脉瘤死亡风险吸烟增加主动脉瘤死亡风险吸烟增加主动脉瘤死亡风险WittemanJC,.Circulation1993;88:2156-2162WilminkTB,JVascSurg1999;30:1099-11051.CDC.SurgeonGeneralReport20042.AmericanCancerSociety.GuidetoQuittingSmoking2006 肺功能改善减少咳嗽鼻窦充血呼
17、吸急促等 3 3个月个月肺癌发生率是继续吸烟者的30-50%CAD危险减少50%CAD危险与正常不吸烟者相似卒中危险恢复到正常不吸烟者水平1 1年年5 5 年年10 10 年年15 15 年年戒烟戒烟戒烟使冠心病风险减少戒烟使冠心病风险减少aTheratiooftheoddsofdevelopmentofdiseaseinexposedpersonstotheoddsofdevelopmentofdiseaseinnonexposedpersons.Adjustedforsex,region,diet,alcohol,physicalactivity,consumptionoffruits,v
18、egetables,andalcohol.AdaptedfromTeo.Lancet.2006;368:647-658.戒烟使急性心梗风险降低戒烟使急性心梗风险降低P P.00011-31-35-105-1010-1510-15 2020戒烟者戒烟者戒烟者戒烟者 (戒烟年数戒烟年数戒烟年数戒烟年数)3-53-515-2015-204 42 21 1比值比可信区间95 戒烟数年后，发生急性心梗的风险明显降低戒烟数年后，发生急性心梗的风险明显降低戒烟数年后，发生急性心梗的风险明显降低戒烟数年后，发生急性心梗的风险明显降低 与吸烟者相比，冠状动脉介入治疗后戒烟者整体死亡风险明显下降与吸烟者相比，冠状
19、动脉介入治疗后戒烟者整体死亡风险明显下降与吸烟者相比，冠状动脉介入治疗后戒烟者整体死亡风险明显下降与吸烟者相比，冠状动脉介入治疗后戒烟者整体死亡风险明显下降生存率生存率(%)100806040200023456789101112时间（年）时间（年）Hasdai.N Engl J Med.1997;336(11):755-761.戒烟者持续吸烟者戒烟使冠状动脉介入治疗后死亡率下降戒烟使冠状动脉介入治疗后死亡率下降戒烟使冠状动脉旁路移植术后死亡率减低戒烟使冠状动脉旁路移植术后死亡率减低 对戒烟的生存收益进行评估，戒烟对戒烟的生存收益进行评估，戒烟对戒烟的生存收益进行评估，戒烟对戒烟的生存收益进行评
20、估，戒烟5 5年，生存率提高年，生存率提高年，生存率提高年，生存率提高3 3，戒烟，戒烟，戒烟，戒烟5 5年可提年可提年可提年可提高高高高1010，戒烟，戒烟，戒烟，戒烟1515年则可提高年则可提高年则可提高年则可提高1515。AdaptedfromvanDomburgetal.J Am Coll Cardiol.2000;36(3):878-883.生存概率生存概率(%)05101520年年P P.0001(.0001(戒烟者戒烟者戒烟者戒烟者 vs vs 吸烟者吸烟者吸烟者吸烟者)不吸烟者持续吸烟者100806040200戒烟者 戒烟者与持续吸烟者相比，反复发生心脏骤停风险明显降低戒烟者与
21、持续吸烟者相比，反复发生心脏骤停风险明显降低戒烟者与持续吸烟者相比，反复发生心脏骤停风险明显降低戒烟者与持续吸烟者相比，反复发生心脏骤停风险明显降低aAbstentionperiodof3years.Hallstrometal.N Engl J Med.1986;314:271-275.3年内发生率年内发生率(%)P=.038心脏骤停反复发作心脏骤停反复发作2719051015202530吸烟者戒烟者a戒烟使心脏骤停风险减低戒烟使心脏骤停风险减低aTheprobabilityofanevent(developingadisease)occurringinexposedpeoplecompare
22、dwiththeprobabilityoftheeventinnonexposedpeople.Adjustedforageandtreatmentassignment.Robbinsetal.Ann Intern Med.1994;120(6):458-462.不吸烟者戒烟者吸烟者(20支/日)吸烟者(20支/日）P.0001(趋势趋势)相对风险可信区间95戒烟使卒中风险降低戒烟使卒中风险降低 与持续吸烟的患者比较，戒烟者非致死性脑卒中的发生风险降低与持续吸烟的患者比较，戒烟者非致死性脑卒中的发生风险降低与持续吸烟的患者比较，戒烟者非致死性脑卒中的发生风险降低与持续吸烟的患者比较，戒烟者非致
23、死性脑卒中的发生风险降低Jonasonetal.Acta Med Scand.1987;221:253-260.年年累积静息痛累积静息痛(%)3020100P=.0492716543戒烟吸烟戒烟使外周血管疾病症状改善戒烟使外周血管疾病症状改善 对于间歇性跛行（对于间歇性跛行（对于间歇性跛行（对于间歇性跛行（ICIC）患者，戒烟可减缓外周血管病的进一步加重。）患者，戒烟可减缓外周血管病的进一步加重。）患者，戒烟可减缓外周血管病的进一步加重。）患者，戒烟可减缓外周血管病的进一步加重。戒烟是冠心病强效干预措施戒烟是冠心病强效干预措施CritchleyJA,CapewellS.JAMA;2003;29
24、0:86-97戒烟戒烟戒烟戒烟$2,000 6,000$2,000 6,000降血压药物降血压药物降血压药物降血压药物$9,000 26,000$9,000 26,000降血脂药物降血脂药物降血脂药物降血脂药物$50,000 196,000$50,000 196,000 平均每挽救一个生命年（人年）的成本平均每挽救一个生命年（人年）的成本:Benowitz,ProgCardiovascDis,2003;46:91戒烟是降低心血管风险最经济的干预方式戒烟是降低心血管风险最经济的干预方式烟草依赖的病理生理机制烟草依赖的病理生理机制尼古丁依赖是烟草依赖的基础nAcc=NucleusAccumbens
25、.AdaptedfromPicciottoetal.Nicotine Tob Res.1999;1:S121-S125.尼古丁在中枢神经中的作用机制尼古丁在中枢神经中的作用机制 尼古丁在中枢神经主要与位于尼古丁在中枢神经主要与位于尼古丁在中枢神经主要与位于尼古丁在中枢神经主要与位于腹侧核腹侧核腹侧核腹侧核 (VTA)(VTA)的包含的包含的包含的包含尼古丁乙尼古丁乙尼古丁乙尼古丁乙酰酰胆碱受体受体的胆碱受体受体的胆碱受体受体的胆碱受体受体的 4 4 2 2亚亚亚亚单单位位位位结结结结合合合合 尼古丁在尼古丁在尼古丁在尼古丁在VTAVTA与与与与 4 4 2 2受体结合受体结合受体结合受体结合,
26、在伏核在伏核在伏核在伏核(nAccnAcc)产生多巴胺，后者与奖赏有关产生多巴胺，后者与奖赏有关产生多巴胺，后者与奖赏有关产生多巴胺，后者与奖赏有关 4 2 2 4 4 2尼古丁受体尼古丁受体尼古丁促多巴胺释放尼古丁促多巴胺释放 尼古丁刺激脑腹侧被盖区尼古丁刺激脑腹侧被盖区尼古丁刺激脑腹侧被盖区尼古丁刺激脑腹侧被盖区 4 4 2 2尼古丁乙酰胆碱尼古丁乙酰胆碱尼古丁乙酰胆碱尼古丁乙酰胆碱受体受体受体受体,引起引起引起引起伏核多巴胺释放伏核多巴胺释放伏核多巴胺释放伏核多巴胺释放.这导致了吸烟后短暂的奖赏这导致了吸烟后短暂的奖赏这导致了吸烟后短暂的奖赏这导致了吸烟后短暂的奖赏/满足感。满足感。满足
27、感。满足感。AdaptedfromPicciottoetal.NicotineTobRes.1999;1:S121-S125.DDDDD包含nAChR的2亚单位-尼古丁-多巴胺脑腹侧被盖区脑腹侧被盖区伏核伏核轴突轴突D奖赏效应奖赏效应长期的尼古丁暴露会上调尼古丁受体长期的尼古丁暴露会上调尼古丁受体 长期暴露于尼古丁，尼古丁会刺激长期暴露于尼古丁，尼古丁会刺激长期暴露于尼古丁，尼古丁会刺激长期暴露于尼古丁，尼古丁会刺激 4 4 2 2 尼古丁尼古丁尼古丁尼古丁受体活化和受体活化和受体活化和受体活化和失敏感，随后则上调受体，导致失敏感，随后则上调受体，导致失敏感，随后则上调受体，导致失敏感，随后则
28、上调受体，导致 4 4 2 2 尼古丁尼古丁尼古丁尼古丁受体数量增加。受体数量增加。受体数量增加。受体数量增加。AdaptedfromPicciottoetal.NicotineTobRes.1999;1:S121-S125;Corringeretal.JPhysParis.2006;99:62-171.DDDDDDDDDD脑腹侧被盖区脑腹侧被盖区脑腹侧被盖区脑腹侧被盖区伏核伏核伏核伏核轴突轴突轴突轴突奖赏效应奖赏效应奖赏效应奖赏效应D包含nAChR的2亚单位-尼古丁-多巴胺多巴胺多巴胺多巴胺多巴胺多巴胺多巴胺尼古丁尼古丁尼古丁尼古丁尼古丁尼古丁尼古丁成瘾环尼古丁成瘾环吸烟者一般来讲会增加吸烟
29、者一般来讲会增加吸烟者一般来讲会增加吸烟者一般来讲会增加吸烟量，以获得更大的吸烟量，以获得更大的吸烟量，以获得更大的吸烟量，以获得更大的愉快感并避免戒断症状愉快感并避免戒断症状愉快感并避免戒断症状愉快感并避免戒断症状和对烟草的渴求和对烟草的渴求和对烟草的渴求和对烟草的渴求 JarvisMJ.BMJ.2004;328:277-279.2.PicciottoMR,etal.NicotineandTobRes.1999:Suppl2:S121-S125.尼古丁与受体结尼古丁与受体结尼古丁与受体结尼古丁与受体结合导致多巴胺释合导致多巴胺释合导致多巴胺释合导致多巴胺释放增加放增加放增加放增加多巴胺带来平
30、多巴胺带来平多巴胺带来平多巴胺带来平静愉快感静愉快感静愉快感静愉快感每支烟之间，多巴每支烟之间，多巴每支烟之间，多巴每支烟之间，多巴胺减少引起易怒和胺减少引起易怒和胺减少引起易怒和胺减少引起易怒和紧张等戒断症状紧张等戒断症状紧张等戒断症状紧张等戒断症状吸烟者为了恢复吸烟者为了恢复吸烟者为了恢复吸烟者为了恢复平静愉快感渴求平静愉快感渴求平静愉快感渴求平静愉快感渴求尼古丁尼古丁尼古丁尼古丁人们为什么吸烟人们为什么吸烟.为了放松为了放松;有味道有味道;消消遣时间遣时间;手上有些事情干手上有些事情干.但，最重要的，但，最重要的，人们不停地吸烟是因为他们戒烟以后会非常难人们不停地吸烟是因为他们戒烟以后会
31、非常难受受”Philip Morris,1984PhilipMorris.Internalpresentation.1984,20thMarch;Kennyetal.PharmacolBiochemBehav.2001;70:531-549.戒断症状：躯体及情感的共同作用戒断症状：躯体及情感的共同作用坐立不安或性急坐立不安或性急(10周)戒断症状戒断症状焦虑焦虑(可能随着戒烟加重或减轻)烦躁或抑郁情绪烦躁或抑郁情绪(4周)易怒易怒,受挫感或生气受挫感或生气(4周)难集中注意力难集中注意力 (4周)失眠失眠/睡眠紊乱睡眠紊乱(60606060分钟分钟分钟分钟31-6031-6031-6031-6
32、0分钟分钟分钟分钟6-306-306-306-30分钟分钟分钟分钟5 5 5 5分钟以内分钟以内分钟以内分钟以内您是否在许多禁烟场所您是否在许多禁烟场所您是否在许多禁烟场所您是否在许多禁烟场所感到很难控制吸烟的需感到很难控制吸烟的需感到很难控制吸烟的需感到很难控制吸烟的需要要要要?否否否否是是是是您最不想放弃的是哪一您最不想放弃的是哪一您最不想放弃的是哪一您最不想放弃的是哪一支烟支烟支烟支烟?其他时间其他时间其他时间其他时间早晨第一次早晨第一次早晨第一次早晨第一次您每天吸多少烟您每天吸多少烟您每天吸多少烟您每天吸多少烟?10101010支支支支11-2011-2011-2011-20支支支支2
33、1-3021-3021-3021-30支支支支 31313131支支支支您是否在早晨醒来后的您是否在早晨醒来后的您是否在早晨醒来后的您是否在早晨醒来后的第第第第1 1 1 1小时内吸烟最多小时内吸烟最多小时内吸烟最多小时内吸烟最多?否否否否是是是是如果您患病卧床是否还如果您患病卧床是否还如果您患病卧床是否还如果您患病卧床是否还会吸烟会吸烟会吸烟会吸烟?否否否否是是是是评分1-3分：尼古丁轻度依赖。建议使用戒烟辅助药，或靠毅力戒烟。评分4-6分：尼古丁中度依赖。建议使用戒烟辅助药。评分大于7分：尼古丁重度依赖。建议使用戒烟辅助药。第一步第一步 ASK 询问：了解患者是否吸烟询问：了解患者是否吸烟
34、评估尼古丁依赖程度评估尼古丁依赖程度评估尼古丁依赖程度评估尼古丁依赖程度清晰的、强烈的、个性化的方式清晰的、强烈的、个性化的方式清晰的、强烈的、个性化的方式清晰的、强烈的、个性化的方式建议每一位吸烟者戒烟建议每一位吸烟者戒烟建议每一位吸烟者戒烟建议每一位吸烟者戒烟联系病情、量身定做、切中要害联系病情、量身定做、切中要害联系病情、量身定做、切中要害联系病情、量身定做、切中要害列举数据、实例列举数据、实例列举数据、实例列举数据、实例第二步第二步 ADVISE建议：强化吸烟者的建议：强化吸烟者的 戒烟意识戒烟意识“您必须完全戒烟您必须完全戒烟您必须完全戒烟您必须完全戒烟”Say to each sm
35、okerSay to each smoker询问询问每一个每一个吸烟者吸烟者语气严肃语气严肃第三步第三步 Assess 评估：明确吸烟者戒烟的意愿评估：明确吸烟者戒烟的意愿“您希望尝试戒烟吗？您希望尝试戒烟吗？您希望尝试戒烟吗？您希望尝试戒烟吗？”Ask each smokerAsk each smoker您希望尝试戒烟吗？您希望尝试戒烟吗？行动：行动：发放宣传资料发放宣传资料 安排下一次的随诊安排下一次的随诊策略：策略：明确障碍，具体支持明确障碍，具体支持信息：信息：戒烟是一个艰难的过程，经常需要医生和戒烟是一个艰难的过程，经常需要医生和药物的协助；可能需多次尝试，但最终会成功药物的协助；可
36、能需多次尝试，但最终会成功行动：行动：发放宣传资料发放宣传资料 确定戒烟日期确定戒烟日期 戒烟的策略：心理治疗药物治疗戒烟的策略：心理治疗药物治疗 建议患者咨询戒烟门诊或电话热线建议患者咨询戒烟门诊或电话热线否否是是第四步第四步 ASSIST 帮助：帮助吸烟者戒烟帮助：帮助吸烟者戒烟希望尝试戒烟者希望尝试戒烟者希望尝试戒烟者希望尝试戒烟者 明确障碍，具体支持明确障碍，具体支持明确障碍，具体支持明确障碍，具体支持不希望戒烟者：强化戒烟意愿不希望戒烟者：强化戒烟意愿发放宣传资料（时间有限）发放宣传资料（时间有限）发放宣传资料（时间有限）发放宣传资料（时间有限）吸烟危害的数字吸烟危害的数字吸烟危害的
37、数字吸烟危害的数字 安排下次随诊安排下次随诊安排下次随诊安排下次随诊 电话热线电话热线电话热线电话热线5R5R（时间充足）（时间充足）（时间充足）（时间充足）相关（相关（相关（相关（RelevanceRelevance）危害（危害（危害（危害（RiskRisk）回报（回报（回报（回报（RewardsRewards）障碍（障碍（障碍（障碍（RoadblocksRoadblocks）重复（重复（重复（重复（RepetitionRepetition）戒烟对于保护您和您周围人的健康非常重要，戒烟对于保护您和您周围人的健康非常重要，希望您能加入戒烟者的行列！希望您能加入戒烟者的行列！随访时间随访时间随访
38、时间随访时间:个月个月个月个月 近期频繁近期频繁近期频繁近期频繁:第周第周第一个月第周第周第一个月第周第周第一个月第周第周第一个月 总随访次数不少于总随访次数不少于总随访次数不少于总随访次数不少于次次次次 随访内容：随访内容：随访内容：随访内容：表扬戒烟成功者表扬戒烟成功者表扬戒烟成功者表扬戒烟成功者鼓励偶尔吸烟者鼓励偶尔吸烟者鼓励偶尔吸烟者鼓励偶尔吸烟者帮助失败者：帮助失败者：帮助失败者：帮助失败者：分析原因分析原因分析原因分析原因复吸者：复吸者：复吸者：复吸者：解释复吸是常见现象，多数需多次戒烟才成功解释复吸是常见现象，多数需多次戒烟才成功解释复吸是常见现象，多数需多次戒烟才成功解释复吸是
39、常见现象，多数需多次戒烟才成功安排随访安排随访安排随访安排随访第五步第五步ARRANGE 随访随访治疗生理依赖（躯体依赖）治疗生理依赖（躯体依赖）治疗生理依赖（躯体依赖）治疗生理依赖（躯体依赖）：戒烟药物戒烟药物戒烟药物戒烟药物 治疗心理依赖治疗心理依赖治疗心理依赖治疗心理依赖：心理支持心理支持心理支持心理支持其它其它其它其它:行为疗法等行为疗法等行为疗法等行为疗法等烟草依赖最佳方案烟草依赖最佳方案烟草依赖最佳方案烟草依赖最佳方案：药物和行为治疗结合药物和行为治疗结合药物和行为治疗结合药物和行为治疗结合戒烟方法戒烟方法 尼古丁替代治疗尼古丁替代治疗尼古丁替代治疗尼古丁替代治疗 (NRT)(NR
40、T)1 1 长效长效长效长效1-31-3 贴片贴片贴片贴片 短效短效短效短效1-31-3 咀嚼制剂咀嚼制剂咀嚼制剂咀嚼制剂 吸入剂吸入剂吸入剂吸入剂 鼻喷雾鼻喷雾鼻喷雾鼻喷雾 舌下含片舌下含片舌下含片舌下含片 抗抑郁药物抗抑郁药物抗抑郁药物抗抑郁药物4 4 盐酸安非他酮盐酸安非他酮盐酸安非他酮盐酸安非他酮4 4 去甲替林去甲替林去甲替林去甲替林 尼古丁乙酰胆碱受体部分激动剂尼古丁乙酰胆碱受体部分激动剂尼古丁乙酰胆碱受体部分激动剂尼古丁乙酰胆碱受体部分激动剂 酒石酸伐尼克兰酒石酸伐尼克兰酒石酸伐尼克兰酒石酸伐尼克兰1.SilagyC,etal.Cochrane Database Syst Rev
41、.2004;(3):CD000146.2.SteadL,etal.Int J Epidemiol.2005;34:1001-1003.3.HenningfieldJE,etal.CA Cancer J Clin.2005;55:281-299.4.HughesJRetal.Cochrane Database Syst Rev.2004;(4):CD000031.烟草依赖的药物治疗烟草依赖的药物治疗以非烟草的形式，提供部分原来从烟草中获得尼古丁，以非烟草的形式，提供部分原来从烟草中获得尼古丁，以非烟草的形式，提供部分原来从烟草中获得尼古丁，以非烟草的形式，提供部分原来从烟草中获得尼古丁，而治疗量
42、的尼古丁远远低于从烟草中的获得量而治疗量的尼古丁远远低于从烟草中的获得量而治疗量的尼古丁远远低于从烟草中的获得量而治疗量的尼古丁远远低于从烟草中的获得量降低吸烟的冲动、减轻戒断症状降低吸烟的冲动、减轻戒断症状降低吸烟的冲动、减轻戒断症状降低吸烟的冲动、减轻戒断症状避免吸烟产生的有害物质对身体的毒害避免吸烟产生的有害物质对身体的毒害避免吸烟产生的有害物质对身体的毒害避免吸烟产生的有害物质对身体的毒害包括尼古丁咀嚼片、尼古丁贴片、尼古丁含片包括尼古丁咀嚼片、尼古丁贴片、尼古丁含片包括尼古丁咀嚼片、尼古丁贴片、尼古丁含片包括尼古丁咀嚼片、尼古丁贴片、尼古丁含片 NRTDA NA盐酸安非他酮盐酸安非他
43、酮直接作用于成瘾通路直接作用于成瘾通路直接作用于成瘾通路直接作用于成瘾通路增加脑内多巴胺增加脑内多巴胺增加脑内多巴胺增加脑内多巴胺(DA)(DA)(DA)(DA)和去和去和去和去甲肾上腺素甲肾上腺素甲肾上腺素甲肾上腺素(NA)(NA)(NA)(NA)含量含量含量含量消除吸烟的渴望、减轻戒消除吸烟的渴望、减轻戒消除吸烟的渴望、减轻戒消除吸烟的渴望、减轻戒断症状断症状断症状断症状 1.CoeJWetal.Presentedatthe11thAnnualMeetingand7thEuropeanConferenceoftheSocietyforResearchonNicotineandTobacco
44、.2005.2.PicciottoMRetal.NicotineTobRes.1999与中脑与中脑腹侧背盖区尼古丁乙酰胆碱腹侧背盖区尼古丁乙酰胆碱 4 2受体受体结合可以导致多巴胺释放结合可以导致多巴胺释放 伐尼克兰是一种高选择性伐尼克兰是一种高选择性 4 4 2 2 受体部分激受体部分激动剂，具有激动剂和拮抗剂双重活性。可动剂，具有激动剂和拮抗剂双重活性。可缓解对尼古丁的缓解对尼古丁的渴求渴求与戒断症状与戒断症状,并可阻断并可阻断尼古丁与受体的结合，尼古丁与受体的结合，减少伏核减少伏核(nAccnAcc)释释放多巴胺，从而放多巴胺，从而降低吸烟的降低吸烟的奖赏效应奖赏效应。尼古丁尼古丁伐尼克
45、兰伐尼克兰伐尼克兰伐尼克兰3001020405060戒烟药物应用后戒烟药物应用后9-12周的持续戒烟率周的持续戒烟率伐尼克兰1 mg bid(n=352)盐酸安非他酮150 mg bid(n=329)伐尼克兰1 mg bid(n=344)盐酸安非他酮150 mg bid(n=342)持续戒烟率持续戒烟率(%)300102040506044.0%29.5%安慰剂安慰剂(n=344)17.7%43.9%29.8%安慰剂安慰剂(n=341)17.6%持续戒烟率（持续戒烟率（%)JorenbyDEetal.JAMA.2006;296:56-63.GonzalesDetal.JAMA.2006;296:
46、47-55.比值比比值比伐尼克兰比安慰剂3.85P0.0001伐尼克兰比盐酸安非他酮1.89P0.0001比值比比值比 伐尼克兰比安慰剂 3.91 P0.0001伐尼克兰比盐酸安非他酮1.96P0.0001研究研究 1研究研究 2 戒烟药物短期观察最后戒烟药物短期观察最后4周周戒戒烟率比较烟率比较 与与与与NRTNRTNRTNRT治疗相比，伐尼克兰减轻吸烟者的烟治疗相比，伐尼克兰减轻吸烟者的烟治疗相比，伐尼克兰减轻吸烟者的烟治疗相比，伐尼克兰减轻吸烟者的烟草草草草渴求、戒断症状、吸烟满意度渴求、戒断症状、吸烟满意度渴求、戒断症状、吸烟满意度渴求、戒断症状、吸烟满意度作用更优作用更优作用更优作用
47、更优 P0.0P0.0P0.0P0.00 0 0 01 1 1 1 研究在比利时、荷兰、法国、英国、美国展开。受试者被随机分配到伐尼克兰和尼古丁替代治疗组，分别接受伐尼克兰1mg，2次/日，共12周和尼古丁贴剂21mg/日逐渐减至7mg/日，共10周的治疗。伐尼克兰（9-12周）(n=376)尼古丁贴剂（7-10周）(n=370)3001020405060持续戒烟率持续戒烟率(%)43.2%55.9%P0.01H-JAubin,ABobak,etal.Vareniclineversustransdermalnicotinepatchforsmokingcessation:resultsfrom
48、arandomisedopenlabeltrial.Don8February2008 对伐尼克兰的远期戒烟率和不良反应需进一步积累经验对伐尼克兰的远期戒烟率和不良反应需进一步积累经验对伐尼克兰的远期戒烟率和不良反应需进一步积累经验对伐尼克兰的远期戒烟率和不良反应需进一步积累经验走出吸烟认识的误区走出吸烟认识的误区吸烟的人戒烟后会不舒服，甚至会得病吸烟的人戒烟后会不舒服，甚至会得病 烟有过滤嘴、焦油含量低，危害就小烟有过滤嘴、焦油含量低，危害就小 吸烟能减肥，戒烟会增加体重吸烟能减肥，戒烟会增加体重我吸烟多年也没有健康问题我吸烟多年也没有健康问题SARS期间有一种说法，吸烟的人不得期间有一种说法
49、，吸烟的人不得SARS 审查戒烟的理由审查戒烟的理由审查戒烟的理由审查戒烟的理由 让吸烟者记吸烟日记观察自己的吸烟类型让吸烟者记吸烟日记观察自己的吸烟类型让吸烟者记吸烟日记观察自己的吸烟类型让吸烟者记吸烟日记观察自己的吸烟类型 在在在在1 1 1 1周或周或周或周或2 2 2 2周的准备期后，开始戒烟周的准备期后，开始戒烟周的准备期后，开始戒烟周的准备期后，开始戒烟 回顾以往的戒烟经历回顾以往的戒烟经历回顾以往的戒烟经历回顾以往的戒烟经历 对面临的挑战要有思想准备对面临的挑战要有思想准备对面临的挑战要有思想准备对面临的挑战要有思想准备戒断症状与心理依赖戒断症状与心理依赖戒断症状与心理依赖戒断症
50、状与心理依赖 选择适当的戒烟方法选择适当的戒烟方法选择适当的戒烟方法选择适当的戒烟方法“逐渐减量法逐渐减量法逐渐减量法逐渐减量法”与与与与“突然停止法突然停止法突然停止法突然停止法”，推荐后者，推荐后者，推荐后者，推荐后者 签一份戒烟协议签一份戒烟协议签一份戒烟协议签一份戒烟协议 给自己一些适当的奖励给自己一些适当的奖励给自己一些适当的奖励给自己一些适当的奖励戒烟干预措施戒烟干预措施改变行为类型：改变行为类型：改变行为类型：改变行为类型：清晨改变吸烟者的行为顺序，不喝咖啡或酒精饮料、饭后迅速从座位清晨改变吸烟者的行为顺序，不喝咖啡或酒精饮料、饭后迅速从座位清晨改变吸烟者的行为顺序，不喝咖啡或酒